HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

UNIVERSIDAD SANTIAGO DE
CALI

SECCIONAL: PALMIRA

I. IDENTIFICACION
Fecha y hora: __________________________ Ingreso: __________________
Lugar de atención: ________________________
Nombre completo: __________________________________
Identificación: ____________________________________
Edad: ______________ Sexo: Femenino___ Masculino____
Fecha y lugar de nacimiento: _________________________________________
Grupo sanguíneo: ___________
Origen: __________________
Procedencia: _______________
Etnia: __________________
EPS: ___________________
Religión: __________________________
Nombre completo de la madre: _________________________________
Grupo sanguíneo: ___________ Edad de la madre: __________
Ocupación de la madre: _______________________________
Hábitos de la madre: _________________________________________________
Nombre completo del padre: _________________________________________
Grupo sanguíneo: ___________ Edad del padre: __________
Ocupación del padre: _________________________________
Hábitos del padre: __________________________________________________
Dirección de residencia: _________________________________
Fuente de información: _______________________________________

1
II. MOTIVO DE CONSULTA
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

2
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES
MADRE:
EDAD
OCUPACION
FORMULA GESTACIONAL
ESCOLARIDAD
TOXICOS

PADRE:
EDAD
OCUPACION
ESCOLARIDAD
TOXICOS

HERMANOS
No. DE HERMANOS
VIVOS Y EDAD
MUERTOS
CAUSA DE MUERTE

 ANTECEDENTES PRENATALES
Embarazo deseado: _______________________________________________
Edad de la madre al inicio del embarazo: _______________________________
Edad de la madre al final del embarazo: ________________________________
Edad del padre al final del embarazo: ___________________________________
Controles pre natales (cuantos, semana en la que los inicio): _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

3
Embarazo de alto o bajo riesgo, especificar:_______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Consumo de sustancias toxicas durante el embarazo: ______________________
__________________________________________________________________
 ANTECEDENTES PERINATALES
Embarazo Único: ____ Embarazo Gemelar: ______
Curso y complicaciones durante el embarazo: _____________________________
__________________________________________________________________
No. De semanas del embarazo: ______________________
Tipo de parto: Vaginal: ___ Cesárea: ____ Eutócico: ____
Motivo:____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Uso de anestesia: Si__ No__ Motivo:____________________________________
__________________________________________________________________
Complicaciones durante el parto: _______________________________________
__________________________________________________________________
Requirió maniobras de reanimación: ____________________________________
__________________________________________________________________
Sitio de atención al parto: ________________________
RECIEN NACIDO:
SEXO
PESO
TALLA
PERIMETRO CEFALICO
PERIMETRO TORACICO
APGAR
CIANOSIS Si No Motivo:
ICTERICIA Si No Motivo:
CONVULSIONES Si No Motivo:
SILVERMAN Si No

OTROS

4
  ANTECEDENTES POSNATALES
TSH
Incubadora Si ___ No___ Motivo:
Reactivo
VDRL No reactivo
Diluciones

 ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Lactancia materna Exclusiva
Mixta:
Duración:
Destete
Ablación

ALIMENTACION ACTUAL:
Alimento Consume No consume Motivo
Huevo
Leche
Cereales
Frutas
Cereales
Verduras
Leguminosas

Tipo de comida familiar Vegetariano

Mixta
Otra
Alimentación en calidad
Alimentación en cantidad

Dieta especial: Si ___ No ___ ¿Cuál? ___________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Motivo:____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

5
  ESQUEMA DE VACUNACION
EDAD VACUNA DOSIS SI NO
Recién nacido BCG Única
Hepatitis B Única
2 meses Primera
4 meses Pentavalente Segunda
6 meses Tercera
18 meses DPT 1er refuerzo
5 años 2do refuerzo
2 meses Primera
4 meses Segunda
6 meses Polio Tercera
18 meses 1er refuerzo
5 años 2do refuerzo
2 meses Rotavirus Primera
4 meses Segunda
2 meses Primera
4 meses Neumococo Segunda
12 meses 1 refuerzo
6 meses Primera
7 meses Influenza estacional Segunda
Ultima aplicación Fecha:
12 meses Hepatitis A Única
12 meses Triple viral Única
5 años Refuerzo
12 meses Varicela Única
18 meses Fiebre amarilla Única

Vacunas adicionales (nombre, tipo de vacuna, dosis y edad en la que se aplicó):

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 DESARROLLO PSICOMOTOR
Si No Edad
Seguimiento de objetos
Sonrió
Sostuvo la cabeza
Se sentó
Gateo
Camino
Control de esfínter vesical
Control de esfínter anal

6
Escolaridad actual: _____________________________________
Años escolares reprobados: ______________________________
Datos anormales en el desarrollo: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 DESARROLLO PUBERAL (adolescencia)
Menarca: ______________
Sexarca: ______________
Telarca: ______________
Pubarca: ______________
Adrenarca: ____________
Edad de espermaquia: ____________________________
Ciclos menstruales: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Uso de anticonceptivos: ______________________________________________
 ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedad Si No Enfermedad Si No
Asma Enfermedades mentales
Hipertensión arterial Epilepsia
Diabetes Mellitus Oncológicos
Alérgicos Malformaciones Congénitas
Hematológicos Nefropatías
Desnutrición

