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Barcelona, 22/12/2010
EL PROCESO DE DUELO
POR MUERTE
Estado de la cuestión y revisión de la
intervención psicoterapéutica
ÍNDICE
1
6. Procesos y herramientas diagnósticas:
6.1 Evaluación clínica………………………………………………………………………………………70
6.2 Herramientas psicométricas……………………………………………………………………..75
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0. INTRODUCCIÓN PERSONAL: MOTIVACIÓN POR EL TEMA
Fue el primer día de aquel máster, el cuál pretendo concluir con este trabajo, cuando
nos plantearon el método de evaluación del curso, entre exámenes y otros quehaceres
nos presentaron éste. Una tesina.
Muchas, por no pecar de osada y decir todas, fuimos asaltadas por mil dudas, ya que la
mayoría no se había enfrentado nunca a tal empresa. Trabajos se hacen miles, desde
los primeros años de colegio hasta la facultad, pero nunca, hasta ahora, de esta
envergadura.
En cualquier caso, el hecho de tener que investigar, leer y escribir sobre el tema que
nosotras eligiéramos ya hacía más atractiva la idea. Cualquiera podía buscar entre sus
vocaciones y curiosidades el tema y argumento de esta tesina.
Podría separar las motivaciones de mis compañeras y las mías propias en dos grupos:
Las que nos interesan realmente, sin importar lo mucho o poco que han
sido estudiadas, lo mucho o poco que vamos a encontrarlas en el mundo
laboral, etc.
Las que más nos vamos a encontrar el día en el que tengamos pacientes, y
éstos nos presenten sus demandas.
En mi caso opté por la vía práctica, por estudiar algo que sabía con toda seguridad que
iba a encontrar, EL DUELO.
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acompaña a infinidad de sucesos en nuestra vida diaria. Desde el perder un trabajo,
una ruptura sentimental hasta la muerte, pasando por muchas otras causas.
Así que al plantearme el tema del duelo tuve que hilar fino y centrarlo en un aspecto
más concreto, de no ser así la tesina sería interminable, y opté por indagar en los
procesos de duelo por las rupturas sentimentales.
Empecé a leer sobre el duelo por muerte, al menos para empezar a conocer el tema, y
tener una idea sustentada en estudios científicos con la esperanza de encontrar más
material y poder ir centrándome en aquello que quería investigar desde un principio. Y
al ir estudiándolo captó mi interés en muy poco tiempo. Empezaron las dudas sobre el
tema a centrarme.
Pero cómo se dice que no existen las casualidades, una llamada telefónica puso fin a
las dudas y me dirigió hacia lo que hoy es mi tema de investigación para esta tesina: EL
DUELO POR MUERTE.
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interesante que me resultaba, así que a día de hoy me alegro de aquella llamada de
teléfono.
Ahondando en el tema y al ver que mi interés y curiosidad crecía sobre él, en seguida
me planteé el dedicarme profesionalmente. ¿Qué mejor que ir a lo práctico y conocer
el tratamiento que se está llevando a cabo por parte de los profesionales de la
psicología? Y cómo una tesina debe incluir una implicación personal, decidí hacer una
revisión de los tratamientos que más se utilizan, poder aportar mis opiniones sobre
ellos para intentar mejorarlos.
Así, lo que aquí se va a encontrar es una revisión del concepto de duelo, para tener
unas nociones y poder entenderlo, con todos los conceptos subyacentes que conlleva,
además de revisar los tratamientos, y dar mi humilde opinión intentando optimizar los
recursos que hasta ahora se vienen utilizando para intervenir en personas que pasan
por un proceso de duelo.
Sin más empieza ésta, mi aportación a la psicología del duelo ante la muerte, a su
intervención y tratamiento.
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PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN
1. Revisión conceptual.
1.1 La pérdida
La acción de perder algo nos sucede al cabo del día a todos los seres de este
planeta. Cada día nos enfrentamos a pérdidas, sean de la índole que sean.
Uno de los autores más importantes que han estudiado el tema ha sido Robert
A. Neimeyer, en sus palabras, la pérdida se entiende como quedar privado de
algo que se ha tenido (por ejemplo amistades), fracasar en el mantenimiento
de una cosa que valoramos (por ejemplo, cuando nos roban), reducir alguna
sustancia o proceso (por ejemplo, pérdida de habilidades físicas) o destruir o
arruinar (por ejemplo, las pérdidas causadas por una guerra), (Neimeyer,
2.002).
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superación de la pérdida. Con esto me refiero, por ejemplo a la pérdida de un
objeto personal, por ejemplo un reloj, el cual suponemos que tiene un valor
simbólico determinado, ya que de no ser así, la afectación tampoco sería cómo
para tenerla en cuenta.
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de que se nos priva de diferentes estímulos para favorecer nuestro aprendizaje, ya
que no necesariamente hay una privación causada por alguien, y tampoco se da
por el mero hecho de llevar un aprendizaje, a menos que se refiera a lo que es la
madurez evolutiva, en tal caso, sí que me uniría a la afirmación.
En cuanto a tipos de pérdidas se podría hacer una lista realmente extensa, a pesar
de que cada autor puede postularlo de una manera u otra. Pero precisamente por
el hecho de haber tantos tipos de pérdidas, Tizón plantea de forma pragmática el
organizar estos tipos de pérdidas en cuatro grandes bloques, los cuales me han
parecido acertados para poder empezar un esquema básico organizado antes que
enumerar un listado de ejemplos que, de esta manera podemos sintetizar:
Infancia:
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Pérdida del contacto con el medio familiar.
Si hay un cambio de domicilio: pérdida de amigos (iguales).
Adolescencia:
Juventud:
Primera pareja.
Nido vacío (salir de casa e inaugurar nueva familia).
Adultez:
Vejez:
Jubilación.
Pérdida de funciones físicas.
Duelo por familiares o allegados.
Pérdida del ambiente familiar.
Enfermedades o incapacidades en la familia o propias.
Teniendo en cuenta que tras una pérdida (o también cualquier cambio) pasamos a
realizar un proceso de duelo, introduzco el concepto a continuación.
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1.2 El duelo
Solo para hacer una revisión conceptual de forma breve, ya que el concepto en sí
puede convertirse en inacabable, expongo de forma escueta lo que representaría en
concepto de duelo.
Continuando con lo aportado por Tizón, éste postula que el proceso de duelo “se
define como el conjunto de procesos psicológicos y psicosociales que siguen a la
pérdida de una persona con la que el sujeto en deudo estaba psicosocialmente
vinculado”. (Tizón, 2.004).
El duelo está relacionado etimológicamente con dolus (latín: dolor) y hay referencias a
la vez de asociarlo con duellum (latín: guerra, combate y desafío). Ambos conceptos
que pueden encontrarse en muchos medios populares tales como la conocida
Wikipedia.
Por lo tanto, un proceso de duelo puede venir dado por varios factores, básicamente
sería por una pérdida, la cual implica un cambio siempre. A veces nos enfrentamos a
cambios en nuestra vida que no necesariamente nos van a hacer contemplar que han
supuesto una pérdida, y quizá en estos casos el duelo puede ser más llevadero, aunque
como veremos más adelante el duelo es un concepto único para cada persona, a pesar
de ser totalmente universal.
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Y la elaboración de ese proceso implica un trabajo psicológico, es decir, activo por
parte del doliente, que supone la superación de las reacciones emocionales hacia lo
perdido, la reorientación de la actividad mental y social y la recomposición del mundo
interno y externo.
Para ilustrar un poco más lo que sería un proceso de duelo, reproduzco las palabras de
Poch y Herrero:
a) Es un proceso: cuando una persona sufre una pérdida suele tener la sensación
de que el mundo se paraliza y de que se va a quedar de esa forma en adelante.
No obstante, sabemos que el duelo es un proceso que evoluciona a través del
tiempo y del espacio.
b) Normal: el proceso de duelo es algo que nos ocurre a todos frente a una
pérdida significativa, aunque las formas de afrontarlo sean diferentes. Aunque
sintamos, pensemos o hagamos cosas distintas, es normal reaccionar ante una
pérdida.
c) Dinámico: la persona experimentará cambios a lo largo del tiempo, como
oscilaciones del humor y de la sensación de bienestar-malestar. Esto implica
que la persona que lo experimenta tendrá “idas y venidas”.
d) Que depende del reconocimiento social: cuando una persona sufre una
pérdida, son ésta y su entorno quienes reciben el impacto, por lo que la
persona iniciará un proceso individual pero también colectivo.
e) Intimo…: el componente individual de la pérdida le confiere la posibilidad de
desarrollar reacciones diferentes frente a situaciones similares, de modo que
cada persona reaccionará ante una pérdida como ha aprendido o como pueda.
f) …y a la vez social: las pérdidas pueden conllevar rituales culturales como, por
ejemplo, los diferentes protocolos funerarios que se dan en el mundo.
g) Activo: la persona tendrá un papel activo en la elaboración de su propia
pérdida, porque es quien deberá hacer sus propias elecciones y otorgarles
significado. (Poch y Herrero, 2.003)
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significativa, de la misma manera que el cuerpo cicatriza un corte en la piel. Recojo una
cita que me parece preciosa y muy ilustrativa al respecto:
«El duelo es tan natural como llorar cuando te lastimas, dormir cuando estás cansado,
comer cuando tienes hambre o estornudar cuando te pica la nariz. Es la manera en que
la naturaleza sana un corazón roto.»
Doug Manning
En la segunda parte de esta tesina se encuentra el desarrollo del duelo y sus procesos
asociados a pérdidas por muerte.
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1.3 Factores socioculturales: visiones de la muerte
Así cómo tan diferentes y numerosas culturas conviven en el mismo planeta, sería
demasiado osado el pretender querer hacer un acopio de todas ellas, por eso he
querido hacer una pequeña revisión sociocultural acerca de la visión de la muerte en la
cultura más occidental.
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muerte. Todo lo contrario que se recoge en el Libro del Buen Morir, que dice que si el
enfermo no advertía la llegada de sus últimos momentos, esperaba que los demás se
lo advirtieran para poder preparar todos sus asuntos tanto personales, como sociales y
religiosos (Gómez, 1998).
Hasta mediados del siglo XX la muerte solía afrontarse en el domicilio familiar y esto
hacía que hasta los niños la vivenciaran como algo normal dentro del proceso vital. La
muerte era vista como la parte terminal de la vida, no como algo amenazador y
extraño (Caracuel, 1983).
Así hemos comenzado a alejar e incluso ocultar la muerte construyendo tanatorios que
sustituyen los antiguos velatorios del hogar, sin darnos cuenta de que la muerte
implica vida y al suprimir un término languidece el otro, se enfatiza la vida y se oculta
lo que hoy certificamos como la sinrazón o el absurdo de la muerte, olvidando que una
no se puede entender sin la otra (Catedra, 1990).
Las claves de este cambio de visión, de este retroprogreso, se sintetizan sin ser
exhaustivas ni excluyentes en (Gala et al, 2.002):
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Kraepelin cuando nos advertía que “todo ser humano ha de gozar sus
gozos y sufrir sus sufrimientos” (Kraepelin, 1904).
El aumento de la esperanza de vida: lo que ha traído el colorario de
restársele cotidianeidad a la muerte, a lo sumo tan solo mueren los
demás (queremos creer). Esta fantasía colectiva ha devenido en una
especie de delirio de inmortalidad que hace incluso apartar a los
cementerios del medio urbano, en la complicidad de que así la muerte
no nos alcanzará (Gómez, 1998).
