Perfil Psicológico

Del Paciente Terminal

65% tuvo que limitar sus actividades
20% guardaron cama
15% no salieron a la calle
60% mueren en el hospital
TODOS hospitalización 1-3 semanas
Los Modelos Teóricos
 ESTABLES CONDUCTAS ADAPTATIVAS entorno afectivo
AUTOMÁTICAS cercano
percepción de
servicios
morir Resp. emocionales
comunitarios

CAMBIANTES CONDUCTAS ADAPTATIVAS

biológicos INTENCIONADAS
sociales Estrategias de afrontamiento
psicológicos
¿Cuáles son los
¿Cómo se desarrolla
acontecimientos
el proceso
potencialmente
adaptativo?
estresantes?

¿Qué factores modulan ¿Qué reacciones o

las valoraciones que el respuestas constituyen
pcte hace durante el el sistema de A-D del
proceso? enfermo?
 ¿Cuáles son los
acontecimientos
potencialmente estresantes?
 ¿Qué factores modulan las
valoraciones que el pcte hace
durante el proceso?

• Edad • Inminencia
• Historia de vida • Duración
• Características • Incertidumbre
personales
• Ambigüedad
• Capacidades y
• Cronología
recursos de
afrontamiento
• Entorno social de
soporte
 ¿Qué reacciones o respuestas constituyen
el sistema de A-D del enfermo?
Conductas Conductas
adaptativas adaptativas
automáticas intencionadas
• Sensaciones • Resp.
Afrontamiento
• Sentimientos
• Actividades
• Reacciones
fisiológicas • Pensamientos
relacionadas Estrategias: negación,
Depresión,
desmoralización,
• Acciones
aislamiento, estoicismo,
desamparo, fatalismo.
ansiedad, angustia,
paralización, ira, Funciones: resultados de
inquietud, preocupación estrategias –minimizar,
ignorar, evitar, resignar-
¿Cómo se desarrolla el
proceso adaptativo?

ambient
e
Proceso de Adaptación =
Cambios:
Pensamie
Resolución o NO de ntoActos
la situaciones Emocione
emergentes s
Dependen
estímulo de
estresor
¿Cómo se desarrolla el proceso
adaptativo?

FACTORES DE RIESGO INDICADORES DE IMPACTO

• Progresión de la enfermedad EMOCIONAL
• Efecto sobre la autonomía • Pasividad, desinterés
funcional • Abismarse en la enfermedad
• Efecto sobre la apariencia personal • Irritabilidad, enfado
• Existencia de síntomas • Dific. concentración, lentitud
distresantes pensamiento
• Enfermedad psiquíatrica conocida • Recogimiento en la cama sin motivo
previa • Llanto
• Edad • Mutismo, silencio obstinado
• Dificultad de comunicación • Quejas o demandas
¿Cómo se desarrolla el proceso
organicidad desproporcionadas
• Actuacionesadaptativo?
familiares • Tensión, inquietud
distresantes
“No debe considerarse ninguna estrategia esencialmente peor que
otra; las consideraciones sobre la adaptabilidad de una estrategia
deben hacerse de acuerdo con el contexto en que se da”
Buckman, 1992
 Intervención Psicosocial en el
Proceso Adaptativo

COMPONENTE ESTRESOR

¾ Regular la información ¾ Actuar sobre

¾ Mantener y adecuar la a. Síntomas
esperanza
b. Problemas familiares
a. 1 en 1 millón
c. Pérdidas personales
b. mantener el sentido
c. poder pasar 1 día mejor
¾ Aportar información al paciente
 Intervención Psicosocial en el
Proceso Adaptativo

COMPONENTE DE ADAPTACIÓN

Respuestas emocionales Estrategias de afrontamiento

ƒ Identificar las emociones, ƒ Identificar
intensidad y posibles causas
ƒ Recuperar
ƒ Racionalizar pensamientos y
sentimientos ƒ Reforzar

ƒ Facilitar la expresión emocional * recursos eficaces de

mediante la actitud empática y la afrontamiento
contensión
ƒ Resolver los elementos
responsables de las emociones
 Intervención Psicosocial en el
Proceso Adaptativo

