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REGISTRO DI MANUTENZIONE e

CONTROLLI PERIODICI per CARRELLI


ELEVATORI FRONTALI
Redatto ai sensi dell'art. 71 del D.Lgs. 81/2008 e smi

Master
CODICE DOCUMENTO
Copia controllata

Copia non controllata

Emissione Approvazione

RAGIONE SOCIALE

INDIRIZZO

P. IVA

COD. FISCALE
PREMESSA

Il gruppo di lavoro della Commissione "Sicurezza sul Lavoro" dell'Associazione Imprese Valle
d'Aosta ha elaborato questo documento, denominato "Registro di Manutenzione e Controlli
Periodici per Carrelli Elevatori", utile come supporto alle aziende per garantire il soddisfacimento
delle previsioni del D.Lgs. 81/2008 e smi, nella fattispecie l'attestazione del mantenimento nel
tempo dei requisiti minimi di sicurezza di attrezzature aziendali.

La compilazione del "Registro di Manutenzione e Controlli Periodici per Carrelli Elevatori" deve
essere affidata ad incaricati aziendali ovvero ad aziende esterne, in entrambi i casi in possesso
di idonea qualificazione, e deve essere condotta e registrata con competenza e diligenza, nel
rispetto della legislazione vigente.

Il "Registro di Manutenzione e Controlli Periodici per Carrelli Elevatori" è stato concepito per
poter essere codificato ed utilizzato all'interno di Sistemi di Gestione della Sicurezza (SGSL) e
Sistemi di Gestione della Qualità (SGQ).

Note degli autori:


Questo documento vuole essere un supporto operativo alle aziende, la valutazione del rischio
delle attrezzature di lavoro e la successiva compilazione restano a carico e sotto la piena
responsabilità del Datore di Lavoro; l'Associazione Imprese Valle d'Aosta declina ogni
responsabilità per utilizzi impropri, per compilazioni errate o incomplete e per omissioni di ogni
tipo. L'utilizzo di questo documento integra ma non sostituisce la competenza dei Tecnici
deputati al suo utilizzo.

Il "Registro di Manutenzione e Controlli Periodici per Carrelli Elevatori" è stato creato e


pubblicato esclusivamente per le aziende dirette utilizzatrici e deve essere utilizzato nella forma
completa in cui si trova; restano vietati, senza autorizzazione scritta da parte dell'Autore e
Proprietario, ogni modifica ed ogni altra forma di utilizzo, distribuzione ed utilizzo commerciale.
Il documento originale del "Registro di Manutenzione e Controlli Periodici per Carrelli Elevatori",
unitamente alle sue future revisioni e ad altra documentazione simile, è pubblicato e scaricabile
gratuitamente da parte di tutte le aziende utilizzatrici interessate al seguente indirizzo web:
http://www.associazioneimpresevalledaosta.it/modulistica

Autore: Beltramelli Marco, Segretario Associazione Imprese Valle d'Aosta.

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INDICE

1. Identificazione carrello elevatore


2. Incaricati per i controlli periodici e la manutenzione
3. Controlli periodici del mantenimento delle condizioni minime di sicurezza
4. Manutenzione ordinaria e straordinaria

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1
IDENTIFICAZIONE
CARRELLO ELEVATORE

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IDENTIFICAZIONE CARRELLO ELEVATORE

Questo documento denominato " Registro di Manutenzione e Controlli Periodici per Carrelli
Elevatori" è stato elaborato per la tipologia di mezzi di sollevamento definita come "Carrelli
elevatori semoventi frontali, con conducente a bordo" meglio esemplificata dalla seguente
illustrazione:

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IDENTIFICAZIONE CARRELLO ELEVATORE
COSTRUTTORE

MODELLO /
MATRICOLA
ANNO
COSTRUZIONE

TRAZIONE Elettrico Diesel GPL Atro_______________

MARCATURA CE Si No Atro_______________

PROPRIETÁ DEL CARRELLO Proprietà Aziendale


PORTATA [q.li]
ELEVATORE Noleggio
OMOLOGAZIONE SU AUTORIZZAZIONE MCTC PER
Si No Si No
STRADA BREVI SPOSTAMENTI SU STRADA

ALTRE INFORMAZIONI

Costruttore ____________________
Traslatore
Modello ____________________
Si No Marcatura CE Si No

