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PERCORSO VULNOLOGICO 2013:

PREVENZIONE E CURA DEL PAZIENTE PORTATORE


DI LESIONI CUTANEE
WORKSHOP 2013 ACCREDITATI ECM

19 Giugno 2012 Desenzano del Garda

La “wound bed preparation”


o
preparazione
del letto di lesione

Ospedale San Raffaele Milano


Servizio Infermieristico di Vulnologia
Ornella Forma Coordinatrice
OLISMO
Dal greco holos = tutto intero

Teoria secondo cui l’organismo è


qualche cosa di più che la
somma delle parti costituenti
Negli ultimi dieci anni diverse tecnologie innovative hanno
offerto nuove possibilità nel trattamento delle ulcere
croniche di difficile guarigione.

Nonostante….queste terapie tecnologicamente avanzate,


la consapevolezza su come trattare correttamente le
ulcere, ….la preparazione del letto delle ferite e/o lesioni,
non è però così diffusa come potrebbe sembrare.

Inoltre, sia medici che infermieri hanno avuto direttive


e/o formazione sui trattamenti standard e sulla gestione
delle ulcere… frequentemente non le adottano o
considerano esclusivamente gli aspetti individuali, come
la detersione o “pulizia” e la ricerca di segni di infezione..
Il trattamento delle ulcere, tuttavia, richiede un approccio
completo che garantisca una eccellente preparazione del letto
delle lesione che miri alla guarigione naturale e tenda a
ottenere i massimi benefici dai prodotti avanzati attualmente
disponibili.

Di recente acquisizione,
il concetto di preparazione del
letto delle lesioni

La wound bed preparation o preparazione


del letto di lesione, suggerisce agli operatori un approccio
completo alla gestione del paziente con lesioni cutanee,
rimuovendo le barriere locali alla guarigione e
stimolando i processi di riparazione tessutale, in modo da
trarre il massimo beneficio.
Infatti…..la prima valutazione da fare quando siamo di fronte
ad una lesione cronica è verificare lo stato generale del
paziente.

La lesione cronica non è la patologia primaria ma

è sempre una conseguenza di una


patologia
o pluripatologie a livello sistemico.
Il corretto approccio per la cura delle lesioni croniche è quello
che prevede la“cura del paziente” con una lesione
cronica e “ non la lesione cronica ” del paziente!!!
wound bed preparation (W.B.P.)

È opportuno pensare alla wound bed preparation in


termini strategici.

Ciò consente di scomporre quello che di per sé è un


processo terapeutico complesso nei singoli componenti e di
analizzarli,
senza mai perdere di vista la gestione globale del problema
e le finalità terapeutiche.
Valutazione del paziente

Diagnosi

Trattamento Rassicurazione
delle cause del paziente

Diagnosi lesione

Algoritmo mod da Falanga 2000


Preparazione del letto della lesione

Correzione Valutazione
Gestione della Gestione
disfunzione carica
necrosi cellulare essudato
microbica

Correzione Terapia Medicazioni


Debridement Antimicrobica
squilibrio-biochimico assorbenti
sistemica

Lesione
preparata
Algoritmo mod da Falanga 2000
Lesione preparata

Guarigione in Innesti
ambiente umido Fattori di Prodotti
cutanei crescita bioingenieria

LESIONE
GUARITA

Algoritmo mod da Falanga 2000


Wound Bed Preparation in
Practice. London: MEP Ltd, 2004.
Esistono quattro importanti aree cliniche da considerare nella
preparazione del letto delle lesioni, relative alle corrispondenti
anomalie patofisiologiche sottostanti.

La conoscenza ed il ricordo di queste aree permettono


all’operatore un approccio completo al trattamento delle
ferite croniche, diverso da quello impiegato nel trattamento
delle lesioni acute.

