Instituto Mexicano del Seguro Social

Centro Médico Nacional del Occidente

Unidad de Quemados

Dra. Marilyn Méndez Canul.

Residente de 2do grado Urgencias Médico Quirúrgicas
H.G.R #12 Benito Juárez García. Mérida, Yucatán
 VALORACIÓN PRIMARIA.

Airway (Vía
Circulation
aérea) y Breathing
(Circulación) y Disability Exposure
protección (Respiración) y
control de (Discapacidad) (Exposición)
columna ventilación.
hemorragia.
cervical.

Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

 VALORACIÓN PRIMARIA.
Vía aérea Respiración y Ventilación

• Observar pulmones, caja torácica

y diafragma.
• Auscular
• Oxígeno al 100% a un flujo 10-15
litros/min.
• Vigilancia de quemaduras del
tronco escarotomía

Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

 VALORACIÓN PRIMARIA

Circulación Discapacidad.
• Evaluar TA, FC y color de piel. Método AVPU:
• Vías permeables. A- Alerta
• Déficit circulatorio V- Respuesta a estímulos Verbales.
P- Responde solo a estimulos
dolorosos. (Pain)
U- Insensible (Unresponsive)

Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

 VALORACIÓN PRIMARIA

Exposición
• Retirar ropa y accesorios.
• Mantener temperatura.
• Uso de sábanas secas y mantas
para evitar la hipotermia
• Fluido intravenoso para
reanimación.

Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

 EVALUACIÓN SECUNDARIA

Llama Escaldadura Químico / Eléctrico

• Sitio del incendio
• Día y hora del accidente.
• Causante del incendio
• Tiempo en que tardo en
apagarse el fuego.
• Líquido involucrado • Agente.
• ¿Estaba usando ropa? • Donde ocurrió la exposición
• ¿Se enfrió la zona quemada? • Tiempo
• Explosión

• ¿Tipo de electricidad
involucrado?
• Tiempo
• Voltaje estimado
• RCP en la escena.

Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

 EVALUACIÓN SECUNDARIA
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA:

A- Alergias
M- Medicamentos
P- Enfermedades Previas, Embarazo.
L- Último Alimento o bebidas.
E- Eventos/Ambiente relacionado con la lesión.

Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

 EVALUACIÓN SECUNDARIA

Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

 METAS DE REANIMACIÓN
• La reanimación con líquidos es la piedra angular.
• Objetivo mantener la perfusión sin sobrecargar líquidos.
• El choque hipovolémico se desarrolla en quemaduras >15%- 20% SCQ.
• Solución Ringer Lactato es la ideal.
Factores que influyen en los requerimiento de líquidos:
- Profundidad
- Lesión por inhalación.
- Edad
- Retraso en la reanimación
- Escarotomías/Fasciotomías
- Alcohol y drogas
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 METAS DE REANIMACIÓN

Resucitación

Mantenimiento

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Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007
 Signos vitales
PASO 1 inestables: Llama al
Infundir la tasa calculada FC >140 o <80 Médico
Medir Uresis después de 1 h. TA <90/60
líquidos en el adulto quemado
Algoritmo de Resucitación de

SaO2 <90

Signos vitales estables: FC <140, TA >90/60, SaO2 >90

Uresis < 15 ml Uresis 15-30 ml Uresis 30-50 ml Uresis 50-200 ml Uresis >200 ml

Incrementar Incrementar Dejar Disminuir la Disminuir la tasa

la tasa IV a la tasa IV a Infusión IV tasa IV al IV c/ 30 min un
20% o 200 10% o 100 10% o 100 ml/h.
como esta 10% o 100
ml/h ml/h Medir glucosa,
ml/h
lactato,
hemoglobina,

REPETIR EL PASO 1 CADA HORA HASTA:

Uresis <15 ml/h por 2 o mas Calcular la tasa de Paciente requiere

horas a pesar de mantenimiento y incrementar los líquidos o
incrementar la tasa de mantenerla por 2 hr. El dos veces más de la tasa
líquidos paciente cumple 24 h de calculado en las últimas
post quemadura. 2 o más horas
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 Uresis <15 ml/h por 2 o mas
horas a pesar de
líquidos en el adulto quemado incrementar la tasa de
Algoritmo de Resucitación de
líquidos
LLAMAR AL MÉDICO:
Checar Sonda Urinaria,
Evaluar sonidos
respiratorios, signos vitales,
presión vesical, Considerar
protocolo de albúmina
Cambiar los líquidos a Ringer
Lactato y repetir el PASO UNO
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Calcular la tasa de
mantenimiento y
mantenerla por 2 hr
Completar la resucitación
de líquidos: Mantener
soluciones IV de Glucosa
5%/NaCl 0.45 + 20 mEq de
KCl por litro. Mismo flujo
que Ringer lactato.
Si el paciente desarrolla
oliguria o inestabilidad
hemodinámica: LLAMAR
AL MÉDICO. Reiniciar el
PASO UNO con RINGER
LACTATO con tasa
calculada previamente
Paciente requiere
incrementar los líquidos o
dos veces más de la tasa
calculado en las últimas
2 o más horas
Paciente puede
necesitar resucitación
con coloides: LLAMAR AL
MÉDICO: Checar Sonda
urinaria, signos vitales,
presión vesical
PROTOCOLO DE ALBÚMINA:
Iniciar una combinación de
albúmina al 5% en 1/3 de la
tasa actual más Ringer
lactato en 2/3 de la tasa
actual. Repetir el PASO UNO.
Disminuir si es tolerado a 1/3 la
albúmina y 2/3 la Ringer
lactato
 METAS DE REANIMACIÓN
LÍQUIDOS DE REANIMACIÓN:
Niño con 23 kg • 3 ml x 23 kg x 20 % SCQ = 1380 ml
SCQ 20% LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO:
• 100 ml x 10 kg = 1000 ml
• 50 ml x 10 kg = 500 ml
• 20 ml x 3 kg = 60 ml
TOTAL = 1560 ml

Líquidos requeridos para las primeras 24 horas= 2940 ml

Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007

 ACCESOS VASCULARES,
CATÉTERES Y TUBOS
ACCESO INTRAVENOSO PERIFÉRICO
•Desde su ingreso. Inicio de reanimación hídrica.

