Guía de Valoración a través de Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon

IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: ___________

Nombre__________________________________ Sexo__________ Edad_________
Lugar de procedencia________________________ Escolaridad________________
Fecha de ingreso_____________ Servicio________________No. Cama___________

ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnostico de ingreso____________________________
Razones para el ingreso________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ________________________________________
Inicio de la enfermedad _______________________________________________
¿El enfermo conoce su diagnostico? _______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___________
Diagnostico actual ___________________________________________________
Tratamiento actual _________________________________________________
_____________________________________________________________________

1. Patrón percepción-manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud

¿Cómo ha sido su salud en general?______________________________________________________
¿Qué cosas relevantes realiza para mantenerse sano?_________________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Cree que estas cosas marcan una diferencia en la salud? (incluir si procede remedios populares
familiares)_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Consume:
Alcohol Cigarrillos drogas
Desde cuando__________________________Con que frecuencia __________________________
Conocimiento del daño que ocasiona _________________________________________________
Hábitos higiénicos personales _______________________________________________________
Inmunizaciones ___________________________________________________________________
¿Realiza autoexámenes mamarios?___________ Frecuencia_______________________________
¿Ha sufrido accidentes? En casa Conduciendo En el trabajo

En el pasado ¿le resultó fácil encontrar la forma de seguir las recomendaciones de su medico o enfermera? Si

No en caso afirmativo ¿por qué?__________________________________

Si procede ¿Cuál piensa que es la causa de esta enfermedad?_____________________________
___________________________________________________________________________________
¿Qué acciones llevó a cabo cuando percibió los síntomas?________________________________
___________________________________________________________________________________
¿Cuáles fueron los resultados de dichas acciones?_______________________________________
___________________________________________________________________________________
Si procede ¿Qué cosas son importantes para usted mientras esté aquí?_______________________
___________________________________________________________________________________

Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada

drenaje_________ agua potable________ energía eléctrica________________
iluminación________ventilación de la vivienda ___________ combustible con lo que cocina__________
características de piso_______________Características de techo_________________disposición de
basura__________
Que tipo de animal domestico tiene en su domicilio
 II Nutricional / metabólico
INGESTION, DIGESTION, ABSORCION, METABOLISMO E HIDRATACION.
Peso________Talla_______________IMC________________
Apetito ___________________________Aumento /perdida de peso ________________________
En caso afirmativo, cuantificar.________________________________________________________
Alimentación acostumbrada en el hogar por semana, especificar:
Frutas y verduras________________ Frecuencia ________________________________________
Productos de origen animal________ Frecuencia _______________________________________
Leguminosas _________________ Frecuencia ________________________________________
Cereales ___________________ Frecuencia _________________________________________
Restricciones dietéticas ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
Lípidos___ Carbohidratos___ Proteínas________ Irritantes_______________________________
Vitaminas____ Minerales_____ Alimentos estimulantes_________________________________
Otros: ____________________________________________________________________________
Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad:
Agua___________ Refresco_____________ Café__________ Té ______________________
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo, especificar ¿Por
qué?________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿Cantidad?
___________________________________________________________________________________
Existencia de alergias o intolerancia alimentaria Si__No___ en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?
Lactosa Pescado Mariscos Huevos Frutas Chocolate
Otros: _____________________________________________________________________________
Estado de la mucosa oral_____________________________________________________________
Dientes: falta de piezas____ Prótesis_____Presencia de caries____
Encías__________________________________ Lengua ___________________________________
Labios_____________________________________________________________________________
Piel_______________________________________________________________________________
Lesiones: Mácula__Pápula__ Pústula__Vesícula__Úlcera__Tumor___ Otro
Uñas_______________________________________________________________________________
Cabello
Distribución___ Uniformidad___Alopecia____ Insurtismo
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal _____________________________________________
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ___________________________ Heridas _______________
Apositos ___________________________ Drenajes ________________
Vías intravenosas_____________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día _____________________________________
Peso y estatura actuales______________________________________________________________
Temperatura___________________________________
Alimentación parenteral_____________________________________________________________
 3 Patrón Eliminación