Sulla base dei lavori dell’International Wound Bed Preparation


Advisory Board (1), è stato coniato un acronimo TIME (2),
utilizzando i nomi inglesi dei componenti da considerare.
Al fine di massimizzare il valore dell’acronimo fra le diverse
discipline e lingue, l’EWMA wound bed preparation editorial
advisory board ha ulteriormente sviluppato i termini:
1-Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: a systematic
approach to wound management. Wound Repair Regen 2003; 11(2): Suppl S1-28.
2-Flanagan M. The Philosophy of Wound Bed Preparation in Clinical Practice.
Smith and Nephew Medical, 2003
Però……..l’ulcera cutanea, per sua natura, storia e
definizione, racchiude al suo interno il concetto di

TEMPO
Come ormai ampiamente dimostrato l’allungamento di tale
tempo determina una serie di complicanze tra cui:

infezione, infezione ricorrente, infezione resistente,


aumento del dolore,
deficit funzionale locale e generale progressivo,
insorgenza di uno stato psico-depressivo
incremento dei costi socio-assistenziali
peggioramento della qualità di vita
TIMECare™:
un approccio dinamico e interattivo per
affrontare le sfide del wound care.
M. Carnali-,M.D. D’Elia, G. Failla, C. Ligresti, F. Petrella, B. Paggi
Acta Vulnologica Vol.8 Suppl.1 al N° 4-Dicembre 2010

Il concetto TIME costituisce un’indispensabile guida per


l’operatore che si approccia alla gestione di una lesione cutanea
ed e stato approfondito in numerosi interventi ed in letteratura,
con articoli (1-2) documenti di posizionamento (3),
approfondimenti teorici e clinici (4).

1-Sibbald RG, Willamson D, Orsted HL, Campbell K, Keast D, Krasner D, Sibbald D “Preparing the wound bed – debridement, bacterial balance and
moisture balance” Ostomy Wound Management 2000;46:14-35
2- Schultz GS, Sibbald GR, Falanga V, Ayello E, Dowsett C, Harding K, Romanelli M, Stacy MC, Teot L, Vanscheidt W (2003) Wound Bed Preparation: a
systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration;11(2):1-28
3- A “Wound Bed Preparation nella pratica clinica” Documento di Posizionamento EWMA, MEP ltd, Londra, 2004, pag 2
4-M.Romanelli Wound Bed Preparation: Approccio sistematico al trattamento delle lesioni cutanee. Aretre 2003
Gia nel documento iniziale di posizionamento dell’European Wound
Management Association (EWMA) sulla Wound Bed Preparation V. Falanga
fugava ogni equivoco sulle caratteristiche qualitative e strutturali del
TIME affermando che:

“La struttura TIME non è “lineare”;


durante il processo di guarigione dovranno essere considerati
diversi elementi di questa struttura (omissis)
gli operatori possono utilizzare tale struttura per la
valutazione dell’efficacia degli interventi terapeutici. Uno solo
di essi può interessare più di un elemento delle struttura, ad
esempio, lo sbrigliamento non rimuoverà solo il tessuto
necrotico, ma ridurrà anche la carica batterica”(1-2).

1-Ligresti C, Bo F. Wound bed preparation of difficult wound: an evolution of the principles of TIME. International Wound
Journal 2007;
2- Schultz GS, Sibbald GR, Falanga V, Ayello E, Dowsett C, Harding K, Romanelli M, Stacy MC, Teot L, Vanscheidt W (2003)
Wound Bed Preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration;11(2):1-28
Caratteristiche qualitative e strutturali del TIME. La struttuta del
TIME non è “lineare”ma “armonica e dinamica”
Per comprendere ancora meglio questa prospettiva dinamica, basta
pensare a come la presenza di tessuto necrotico o devitalizzato ostacoli la
guarigione ma non solo:

- impedisce la valutazione delle dimensioni della lesione ,


- impedisce la valutazione della profondità della lesione
- impedisce la valutazione delle strutture interessate al
processo ulcerativo,
- contribuisce all’aumento dell’ odore della lesione
- limita l’ efficacia della terapia antibiotica sistemica
- inibisce la migrazione delle cellule epiteliali