El culto a la juventud: vivimos en una sociedad olímpica (Gómez, 1998)
en la que los medios de comunicación nos bombardean una y otra vez
con el paradigma y modelo de gente a imitar: jóvenes y guapos (pese a
que demográficamente la población envejece, pero viejos, enfermos y
pobres son marginales…anormales). Así nos teñimos el pelo, vestimos
como adolescentes (cuando no nos comportamos como ellos) y nos
hacemos una y otra operación y estiramiento para parecer jóvenes… en
este marco pocas ganas quedan para pensar en algo de “tan mal gusto”
como es la muerte, y menos aún la propia.
Una menor mortalidad aparente: en nuestro entorno hemos desterrado
a la muerte, ya no hay epidemias mortíferas, no hay hambrunas, la
mortalidad infantil casi ha desaparecido, ya no se ven entierros por en
medio de las calles de la ciudad, con su ritual pausado y a pie, como
hace años. Las personas no mueren en casa y, menos aún, son veladas
en ellas… (de hecho para un hombre medio resulta difícil creer el dato
de que al día mueren en el mundo unas 500.000 personas…)
Menos trascedentalidad y espiritualidad en el hombre medio: en una
época de crisis de valores, de imperio del hedonismo, de pérdida de
ética, dominando la cultura del pelotazo, confundiendo la felicidad con
el gozar y el ser con el tener, se pierde sentido de la muerte, indefensos
ante ella (diversas investigaciones al respecto nos confirman el valor
amortiguador ante la muerte de las creencias religiosas y las
convicciones espirituales (Lonetto y Templer 1988).
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Una menor preparación o educación para la muerte: como sumatorio
final de todo lo anterior nos encontramos indefensos ante la muerte,
faltos de modelos a imitar o seguir huérfanos del necesario aprendizaje
social que nos debería modelar para poder afrontar nuestro final… pero
esto difícilmente se puede conseguir si, como ya se ha dicho, la muerte
y los moribundos se consideran algo vergonzante, oculto y ocultable.
Algo de lo que no se puede hablar, que no puede verse en el seno
familiar (ya no se muerte rodeado de seres queridos y despidiéndose de
ellos) que ha sido desterrado del hogar y catapultado a la fría
conveniencia aséptica del hospital convirtiéndose en una muerte
“solitaria y deshumanizada” (Kübler-Ross, 1989).
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2. Marcos teóricos sobre el duelo
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patrimonio casi exclusivo del padre del psicoanálisis, la asociación duelo y
melancolía dice así:
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el objeto amado no existe ya, y demanda que la libido abandona todas sus
relaciones con el mismo.
Contra esta demanda surge una resistencia naturalísima, pues sabemos que
el hombre no abandona gustoso ninguna de las posiciones su libido, aun
cuando les haya encontrado ya una sustitución. Esta resistencia puede ser
tan intensa que surjan el apartamiento de la realidad y la conservación del
objeto, por medio de una psicosis optativa alucinatoria.
Lo normal es que el respeto a la realidad obtenga la victoria. Pero su
mandato no puede ser llevado a cabo inmediatamente y solo es realizado
de un modo paulatino con gran gasto de tiempo y de energía psíquica,
continuando mientras tanto la existencia psíquica del objeto.
No nos es fácil indicar porqué la transacción que supone esta lenta y
paulatina realización del mandato de la realidad ha de ser tan dolorosa.
Tampoco deja de ser singular que el doloroso displacer que trae consigo,
nos parezca natural y lógico. Al final de la labor del duelo vuelve a quedar el
Yo libre y exento de toda inhibición”. (Freud, 1917)
Así Freud, igual que otros autores más contemporáneos y de otras
corrientes teóricas, apunta a lo naturalmente doloroso del proceso de
duelo, a la posibilidad de una psicosis alucinatoria en cuanto a la negación
de la pérdida, y al restablecimiento con el tiempo de la realidad.
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2.2 Marco cognitivo (conductual)
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autores y tratamientos que pretenden desmarcarse unos de otros cuando no
dejan de decir lo mismo. Lo iremos viendo de aquí en adelante.
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2.3 Marco mixto o biopsicosocial
Este modelo se plantea derivado de las investigaciones que comparan la
dinámica de un proceso de duelo con la de un trastorno por estrés
postraumático (Nomen 2.007). Más adelante se verá cómo tanto el TEPT
cómo el duelo tiene similitudes significativas, al igual que el modelo
psicoanalítico comparaba con la melancolía, en términos fuera del
psicoanálisis, la depresión.
A continuación se repasa los posibles mecanismos neuronales en el proceso
de duelo, en concreto, el complicado.
1. El tálamo recoge la información sensorial procedente de estructuras
corticales, las cuales modulan la información proveniente del córtex, y por
tanto, la huella mnésica que se nos confiere. Establecerá conexiones con el
córtex, la amígdala y el hipocampo.
2. El córtex medial prefrontal inhibe la respuesta frente a situaciones
angustiosas, mediante sus conexiones con la amígdala. Por tanto, las
situaciones estresantes pueden ser controladas y relegadas a la memoria
declarativa. Las lesiones en esta conexión pueden dar lugar a pensamientos
intrusivos o cogniciones irracionales, que irrumpen en el caso de duelos
traumáticos, en incluso a mecanismos de defensa como la disociación.
3. La amígdala es un procesador emocional, en el caso del duelo, de la
ansiedad. Durante situaciones de estrés aparece una sobreestimulación de
la amígdala debida a los efectos del cortisol, que se segregará en exceso. En
consecuencia, se produce una potenciación a largo plazo de los receptores
de NMDA de glutamato, los cuales cada vez necesitarán menos
estimulación para activarse. A través de este proceso se producirá una
asociación entre la estimulación actual –la pérdida desencadenante- y una
emocionalidad negativa, que producirán un almacenamiento mnésico
emocional (a diferencia de otros procesos que finalizan en la memoria
narrativa).
4. El hipocampo se conecta con las estructuras anteriores mediante el
cíngulo, implicado en el aprendizaje y la memoria. En experimentación
animal, se da un daño en estructuras del hipocampo (CA3), disminución de
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las ramas dendríticas, alteraciones en la estructura terminal de la sinapsis,
pérdida de neuronas e inhibición de la regeneración neuronal (Bremner y
cols., 1999), al ser expuestos a estresores. (García de Haro, 2.001)
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expectativas de autoeficacia (estrategias de afrontamiento) –valoración
secundaria- se percibe una ausencia de habilidades de afrontamiento-,
se vivirá la sensación de que la pérdida nos sobrepasa.
c) Enfoque comportamental: en la teoría bifactorial de Mowrer (1947), un
estímulo incondicional (la pérdida traumática) se relacionará con
emociones negativas, lo cual supone una respuesta incondicional. Esta
asociación produce que, frente a otros estímulos, se condicione una
respuesta similar a la anterior; por lo tanto, se dará un proceso de
generalización de respuesta frente a estímulos (por ejemplo, pensar en
el fallecido, ir al cementerio), lo que producirá a su vez una refuerzo
negativo que impide la habituación y la extinción de la conducta.
(Mowrer, 1947).
Saliendo un poco de las intervenciones más biológicas, podemos
encontrar una serie de autores que apuntan hacia un enfoque más
psicosocial.
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2.4 Marco psicosocial
Dentro de éste, encontraríamos autores tan conocidos como Lindemann,
Bowlby, Tizón (entre otras aportaciones suyas más cognitivas) y la famosa
Dra. Kübler-Ross, quien postuló las cinco fases más conocidas sobre el
duelo, las cuales veremos más adelante.
Estos autores trabajarían el duelo desde una base clínica, y lo tratarían
como un proceso adaptativo, además de verlo como una transición
psicosocial.
Lindemann observó a cientos de personas que habían perdido a seres
queridos en un acontecimiento traumático. La pena de éstos contenía seis
elementos: molestias físicas, preocupación o imágenes acerca de la persona
desaparecida, culpa alrededor del hecho o de lo perdido, actitudes
violentas, pérdida de funciones y capacidades, y tendencia a la
identificación con la persona muerta, (Lindemann, 1944). A partir de aquí
en adelante, un conjunto de autores empezó a postular teorías sobre fases
a seguir en un proceso de duelo, las cuales son similares, y posteriormente
fueron criticadas por autores más jóvenes.
El nivel social se explica de la siguiente manera:
En el seno de la comunidad, el individuo desarrolla una serie de
manifestaciones similares de una sociedad a otra, aunque las sociedades se
dividen en dos grupos en lo relativo a esta cuestión: las sociedades
colectivistas o socio-céntricas (principios de reciprocidad, co-dependencia y
co-responsabilidad) y las sociedades individualistas o individuocéntricas
dependiendo de dónde nos encontremos nuestro duelo podrá sufrir
variaciones (Kajitçibasi y Berry, 1989).
Tizón resume los componentes psicológicos básicos implicados en el
proceso de duelo:
Ponen en marcha las primeras emociones humanas.
Son una respuesta cognitivizada y socializada de dichas reacciones
humanas ante la pérdida y la frustración afectiva.
Son moldeadores del desarrollo y del psiquismo.
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Son moldeadores de la personalidad y de sus instancias o
componentes fundamentales: conciencia moral, tipos de defensas,
patrones de reacción.
Contribuyen a mantener en continuo cambio los sistemas neuro-
biológicos (y neuro-endocrino-inmunitarios), de personalidad,
microgrupales y grupales humanos.
Conforman la reacción dialéctica fundamental de la psicopatología.
Los duelos graves y reiterados favorecen la psicopatología y ésta
facilita la inmersión en nuevos duelos y pérdidas afectivas por los
trastornos relacionales que todo trastorno psicopatológico lleva.
(Tizón, 2.004)
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2.5 Marco sociológico o sociocultural:
Este último marco sería en el que habitan las teorías y aportaciones de
Robert A. Neimeyer, autor que me ha parecido de los más acertados a la
hora de trabajar y escribir sobre el duelo. A pesar de que podemos
encontrar a este autor en un marco sociológico o sociocultural por la
importancia que da a los rituales, a la red social que proporciona un apoyo
vital al doliente, y a lo imprescindible de la sociedad en la elaboración de
todo el proceso de duelo. Podríamos encuadrarlo de la misma forma dentro
de un marco constructivista y narrativo.
Neimeyer explica el duelo introduciendo una serie de conceptos
imprescindibles en sus teorías, el “self”, el significado o sentido y la
construcción y narración. Estos conceptos implican un significado de la
persona que construye a lo largo de su vida, tanto de sí mismo como de su
mundo y entorno.
Neimeyer habla de un cambio en todos esos conceptos en el momento en
el que se sufre una pérdida.
Este autor presenta otro grupo de fases de duelo, igual que otros autores,
las cuales comentaremos más adelante para compararlas entre sí.