Patrón de eliminación urinaria

Características de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria ____________
Medidas para facilitar la micción _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar___Polaquiuria____Disuria____Hematuria
Incontinencia urinaria___Globo vesical____Obstrucción_____Glucosuria_______
Infección de V. Urin._____Nicturia_____Goteo________
Patrón de eliminación intestinal
Características de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecación ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides halitosis Ostomías

Presencia de drenajes____especificar__________________________________________________
Debilidad de los músculos abdominales___________________________________
¿Sudoración excesiva?____________¿Problemas con el olor?_______________________________

4 .Patrón Actividad / ejercicio

¿Se siente con energía suficiente para las actividades requeridas
/deseadas?__________________________________________________________________________
Realiza algún ejercicio ________________________________________________
Actividades de tiempo libre _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________
Capacidad percibida (cifrar el nivel) para:
Alimentarse____Cuidarse____Bañarse____Movilidad general____Acicalarse____Cocinar____
Movilidad en la cama____Mantenimiento del hogar_____Vestirse___Comprar______
Nivel funcional de codificación:
Nivel 0: Completo autocuidado
Nivel I: Necesita el uso de un equipo o dispositivo
Nivel II: Requiere ayuda o supervisión de otra persona
Nivel III: Requiere ayuda de otra persona (y equipo o dispositivo)
Nivel IV: Es dependiente y no colabora
EXAMEN
Capacidad demostrada (según la codificación anterior) para:
Alimentarse____Cuidarse____Bañarse____Movilidad general____Acicalarse____Cocinar____
Movilidad en cama____Movilidad general_____Mantenimiento del hogar_____Vestirse___C
Marcha_____________________________________________________________________________
Postura________________Ausencia de alguna parte del cuerpo especificar______________________
Grado de movilidad (en articulaciones)____________________
Fuerza muscular:
___0: 0% de la fuerza muscular; parálisis completa
___1: No hay movimiento, la contracción del músculo es palpable.
___2: Movimiento muscular completo contra la gravedad, con apoyo
___3: Movimiento normal contra la gravedad.
___4: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia mínima.
___5: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia completa.
Fuerza de las manos ¿puede coger un lápiz?______________
Pulso (latidos / minuto) ____ritmo_____amplitud________
Respiraciones (por minuto) ___ritmo____ruidos respiratorios_______
Tensión arterial _________________

5. Patrón sueño-descanso

Generalmente, ¿se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria después de
dormir?_________________________________________________________________
Cuantas horas duerme al día _______Tiempo que tarda en conciliar el sueño ______________
Despierta durante el sueño ____________________ Frecuencia ______________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño ________________________
Presencia de:
Insomnio Bostezos Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis

Factores que interrumpan su descanso y sueño ____________________________

Estrés____ Preocupación____ Ruido____ Dolor____Condiciones climáticas____ Otras:
Especificar_________________

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

¿Dificultad para oír?___ ¿Ayudas para oír?____ Visión. ¿Usa lentes?____ ¿última revisión?___
¿Cuándo se los cambió por ultima vez?_______________________________________________
Nariz/ Olfatorios ______________Ayuda total ______Parcial________
Piel/ Tacto ___________________Ayuda total _______Parcial________
Entumecimiento Localización______Ayuda Total____Parcial________
COGNICION
Observar si existen:
Confusión aguda ___________________Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender____________Retener_____________Recordar_______
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos ___________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretación inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _______
¿Algún cambio en la concentración de memoria?_______________________________________
Tomar decisiones ¿le resulta Fácil___difícil____
¿Cuál es la forma más fácil para usted de aprender cosas?________________________________
¿Alguna dificultad?_________________________________________________________________
Falta de atención a los estímulos _____________________________________
Alteración de las capacidades perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemiplejia Ceguera unilateral cuadriplejia paraplejia
Enf. Neurológica Traumatismos

Falta de orientación respecto a:

Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________

Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Mov. Coordinados

Alteración en la atención_____________________________________________
Comunicación
Atención a mensajes verbales ___________________________________________
Percepción correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

7 Patrón Auto percepción-autoconcepto

¿Cómo se describe a si mismo?_______________________________________________________