Può :
- essere focolaio di infezione,
- prolungare la fase infiammatoria l'infiltrazione dei
leucociti inibendo la fagocitosi
- ostacolare meccanicamente la contrazione e il processo di
riepitelizzazione.
1° Aspetto

L’infezione ostacola la guarigione della ferita


contribuendo alla sua cronicizzazione;
la continua presenza di microrganismi virulenti porta a
una risposta infiammatoria massiccia e persistente,
l’aumento delle citochine e dell’ attività proteasica,
unito alla ridotta attività dei fattori di crescita,
contribuisce a danneggiare l’organismo ospite.
Dopo tre settimane
2° Aspetto

La disidratazione cutanea rallenta la migrazione delle


cellule epiteliali, mentre l’eccesso di essudato causa la
macerazione dei margini della ferita e promuove un
ambiente biochimico ostile che blocca l’azione dei fattori
di crescita.
3° Aspetto

La mancata risposta agli stimoli dei fattori di crescita


condiziona un arresto della proliferazione e della
migrazione dei cheratinociti perilesionali, con
conseguente mancata chiusura della lesione.
PREPARAZIONE DEL LETTO DELLA FERITA

carica
necrosi microbica

essudato cute perilesionale


Dobbiamo conoscere ………
LA NECROSI
Tipologia di necrosi:

•Escara

•Necrosi fagedenica

•Necrosi settica

•Necrosi gialla (slough)

•biofilm
Escara.

Placca di tessuto alterato che si forma quando un


processo diventa necrotizzante con disidratazione del
tessuto necrotico (infezione, ustione, causticazione)
colpisce la cute o le mucose.
Si presenta di colorito nerastro, di consistenza dura,
rinsecchita non permettendo la sopravvivenza dei
batteri.

Appare ben delineata rispetto al tessuto sano,


circondata a volte da un alone eritematoso,
profondamente incassata nei tessuti sottostanti, che
possono essere infiltrati.
Necrosi fagedenica.
Tipica necrosi dei tessuti molli, ha la caratteristica
di essere una necrosi umida.
Manca la demarcazione e sfuma nel tessuto sano
che appare sede di fenomeni flogistici, talvolta si
presenta colliquata centralmente.
L’essudato è maleodorante e/o fetido.
Dolore molto intenso
Cute perilesionale eritematosa , a volte edematosa.
Necrosi settica:

I tessuti necrotici appaiono rigonfi, mollicci.


Caratteristiche:
Essudato purulento
Odore intenso
Segni classici di flogosi
Necrosi gialla (slough).

Tessuto necrotico con coinvolgimento del tessuto


adiposo.
E’ una necrosi umida, con presenza di batteri capaci
di modificare:
la sua consistenza
il suo colore
L’aspetto si modifica in rapporto alla tipologia di
essudato presente.
BIOFILM
I biofilm sono una struttura complessa e organizzata, consistente in
microcolonie circondate da una matrice polisaccaridica e solitamente poco
visibile ad occhi inesperti e poco attenti. I biofilm di solito sono costituiti da
flora polimicrobica, che e solitamente più frequente di quello costituito da
flora batterica di una unica specie. La loro formazione inizia con
l’ancoraggio di microrganismi fluttuanti su una superficie.

E stato riportato che una percentuale compresa tra il 65% e l’80% delle
infezioni batteriche trattate dai medici nei paesi sviluppati e causata da
batteri che crescono in biofilm. Le infezioni da biofilm sono generalmente
caratterizzate da una lenta comparsa, da sintomi lievi, dalla loro cronicità e
dalla loro risposta refrattaria alla terapia antibiotica.