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Entre otras aportaciones me ha parecido interesante aportar los 10 pasos
que Neimeyer propone como facilitadores a la adaptación a una pérdida:
5. Confiar en alguien.
8. Permitirse cambiar.
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SEGUNDA PARTE: ASPECTOS CLÍNICOS
Así cómo todos los autores que trabajan en el duelo por muerte, o cualquier
tipo de duelo, hablan de diagnóstico, clínica etc., ya no solo por los autores de
las diferentes corrientes teóricas sino el verlo plasmado en el DMS-IV-R,
encuentro relativamente contradictorio el hecho de que lo primero que se dice
sobre el tema es que no es ningún trastorno. Sino que se trata de un proceso
adaptativo totalmente normal y natural en todos los seres humanos. En este
caso, si no debemos patologizar el duelo (a menos de que se trate de un duelo
complicado en el cual se contemplan síntomas y trastornos concomitantes) no
estoy segura de hablar de clínica y de diagnóstico en el caso de que se trate de
un duelo normal. Ya que contemplo que puede haber personas que acudan a
consulta por un duelo normal, simplemente por buscar apoyo para elaborar el
duelo con más facilidad (aunque siendo coherente, no será un gran número). Al
mismo tiempo el hecho de que sea un acontecimiento tan altamente
estresante para el individuo y la posibilidad de poder dar unas pautas al
doliente para ayudar a entender y pasar los síntomas de la mejor manera
posible, no deja de ser una intervención psicológica.
En cualquier caso he optado por analizar las aportaciones de todos los factores
que componen el duelo en relación a los artículos y demás publicaciones que
he encontrado.
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SINTOMATOLOGÍA
Síntomas cognitivos:
Síntomas conductuales:
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Visitar lugares o llevar consigo objetos que recuerdan la pérdida
Llorar
Síntomas emocionales:
Síntomas orgánicos:
Vacío en el estómago
Opresión en el pecho
Opresión en la garganta
Hipersensibilidad al ruido
Sensación de despersonalización
Falta de aire
Debilidad muscular
Falta de energía
Sequedad de boca
Es por este cúmulo de posible sintomatología, muy frecuente en otros trastornos, que
se puede confundir, que podemos hacer un diagnóstico diferencial más acertado.
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FASES:
Prácticamente todos los autores que han estudiado y trabajado los procesos del
duelo han postulado una serie de fases por las cuales pasa el doliente a lo largo
de todo ese proceso. Los modelos basados en fases cómo comento son la
mayoría de aquellos más conocidos y publicados. Esas fases son indiscutibles, y
si se han postulado de esta manera ha sido mediante la observación de los
infinitos casos de duelo que se pueden observar a diario, a pesar de que cada
autor ha optado por postular las suyas, todas tienen los mismos rasgos o
principios básicos en común. Están entre las 3 y las 5 fases dependiendo del
autor, pero en todas aparecen prácticamente las mismas características, al final
acaba siendo muy parecido por no decir que las fases son las mismas
cambiando pequeños matices o los nombres de las mismas.
Estas fases no son en forma de escalones verticales, en los que se da “un paso a
paso”; más bien son horizontales y la persona puede estar en la primera fase
con un pie entre la primera y la segunda y así. Se avanza sin la necesidad u
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obligación de tener que resolver por completo todos los elementos de una fase
anterior para poder pasar a la siguiente. (Montoya Carrasquilla, 1.991).
Las fases más populares del proceso de duelo son las siguientes:
4ª FASE: Reorganización
1ª FASE: Insensibilidad
2ª FASE: Anhelo
3ª FASE: Desesperación
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Modelo de fases según Kübler-Ross (Kübler-Ross, 1969)
4ª FASE: Depresión
5ª FASE: Aceptación
A pesar de haber sido publicado en 1969, sigue siendo el más influyente a la hora de
entender la pérdida en Europa y Norteamérica, impregnando tanto las descripciones
populares como profesionales del duelo.
4ª ETAPA: Reorganización
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aceptación de la pérdida, y una búsqueda de posición, rol y control que hasta ese
momento se había perdido. Esto no implica la resolución total, pueden seguir
apareciendo síntomas, además de lo comentado anteriormente sobre los retrocesos
que pueden haber a otras fases, de todos modos al llegar a la última fase se entiende
que el proceso de duelo está llegando a su conclusión.
Según el doctor J. Montoya Carrasquilla, las fases del duelo son parecidas al
proceso que cualquier herida lleva hacia la cicatrización. Son fases que explica de una
manera más sencilla a mi entender, cada una con sus características:
1. AFLICCIÓN AGUDA
Incredulidad
Anulación psíquica
Confusión e inquietud
Pensamientos obsesivos
Despersonalización-desrealización
Síntomas físicos
2. CONCIENCIA DE LA PÉRDIDA
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conocidos reanudan sus vidas normales, el verdadero significado de la pérdida golpea
con fuerza al superviviente. Es un período caracterizado por una notable
desorganización emocional, con la constante sensación de estar al borde de una crisis
nerviosa y enloquecer. Al disminuir el nivel de angustia inicial, el dolor comienza a
sentirse con mayor intensidad; en una palabra, la persona se siente peor. Sus
características más importantes son:
Ansiedad de separación
Estrés prolongado
Culpa
Ensoñación
3. CONSERVACIÓN-AISLAMIENTO
Esta fase es experimentada por muchos como "el peor período de todo el
proceso del duelo", pues es durante ésta que la aflicción se asemeja más a una
depresión (ya como trastorno psiquiátrico) o a una enfermedad general. De forma muy
característica, y relacionado en parte con el desconocimiento general del proceso del
duelo, la relación muerte-aflicción al final del año se pierde, y la mayoría de las
personas no relacionan una cosa con la otra. Por ello, esa “nueva” sensación de
tristeza es vivida por muchos como un cuadro depresivo aislado.
Sin olvidar que cada persona elabora su pena según su propio tiempo y estilo,
este momento se presenta, en promedio, al cabo de 8-10 meses. Sus características
más importantes son:
Aislamiento
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Impaciencia
Repaso obsesivo
Necesidad de sueño
Estas tres primeras etapas configuran lo que muchos teóricos del duelo llaman
la “fase aguda” de la aflicción (la cual abarca, en general, el primer año). Hasta este
momento, lo que el deudo debe hacer, desde la óptica del trabajo de congoja, es
expresar lo que siente, trabajar con la emoción más que con la razón, y resolver
problemas prácticos instrumentales (domiciliarios, legales, personales). No es el
momento de reconstruir, sólo de sentir. Hasta este momento la vida del doliente es
"dominada" por el muerto (su vida gira en torno suyo), no obstante, en algún lugar
determinado de ese doloroso viaje de la aflicción, el doliente retoma la postura de
pensar primero en él desde todos los ángulos o dimensiones de su vivir, piensa ya en
términos de reconstrucción, de gobernar su propia vida. Se inicia pues la “fase crónica”
de la aflicción, con los siguientes dos períodos del proceso.
4. CICATRIZACIÓN
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Búsqueda de un significado
Cerrando el círculo
Perdonar y olvidar
5. RENOVACIÓN
Reacciones de aniversario
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DIAGNÓSTICO (según DMS-IV y CIE-10):
La diferencia que haría entre el duelo y el resto de problemas que recoge en el mismo
apartado sería que el duelo es algo inherente al ser humano, que por lo general nadie
pasa su vida sin pasar por un proceso de duelo, menos en casos especiales en los que
por alguna patología o trastorno mental diferente el individuo esté incapacitado para
poder sentir y llevar a cabo dicho proceso. Aún y así, a pesar de que el DSM, bajo mi
punto de vista, de forma acertada, no contempla el Duelo como un trastorno, sí que lo
reduce a una reacción a una muerte de alguien significativo del entorno del individuo.
Lo que me hace pensar, en que si se trata de un proceso de duelo por una ruptura
sentimental, o cualquier otro tipo de pérdida, no se contempla, y no lo veo correcto.
Porque el proceso se dará igual, incluso puede conllevar una sintomatología y unas
características más acusadas que en un proceso de duelo por muerte.
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característicos de una reacción de duelo normal puede ser útil para diferenciar el
duelo de un episodio depresivo mayor. (Raya, 2.003-DSM-IV-R)
1. Culpa por las cosas, más que por las acciones recibidas o no por el superviviente en
el momento de morir la persona querida.
A la hora de determinar qué diferencia la depresión mayor del duelo, por las
características sintomáticas que ambos comparten, el DSM-IV-R aclara que los
síntomas deben mantenerse dos meses después de la pérdida, lo cual resulta un tanto
incongruente a mi parecer ya que los procesos de duelo tienen una duración
completamente variable dependiendo de muchos factores. Esto implica, que la fase en
la cual aparecen los síntomas propios de un estado depresivo, sea o no mayor, se
puede alargar en el tiempo, más de dos meses, esto no va a implicar una depresión
mayor ni siquiera vamos a poder dilucidar un duelo complicado, ya que las fases
pueden alargarse de forma natural y poder llegar a una resolución sana.
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CIE-10 – En la décima edición de la clasificación internacional de las enfermedades
(CIE-10) no existe la categoría de duelo. Las reacciones normales de duelo, apropiadas
a la cultura del individuo y que no excedan los 6 meses, se considerarán como:
El hecho de que el CIE-10 hable de que no se exceda de 6 meses los síntomas parece a
su vez también incongruente, ya que en ese tiempo es bastante improbable que se
pueda finalizar un proceso de duelo.
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PRONÓSTICO
Bowlby simplificó mucho más la explicación pero al fin y al cabo se podrían encuadrar
las unas en las otras:
42
Y según Tizón, que se centra en el tipo de pérdidas que van a ser más difíciles de
asumir:
Así pues una persona que haya tenido otros procesos de duelo que se hayan llevado a
cabo de una manera sana no implican que posteriores duelos vayan a llevarse de la
misma manera ya que la muerte o la pérdida pueden ser muy diferentes, la relación
con el difunto etc.
43
En cuanto a quién era la persona fallecida, la importancia no se la doy tanto al
parentesco que el doliente tuviera con el difunto sino al tipo de relación. Podemos
entender que la muerte de un padre o de una madre puede afectar más que la de un
vecino, pero si tenemos en cuenta que quizá el vecino es quién cuidó al doliente y que
el progenitor se marchó de casa cuando su hijo era pequeño cortando así vínculos y
relación, se invertirían los papeles y por lo tanto los sentimientos y emociones en el
proceso de duelo. Que vendría a ser el siguiente punto en cuanto a la naturaleza del
apego.
En cuanto a las variables de personalidad, las edades muy tempranas o muy avanzadas
van a ser más problemáticas a la hora de llevar a cabo un duelo por las estrategias de
afrontamiento, la educación y otros procesos. (Poch y Herrero, 2003)
El sexo va a ser muy influyente por el mantenimiento de los roles sociales que se
espera de uno y otro género. El hombre conlleva en sí un sentimiento de deber de
protección del resto, de fortaleza, de no permitir que se expresen sentimientos, de
racionalizar y expresar mediante rabia los sentimientos enmascarados de tristeza o
44
desesperación. La mujer en ese sentido tiene más licencias para poder expresar sus
sentimientos (no está mal visto que una mujer llore y sienta pena, tanto como le pasa
al hombre). La mujer es más proclive a buscar apoyos externos más que el hombre,
aunque éste lo necesite. Estudios llevados a cabo por Schuchter y Zisook han
comprobado que los hombres tienden hacia conductas adictivas (consumo de alcohol)
tras un año o más de experimentar una pérdida, y que rehacen su vida con otra pareja,
en el caso de haberse quedado viudos, durante ese primer año.(Schuchter y Zisook,
1993). Esto se puede deber al estereotipo de la necesidad del hombre de tener a una
mujer al lado por la dependencia a la hora de tareas domésticas, lo cual sigue siendo
un lastre social, de la misma manera que está peor visto que una mujer tenga más
relaciones sentimentales, así pues la mujer podría verse cohibida a rehacer su vida por
un sentimiento de pertenencia al anterior marido. Estos son características y rasgos
que aún están vigentes de una educación patriarcal y machista que evoluciona pero no
ha desaparecido totalmente en la actualidad.