Quienes padecen las enfermedades: ____________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Otras enfermedades:_________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tipo de familia:______________________________________________________

7
  ANTECEDENTES MEDICO QUIRURGICOS
Si No Tratamiento/fecha
Reflujo
Problemas
Estreñimiento
Diarrea
Neumonía
Bronquitis
Crup
ITU
Varicela
Escarlatina
Fractura
Alergia
Accidentes
Nerviosismo/ Ansiedad
Convulsiones/Epilepsia
Cáncer o Tumores
Transfusiones sanguíneas
Hospitalización Previa
Cirugía

 ANTECEDENTES NEUROPSICOLOGICOS
Conducta en casa: _________________________________________________
_________________________________________________________________
Conducta en escuela: _______________________________________________
Su aprovechamiento: ________________________________________________
¿Cómo ve?:_______________________________________________________
¿Cómo oye?:_______________________________________________________
Pierde el equilibrio con facilidad: _______________________________________
Dificultad para hablar: ________________________________________________
Dificultad para conciliar el sueño: _______________________________________
Despierta durante la noche: ___________________________________________
Se ha desmayado alguna vez: Si__ No__ Motivo: __________________________
__________________________________________________________________

8
  VALORACION FUNCIONAL
Alguna discapacidad: Si__ No__ ¿Cuál?_________________________________
Necesita apoyo profesional: Si__ No__ ¿Cuál? ____________________________
Antecedentes alérgicos: ______________________________________________
__________________________________________________________________
Antecedentes traumáticos: ____________________________________________
__________________________________________________________________
Antecedentes medicamentosos: ________________________________________
__________________________________________________________________
 HISTORIA SOCIAL
Característica Si No
Vivienda propia
Tipo de obra negra blanca
No. De cuartos
Servicio de energía
Adecuada ventilación
Servicio de agua potable
Servicio de eliminación de excretas
Exposición a sustancias químicas
Baño/ letrina/ baño comunal / baño familiar
No. Personas que conviven No.

Hay animales en la casa: Si __ No__. ¿Cuales? ___________________________

__________________________________________Están vacunados Si__ No__
Otros aspectos de la historia social: _____________________________________
__________________________________________________________________

V. REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMAS

Síntomas generales:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cabeza: ___________________________________________________________
Ojos: _____________________________________________________________
Oidos:_____________________________________________________________

9
Nariz:____________________________________________________________
Boca y garganta:____________________________________________________
__________________________________________________________________
Cuello: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cardiorespiratorio:___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Gastrointestinal:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Abdomen:__________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Genitourinario:______________________________________________________
__________________________________________________________________
Extremidades y locomotor:____________________________________________
__________________________________________________________________
Neuropsiquiátrico: ___________________________________________________
Piel y anexos: ______________________________________________________

VI. EXAMEN FISICO

Apariencia general:__________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Signos vitales:
 PA: ____________  Peso: ___________
 FC: ____________  Talla: ___________
 FR: ____________  PT: ____________
 PC: ____________  IMC: ____________
 T°: _____________  SO2: _________

Cabeza:
 Inspeccion:___________________________________________________
____________________________________________________________

10
  Palpacion:____________________________________________________
____________________________________________________________
Ojos:
 Inspeccion:___________________________________________________
____________________________________________________________
 Oftalmoscopia: ________________________________________________
____________________________________________________________
Orejas:
 Inspección: ___________________________________________________
____________________________________________________________
 Otoscopia: ___________________________________________________
____________________________________________________________
Nariz:
 Inspección: ___________________________________________________
Boca y garganta:
 Inspección: ___________________________________________________
____________________________________________________________
Cuello:
 Inspección: ___________________________________________________
____________________________________________________________
 Palpación: ___________________________________________________
____________________________________________________________
Tórax:
 Inspeccion:___________________________________________________
____________________________________________________________
 Palpacion:____________________________________________________
____________________________________________________________
 Auscultacion:__________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 Percucion:____________________________________________________
____________________________________________________________

11
Abdomen:
 Inspeccion:___________________________________________________
____________________________________________________________
 Auscultacion:__________________________________________________
____________________________________________________________
 Palpacion:____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 Percusion:____________________________________________________
____________________________________________________________
Genitourinario
 Inspeccion:___________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Extremidades:
 Inspeccion:___________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
 Palpacion:____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Neurológico:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Audición y lenguaje:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

VII. IMÁGENES O PRUEBAS DIAGNOSTICAS

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

12
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
VIII. DIAGNOSTICO
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IX. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
X. ANALISIS, TRATAMIENTO Y CONDUCTA A SEGUIR
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Firma del estudiante: _____________________________________

CC:

13