COMPONENTE DE APOYOS

• Propiciar el acercamiento • Potenciar la comunicación

relacional dentro del entorno afectivo
• Reducir el desnivel de • Trabajar desestructuración
información entre paciente y • Redefinir roles
familia
• Manejar correctamente
• Trabaja la conspiración del todas las apreciaciones,
silencio dando importancia a cada
una.
 El Perfil
Fase 1:
SHOCK
(incredulidad)

Fase 2:
DISFORIA
(miedo ante el futuro
ansiedad
depresión
desesperación)
Fase 3:
ADAPTACIÓN
(ajuste)
 Fase 1: shock

SHOCK:
Reacción emocional intensa que involucra la
dificultad en el procesamiento de información,
incapacidad para organizar las ideas y establecer
planes de acción.
Dr. Gómez Sancho

. Constituye la respuesta inicial del proceso de adaptación

. Ocurre en el momento que el pcte se entera de que ya no hay
más tratamientos curativos posibles
. Se debe considerar y tratar como una crisis
Que debe tomarse en consideración:
• No debe proporcionarse información excesiva
• Siga el ritmo del paciente y su familia al brindar información
• Es frecuente que el paciente –por su estado cognitivo- diga
que no ha recibido información por parte del personal de salud
• Es posible que los médicos adjudiquen la falta de información
a otras razones como la escolaridad del paciente y no a su
estado emocional, debe recordarse a los profesionales este
hecho
• Debe proporcionarse un espacio de desahogo para el
paciente y su familia
• No es prudente tratar de hacer una intervención psicológica
para analizar la situación, es mejor crear enlaces, fortalecer la
empatía y confianza
 Fase 2: disforia
EL
MIEDO
Es una emoción, que se experimenta a partir de un
estímulo potencialmente peligroso

• Es puntual (inmediato temporalmente a la

presencia del estímulo)
• Reactivo (contingente al estímulo)
• Legado evolutivo vital
• Claramente adaptativo, y necesario para la propia
conservación
•Lesiones corporales e incapacidad
•Cambios físicos permanentes
•Dolor físico, molestias y otros síntomas negativos
•Incapacidad

•Necesidad de alterar la imagen de sí mismo

•Incertidumbre sobre el curso de la enfermedad, futuro
•Puesta en peligro de las metas de la vida y los valores
•Pérdida de la autonomía y control
•Separación de la familia, amigos y otros apoyos sociales
•Pérdida de roles sociales importantes
•Necesidad de depender de otros

• Adaptación al marco del hospital

• Problemas para comprender la terminología médica y sus
costumbres
• Necesidad de tomar decisiones en situaciones estresantes
y desconocidas
 El
RECUERDE Miedo
• El miedo a la muerte se da en casi el 100% de los
pctes con cáncer
• El temor a la muerte disminuye
considerablemente cuando los Sx mejoran
repercutiendo en los recursos de afrontamiento
• Este pendiente de los Sx fisiológicos asociados al
temor
• Las principales fuentes del miedo se relacionan
no con el morir sino con situaciones que sí
pueden controlarse
• El miedo esta relacionado con el significado y
valoración hacia la muerte que esta determinado
culturalmente
 Decía un enfermo:
“Tengo una incertidumbre, una incertidumbre total,
sobre el mañana, hasta la próxima hora. Le temo al
dolor, especialmente al dolor agudísimo que no cede.
Le temo al sentimiento de irrealidad que me invade.
Tengo miedo de despertarme con amnesia. Tengo
miedo de no despertarme del todo nunca más. Le temo
al desamparo total. Tengo miedo de la próxima vez
que mueva los intestinos. Tengo miedo a lo que me
pueda pasar porque no sé qué es lo que va a pasar. Me
asustan las idas al hospital, las operaciones, la
medicina.

Siento miedo porque ya no tengo el

control de mi vida. Ahora estoy
impotente; lo único que puedo hacer
es tratar de amar, de mantener abierto
mi corazón... Quien hubiera dicho que
comer y dormir llegarían a ser una
aventura. Siento amor por la vida.”
 LA
ANSIEDAD
Reacción común de nerviosismo, aprehensión y
preocupación asociada al temor y la incertidumbre
sobre la posible muerte, desfiguración,
dependencia de los demás y discapacidad entre
otros.
M.J. Massie

• Es una emoción universal.