La mayor parte del tiempo ¿se siente a gusto (o no tan a gusto) consigo mismo?_____________
___________________________________________________________________________________
¿Ha habido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?_________________________
¿Representa un problema para Ud.?___________________________________________________
¿Cambios en los sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo (desde que empezó la
enfermedad?_______________________________________________________________________
¿Qué cosas le hacen frecuentemente enfadar?_________________aburrir?___________________
¿Sentir miedo?__________________________ansiedad?____________________________________
¿Depresión?____________________________¿No se siente capaz de controlar las cosas?_______
___________________________________________________________________________________
¿Qué le ayuda?_____________________________________________________________________
¿Alguna vez ha perdido la esperanza?_________________________________________________
EXAMEN
Contacto visual__________lapsos de atención___________________________________________
Patrones de voz y conversación_______________________________________________________
Postura corporal____________________________________________________________________
Cliente nervioso (5) o relajado (1); puntuación de 1 a 5.
Alteraciones sensoperceptivas ________________________________________

8Patrón Rol/ Relaciones

¿Vive solo?____ ¿Con la familia?_______________ Diagrama familiar______________________
___________________________________________________________________________________
¿Ha habido algún problema familiar que le haya resultado difícil de tratar? (dentro del núcleo o con otros
familiares?_________________
La familia u otros ¿dependen de usted para alguna cosa?________________________________
Si procede. ¿Cómo vive la familia / otros su enfermedad /hospitalización?_____________
___________________________________________________________________________________
Si procede ¿tiene problemas con sus hijos?_____________________________________________
¿Dificultad para tratar con ellos?______________________________________________________
¿Pertenece a algún grupo social?__________ ¿Tiene amigos próximos?_____________________
¿Se siente solo?________________¿con que frecuencia?___________________________________
¿En el trabajo generalmente las cosas marchan bien?_____________________________________
¿En la escuela?_____________________________________________________________________
Si procede. ¿Los ingresos son suficientes para cubrir las necesidades?______________________
¿Se siente parte o aislado del lugar donde vive?__________________________________________

9 Patrón Sexualidad

Mujer
Menarquia __________ Días por ciclo__________ FUM______________
Existe alguna disfunción sexual_____________ ¿Cuál?______________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algún método de Protección ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolaou ________________
Autoexploración de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesáreas ______abortos___
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Problemas de identidad sexual___________________________________

Hombre
Existe alguna disfunción sexual_______ ¿Cuál?_______________
Autoexploración de testículos_______________
Ultima fecha de examen de próstata________________________
Practicas sexuales _________IVSA_____________No. de parejas_________________
Practica algún método de protección____________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________

10. Patrón adaptación-tolerancia al estrés

¿Algún cambio importante en su vida en el último / dos años?_________________crisis?____
¿Quién le resulta de más ayuda para entablar una conversación?__________________________
¿Está a su disposición ahora?_________________________________________________________
¿Está tenso o relajado la mayor parte del tiempo?_______________________________________
¿Cuándo está tenso, que le ayuda?____________________________________________________
¿Utiliza medicinas, drogas o alcohol para relajarse?_____________________________________
Cuando (si) ha habido grandes problemas (Cualquier problema) en su vida, ¿cómo los ha
tratado?___________________________________________________________________________
En la mayor parte del tiempo, ¿esta /s forma / s ha /n tenido éxito?______________________

11. Patrón valores-creencias

Generalmente, ¿consigue en la vida las cosas que quiere?____________________________________

¿Tiene planes de futuro importantes?____________________________________________________
¿La religión es importante en su vida?________Si procede, ¿le ayuda esto cuando surgen las
dificultades?________________________________________________________________________
Si procede, ¿su estancia aquí, podría interferir con alguna práctica religiosa?______________________
Existencia de conflictos internos sobre creencias ( ) en caso afirmativo especificar.
¿Cuáles?_________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Existencia de incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales ( ) en caso afirmativo, especificar ¿Por
qué?____________________________________________
______________________________________________________________________
Mitos y creencias del usuario/ familia relacionados con el cuidado de la salud, especificar
_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ayuda que la enfermer@ puede brindarle, especificar __________________________
______________________________________________________________________