Questa innata resistenza agli agenti antimicrobici e alle difese dell’ospite e


stata dimostrata in vitro e i suoi meccanismi sono stati parzialmente
chiariti.
J. William Costerton Center for Biofilms, Dental Science Center-DEN, University of Southern California, Los Angeles,
USABiofilm Microbici 2005 (I Workshop nazionale Istituto Superiore di Sanita Roma, 20-21 giugno 2005)
Wounds International Vol.1 May 2010- Biofilms- Phillips PL,Wolcott RD,Fletcher J,Schultz GS
La formazione inizia con l’ancoraggio di microrganismi
fluttuanti su una superficie. I primi batteri aderiscono
debolmente alla superficie mettendo a disposizione di altri
batteri siti di adesioni. Se in questa prima fase, i batteri
non vengono allontanati dalla superficie, la loro adesione
diventa sempre più stabile.(Prontosan)
I biofilm sono composti principalmente da cellule microbiche e matrice
extracellulare . La percentuale di matrice extracellulare si aggira tra il 50%
e il 90% ed è considerata la materia prima di cui sono costituiti. La matrice
può variare molto, ma e principalmente composta da polisaccaridi. La
struttura dei polisaccaridi determina la struttura primaria della matrice.
Alcuni batteri conferiscono maggiore rigidità e minore deformabilità,
influenzandone la solubilità.
La formazione di biofilm sembra essere disciplinato dalla secrezione di
molecole particolari, secondo un processo denominato “quorum
sensing”, ovvero un ambiente di aggregazione e comunicazione
tra cellule batteriche. Questo processo auto indotto fa si che quando le
molecole cominciano ad accumularsi nella zona circostante i
microrganismi, questi si sottopongono ad una serie di cambiamenti
fisiologici che consentono la formazione del biofilm
extracellulare.(Prontosan+Prontosan gel)
Sino ad oggi gli obiettivi nella T di TIME erano indirizzati
prevalentemente verso la preparazione del letto di ferita attraverso la
rimozione di tessuto necrotico e/o non vitale che, come ben noto e
sottolineato da Baharestani, offre una serie di ostacoli al processo di
riparazione.

Alla luce delle nuove considerazioni sulla contemporaneità delle azioni


di gestione della lesione cutanea, nella T di TIME ci dovrebbe essere:

la preparazione di un idoneo fondo di lesione,


la preservazione di un idoneo tessuto di granulazione
la gestione di un’eventuale correzione del margine della ferita.

Gli obiettivi che rientrano nella lettera T possono dunque essere


individuati in:
· Rimozione del TESSUTO NON ATTIVO

· Preservazione del TESSUTO ATTIVO


Baharestani M. (1999) The clinical relevance of debridement. In: The clinical relevance of debridement. Baharestani M,
Goltrup F, Holstein P and Vanscheidt W (eds). Springer-Verlag.
Tessuto attivo
Per ATTIVO si intende la presenza sulla lesione di un
tessuto idoneo al raggiungimento della sua
completa riparazione.
Tessuto non attivo
Per NON ATTIVO si intende la presenza di
tessuto non idoneo al raggiungimento dell’ obiettivo.

La correzione dei margini di lesione può


assumere aspetti che, se non corretti per
tempo, sono di ostacolo al fisiologico processo
di riparazione.
Tessuto non attivo Tessuto attivo

Necrosi secca Granulazione

Necrosi gialla Epitelizzazione

Fibrinoso

Colliquato

Margine introflesso

Margine sotto minato


cura
Algoritmo decisionale per la scelta dello sbrigliamento nella cu ra delle
lesioni B.Paggi modificato V.Falanga 2008
Analisi della lesione

Occorre uno E’ richiesto sbrigliamento


SI
sbrigliamento immediato per valutare le
chirurgico? dimensioni della lesione?

si no

Sbrigliamento
Sbrigliamnto NON chirurgico:
chirurgico Autolitico
Enzimatico
Il tessuto
presenta
Meccanico
necrosi?
Biologico
Pa. negativa
cura
Algoritmo decisionale per la scelta dello sbrigliamento nella cu ra delle
lesioni B.Paggi modificato V.Falanga 2008

Il tessuto
presenta
necrosi? Sbrigliamento di
mantenimento
no Autolitico
Enzimatico
si no PA.
PA. negativa
La lesione sta
guarendo?
si

Continuare trattamento Continuare Partenza


in corso o valutare se sbrigliamento di processo
accelerare la chiusura mantenimento riparativo?
riparativo?