45
RESOLUCIÓN DEL PROCESO DE DUELO
Se puede hablar de un periodo que oscila entre los 6 meses y los 2 o 3 años para una
readaptación total. Pero hay que tener en cuenta que el primer año es crucial, ya que
cuando se presenten aniversarios (primeras vacaciones, primeras navidades, primer
aniversario de muerte) van a ser momentos de retroceso en el proceso y duros para el
doliente.
46
3.2 Duelo complicado
47
Podemos encontrar algunos ejemplos claros en personas que se han quedado
estancadas en un duelo complicado cómo es el fenómeno de la momificación
(Gorer, 1965), que consiste en dejarlo todo exactamente cómo estaba antes de
que la persona querida falleciera, por ejemplo, la habitación de un hijo con los
juguetes, libros, ropa, cama, armario etc. todo intacto, se trata como de hacer
un santuario que recuerda a la persona fallecida.
48
4. La persona superviviente no puede (no quiere) desprenderse de posesiones
de la persona fallecida.
9. Impulsos destructivos.
10. Tristeza inexplicable que se produce cada año en una determinada época.
12. Conocer las circunstancias que rodearon una muerte y cómo fue para
nuestro cliente aquel momento. (Lazare, 1979)
A esto, Prigerson y Jacobs (2001) plantearon una serie de criterios para saber si
en consulta nos hallamos ante un duelo con una evolución dificultosa:
Criterio A:
2. Estrés por la separación del ser querido que ha muerto. Presentar, por lo
menos cada día o en grado acusado, cuatro de los ocho síntomas siguientes:
49
c) Búsqueda (aún a sabiendas de que está muerto) del fallecido.
d) Soledad como resultado del fallecimiento.
Criterio C
Criterio D
50
Los síntomas que se plantean como criterios para diagnosticar un duelo
complicado se presentan en la mayoría de los casos en cualquier proceso de
duelo normal. Además ese periodo de seis meses que se plantean Prigerson y
Jacobs entre otros, sigue pareciéndome desacertado ya que, teniendo en
cuanta que un proceso de duelo normal puede esperarse que se prolongue
hasta los dos o tres años, ¿cómo se puede considerar el patologizar ese duelo si
los síntomas se presentan durante seis meses?.
Si no hay una red social para el doliente o bien la hay pero falla, es decir, no
aporta al sujeto el apoyo y la ayuda que éste necesita, el proceso de duelo irá
mal, convirtiéndose en un proceso de duelo complicado, incluso a pesar de que
el doliente tenga unas buenas estrategias de afrontamiento, sin el apoyo y la
compañía de sus iguales la tarea se va a dificultar de una manera importante.
51
En el caso de que el doliente no tenga estrategias de afrontamiento, y además
no tenga ningún tipo de red social que lo apoye, el duelo va a ser complicado
casi con toda certeza además de la posibilidad de que puedan aparecer otras
patologías relacionadas.
52
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para hacer el diagnóstico diferencial del duelo podemos compararlo con varias
patologías conocidas con las que comparte muchos síntomas. En cualquier caso hay
una característica primordial para separar uno de los demás, que es el fallecimiento de
una persona significativa en los meses anteriores al momento de la consulta o el
diagnóstico. Aún y así habrá que tener en cuenta que un proceso de duelo, que puede
aparecer en cualquier momento de la vida de una persona, se puede dar a la vez con
otros trastornos que previamente ya existían en el doliente. Hablaríamos de
comorbilidad con otros trastornos, lo cual, con lo que hemos visto hasta ahora
añadirían, una dificultad al proceso.
53
a una respuesta física
intensificada.
Pérdida de iniciativa No Sí
Se siente una conexión con No se encuentran
algo superior y permite respuestas a las
cuestionarse creencias que preguntas planteadas.
Espiritual se tenían sobre el sentido de No hay un diálogo
la vida y prioridades de ésta. interno, más bien un
monólogo centrado en lo
negativo y sensación de
que “mi vida no tiene
sentido alguno”
Estados emocionales Estado de ánimo oscilante, Estado de ánimo fijo de
pasando del enfado a la rechazo, desesperanza y
tristeza con facilidad. tristeza (como estar en
un pozo negro)
Respuestas Responde al afecto, al Responde a las promesas
contacto físico y a las o a la estimulación o no
palabras tranquilizadoras. responde a estímulos
externos.
Le tranquiliza la presencia de Pérdida de conexión con
Conductas de apego amigos íntimos o de alguien el mundo externo.
que escuche la historia. Aislamiento social y
Retraimiento social pero familiar.
aumento de la relación
familiar.
54
Sentimientos de Ausencia de sentimientos Sentimientos de
desvalorización generalizados de desvalorización
desvalorización
Otros sentimientos Genera empatía y Genera fastidio o
comprensión irritación en los demás
Tiempo de superación Con el tiempo, los síntomas Los síntomas no ceden y
ceden. La reacción es pueden empeorar. A
autolimitada y suele veces persisten al cabo
desaparecer entre seis meses de los años.
y un año.
Características somáticas Susceptible a enfermedades Susceptible a
físicas. enfermedades físicas.
Alteración de la vida Responde a la transmisión de No hay respuesta y
relacional confianza y los contactos rechaza los actos
sociales. sociales.
En el caso del duelo retrasado es posible que haya una confusión con un diagnóstico
de depresión ya que al no haber realizado el duelo correctamente en el momento de la
pérdida, los síntomas se asemejarían mucho a dicho trastorno lo que a la vez supone
una distancia en el tiempo con la pérdida y podría haber un diagnóstico erróneo. Esto
se solucionará con la exploración de la biografía del paciente, se debería preguntar si
ha habido algún hecho significativo en la vida del individuo, lo más probable es que el
sujeto no pase por alto dicha pérdida, lo que sucederá es que no piense que haya una
relación directa.
55
Algo similar pasaría con el duelo enmascarado, ya que los síntomas que presentara el
paciente no los relacionaría con la pérdida.
56
4.2 Otros diagnósticos diferenciales
Es vital la exploración del paciente, contemplar que haya habido una pérdida nos va a
dar una pista fundamental para discriminar si la posible patología se puede tratar de
un duelo no resuelto.
Hay otros trastornos con los cuales el duelo se puede confundir. A pesar de no
encontrarlos plasmados, hay otros diagnósticos diferenciales posibles entre el duelo y
otros trastornos. Esto sucede por la existencia de los muchos síntomas que acompañan
un proceso de duelo y que son compartidos por muchos otros trastornos.
Otro caso en el que los síntomas del duelo se pueden confundir con otro trastorno
sería el caso de los trastornos de ansiedad. En este caso, solo quiero remarcar los
síntomas que comparten y las diferencias más claras entre un trastorno de ansiedad y
un proceso de duelo.
En el caso de la ansiedad, o los trastornos por ansiedad, cabría destacar unos síntomas
muy similares que comparten con el duelo.
En cuanto a los criterios diagnósticos que aparecen en el DSM sobre los trastornos de
ansiedad, al ser un ámbito tan amplio hay que tomar como referencia los dos
trastornos más similares a un proceso de duelo por muerte, como son el trastorno por
estrés post-traumático o el de estrés agudo:
57
Criterios para el diagnóstico de: F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81)
58
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o
más) de los siguientes síntomas:
2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del
trauma
6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)
4. hipervigilancia
59
Especificar si:
Especificar si:
En este caso del TEPT coinciden muchos elementos, cabe destacar que quizá el
individuo no haya presenciado la muerte y no haya un temor o un horror muy
intensos. También remarcaría que la sensación de revivir el suceso no es tan frecuente
como en el TEPT, como los flashbacks. Es posible que aparezcan en algunos casos, pero
no es tan obligatorio como en el TEPT.
Criterios para el diagnóstico de: F43.0 Trastorno por estrés agudo (308.3)
3. desrealización
60
4. despersonalización
5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del
trauma)
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la
presencia de un trastorno psicótico breve.
61
En cualquier caso, entiendo que los síntomas que más prevalecen y los más
característicos en un proceso de duelo que suelen ser los relacionados con trastornos
depresivos, no son muy representativos en cuanto a los trastornos de ansiedad.
Hay otros síntomas que acompañan a los procesos de duelo, los cuales podemos
encontrar en otros trastornos a pesar de que son solo pequeñas señales y que el
diagnóstico diferencial no sería necesario porque es difícil poder confundir el proceso
de duelo con éstos trastornos (habiendo hecho una exploración correcta de otras
áreas).
Un proceso de duelo se puede comparar a los trastornos adaptativos, los criterios que
componen los mismos reflejados en el DSM-IV-R explican muy bien el trastorno,
aunque uno de los criterios ya lo descarta explícitamente.
62
En cuanto a los trastornos adaptativos, el punto 1 del criterio B es algo ambiguo al
aplicarlo a los procesos de duelo. Esto es porque las reacciones de éstos no se pueden
medir, cada persona reacciona a su manera además de que se entienden que las
situaciones son realmente estresantes.
El hecho de que los síntomas no persistan más de seis meses no se podría extrapolar a
las reacciones de un proceso de duelo por muerte, pero en cualquier caso también
existe el criterio D que descarta ese diagnóstico al especificar que los síntomas no
responden a una reacción de duelo.
Por último quería comentar unos síntomas relativamente frecuentes que pueden
aparecer en los momentos más agudos de un proceso de duelo por muerte. A pesar de
que no siempre aparecen en todas las personas, me ha parecido interesante
destacarlos porque son unos síntomas un tanto desconcertantes. Son aquellos que
comparten con los trastornos psicóticos.
(…)
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
Las ideas delirantes y las alucinaciones (visuales y auditivas) son frecuentes en algunas
personas en procesos de duelo, el lenguaje desorganizado podría aparecer en algunos
casos y también los síntomas negativos que aparecen también en trastornos
63
depresivos pero los comportamientos catatónicos o gravemente desorganizados no
serían demasiado frecuentes.
Debido a lo comentado hasta ahora, los síntomas en los procesos de duelo por muerte
son muchos y muy variados. Además de depender de cada individuo y sus
circunstancias tanto de personalidad, como personales, así como las del suceso de la
muerte, cómo también he comentado en otros apartados. Así se entiende, debido al
número de síntomas, que se pueda relacionar con tantos trastornos. Aunque ha
quedado patente el hecho de que las características de un proceso de duelo son muy
concretas y se pueden diferenciar de una forma relativamente sencilla del resto de
trastornos.
64
5. COMORBILIDAD
65
- Personalidades depresivas o con tendencia al pesimismo: carencia de fuerza
interior o motivación para cualquier cambio en general (dificultades: asumir
roles, reorganizar).
- Personalidades histriónicas: incapacidad de asumir roles más sanos. La
pérdida se convierte en el factor identificador. El estigma es motivo de
atención y cuidado permanente bien por la familia, bien para los grupos
sociales significativos (barrio, grupos de pertenencia…). Las indicaciones
externas de mejoría son el preludio de seguras recaídas.