• La compartimos con los animales más cercanos a
nosotros en la escala evolutiva.
• No es patológica en sí misma, es necesaria para
vivir
• Lo anormal: excesiva, desajustada, incongruente
 LA
ANSIEDAD
Triple sistema de
respuestas AMBIENTE

ESTIMULO
RESPUESTAS
COGNITIVAS

RESPUESTAS RESPUESTAS
COGNITIVAS COGNITIVAS
 LA
ANSIEDAD
RESPUESTAS COGNITIVAS
- Preocupación
- Inseguridad
- Miedo o temor
- Sentimientos de aprensión
- Pensamientos negativos: inferioridad,
incapacidad, amenaza
- Dificultad para concentrarse
- Sensación general de desorganización o pérdida
de control sobre el ambiente
- Sensación de pérdida de memoria
 LA
RESPUESTAS FISIOLÓGICASANSIEDAD
- Respuestas cardiovasculares: palpitaciones, pulso
rápido, tensión arterial elevada, accesos de calor
- Respuestas respiratorias: sensación de sofoco,
ahogo, respiración rápida y superficial, opresión
torácica
- Respuestas gastrointestinales: náuseas, diarrea,
vómitos, molestias digestivas, anorexia
- Respuestas genitourinarias: micciones frecuentes,
enuresis, trastornos sexuales
- Respuestas neuromusculares: tensión muscular,
temblores, cefaleas, homigueos, fatigabilidad
- Respuestas neurovegetativas: sequedad de boca,
sudoración excesiva, mareos, lipotimia
 LA
ANSIEDAD
RESPUESTAS MOTORAS

- Conductas de escape
- Conductas de evitación
- Hiperactividad
- Paralización motora
- Movimientos repetitivos
- Movimientos torpes y desorganizados
- Dificultades en la expresión verbal
 LA
ANSIEDAD
Trastorno de adaptación con alteración de las emociones:
-Mala adaptación a una situación estresante grave-
Puede ser: mixto A-D, ansioso
7.5% total de pacientes
Causas:indefención
estrés crónico
ansiedad familiar
vulnerabilidad
Sx concretos percibidos amenazantes

Ansiedad debida a influencias médicas:

-Problemas médicos que generan ansiedad-
Causas:
Dolor sin control o pobremente controlado
Estados metabólicos anormales
Evento catastrófico inminente
Tumores que segregan hormonas
Efectos segundarios de la medicación
 LA
Ansiedad debida a trastorno ansioso preexistente:
ANSIEDAD
-Problemas ansiosos anteriores-
Menos frecuente 2%
Causas:
Fobias
Trastornos por crisis de pánico
Ansiedad generalizada
Trastorno por estrés postraumático

Ansiedad provocada por situaciones de tx:

-Percepción de abando del médico tratante-
*Tiene tendencia a agravarse, de difícil manejo

Ansiedad con etiología multifactorial:

Dolor Total / Dolor sobreañadido
 LA
¿QUÉ HACER?
ANSIEDAD
•Permitir la expresión de la emoción
• Dar mensajes congruentes
• No dar falsas esperanzas
• Técnicas cognitivo-coductuales
9 Reestructuración de pensamientos
9 Autoinstrucciones positivas
9 Prevención de respuesta
9 Resolución de problemas
9 Entrenamiento en técnicas de relajación
9 Entrenamiento en distracción
9 Técnicas de biofeedback
• Terápia farmacológica
 LA
ANSIEDAD
!CUIDADO¡

- Esta constatado que en los tumores que segregan hormonas

suelen aparecer síntomas de ansiedad.

- Hay grandes diferencias entre la ansiedad vivenciada por un

enfermo terminal y la ansiedad de otras etapas de la vida.

- La situación en general no permite activar conductas

adaptativas como la huída o la modificación de la situación. -Tx
convencional.