GUARIGIONE
C’è sempre l’l’indicazione
alla rimozione della
necrosi, bisogna
scegliere la tecnica
più
più adatta.
Per una corretta scelta tra le varie categorie in cui sono
suddivise le tecniche di sbrigliamento, CHIRURGICA,
AUTOLITICA, ENZIMATICA E MECCANICA, il parametro
RAPIDITA’ dovrà assumere un ruolo maggiore.

Con la messa in commercio di nuovi dispositivi per la


detersione delle lesioni, il parametro “rapidita”
determina alcune nette differenze e può richiedere
l’elaborazione di nuovi schemi operativi.
In funzione di:
le classi di materiali,
il tempo
specifiche procedure tecniche

E’ necessario valutare l’EFFICACIA e


l’IMPEGNO richiesto.
Ligresti C., Bo F.: “ Oltre il ‘Falanga TIME’ nella Wound Bed Preparation delle ferite difficili”. Wound Care Times, Anno IV,
Numero 2 – Agosto, 2006
Nella scelta della tecnica di rimozione della
necrosi vanno sempre tenute in
considerazione:

Condizioni generali del paziente

Terapia sistemica in atto

Presenza del dolore


Metodi di debridement
• Chirurgico
• Meccanico
• Enzimatico
• Autolitico
• Osmotico
• Biologico
La scelta dipende da:
Aspetto della lesione
Capacità dell’operatore
Condizioni generali del paziente
Mezzi a disposizione
Ambiente
Importanza dello sbrigliamento

Aumentato rischio di infezioni


Rallentata capacità di guarigione
Persistenza di infiammazione
Formazione di ascessi
Impossibilità di valutare la profondità
Perdita di nutrienti attraverso l’essudato
Classificazione dei metodi in base ai
meccanismi d’azione

METODI MECCANICI

METODI NON MECCANICI

Turio E., Romanelli M., Barachini P.: Lo sbrigliamento delle ulcere cutanee; G. Ital.
Dermatol. Venereol.; 135: 459-468, 2000
Classificazione dei metodi in base ai
meccanismi d’azione
METODI MECCANICI
Chirurgico
Biochirurgico
Idroterapia
Wet to dry (garza bagnata-asciutta)
Ultrasuoni e laser
Idrobisturi
Classificazione dei metodi in base ai
meccanismi d’azione

METODI NON MECCANICI


Chimici
Enzimatici
Autolitici
Chirurgico

Selettivo o non selettivo


Causa dolore
Necessita di anestesia
Causa sanguinamento
Capacità dell’operatore
Rapido
Sbrigliamento chirurgico

Lo sbrigliamento “non selettivo” è una tecnica


chirurgica in cui la rimozione del materiale
necrotico si estende fin ai margini della lesione
coinvolgendo il tessuto vitale.
Sbrigliamento chirurgico

Trasforma l’ulcera da cronica ad acuta


Causa aumento volumetrico
Non decubito del tallone...
Ulcera neuropatica diabetica
Valutare condizioni generali
Necessita, a volte, di spazi adeguati
Lo “sbrigliamento selettivo” è la rimozione di tessuto
devitalizzato o materiale estraneo appena al di sopra
del tessuto vitale; è considerato un procedimento
più conservativo

(Fairbaim et al.,2002)