- Personalidades simbióticas: incapacidad para la individualización. “Devil-a-
deux). Estructuras de pareja o familiares conflictivas previamente al
fallecimiento y en las que el duelo se convierte en el factor que hoy y aquí
las une y les da sentido. Sin duelo la pareja no tendría sentido y no puede
haber separación precisamente en honor del fallecido. El duelo en
consecuencia deviene irresoluble.
- Duelo discordante con la normatividad social: cuando a éste se asocian
sentimientos de dolor y rechazo contra el fallecido que no pueden ser
expresados de modo abierto a los demás y que son vividos y no resueltos en
privado. (Pérez, Hernangómez, Santiago, 2003)
66
ha de aceptar y sufrir para poder superarlo, es evidente la problemática que
pueden presentar las personas con este TP. Son personas que, igual que hacen
con el resto de sucesos estresantes en su vida, van a evitar el proceso de duelo,
van a ignorar lo que ha sucedido, incluso haciendo ver que no ha pasado nada.
Esto, como ya hemos visto anteriormente, va a resultar de igual forma en un
duelo complicado.
En cualquier caso, las personas que tienen un TP no les surge de un día para el
otro, y a menudo estas personas conocen sus problemas, o cuanto menos sus
características de personalidad. Con suerte habrán pasado por terapia en algún
momento para poder encontrar soluciones o cuanto menos, herramientas para
sobrellevar estas limitaciones que les dificultan la vida. En ese caso si la persona
está en terapia, se va a tratar de manera simultánea ya que al trabajar los
esquemas mentales del paciente se van a dar a la vez herramientas de trabajo
tanto para esos esquemas como para aquello a lo que se ha de enfrentar por la
pérdida. En el caso de que llegue a terapia por primera vez por el malestar que
le puede generar un proceso de duelo que no pueden realizar de una forma
sana, tendremos especial cuidado a la hora de la exploración, para poder
recabar toda esa información y poder tener claras las patologías concomitantes
que pueden haber previas a la pérdida y al proceso de duelo.
67
5.2 Otras patologías concomitantes
68
- Trastornos de la alimentación: en un proceso de duelo, cómo he
comentado, tan estresante, con síntomas ansiosos y depresivos, van a
aparecer también síntomas relacionados con el apetito y la ingesta. Pueden
aparecer tanto por defecto como por exceso. En este caso, tener en cuenta
un proceso de duelo en los trastornos de la alimentación, ya que puede
agravar el trastorno ya existente. Además de las demás características que
acompañan al trastorno: las negaciones, la distorsión de la realidad, la culpa
y los actos autolíticos.
- Abuso de substancias: en cuanto a los dolientes que ya tienen un trastorno
de abuso de substancias anterior a la pérdida, aparte de hacer la
exploración pertinente y de contemplar en qué estado se encuentra. Se
deberá tener en cuenta el hecho de que la persona con este problema va a
tener más difícil el poder realizar el proceso de duelo. El beber o el tomar
substancias psicoactivas puede ser un indicador de que el doliente está
haciendo una conducta de evitación, lo que se traduce en complicación del
duelo. Se debe establecer un patrón de consumo a controlar, porque la
pérdida puede agravar también el consumo y los síntomas concomitantes.
Tener en cuenta, por ejemplo, el estudio que ha comprobado que los
hombres tienden más hacia conductas adictivas (consumo de alcohol) tras
un año o más de experimentar una pérdida.
Con lo visto hasta ahora es evidente que un proceso de duelo con una patología
concomitante, sea la que sea, va a hacer que el proceso en sí se alargue o no se realice
de una forma sana. Lo que va a conllevar un casi seguro duelo patologizado. Pero
también hay que tener en cuenta que el proceso puede invertirse. Hay fuertes
evidencias que indican que un diagnóstico de duelo prolongado a los seis o doce meses
tras la pérdida, predice el consecuente desarrollo de una depresión mayor, un
trastorno de estrés postraumático (TEPT) y un trastorno de ansiedad generalizado
(TAG), (Neimeyer, 2000). Y añadiría, el desarrollo de trastornos de la alimentación, el
sueño, los estados de ánimo, e incluso de algunos psicóticos, dependiendo la gravedad
del proceso de duelo y su no-resolución.
69
6. PROCESOS Y HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS
En cuanto a la evaluación clínica que hay que seguir para no perder detalle y poder
diagnosticar con toda la información necesaria, tenemos un psicopatograma del duelo
que plantea Nomen:
70
En la última pauta, a mi entender se debería explorar a diferentes niveles. No es lo
mismo el tener que relacionarse con amistades o compañeros de trabajo, que con
familia que con la pareja. Dependiendo del vínculo que se tenga con según qué
personas o qué grupos, podrá significar diferentes cosas si se mantienen las relaciones
o se evitan. En cuanto a explorar la relación más estrecha, como por ejemplo con el
cónyuge, sería interesante explorarlo a todos los niveles, incluyendo las relaciones
sexuales, para ver cómo las ve el doliente, ya que puede ser que las vea como una vía
de escape, distorsionando la finalidad de éstas y alterando su proceso de duelo, cómo
puede hacerse con un consumo abusivo de substancias.
Nomen también propone una guía genérica para la evaluación del duelo, en la cual se
observan las herramientas psicométricas que pueden ser utilizadas durante el proceso
para cada esfera a evaluar, así como las necesarias para poder llevar a cabo un
correcto diagnóstico diferencial, si sospechamos del mismo.
Orientación diagnóstica:
Structural Clinical Interview for DSM III (SCID-I) (Spitzer y cols. 1990)
Trastornos de personalidad:
Structural Clinical Interview for DSM III (SCID-I) (Spitzer y cols. 1990)
Calidad de vida:
Cuestionario SF-36 sobre el Estado de Salud (Short Form, SF-36) (Ware y Sherbourne,
1992)
Diagnóstico diferencial:
71
Comportamiento suicida:
Escala de riesgo suicida de Plutchik (RS) (Plutchik, Van Praga, Conte y Picard,
1989)
Escala de intencionalidad suicida (SIS) (Beck, Schuyler y Herman, 1974).
Ansiedad:
Ansiedad generalizada
Pánico:
TEPT
Somatización
72
Por último, para concretar todo el proceso de evaluación, he encontrado la GAP, la
Guía del proceso de evaluación en el proceso de duelo adaptado de Fernández-
Ballesteros y cols., 2003:
1.1 Análisis de las demandas, quejas y metas: hay que investigar si el proceso de
duelo de la persona se está desarrollando de forma adaptativa o no. Hay que explorar
otros problemas que puedan interferir en éste; por ejemplo, si se producen trastornos
comórbidos o situaciones de estrés psicosocial.
1.3 Recogida de la información: hay que planificar las técnicas que utilizaremos para
la evaluación inicial.
3. PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:
4. VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO:
4.1 Recogida de datos sobre los efectos de la intervención y análisis de los resultados.
Se evaluará la eficacia de la intervención a partir de indicadores de bienestar personal,
calidad de vida, estabilidad emocional y buen análisis cognitivo – racional.
73
4.2 Seguimiento: es importante realizar un seguimiento al mes, a los tres y seis meses y
al año, pues son habituales las recaídas.
74
6.2 Herramientas psicométricas:
Hay ciertas herramientas diagnósticas que se han creado para poder comprobar si hay
un proceso de duelo complicado, o si se puede llegar a complicar de alguna manera.
De éstas, podemos destacar las subjetivas, como son los autorregistros y similares, y
las psicométricas como son algunos cuestionarios y test.
75
TERCERA PARTE: INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO
7. Abordaje terapéutico
La intervención en los procesos de duelo puede compartir muchas similitudes con las
intervenciones que se pueden dar en otros trastornos mentales, pero al considerar los
procesos de duelo como algo normal, es decir, no como un trastorno, esto puede
presentar algunas peculiaridades.
Hay dos inconvenientes en este ámbito. Los pacientes con trastornos mentales tienen
unas características, hay una prevalencia determinada de los trastornos en la
población, pero en el caso de los procesos de duelo todo cambia. Todos los seres
humanos pasan por duelos a lo largo de la vida repetidas veces, los terapeutas
también, y es algo que a pesar de lo natural y prevalente, sigue siendo un tabú y la
gran mayoría de la gente lo pretende esconder u obviar porque resulta muy
desagradable. Luego, como psicólogos no podemos obviar ni tampoco ignorar esos
procesos y lo que conllevan porque van a dificultar nuestras capacidades y habilidades
para ayudar a otros a pasar sus procesos de duelo. A parte de esto, nosotros como
terapeutas debemos considerar nuestras propias pérdidas, ya que hay que tener en
cuenta las contratransferencias que se pueden dar en el contexto terapéutico. “Cada
uno de nosotros siente la necesidad de eludir este tema, y no obstante cada uno de
nosotros tendrá que afrontarlo tarde o temprano. Si todos nosotros pudiéramos
empezar a considerar la posibilidad de nuestra propia muerte, podríamos conseguir
muchas cosas, la más importante de las cuales sería el bienestar de nuestros pacientes,
de nuestras familias (Kübler-Ross, 1972).
76
Por lo tanto tendremos en cuenta para las intervenciones en los procesos de duelo
varias características.
También debemos plantearnos qué técnicas son las más adecuadas a cada caso, y
cuáles vamos a utilizar en cada momento del proceso.
77
7.1 Intervención y población
Neimeyer también propuso diferenciar tres grupos de población a los que dirigir tres
diferentes tipos de apoyo psicológico en los procesos de duelo. El Bereavement
78
support (apoyo al duelo), el Grief counseling (asesoramiento en el duelo) y la Grief
therapy (terapia en el duelo).
79
Tras esto, otra importancia a tener en cuenta, construir el contexto terapéutico.
80
7.2 Contexto terapéutico
Esas claves son: “los signos que permiten a los participantes en la interacción a
identificar su contexto, determinar con quién están hablando y en qué tipo de género
discursivo están o estarán involucrados” (Maingueneau, 1999).
- Usando autoridad.
- Clarificando posiciones de disparidad.
- Marcando asimetría en la relación.
81
- Asumiendo pericia.
- Clarificando.
- Buscando el consenso.
- Invitando o restringiendo elaboraciones temáticas.
- Introduciendo términos emocionales.
- Autorizando o concediendo permisos.
- Solicitando.
- Negociando las metas terapéuticas. (Neimeyer, Botella y Herrero, 2006).
Pienso que las similitudes con las terapias más psicoanalíticas son claras en cuanto a la
asimetría en la relación, a la autoridad, etc. Que serían las cuestiones más formales en
cuanto a la actitud del terapeuta hacia el paciente. Aunque las licencias de interacción
y negociación se desvían de las teorías dinámicas clásicas.
82
Y en cuanto a cómo el terapeuta construye la terapia como un lugar seguro en el cuál
el paciente se puede sentir comprendido:
- Reconfortando al paciente.
- Empatizando con él.
- Resumiendo y comprobando que el cliente se sienta comprendido.
- Clarificando posibles malentendidos.
- Proporcionando al paciente seguridad en el contexto terapéutico.
- Validando y reconociendo el discurso del paciente.
- Ofreciéndose al paciente como útil recurso. (Neimeyer, Botella y Herrero,
2006).