- Antes de diagnosticar un cuadro ansioso en un enfermo terminal

recuerde:
• Compleja constelación de Sx y Sg, pluripatología de base
• Ansiedad como Sg o Sx de otro cuadro patológico
• Peculiaridad situación terminal: estrés, indefensión,
miedos
 LA
Recuerde: ANSIEDAD
- Estas reacciones duran pocas semanas y están
asociadas a eventos estresantes específicos
- Entre más apoyo perciba menor será la
respuesta ansiosa
- Entre más avanza la adaptación a la situación
más disminuye de forma natural la ansiedad
- Si persisten los pensamientos catastróficos, los
Sx ansiosos se agravan y entorpecen la
adaptación natural al avance de la enfermedad
- Indage una y otra vez que aspectos generan
mayor ansiedad y trátelos prontamente
La Depresión
“Estado anímico por debajo del nivel
esperado que dificulta el funcionamiento
en todas las áreas del individuo, presenta
multiples síntomas emocionales, mentales
y comportamentales”
Criterios para el Dx de una depresión mayor (DM)
DSM-1V
• Ánimo deprimido durante la mayor parte del día, casi a diario
• Reducción significativa en el interés o placer en casi todas
las actividades, casi a diario
• Pérdida o aumento significativo de peso
• Agitación o retardo psicomotor
• Cansancio –pérdida de la energía-
• Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad
• Alteración en la capacidad de concentración o falta de
decisión
• Pensamientos recurrentes de muerte o de suicidio
 La
Múltiples causas
• Trastornos endocrinos:
Depresión
hiperparatiroidismo, DM,
hipotioidismo
• Infecciones: Virus de Epstein Barr, Encefalitis, VIH,
Neumonía, Sifilis
• Tumores: SNC, Pulmón, Páncreas
• Medicación: antihipertensivos, barbitúricos,
benzodiacepinas, otros
• Trastornos neurologicos: demencia, enf. Cerebrovasculares,
¿Porqué tratar
epilepsia, la depresión
Huntington, en un enfermo
Parkinson, otras terminal?
Depresión = amplificación
• Otros: alcoholismo, de Sx,hipertensión,
anemia, aumento de incapacidad
lupus
funcional, y disminución de la función social
• La depresión puede acentuar la percepción de dolor y de otros
SX físicos
• El riesgo de Suicidio aumenta
• El sufrimiento psicológico, generalmente, se manifiesta como
depresión
• Si existen medios para combatirla, y mejorar la calidad de vida,
porque no utilizarlos
¿Cómo tratar la depresión en un paciente terminal?
La
ELEMENTOS QUE SE DEBEN INCORPORAR Depresión
• Elimine o controle los agentes etiológicos
• Administración de psicofármacos cuando es necesario
• Psicoterapia
• Entrenamiento del personal de salud en Dx y revaloración de
la depresión
RECUERDE
• No sólo los pctes que lloran estan deprimidos, también
presentan esta condición quienes:
- Se aislan socialmente
- se muestran desinteresados en su cuidado
- no cooperan con el tratamiento recomendado
- los que se vuelven hostiles o irritables
• No espere que un pcte presente toda la sintomatología de la DM
para ofrecer tratamiento
• Preste especial interés cuando los Sx depresivos persisten en el
tiempo, se acentúan o interfieren en la capacidad funcional del
paciente
 La
Depresión
RECUERDE
En Psicoterapia:
• las metas son diferentes
• las reglas son diferentes
• puede que no sea psicoterapia
• aspectos emocionales que no perjudiquen al enfermo
• nadie tiene que fallecer en estado de gracia
• es difícil resolver absolutamente todo
• el paciente marca el rítmo de trabajo
• estará presente un cierto grado de negación
• la meta es aumentar el confort psicológico
• trabaje siempre en equipo
La Depresión
Suicidio
• Se estima que un 8.5% de pacientes en fase terminal tienen un
deseo persistente y serio de morir
• Este hecho esta asociado generalmente a: dolor f[isico,
depresión, reducido apoyo familiar.
• Algunos factores de riesgo que se han observado son:
. Historia familiar de suicidio
. Intentos previos
. Alcoholismo
. Actitud de rechazo de cualquier ayuda
. Historia psiquiátrica previa
. Grado de letalidad del método
. Actitud ante la enfermedad
. Baja tolerancia al dolor
. Grado de desesperación y desesperanza
La
Depresión
Suicidio: ¿Qué hacer?
• Tratamiento adecuado de la depresión
• Tratamiento del dolor físico
• Reducción máxima del aislamiento social
• Tratarse los trastornos psiquiátricos –si hubiera-
• Que la familia adquiera control sobre los medios para
ejecutar el suicidio
• Comunicar a terceros, previa explicación al paciente
del porque se rompe la confidencialidad
Uno siempre está solo
pero
a veces
está más solo
Idea Vilariño
 El
Dolor
• Hay presencia de dolor en más del 70% de los
pacientes con cáncer avanzado y en 50% de
los que están en tratamientos curativos
• Hasta 30% de los que están en tratamiento
tendrán dolor de moderado a severo
• 80% con enfermedad avanzada lo tendrán de
severo a insoportable
• Datos de 11 publicaciones y más de 2000
pacientes sugieren que la mayoría apenas
recibe alivio, entre un 50% y un 80% no lo
obtienen en grado satisfactorio
 El
Dolor
• Las principales causas de estos números son
entre otras:
• falta de conocimiento por parte de los
profesionales en el manejo del dolor
• problemas para obtener analgésicos
potentes
• resistencia de los profesionales a tratar el
dolor de forma persistente
• ignorancia de los mecanismos y tipos de
dolor
• ignorancia de la relación dolor-sufrimiento y
su consecuencia sensofisiológica
 El
Dolor
Los problemas o síntomas que aparecen en los enfermos
en fase terminal tienen componentes físicos,
emocionales, sociales y espirituales que deben
identificarse, Cicely Sounders describió esta
interrelación denominándola DOLOR TOTAL.
 El
Dolor
DOLOR TOTAL