Il metodo “selettivo” può essere eseguito a domicilio


del paziente o comunque al suo letto.
Necrosi fagedenica, settica rimozione
rapida.
Idroterapia
Utilizzata in genere nell’intermezzo di altre terapie.
Movimenti forzati dell’acqua, con antisettici,
all’interno di speciali vasche o getti ad alta pressione
detergono l’ulcera asportando i tessuti devitalizzati.
Idroterapia
• Non selettivo
• Personale adeguatamente preparato
• Più frequente all’estero
Wet to dry (garza bagnata-asciutta)

Non selettivo
Doloroso
Abbastanza immediato
Capacità dell’operatore
Macerazione del tessuto perilesionale
Wet to dry (garza bagnata-asciutta)

Causa essicamento dell’ulcera


Basso costo del metodo ma alto per l’impegno
di personale
Può danneggiare il tessuto neoformato
LASER
Segnalazioni aneddotiche

ELETTROSTIMOLAZIONI
Sono l’unico trattamento considerato nelle
linee guida
DEBRIDEMENT AD ULTRASUONI

Approccio mini invasivo

Curva di apprendimento
rapida

Sedute ripetute

Tempi prolungati

Costi iniziali importanti

Manipoli risterilizzabili
IDROBISTURI

Rapido e efficace

Personale esperto

Manipoli monouso

Curva di apprendimento che può essere lunga

Utilizzabile non solo per il debridement

Apparecchiatura in comodato d’uso


METODI NON MECCANICI

Chimici
Enzimatici
Autolitici
METODI ENZIMATICI

COLLAGENASI
Attenzione alla quantità e agli eczemi periferici
Debridement enzimatico

Applicazione topica di enzimi esogeni sul letto di


lesione al fine di rimuovere tessuto necrotico

Collagenasi
Debridement enzimatico
Per effettuare questo tipo di sbrigliamento occorre applicare
localmente enzimi esogeni sulla superficie della lesione.
La collagenasi è utilizzata con successo da oltre un quarto di
secolo e ha dimostrato di possedere, oltre l’azione di
sbrigliamento, anche un’azione chemiotattica nei confronti
dei macrofagi e di attivazione in vitro di macrofagi e
fibroblasti

(Radice et al., 1996; Herman e Shujath,1999).

Collagenasi+Acido jaluronico
Questa combinazione permette
di ottenere l’azione enzimatica
attivando contemporaneamente
sia la granulazione che
l’epitelizzazione
La collagenasi promuove lo sbrigliamento in un periodo che
varia tra i 3 e i 30 giorni.
Croste secche e dure dovrebbero essere prima ammorbidite
applicando una fasciatura umida o idrogel.
ATTENZIONE
 Va utilizzato solo sul tessuto necrotico
 Va rinnovata la medicazione ogni 12/24-48 ore
 Non può essere utilizzata sotto medicazioni avanzate
 Non deve essere utilizzata contemporaneamente a
detergenti, antisettici, metalli pesanti, acqua ossigenata,
mercuriocromo, benzalconio cloruro, tintura di iodio, ecc.,
perché tutti questi prodotti ne possono inattivare
l’attività .
Obiettivo di un corretto e costante
sbrigliamento
Favorire il processo di detersione costante richiesto in
fase di guarigione
Limitare la possibile aggregazione di popolazioni
batteriche
Prevenire l’instaurarsi di anomalie biochimiche nel
letto di lesione
Ridurre la possibile evoluzione fenotipica di cellule
deputate alla risposta riparativa
PREPARAZIONE DEL LETTO DELLA FERITA

carica
necrosi microbica

essudato cute perilesionale


PARAMETRI INDICATIVI DI CARICA MICROBICA

colore scuro della granulazione


aree scure necrotiche
aumento slough
aumento essudato
granulazione friabile
eritema perilesionale
erosioni ed ulcere periferiche su area infiammata
ampliamento del letto di ferita
dolore
necrosi da asciutta ad umida
pus
cellulite
EWMA, 2005