Así pues, la actitud del terapeuta a la hora de construir un contexto terapéutico es muy
importante. La diferencia entre la intervención en un proceso de duelo y la de
cualquier otro trastorno se basaría en que en la primera nos encontramos a un
terapeuta dispuesto a contener, reconfortar y aportar cierta calidez, que en los demás
casos no sería tan adecuado. Pero siempre manteniendo esa disparidad, esa asimetría,
ya que los efectos tanto de transferencia como de contratransferencia están siempre
presentes y son unos riesgos que debemos evitar.
83
7.3 Terapia individual
La relación que se establezca con el doliente será clave para el desarrollo del proceso
terapéutico posterior. “Se debe fomentar una relación de confianza y de respeto,
sobre todo del tempo de la persona, ya que en el duelo complicado observaremos
niveles de funcionamiento muy variados en los dos primeros años después de la
pérdida (Neimeyer, 2002).
84
Cuarto paso: expresión emocional
Los dolientes deberán concederse los permisos adecuados para trazar una nueva vida,
ya que se sienten muy culpables de que la existencia siga adelante sin la persona
querida.
85
El seguimiento del caso deberá realizarse a lo largo de dos años aproximadamente,
tiempo durante el cual la evolución del doliente será variable. Conviene un contacto
telefónico o presencial, al cabo de un mes después de la finalización de la terapia; otro
a los seis y a los doce meses, y uno más a los dos años. Además, hay que prevenir al
doliente sobre el hecho de que esta evolución variable no significa que una recaída sea
irremediable. (Nomen, 2007).
Este esquema es claro y concreto para poder hacernos una idea de cómo vamos a
plantearnos el llevar a un paciente en su proceso de duelo. A esto hay que añadirle las
técnicas que vamos a utilizar a cada paso, ya que las vamos a tener que elegir en
función de muchas cosas como el doliente en sí mismo, la pérdida, y la fase en la que
se encuentre de su proceso. De las que hay, que son muchas, he llegado a la
conclusión que cada terapeuta elegirá aquella que más le convenga, le guste, o le sea
más útil. A continuación, expongo las técnicas que he encontrado y mejor me han
parecido para aplicarlas en el contexto terapéutico.
86
7.3.1 Técnicas de intervención cognitivo-conductuales
Técnicas cognitivas:
Las distorsiones que aparecen con más frecuencia en las personas en duelo son:
Fijar la atención en lo negativo (No podré sobrevivir, se acabó la vida para mí)
Descalificar lo positivo (No me queda nada por lo que vivir, solo mis hijos)
Pensamiento radical de “siempre” o “nunca”(Nunca encontraré a alguien que
quiera estar conmigo, siempre me quedaré en este estado)
Minimización y amplificación (Mis aciertos son casualidad y mis errores
imperdonables).
Razonamiento emocional (Debería haber hecho algo, por eso me siento tan
culpable)
Generalización y pensamiento catastrofista (La vida me está castigando, ¿qué
más me puede pasar?) (Nomen, 2007).
Las técnicas que propone Nomen en terapia cognitiva se basan en identificar y corregir
las distorsiones cognitivas tan frecuentes en los procesos de duelo, para
posteriormente verlas con claridad y substituirlas por pensamientos más adaptativos y
correctos.
87
Principalmente Nomen plantea la reestructuración cognitiva para estos, utilizando los
principios y debate de pensamientos automáticos adaptado de Beck y cols., 1985 que
plantearon en 1998 Fennell, 1989 y Blackburn 1998:
2. Principio de utilidad: hay que pensar si este pensamiento es útil: ¿Te resulta de
alguna utilidad pensar así? ¿Qué efecto producen en ti estos pensamientos?
4. Principio sobre el lenguaje utilizado: hay que fomentar el uso adecuado de las
palabras, excluyendo expresiones limitantes como “debo”, “siempre” y “nunca”.
Parada de pensamiento:
Plantear que hay un momento para todo pensamiento, pero que cuando éste se repite
con demasiada frecuencia y se percibe como egodistónico, hay que hacer que remita.
Así, la parada de pensamiento consiste en decirse a uno mismo Basta o Stop, en el
momento en que se tome conciencia de la aparición del pensamiento recurrente.
88
Técnicas de imaginación:
Estoy más a favor de las técnicas de saciación cognitiva, está comprobado que la
exposición es la técnica más útil y eficaz para poder superar una fobia, etc. Por lo tanto
el poder enfrentarse, siempre bajo la ayuda del profesional, a los pensamientos
desadaptativos, va a suponer una recuperación más temprana y consciente por parte
del doliente. A la par, junto con la exposición o saciación, vamos a poder aplicar las
técnicas de refocalización atencional, siempre y cuando se trabajen los pensamientos y
emociones y no se eviten, para poder tener ratos de ocio que también fomentarán
momentos agradables y una mejora de la autoestima del doliente.
Las técnicas de imaginación pueden ser idóneas para poder llevar a cabo la exposición
cognitiva y emocional, pero hay que tener cautela con el uso que se le da, ya que el
89
ejemplo que proponen Gavino y cols. sobre imaginar que la persona nos acompaña en
nuestro interior, si la persona está teniendo alucinaciones de algún tipo, esperables en
algunos procesos de duelo, o bien la persona tiene algún otro trastorno que curse con
otras alucinaciones, puede fomentarlas y llegar a ser incluso iatrogénicas.
Técnicas conductuales:
Cómo ya es sabido, las técnicas conductuales van a intentar transformar las acciones
que hace el doliente, que le son desadaptativas en el proceso de duelo. Los autores
Ruiz Sánchez y Cano Sánchez proponen un programa de intervención conductual:
Métodos de relajación:
Exposición simbólica:
Juego de roles:
90
Las cuatro técnicas me parecen de lo más acertadas, normalmente las técnicas
conductuales resultan útiles por su objetivo en sí, pero además, por el hecho de
implicar una acción. El doliente, llevando a cabo estas técnicas tiene la impresión de
que está realizando un trabajo concreto, una serie de tareas de las cuales es él el único
responsable. Como si se hiciera más patente que él se está responsabilizando de la
superación del proceso de duelo, con una mayor supervisión y seguridad ya que es un
terapeuta profesional quien le va a guiar en los ejercicios y las tareas a hacer.
Pero, a esto, también he de añadir, que por muy útiles que me resulten las técnicas
conductuales, han de ir acompañadas por técnicas cognitivas. A mi parecer, cognición
y acción van unidas, y las unas sin las otras quedan incompletas. Creo que son
complementarias, y han de ser empleadas paralelamente para poder llegar a una
solución completa y más fácil para el doliente en terapia.
Al llevar a cabo una exposición tanto cognitiva como emocional, con la carga que eso
supone, es decir, un importante “distress” en el doliente, va a ser necesario enseñar
alguna técnica de relajación. Esto va a influir en toda la terapia ya que va a implicar un
mejor control de la ansiedad que puede provocar dicha exposición, por lo tanto una
mayor predisposición a realizar la exposición, además de poder controlar otros
aspectos como es el poder descansar mejor, eliminar los problemas de sueño, etc.
La exposición simbólica me parece ciertamente acertada, así como los juegos de roles.
De hecho ambas técnicas son relativamente similares, el hecho de imaginar una
situación estresante y poder llevarla a cabo en un contexto seguro como es el
terapéutico va a ser una exposición en sí, totalmente necesaria y eficaz. A mi entender
vendría a ser lo mismo una que otra. Siempre y cuando aquello que se represente o se
imagine sea útil para aquello a lo que el paciente se deba exponer y trabajar.
91
7.3.2 Técnicas de intervención constructivistas
b) Existe una base morfogénica que produce cierta determinación nuclear y ordena los
significados en subprocesos.
92
Según Neimeyer y sus colaboradores, hay unas intervenciones específicas a utilizar,
dirigidas a trabajar distintos aspectos relacionados con la pérdida y con el doliente. El
profesional puede aplicar su creatividad y realizar propuestas como:
Caracterizar la pérdida:
Con todo lo que se desarrolla antes, durante y después de la pérdida. Así, se podrá
analizar las variables implicadas en la pérdida, normalizar los síntomas del duelo, e ir
observando la reorganización y aceptación final en el proceso.
93
Ayuda a situarlo en el nuevo mundo que se establecerá tras el hecho. Una de las
opciones es realizar una galería de fotografías, reuniendo aquellos momentos gráficos
que sean más representativos para el objetivo que pretendamos. Por ejemplo,
transmitir el amor al arte del fallecido, sus mejores momentos con sus hijos, para que
éstos puedan tener un recuerdo gráfico durante toda su evolución, etc. El criterio de
selección de las fotografías o imágenes (reales o simbólicas) deberá elegirlo el
doliente.
Escribir epitafios:
Desarrollar rituales:
Todas las técnicas anteriormente comentadas dentro del marco constructivista que
Neimeyer propone llevan a la misma conclusión, el reconstruir la vida del doliente
después de una pérdida que ha “roto” la construcción que había realizado hasta el
momento. Por lo tanto todo va a ir encaminado hacia ese objetivo.
94
unas tareas que van a hacer que pueda dar significado a un mundo nuevo. Sus roles
van a cambiar desde el momento de la pérdida, y se supone que necesita la ayuda que
pide para poder llevarlo a cabo.
He de añadir una técnica que apenas se contempla, el uso del dibujo. Esta técnica
proyectiva es utilizada para evaluar otros trastornos y rasgos de personalidad como es
el caso del test HTP. En el caso del duelo se reserva más el dibujo para las
intervenciones en la infancia por las dificultades que pueden presentar los niños a la
hora de expresarse mediante la escritura, pero no es demasiado utilizada en adultos.
Lo interesante del dibujo es que no deja de ser una técnica creativa de la cual sale
mucha información. Podemos explorar de forma diagnóstica los rasgos de
personalidad del doliente a la vez que se trabajan los sentimientos con referencia al
fallecido si se le pide al doliente que lo dibuje.
95
inicie un diálogo con aquella persona que ha perdido. En la etapa de activación, la
persona deberá hacer un ejercicio de visualización de aquella persona y trasladarle lo
que ocurrió en su ausencia. Posteriormente, se inicia la transmisión de sentimientos
elaborados e inconclusos y de todos aquellos aspectos que quedan pendientes. Como
conclusión, se intenta otorgar significado a aquello que no queda concluido, intentado
buscar una forma de compensar o entender, ponerse en el lugar de la persona que se
ha perdido, y ofrecer la posibilidad de despedirse. Es tarea conjunta del doliente y del
profesional el análisis posterior de los significados que han ido emergiendo.
El inconveniente que puedo encontrar en la técnica de la silla vacía, a pesar de ser muy
utilizada y extendida, es que puede cohibir mucho al doliente, quizá más que el resto
de técnicas. Hay una diferencia palpable entre escribir una carta en la intimidad de la
casa de uno, sin nadie que le moleste, durante el tiempo que necesite, aunque luego la
tenga que leer en el contexto terapéutico delante del psicólogo, y el tener que
imaginar que tiene delante a la persona que ha perdido, y hablar con ella, explicándole
cosas íntimas, sus temores y tristezas, lo cual va a generar “distress”, más aún delante
del terapeuta. Pero como he comentado con el resto de técnicas, debemos saber qué
tipo de paciente tenemos delante, y si es viable esa técnica para él.