Posizionatore Costruttore ____________________


Modello ____________________
Si No
Marcatura CE Si No

Ribaltatore Costruttore ____________________


Modello ____________________
Si No
ACCESSORI Marcatura CE Si No

Pinze Costruttore ____________________


Modello ____________________
Si No
Marcatura CE Si No

Altro __________________ Costruttore ____________________


Modello ____________________
Si No
Marcatura CE Si No

In caso di utilizzo di accessori è stato calcolato e posizionato sul carrello il nuovo


diagramma di carico
Si No N.A.

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2
INCARICATI per la
MANUTENIZONE ed i
CONTROLLI PERIODICI

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CONTROLLI PERIODICI del MANTENIMENTO nel TEMPO dei REQUISITI
MINIMI di SICUREZZA del CARRELLO ELEVATORE SEMOVENTE
Gli incaricati addetti alla compilazione del presente documento assumono le responsabilità sulle
operazioni di:
 Controllo periodico del mantenimento nel tempo dei requisiti minimi di sicurezza del
carrello elevatore semovente; la verifica deve essere condotta, con cadenza trimestrale,
applicando la check-list di cui al successivo punto n. 3
 Curare le registrazioni, compilando i moduli di cui al successivo punto n. 3, di ogni
intervento di controllo periodico operato a bordo del carrello elevatore semovente qui
identificato, registrando cronologicamente i risultati con competenza e diligenza, secondo
formazione ed addestramento ricevuti

MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA


Gli incaricati addetti a questa operazione, siano personale qualificato interno ovvero da aziende
qualificate esterne, assumono la responsabilità di:
 Eseguire la manutenzione periodica ordinaria e la manutenzione straordinaria
dell'attrezzatura nel rispetto delle vigenti normative, con professionalità e diligenza, e
secondo la regola dell'arte
 Curare le registrazioni, compilando i moduli di cui al successivo punto n. 4, di ogni
intervento di manutenzione ordinaria e/o straordinaria operato a bordo del carrello
elevatore semovente qui identificato, registrando cronologicamente i risultati con
competenza e diligenza, secondo formazione ed addestramento ricevuti

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FORMAZIONE E QUALIFICA DEL PERSONALE
INCARICATI AZIENDALI
Nominativo Mansione Tipo di Incarico Qualifica ed abilitazione
Formazione ed addestramento specifici ex art. 73
Controllo Periodico - Par. 3
D.Lgs. 81/08
1. Formazione ed addestramento specifici ex art.
73 D.Lgs. 81/08
Manutenzione Ordinaria e Straordinaria - Par. 4
2. Qualifica professionale specifica (Meccanico
riparatore, manutentore, ecc.)
Formazione ed addestramento specifici ex art. 73
Controllo Periodico - Par. 3
D.Lgs. 81/08
3. Formazione ed addestramento specifici ex art.
73 D.Lgs. 81/08
Manutenzione Ordinaria e Straordinaria - Par. 4
4. Qualifica professionale specifica (Meccanico
riparatore, manutentore, ecc.)
Formazione ed addestramento specifici ex art. 73
Controllo Periodico - Par. 3
D.Lgs. 81/08
1. Formazione ed addestramento specifici ex art.
73 D.Lgs. 81/08
Manutenzione Ordinaria e Straordinaria - Par. 4
2. Qualifica professionale specifica (Meccanico
riparatore, manutentore, ecc.)
Formazione ed addestramento specifici ex art. 73
Controllo Periodico - Par. 3
D.Lgs. 81/08
1. Formazione ed addestramento specifici ex art.
73 D.Lgs. 81/08
Manutenzione Ordinaria e Straordinaria - Par. 4
2. Qualifica professionale specifica (Meccanico
riparatore, manutentore, ecc.)