CATETER VENOSO CENTRAL

•No lo requieren con quemaduras de pequeño y mediano tamaño

SONDA FOLEY Y NASOGASTRICA

•Pacientes que se inicia la reanimación hídrica.
•La SNG se debe considerar en pacientes con >20% SCQ

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 MONITOREO DE PRIMERA LÍNEA
La Guía Practica de Resucitación de Choque por Quemaduras de la
American Burn Association:
• Uresis de 0.5 ml/kg/h en adultos y 0.5 – 1 ml/kg/h en niños con peso <30 kg.
• Frecuencia cardiaca: <110 latidos/min (normovolemia) y >120 latidos/min
(hipovolemia)
• Catéter arterial en arteria radial es primera elección, seguido del femoral.
• La oclusión de la arteria pulmonar y la P.V.C no son adecuados indicadores
de precarga.
• El lactato y el déficit de base son marcadores de reanimación

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Pham T.N, Cancio L, Gibran N. American Burn Association Practica Guidelines Burn Shock Resuscitation. J. Burn Care and Research.
2008: 29(1): 257-69
 MONITOREO DE PRIMERA LÍNEA
VITAMINA C
Reduce:
• Formación de edema.
• Requerimiento de líquidos un 40%.
• Días ventilador y disfunción pulmonar.
• Dosis de 66 mg/kg/h en las primeras 24 horas de resucitación.

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Endorf F, Dries D. Burn Resuscitation. J. Trauma, Resuscitation and Emerg Medicina. 2011, 19(69) 2-6
 MONITOREO DE PRIMERA LÍNEA

Lesiones por inhalación American College of Chest

• Estridor  Intubación orotraqueal. • Modo ventilatorio que el médico
• Intubación temprana: Espacio tenga experiencia.
cerrado o quemaduras faciales, • Presión plateau <35 cmH2O.
pérdida del estado de alerta, • Permitir incremento del pCO2 si
esputo carbonaceo, cambio de requiere minimizar presión plateau
voz o queja de “nudo en la y un apropiado PEEP.
garganta”
• Desarrollo de Neumonía por
ventilador.

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 PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES

Hipotermia Síndrome Compartimental

• Habitación cálida. Temp 32°C • Manejo de altos volúmenes.
• Sábana eléctrica Síndrome Compartimental
Abdominal:
• Infusiones calientes.
• ≥20 mmHg presión intra-abdominal.
• Aire caliente inspirado. • Disfunción de un órgano (Riñón,
• Mínimiza la pérdida de calor y intestino, corazón o pulmón)
disminuye el metabolismo. • Abdomen tenso, disminución de la
compliance pulmonar, hipercapnia
y oliguria.

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 PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES

Síndrome Compartamental Otras complicaciones

Síndrome compartamental de • Trombosis venosa profunda.
Extremidad: • Neutropenia
• Escarotomías y/o fasciotomías. • Úlcera por estrés.
• Llenado capilar lento, parestesia,
dolor y disminución de pulsos.

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 SEPSIS EN PACIENTES QUEMADOS
Define la American Burn Association con al menos 3 de los sig. parámetros:
• Temperatura >39° o <36.5°C
• Taquicardia progresiva
• Taquipnea progresiva (>30 rpm o más)
• Hipotensión refractaria: PAS <90 ó PAM <70 mmHg)
• Leucocitosis >12,000 cels blancas.
• Trombocitopenia 3 días después de la reanimación.
• Hiperglucemia >110 mg/dl
• Intolerancia a la alimentación enteral por más de 24 horas: distención
abdominal, volúmenes residuales, diarrea incontrolable.

Ellison D. Burns. Crit Care Nurs Clin N. Am. 2013; 25. 273-85
 METABOLISMO Y NUTRICIÓN
• Nutrición enteral en pacientes con >20% de SCQ.
• Control de glucosa de 80-110 mg/dl.
• Esteroides anabólicos promueve la síntesis de proteínas, crecimiento del
músculo esquelético, disminución del tiempo de evolución de las heridas.
• Betabloqueadores: Disminuye FC, gasto cardíaco y disminuye la
termogénesis suprafisiológica.

Latenser B, MD. Critical Care of the burn patient: The first 48 hours. Crit Care Med. 2009; 37 (10) 2819-26
 CRITERIOS DE INGRESO A LA
UNIDAD DE QUEMADOS
1. Quemaduras de espesor parcial mayor del 10% de SCQ
2. Quemaduras que involucra cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones
mayores.
3. Quemaduras de 3er grado en cualquier grupo de edad.
4. Quemaduras eléctricas
5. Quemaduras químicas.
6. Lesiones inhalatorias
7. Desordenes médicos preexistentes y que puede complicar el manejo,
recuperación o afecte la mortalidad.
8. Quemaduras con trauma concomitante
9. Niños quemados en hospitales sin personal calificado o sin equipamento
10. Pacientes con quemaduras que requieren apoyo emocional o rehabilitación.

Advanced Burn Life Support. American Burn Association. 2007