Estas son unas cuantas técnicas que se suelen utilizar tanto en un contexto de terapia
psicológica como en grupos de ayuda mutua. Todas pueden llegar a ser muy eficaces
siempre y cuando se apliquen de forma correcta, siempre se pueden mejorar con
detalles que cada terapeuta y su creatividad crean convenientes.
Por último, Landa y García publicaron una guía clínica de duelo, en la cual se plantean
la mayoría de técnicas que he comentado hasta ahora, pero quería remarcar la
importancia que le dan a otras que no han sido explicadas:
96
imaginando como se vivirán, o averiguar el impacto y la estela que han dejado atrás si
ya han ocurrido.
Animales:
97
7.4 Terapia grupal
Las técnicas grupales, como comentaba anteriormente, pueden ser muy similares a las
que usamos en el contexto terapéutico para un paciente individual. Pero el terapeuta
las puede modificar como más le convenga, al fin y al cabo, los objetivos de las técnicas
son los mismos, etc. A mi modo de ver, los grupos de duelo pueden ser desde muy
útiles y eficaces para el tratamiento y el acompañamiento de un proceso de duelo, a
no apropiados, incluso contraproducentes. Es por eso que para crear un grupo de
ayuda al duelo los miembros deberían ser bien elegidos, cuidando muchos detalles, y,
personalmente opino que, deberían haber pasado primero por una terapia individual
(si es que tienen dificultades para llevar a cabo su proceso).
3. Grupo abierto o cerrado: Pueden ser abiertos a todos aquellos que hayan sufrido
una pérdida de un ser querido, con un mínimo de 3 meses antes (la pérdida de la
inclusión en el grupo).
5. Dónde: Espacio amplio con o sin mesa, y disposición de sillas en forma circular.
7. Duración: Entre una hora y una hora y media. En mayor duración puede aparecer el
efecto fatiga y la desmotivación.
98
8. Frecuencia: puede ser semanal, quincenal o mensual.
9. Duración del grupo: puede ir de dos o tres meses a seis meses o un año.
10. Implicación del profesional: Dependerá del grupo, pero si es terapéutico, sus
funciones serán las de:
99
Aprender sobre la experiencia grupal (tolerar, participar y respetar al otro).
(Nomen, 2007).
Como comentaba anteriormente, hay que tener cuidado a la hora de crear un grupo
de terapia como estos. En su estudio sobre terapia de grupo en duelo complicado en
mujeres viudas, Pérez y cols., llegaron a la conclusión, esta es que las personas viudas
que no han pedido pasar por un tratamiento, que están en la etapa de aislamiento, al
forzarlas como algo terapéutico a salir y participar en actividades sociales puede
promover las culpas, la tristeza, la sensación de extrañamiento, etc.
Eso demuestra que bajo ciertas circunstancias las sobreintervenciones sobre el duelo
no patológico no solo son útiles sino que pueden resultar iatrogénicas. (Pérez,
Hernangómez y Santiago, 2003).
Por este motivo, hay que remarcar la importancia de la selección de los miembros del
grupo. En cualquier caso, si la selección es correcta, el grupo puede llegar a ser muy
terapéutico. Es posible que las personas que asisten no puedan expresar sus
sentimientos o pensamientos en su entorno familiar, laboral, etc. Y este espacio que se
les va a dar va a significar su momento y lugar para expresarse, desahogarse, llorar o
hacer lo que le apetezca. Otra de las características más importantes es la
Universalidad del sentimiento de experiencia compartida. El ver que hay más personas
que pasan por lo mismo y poder conocer sus estrategias, sus dificultades, sus
síntomas, su forma de afrontarlos etc. En sí mismo es terapéutico, además de
expresarlo el poder oírlo de otras personas. Y por último quería destacar que el
problema que se presentaba en el estudio de Pérez, Hernangómez y Santiago, por la
mala elección de los miembros del grupo, en un grupo bien formado es un elemento
terapéutico y que puede ayudar mucho: la socialización obligada. El tener que salir de
casa para ir a la sesión grupal, el relacionarse en ese espacio con otras personas, ya es
terapéutico en sí, porque se lucha contra el aislamiento y la soledad aunque sea solo
en ese momento a la semana. Considero tanto los grupos de ayuda mutua como los
terapéuticos imprescindibles en la comunidad, ya que ésta no está preparada aún para
ayudar a las personas a pasar por sus procesos de duelo.
100
7.5 Terapia farmacológica
La terapia farmacológica se entiende (la entiendo) como una ayuda para paliar los
síntomas más desagradables que acompañan a un proceso de duelo. Estos serían los
síntomas de ansiedad y los de depresión. Pero cómo hemos ido viendo a lo largo de
toda mi aportación en esta tesina, los síntomas son necesarios en el proceso y el
obviarlos va a hacer que nuestro proceso de duelo se complique. Por lo tanto
personalmente, no sería partidaria de la terapia farmacológica en estos términos. Pero
sí puedo entender que hay casos en los cuales los síntomas pueden ser tan anuladores
que sea necesaria una pequeña intervención, solo en los casos más especiales, y en los
cuales me permito decir que debería intervenirse de otras maneras de forma
inminente ya que podría sospecharse de otros trastornos o dificultades en el proceso
además del duelo en sí.
Al parecer los datos muestran que en los años 60 aproximadamente del 25 al 50% de
personas que pasaban por un proceso de duelo eran recetadas con benzodiacepinas.
Según Neimeyer, hay una buena cantidad de literatura emergente que sugiere que las
intervenciones farmacológicas pueden tratar algunos de los síntomas complicados del
duelo complicado entre adultos de cierta edad. (Neimeyer, 2002)
101
de un 63% de los pacientes aproximadamente. Resultados muy superiores al uso de
placebo. En cualquier caso, la nortriptilina parecía tener pequeño impacto en los
síntomas de duelo. (Reynolds et al, 1999).
102
CUARTA PARTE
Tras arduo trabajo, llega el final del mismo. Y por tanto las conclusiones que aparecen
tras haber conocido algo que antes me resultaba desconocido.
El tema que elegí, los procesos de duelo por muerte, tiene un papel paradójico y
peculiar en la vida de los seres humanos. Cómo ya he comentado a lo largo de esta
tesina, además de ser obvio y una máxima absoluta, la muerte es una parte más de la
vida, algo que hasta el momento ningún ser humano puede evitar, ninguno sin
excepción. Todos, absolutamente todos moriremos en algún momento. Y sin embargo,
es un tema que por lo general nadie quiere aceptar, asumir o contemplar. Es posible
que sea por desconocimiento, todo aquello que nos es desconocido nos da miedo,
quizá sea por lo seguro e inminente del hecho. En cualquier caso es amplio tema como
para ser objeto de estudio de antropólogos, sociólogos, psicólogos y demás, por eso se
viene estudiando desde mucho tiempo atrás.
Este retroprogreso, como lo llama Paniker (1974), no solo ha hecho que la muerte se
traslade de las casas a los hospitales, sino que las personas deben reponerse de una
muerte cercana más rápido, que no deben expresar sus sentimientos en público, que
no deben llorar etc. Todo esto significa el inhibir las emociones de un proceso de
103
duelo, es decir, complicarlo y patologizarlo. Así, sin darnos cuenta, lo que nos enseñan
desde pequeños es a hacer lo contrario de lo que nos resultaría beneficioso y sano.
Está claro que el ser humano lleva fraguando una lucha sin cuartel desde hace mucho
tiempo contra el paso del mismo. Se venden cremas antienvejecimiento, la gente se
enfrasca en operaciones estéticas peligrosas y se hacen dietas insufribles, ¿por qué?
Porque la arruga es vejez, y la vejez nos acerca al final de la vida, es decir a la muerte. Y
¿qué pretende el ser humano en su subconsciente? Engañar a la muerte, cuando el
único engañado es sí mismo, ya que todos sabemos que a la muerte no se la puede
engañar, igual que al paso del tiempo.
Por lo tanto, ¿por qué nos empeñamos en negar lo que con mayor seguridad debemos
esperar tarde o temprano?
104
mundo irreal y cuando crezcan no tengan las herramientas necesarias para tomar una
muerte como algo natural, a pesar de que sea triste y doloroso. Y se convertirán en
personas sin recursos ni estrategias de afrontamiento para poder superar esos
procesos tan inherentes al ser humano.
“El padre volvía de los ritos funerarios. Su hijo de siete años estaba de pie asomado a la ventana, con los ojos muy
abiertos y un amuleto dorado colgándole del cuello, lleno de pensamientos demasiado difíciles para su edad. Su
padre le cogió en brazos y el niño preguntó:
El niño levantó los ojos al firmamento y lo contempló largamente en silencio. Su cabecita desconcertada lanzó a la
noche esta pregunta:
No hubo respuesta: y las estrellas parecían las lágrimas ardientes de aquella oscuridad ignorante”
Eso posibilitaría el poder hablar sin miedos, abiertamente sobre los temores, las dudas,
y cualquier otra cuestión que se plantee sobre la muerte. Considero que es una
conversación pendiente, igual que aquella que los padres han de dar algún día sobre
sexo a sus hijos, pero que no se atreven por lo vergonzoso y violento que les puede
resultar. Si desde pequeños pudiéramos expresarnos y conocer más sobre la tan
desconocida muerte, quizá no le tendríamos tanto miedo, y por ende, tantos
problemas para asumir una pérdida. De esta manera algo tan natural y legítimo como
un documento de voluntades anticipadas (anexos) sería más popular y la gente podría
decidir en plenas facultades algo que dado el caso, debería decidir su familia (en un
estado de salud en el que el paciente no se pudiera manifestar), pudiendo ir en contra
de los intereses del paciente. El no hablar de algo no lo hace desaparecer, al contrario,
la evitación, ante cualquier trastorno, síntoma o similar, lo empeora. También el
querer esconder un tema de conversación tan natural y necesario.
105
A lo largo de todo lo leído y trabajado sobre el tema por mi parte me he encontrado
con un inconveniente inevitable. La religión. Algo que suele entorpecer el progreso y la
evolución, y cuando interviene en este tipo de temas resulta aún más frustrante.
Sí que he podido llegar a una conclusión, las personas que tienen una fuerte fe hacia
una religión suelen tener procesos de duelo más fáciles, por el mero hecho de que la
concepción de la muerte es algo competencia de ese ser supremo al que adoran. Y la
vida se la deben al mismo, lo cual significa que dispone de ella a voluntad. Aunque
también se dan muchas crisis de fe, cuando muere un niño o alguien en circunstancias
terribles como desastres naturales, atentados o accidentes. Es a lo que se refiere
Neimeyer en muchas de sus publicaciones al hablar de pérdida de sentidos y
significados del mundo.
“La muerte sólo será triste para los que no han pensado en ella.”
106
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http://www.vivirlaperdida.com/
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http://psicosystem.blogspot.com/2008/10/dos-escalas-de-ansiedad-ante-la-muerte.html
115
10. ANEXOS
116
INVENTARIO DE DUELO COMPLICADO REVISADO
Holly Prigerson, Stanislav Kasl y Selby Jacobs (versión original en inglés, 2001)
Jesús A García-García, Víctor Landa, Holly Prigerson, Margarita Echeverría, Gonzalo Grandes,
Amaia Mauriz e Izaskun Andollo (versión adaptada al español, 2001).
INSTRUCCIONES
Por favor, cuando conteste a las siguientes preguntas piense en cómo se ha sentido desde la
muerte y/o pérdida hasta ahora, pero más especialmente durante el último mes.
