Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-243890212 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: mar 04 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: GLORIA MARIA CEBALLOS CARDONA Identificación CC 39432704 Teléfono: 5615289
IPS Afiliado: (53) CIS COMFAMA RIONEGRO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 05 de 2018
Prescribe: LAURA LUCIA LÓPEZ CARAZO - CC 1036950371 - RM: 1036950371 Fin jun 13 de 2019
Recomendación: Próxima abr 03 de 2019

Medicamento: (20835) CARBONATO DE CALCIO(EQUIVALENTE A CALCIO)/VITAMINA D3 - 600/200 MG/UI TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: dic 05 de 2018
Prescribe: LAURA LUCIA LÓPEZ CARAZO - CC 1036950371 - RM: 1036950371 Fin jun 13 de 2019
Recomendación: Próxima abr 03 de 2019

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 156661
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS CC 32257732 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: mar 04 de 2019
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 49 # 50 - 40 LCAL 219 A
O
Datos de 5316414 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2019/03/28. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660243890212000(92)001000000039432704(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-243890212 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: mar 04 de 2019 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: GLORIA MARIA CEBALLOS CARDONA Identificación CC 39432704 Teléfono: 5615289
IPS Afiliado: (53) CIS COMFAMA RIONEGRO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 05 de 2018
Prescribe: LAURA LUCIA LÓPEZ CARAZO - CC 1036950371 - RM: 1036950371 Fin jun 13 de 2019
Recomendación: Próxima abr 03 de 2019

Medicamento: (20835) CARBONATO DE CALCIO(EQUIVALENTE A CALCIO)/VITAMINA D3 - 600/200 MG/UI TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: dic 05 de 2018
Prescribe: LAURA LUCIA LÓPEZ CARAZO - CC 1036950371 - RM: 1036950371 Fin jun 13 de 2019
Recomendación: Próxima abr 03 de 2019

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 156661
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NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: mar 04 de 2019 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 49 # 50 - 40 LCAL 219 A F
Datos de 5316414 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2019/03/28. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660243890212000(92)001000000039432704(93)