AZIENDA ESTERNA
Ragione Sociale Tipo di Incarico Verifiche e coordinamento
Controllo Periodico - Par. 3 1. Verifica requisiti tecnico-professionali, art. 26 D.Lgs. 81/2008 e
smi
2. Coordinamento degli interventi in azienda e informativa sui rischi
Manutenzione Ordinaria e Straordinaria - Par. 4 da interferenza, art. 26 D.Lgs. 81/2008 e smi

Controllo Periodico - Par. 3 1. Verifica requisiti tecnico-professionali, art. 26 D.Lgs. 81/2008


e smi
Coordinamento degli interventi in azienda e informativa sui rischi da
Manutenzione Ordinaria e Straordinaria - Par. 4 interferenza, art. 26 D.Lgs. 81/2008 e smi

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3
CONTROLLI PERIODICI

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

Pagina 15 di 32
DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

Pagina 25 di 32
DATA: ________ TECNICO VERIFICATORE (nominativo): ___________________________________ FIRMA_____________
N. RICHIESTA VERIFICA NOTE
Stato generale di conservazione ed integrità del mezzo:
1 integrità, ordine, pulizia, lubrificazione, controllo integrità componenti (sedili, pneumatici, specchietti, C NC NA
luci, ecc.)
Identificazione del mezzo:
2 Presenza delle targhe di portata (2° targa di portata, in caso di utilizzo accessori di sollevamento), C NC NA
presenza del manuale di uso e manutenzione
Funzionamento e integrità dispositivi di segnalazione:
3 C NC NA
girofaro, avvisatore acustico, cicalino per retromarcia
Funzionamento e integrità dispositivi di sollevamento:
4 forche e dispositivi di fermo, catene/funi/pistoni idraulici, protezioni anti-scarrucolamenti, anti- C NC NA
cesoiamento
Funzionamento e integrità dispositivi di comando:
5 identificazione della funzione, ritorno in posizione neutra, protezione meccanica, doppio azionamento C NC NA
per funzioni particolari
Carrelli elettrici:
C NC NA
a) carrello inattivo in assenza del conducente a bordo
6
b) corretto posizionamento caricabatterie ed allestimento stazione di ricarica C NC NA
Carrelli diesel e GPL:
7 C NC NA
corretto allestimento depositi di carburante
Accessori ed attrezzature supplementari: C NC NA
Stato generale e di conservazione (integrità, ordine, pulizia, lubrificazione)
8
Identificazione (targhe, manuale di uso e manutenzione) C NC NA

9
Dispositivi di Protezione Individuale: C NC NA
Presenza DPI per i conduttori
Circolazione e sosta: C NC NA
Delimitazione a terra di colore giallo
10
Aree di sosta individuate e delimitate C NC NA
Prova su strada
Prova di circolazione e di funzionamento:
prova di tutti i componenti e del buon funzionamento generale (sterzo, freni, accessori ed
11 C NC NA
attrezzature supplementari, freno a mano, disp. di sollevamento, brandeggio, disp. comando, disp.
Segnalazione, ecc.)
Altro da segnalare

C: Conforme; NC: Non Conforme; N.A.: Non Applicabile al contesto aziendale

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4
MANUTENZIONE
ORDINARIA E
STRAORDINARIA

Pagina 27 di 32
MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA
DATA DESCRIZIONE INTERVENTO INCARICATO NOTE FIRMA

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MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA
DATA DESCRIZIONE INTERVENTO INCARICATO NOTE FIRMA

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MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA
DATA DESCRIZIONE INTERVENTO INCARICATO NOTE FIRMA

Pagina 30 di 32
MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA
DATA DESCRIZIONE INTERVENTO INCARICATO NOTE FIRMA

Pagina 31 di 32
MANUTENZIONE ORDINARIA E STRAORDINARIA
DATA DESCRIZIONE INTERVENTO INCARICATO NOTE FIRMA

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