ANAMNESIS INFANTIL

Expediente N°_____________

DATOS GENERALES

Nombre del niño (a):_________________________________________________

Edad: ___________________Sexo: ________________Grado:_______________
Número de alumnos por aula: ________ Particular o estatal: _________________
Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________________
Vive con: Padre ____ Madre____ Otros _________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________
Edades: Madre: Padre: _______________________________________________
Escolaridad: Madre: Padre: ___________________________________________
Ocupación: Madre: Padre: ____________________________________________
Religión: Madre: Padre: ______________________________________________
Estado Civil: Madre: Padre: ___________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

HISTORIA DEL PROBLEMA

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

CONDUCTA HABITUAL
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

EMBARAZO

ETAPA PRE-NATAL:
Cuidados: _________________________________________________________
Complicaciones: ____________________________________________________

ETAPA PERI-NATAL:
Cuidados: _________________________________________________________
Complicaciones: ____________________________________________________

1
ETAPA POST-NATAL:
Cuidados: _________________________________________________________
Complicaciones: ____________________________________________________

Tipo de parto: Normal _________ Cesárea _________ Semanas _____________

Observaciones: _____________________________________________________

DESARROLLO MOTOR

A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades motoras:

Sostuvo la cabeza: __________________________________________________
Volteo el cuerpo: ____________________________________________________
Se sentó: __________________________________________________________
Se paró: __________________________________________________________
Gateó: ____________________________________________________________
Caminó con ayuda: __________________________________________________
Subió gradas: ______________________________________________________
Corrió: ____________________________________________________________
Saltó: _____________________________________________________________
Pintó: _____________________________________________________________
Rayas: ____________________________________________________________
Dibujó garabatos: ___________________________________________________
Mano que utiliza más: ________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

CONTROL DE ESFÍNTERES

A qué edad avisó para orinar: __________________________________________

A qué edad avisó para defecar: ________________________________________
Qué métodos utilizó para avisar: _______________________________________
Ha tenido alguna dificultad con el control de esfínteres: _____________________
De qué tipo: ________________________________________________________
Cuanto tiempo duraron esas dificultades: _________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

LENGUAJE

A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades: _________________

Sonrió por primera vez: _______________________________________________
Balbuceó: _________________________________________________________
Vocalizó: __________________________________________________________
Dijo frases: ________________________________________________________
Dijo oraciones: _____________________________________________________
Siguió instrucciones: _________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

2
HISTORIAL DE SALUD

Ha sido hospitalizado: ________________________________________________

Motivo: ___________________________________________________________
Edad: ____ Por cuanto tiempo: ________________________________________
Golpes fuertes que haya sufrido: _______________________________________
Enfermedades que ha padecido: _______________________________________
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y
Otros familiares):____________________________________________________
Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal: _________
Observaciones:
__________________________________________________________________

RELACIONES SOCIALES

Como se relaciona con las demás personas: ______________________________

Que juegos le gustan: ________________________________________________
Juega con niños mayores: ____________________________________________
Juega con niños menores: ____________________________________________
Juega con niños de su edad: __________________________________________
Juega con niños del otro sexo: _________________________________________
Animales que le agradan: _____________________________________________
Animales que le desagradan: __________________________________________
Prefiere estar solo o acompañado: ______________________________________
Cómo se comporta dentro de un grupo: __________________________________
Le gusta ir a reuniones sociales: _______________________________________
Qué diversiones le gustan: ____________________________________________
Participa en grupos de algún tipo: ______________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR

A qué edad y en qué año asistió por primera vez a la escuela: ________________
Cómo fue su adaptación: _____________________________________________
Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________
Ha repetido grado: __________________________________________________
Cuales: ___________________________________________________________
Motivo de la repitencia: _______________________________________________
Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus maestros: _____________________
Ha sido cambiado de escuela: ____ Motivo: ______________________________
Cuántas veces: ____
Observaciones: _____________________________________________________

3
HISTORIA FAMILIAR

Cómo está conformado en hogar: ______________________________________

Cómo es la relación del niño (a) con su: Padre: ____________________________
Madre: ____________________________
Tiene hermanos: ____ Lugar que ocupa: _____ Cómo es la relación del niño (a)
con sus hermanos (as):_______________________________________________
Cómo es la relación de los padres con los demás hijos: _____________________
Existen celos o rivalidad entre el niño (a) y sus hermanos (as):________________
Cuál es la razón: ____________________________________________________
Algún miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________
Quién: ____________________________________________________________
Cuándo: __________________________________________________________
Motivo: ___________________________________________________________
Se ha integrado recientemente algún miembro a la familia: _____ Cómo fluyó el
niño: _____________________________________________________________
De qué manera colabora el niño (a) en los quehaceres de la casa: _____________
Cómo ven los padres el comportamiento del niño (a) dentro de la familia:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Existe alcoholismo o drogadicción en la familia: ____________________________
Quién o quienes: ____________________________________________________
Cómo le ha afectado al niño (a):________________________________________
Considera que el niño (a) ha vivido alguna situación traumática: _______________
Cuál: _____________________________________________________________
Cómo le ha afectado: ________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________

Nombre del Entrevistador: ____________________________________________

Firma del Entrevistador: ______________________________________________

Lugar y fecha de entrevista: ___________________________________________

Áreas a evaluar: ____________________________________________________