Sí (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
A2.1 ¿En algún momento ha notado que desea con todas sus fuerzas que esté con usted, y
con el recuerdo de su ausencia le provoca una enorme y profunda tristeza?
Ns/Nc (6)
A2.2 ¿En algún momento se ha sentido atraído/a por los lugares y las cosas relacionadas con
el fallecido?
117
Pocas veces (cada mes) (2)
Ns/Nc (6)
Ns/Nc (6)
No (1)
Algo (2)
Mucho (3)
Ns/Nc (6)
B2. ¿En algún momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le
recuerdan que (nombre del fallecido) está muerto?
Ns/Nc (6)
118
B3. ¿En algún momento ha tratado de evitar las cosas, personas, lugares u otras cosas que le
recuerden a (nombre del fallecido)?
Ns/Nc (6)
B4.a ¿Hay cosas que antes de la muerte de (nombre del fallecido) solía hacer y ahora no hace
(o personas que solía ver y ahora no ve)?
Sí (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
B4.b Si esto es así ¿cuánto le afecta no hacer esas cosas que hacía antes o no ver a esas
personas que solía ver?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B5. ¿Cree que el futuro no tiene sentido, o que todo es inútil sin (nombre del fallecido)?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
119
B6. ¿En algún momento durante el último mes se ha sentido distante de las personas que le
importan o ha tenido la sensación de haber perdido el interés por los demás?
Ns/Nc (6)
B7. ¿Durante la mayor parte del último mes se ha sentido fría/o insensible, como si no
sintiera nada ni nada le conmoviera?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B8. ¿En algún momento ha sentido que estuviera como “atontado”, aturdido o
conmocionado por la muerte de (nombre del fallecido)?
Ns/Nc (6)
B9. ¿En algún momento ha sentido que no se podía creer que (nombre del fallecido)
estuviera muerto?
120
Muchas veces (cada día) (4)
Ns/Nc (6)
Ns/Nc (6)
B11. ¿Cree que la vida está vacía o que no tiene sentido sin (nombre del fallecido)?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B12. ¿En algún momento ha sentido que no se podía imaginar una vida plena sin (nombre
del fallecido)?
Ns/Nc (6)
B13. ¿En algún momento ha sentido que una parte de usted mismo/a se ha muerto con
(nombre del fallecido)?
121
Pocas veces (cada mes) (2)
Ns/Nc (6)
B14. ¿Cree que la muerte de (nombre del fallecido) ha cambiado su manera de ver y
entender el mundo?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B15. Sitúese en el último mes. ¿Ha sido difícil para usted confiar en los demás?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B16. Sitúese en el último mes. ¿Cree que ha perdido esa sensación de seguridad o de estar a
salvo que tenía antes?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
122
B17. Sitúese en el último mes ¿Cree que ha perdido esa sensación de control que tenía
antes?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B.18. ¿En algún momento ha tenido los mismos dolores que (nombre del fallecido) o alguno
de sus síntomas, o ha asumido algo de su forma de ser o a veces se ha comportado como
él/ella lo hacía?
Ns/Nc (6)
B.19. ¿En algún momento ha sentido rabia o enfado por la muerte de (nombre del fallecido)?
Ns/Nc (6)
B.20. ¿Hasta qué punto está amargado/a por la muerte de (nombre del fallecido)?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
123
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B.21. A veces las personas que han perdido a un ser querido se sienten mal por seguir
adelante con su vida. ¿Es difícil para usted seguir adelante con su vida, por ejemplo hacer
nuevos amigos o interesarse por cosas nuevas?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B.22. ¿Le cuesta o ha tenido en algún momento dificultades para hacer las cosas que hace
normalmente porque está pensando demasiado en (nombre del fallecido)?
Ns/Nc (6)
B.23. ¿En algún momento le han afectado y trastornado los recuerdos de (nombre del
fallecido)?
Ns/Nc (6)
B.24. ¿En algún momento ha oído la voz de (nombre del fallecido) que le habla?
124
Pocas veces (cada mes) (2)
Ns/Nc (6)
B.25 ¿En algún momento ha visto a (nombre del fallecido) como si lo tuviera delante?
Ns/Nc (6)
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
Bien (1)
Fatal (5)
Ns/Nc (6)
B.28. ¿Cree que es injusto seguir vivo/a estando (nombre del fallecido) muerto, o se siente
culpable por ello?
125
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
B.29. ¿En algún momento ha sentido envidia de la gente que nunca ha perdido a un ser
querido?
Nada (1)
Un poco (2)
Algo (3)
Mucho (4)
Muchísimo (5)
Ns/Nc (6)
CRITERIO B: ¿Ha sido la pérdida traumático (responder Algo o Mucho en la pregunta B1) para
la persona entrevistada, y ha elegido las respuestas 4 o 5 (muchas veces o siempre, mucho o
muchísimo, muy mal o fatal) en al menos 14 de las 28 preguntas B (no se incluye la B4a)? Sí No
Meses y días
C2. ¿Cuánto tiempo después de su muerte empezaron estos sentimientos de los que hemos
estado hablando?
Meses y días
Meses y días
C4. ¿Ha habido algún momento en el que estos sentimientos hayan desaparecido y luego
han vuelto otra vez?
Sí (1)
No (2)
126
Ns/Nc (6)
C5. ¿Puede decir cómo han ido cambiando sus sentimientos desde la muerte de (nombre del
fallecido) hasta ahora?
CRITERIO C: ¿La duración del trastorno (síntomas referidos en los criterios Ay B es de al menos
6 meses (C3 es mayor o igual a 6 meses)?
Sí (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
CRITERIO D: Deterioro
¿Cree que, como consecuencia de su dolor, se han deteriorado de una manera importante
sus relaciones sociales, su trabajo u otras actividades significativas de su vida?
Sí (1)
No (2)
Ns/Nc (6)
Sí (1)
No (2)
Después de realizar la entrevista y a su juicio, ¿cree usted que esta persona está aquejada de
un diagnóstico de duelo complicado clínicamente significativo?
Sí (1)
No (2)
OBSERVACIONES
Claves de corrección
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INVENTARIO DE EXPERIENCIAS EN DUELO (IED)
Catherine M. Sanders, Paul A. Mauger y Paschal N. Strong Jr. (autores de la versión original
inglesa).
Jesús A. García-García, Víctor Landa, María Cruz Trigueros, Pilar Calvo e Idoia Gaminde (autores
de la versión adaptada al castellano).
INSTRUCCIONES
Este cuestionario tiene que ver con lo que se siente cuando muere un ser querido. Las frases
incluidas en el mismo representan pensamientos y sentimientos comúnmente expresados por
las personas que han perdido un pariente o amigo íntimo.
Por favor, lea atentamente cada frase y a continuación intente determinar si coincide o no con
lo que usted experimentó o experimenta en la actualidad.
V F
1. Inmediatamente después de su muerte me sentí agotado/a
2. Tiendo a estar más irritable con los demás.
3. Estoy obsesionado/a con su imagen.
4. Con frecuencia me siento enfadado.
5. Sigo manteniendo relaciones sociales con mis amistades sin dificultades.
6. Siento pesadez en los brazos y en las piernas.
7. Me fijo más de lo normal en todas las cosas relacionadas con la muerte.
8. Me parece que se podría haber hecho más por él/ella.
9. Mostré poco mis emociones en el funeral.
10. Después del fallecimiento sentí una gran necesidad de mantener el ánimo de los
demás.
11. Me siento apartado/a y aislado/a.
12. Rara vez tomo aspirinas.
13. Tengo pocas ganas de asistir a reuniones sociales.
14. Cuando me comunicaron su muerte no pude llorar.
15. Me siento culpable porque yo estoy vivo/a y él/ella no.
16. Tengo más necesidad de estar cerca de otras personas.
17. A menudo me siento confuso/a.
18. Me siento perdido/a y desamparado/a.
19. Me consuela pensar que él/ella está en el cielo.
20. Desde su muerte he tenido frecuentes dolores de cabeza.
1985, by Catherine M. Sanders. 1995, Trápaga. Reservados todos los derechos de la versión
castellana.
128
INVENTARIO DE TEXAS REVISADO DEL DUELO (ITRD)
Jesús A. García-García, Víctor Landa, María Cruz Trigueros, Pilar Calvo e Idoia Gaminde (autores
de la versión adaptada al castellano).
Copyright 1978, by Thomas R. Faschingbauer, Richard Devaul y Sidney Zisook. All rights
reserved. Copyright Trápaga. Reservados todos los derechos de la versión castellana.
129
Parte I: Comportamiento en el pasado
Por favor, sitúese mentalmente en la época en que el fallecido murió y responda a las
siguientes cuestiones sobre sus sentimientos y su forma de actuar durante ese tiempo. Indique
si cada una de estas frases es completamente verdadera, verdadera en su mayor parte, ni
verdadera ni falsa, falsa en su mayor parte o completamente falsa.
130
incapaz de
realizar mis
actividades
habituales.
7. Me sentía
furioso/a
porque me
había
abandonado.
8. Tras su
muerte me
costaba
trabajo
dormir
131
Parte II: Sentimientos actuales
Por favor, responda a las siguientes frases indicando qué siente en la actualidad sobre el
fallecido. Por favor no consulte la primera parte.
132
recordarla/le.
12. Soy incapaz de
aceptar su
muerte.
13. A veces me
invade la
necesidad de que
él/ella esté
conmigo.
133
Claves de corrección:
Se realizará el sumatorio de los puntos obtenidos en cada una de las partes que incluye
el instrumento.
134
DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS
DECLARO:
Que, si llego a encontrarme en una situación en la que no pueda tomar decisiones sobre mi
cuidado médico, a consecuencia de mi deterioro físico y/o mental, por encontrarme en uno de
los estados clínicos enumerados en el punto 4 de este documento, y si médicos
independientes coinciden en que mi estado es irreversible, mi voluntad inequívoca es la
siguiente:
1. Que no se prolongue mi vida por medios artificiales, tales como técnicas de soporte vital,
fluidos intravenosos, fármacos o alimentación artificial.
4. Los estados clínicos a los que hago mención más arriba son:
135
DATOS DE LOS TESTIGOS Y REPRESENTANTES
TESTIGOS:
1. Nombre y apellidos…………………………………………………………………………………………………………
DNI…………………………………….. FIRMA…………………………………………………………………………………
2. Nombre y apellidos…………………………………………………………………………………………………………
DNI…………………………………….. FIRMA………………………………………………………………………………….
3. Nombre y apellidos…………………………………………………………………………………………………………
DNI…………………………………….. FIRMA………………………………………………………………………………….
4. Nombre y apellidos…………………………………………………………………………………………………………
DNI…………………………………….. FIRMA………………………………………………………………………………….
REPRESENTANTES:
Designo como mi representante para que vigile el cumplimiento de las instrucciones sobre el
final de mi vida expresadas en este documento, y tome las decisiones para tal fin, a:
Nombre y apellidos……………………………………………………………………………………………………………….
DNI…………………………………………………………. Fecha…………………………………………………………………
Firma………………………………………………………
2º REPRESENTANTE (sustituto)
Nombre y apellidos……………………………………………………………………………………………………………….
DNI…………………………………………………………. Fecha…………………………………………………………………
Firma………………………………………………………
136