Dolor físico Depresión Ansiedad Ira

neurofisiológicas
, bioquímicas
variables
psicológicas

Manejo médico Manejo

Psicológico
DOLOR TOTAL: ¿Qué hacer? El Dolor

• Disminuir el temor, propiciando actitud positiva

• Mejorar la comunicación, empatía
• Que el paciente se sienta en control del dolor
físico y emocional
• Lograr una respuesta antagónica a la activación
asociada al diestrés, que disminuya la intensidad
del dolor
• Fomentar la búsqueda por el paciente de los
afrontamientos más eficaces, no sólo para su
dolor, sino para su enfermedad en general
• Prácticar la relajación, técnicas de respiración y
resistencia
 El
Dolor
Muerte psicológica
“el conocimiento subjetivamente cierto que se
suscita en un momento concreto de la vida de
que... voy a morir”
Ramón Bayés

Este conocimiento puede causar sufrimiento de

acuerdo a:
• Circunstancias biográficas, culturales, perceptivas
y sociales
• Forma y momento en que aparezca
• Personalidad premorbida
Fase 3:
ADAPTACIÓN

“no hay que confundirse y creer que la

aceptación es una fase feliz. Está casi
desprovista de sentimientos. Es como si el
dolor hubiera desaparecido, la lucha hubiera
terminado y llegara el momento del descanso
final, antes del largo viaje...”
Dra. E. Kubler-Ross
Astudillo, Wilson, et al. “Estrategias para la atención integral en al
terminalidad”, Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos Editores, Bilbao,
España. 1999
Astudillo, Wilson, et al. “La comunicación en la terminalidad”, Sociedad Vasca
de Cuidados Paliativos Editores, Bilbao, España. 1999
Bayés, Ramón. “Psicología del Sufrimiento y de la Muerte”, Ediciones Martínez
Roca S.A, Barcelona, España. 2001
Debravo, Jorge. “Antología Mayor”, Editorial Costa Rica, Costa Rica. 1989
Die Trill, María. “Aspectos Psicológicos en Cuidados Paliativos: la
comunicación con el enfermo y la familia”, Ades Ediciones, Madrid, España.
2000
Fonnegra de Jaramillo, Isa. “De cara a la Muerte”, Intermedio Editores,
Colombia 1999
Gómez Sancho, Marcos. “Avances en Cuidados Paliativos”, Tomo !, GAFOS, Las
Palmas de Gran Canaria, España. 2003
Gómez Sancho, Marcos. “Avances en Cuidados Paliativos”, Tomo 3, GAFOS,
Las Palmas de Gran Canaria, España. 2003
Kubler-Ross, Elizabeth. “On death and dying”, Macmillan, Londres. 1969