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Manifestações orais relacionadas à dengue

Article  in  Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas · May 2017

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Marlus Pedrosa Josué Junior Pierote

Faculdade Integral Diferencial University of Campinas
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José Guilherme Férrer Pompeu

Universidade Federal do Piauí
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Revisão de literatura
Manifestações orais relacionadas à dengue
Recebido em: mai/2016
Aprovado em: ago/2016
Marlus da Silva Pedrosa – Graduando
em Odontologia pela Faculdade Integral
Diferencial (DeVry | Facid) – Professor do
Centro Educacional Três Irmãs (Ceti)
Josué Junior Araujo Pierote – Gradu-
ado em Odontologia pela Universidade
Federal do Piauí (UFPI), mestrado em
Clínica Odontológica pela Faculdade
de Odontologia de Piracicaba (FOP/
Unicamp), doutorando em Clínica Odon-
tológica pela FOP/Unicamp
Lívia Duarte Santos Lopes - Mestre
em Ciências Odontológicas Aplicadas
(FOB/USP) - Professora da DeVry | Facid
José Guilherme Férrer Pompeu - Dou-
tor em Odontologia Preventiva e Social
(UPE) - Professor associado da UFPI
Autor de correspondência:
Marlus da Silva Pedrosa
Rua Senador Joaquim Pires 723
Iningá – Teresina – PI
64049-590
Brasil
marluspedrosa@gmail.com
Estomatologia
Oral manifestations related to dengue fever
RESUMO
Introdução: A dengue é uma doença infecciosa febril de evolução aguda causada por
vírus e transmitida ao homem através da picada do inseto fêmea do Aedes aegypti. Focar
em manifestações orais em se tratando de dengue, não é algo comum na literatura cien-
tífica. Assim, o paciente pode apresentar sintomas os quais podem passar despercebidos
por profissionais de Odontologia. Objetivo: Revisar através da literatura as manifestações
orais relacionadas com a dengue. Método: Busca extensiva por periódicos nas bases de
dados eletrônicas SciELO, PubMed, Lilacs, e Ebsco nos meses de janeiro à março de 2016,
utilizando como descritores: dengue, manifestações orais, Odontologia. Revisão de Litera-
tura: Poucos trabalhos na literatura se dedicaram a investigar as manifestações orais da
dengue. Entretanto, pacientes acometidos com esta condição podem vir a apresentar entre
outras coisas sangramento gengival agudo, xerostomia, alterações no paladar, e descon-
forto faríngeo ao deglutir. Conclusão: Uma vez que o diagnóstico precoce desempenha
papel fundamental ao tratamento das doenças, manifestações mucocutâneas orais podem
representar um fator relevante ao reconhecimento da dengue.
Descritores: manifestações bucais; dengue; febre hemorrágica da dengue; saúde pública
ABSTRACT
Background: Dengue fever is an infectious disease of acute evolution transmitted by a
virus through the bite of the Aedes aegypti female mosquito. To focus on oral manifestations
of dengue fever is not common in the scientific literature. The patient may present symptoms
that may not be noticed by dentistry professionals. Aim: To shed a light on the oral mani-
festations of dengue fever available in the current scientific literature. Methods: A literature
review in the SciELO, PubMed, Lilacs, and Ebsco databases was carried out from January
to March of 2016, employing the following descriptors: Dengue Fever, Dentistry, and Oral
Manifestations. Literature Review: There are few studies that aimed to investigate the oral
manifestations of dengue fever. However, patients diagnosed with dengue fever may present
oral hemorrhagic complications such as acute gingival bleeding, dryness of the mouth, taste
changes, and pharyngeal discomfort. Conclusion: Given that the early diagnose of this disea-
se play an important role in its treatment, oral mucocutaneous manifestations may represent
a relevant contributive factor in order to identify dengue fever among patients undergoing
dental procedures.
Descriptors: oral manifestations; dengue; dengue hemorrhagic fever; public health
RELEVÂNCIA CLÍNICA
A identificação de manifestações orais da dengue pode contribuir para estabelecer o diag-
nóstico precoce e tratamento desta doença.
REV ASSOC PAUL CIR DENT 2017;71(1):21-4 21
PEDROSA MS; PIEROTE JJA; POMPEU JGF; LOPES LDS
INTRODUÇÃO
A dengue, também conhecida como febre quebra-ossos, é uma
doença infecciosa aguda de origem viral que tem como vetor principal
o mosquito Aedes aegypt.1,2,3 Devido a sua crescente transmissão nos
últimos 50 anos, predomínio em zonas urbanas e semiurbanas, esta
passou a representar um importante problema de saúde pública.
Geralmente, os sintomas incluem febre, dor de cabeça, dores mus-
culares e articulares, e uma erupção cutânea característica. Numa pe-
quena proporção de casos, a doença evolui para: dengue hemorrágica
com risco de vida apresentando hemorragia, trombocitopenia, e a fuga
de plasma sanguíneo; ou para a síndrome de choque da dengue, nos
quais perigosamente ocorre uma diminuição da pressão arterial.4
Dentre as manifestações orais em pacientes acometidos com
dengue, destaca-se hiperpigmentação ou vermelhidão da mucosa
acompanhadas por sangramento gengival, petéquias, língua pilosa,
xerostomia, alterações no paladar, desconforto faríngeo deglutir, linfa-
denopatia, artralgia na articulação temporomandibular, dentre outros.5
O paciente com dengue pode apresentar sinais e sintomas os quais
podem passar despercebidos por profissionais de saúde. Assim, é condição
sine qua non que estes estejam cientes da sintomatologia que identifica
esta patologia, a fim de favorecer sua prevenção, diagnóstico e tratamen-
to. Nesse sentido, o presente trabalho de revisão literária objetivou relatar
e discutir as manifestações orais relacionadas com a dengue.
MATERIAIS E MÉTODOS
Pesquisa bibliográfica exploratória de caráter descritivo nas bases
de dados eletrônicas: Scientific Eletronic Library Online (SciELO), e Pu-
blic Medline (PubMed), Literatura Latino Americana e do Caribe em
Ciências (Lilacs), Ebsco e Oviatt Library. A busca pelos periódicos foi
realizada nos meses de janeiro a março de 2016, utilizando os termos
de busca: Dengue AND Manifestações Orais OR Dengue AND Manifes-
taciones Bucales OR Dengue Fever AND Oral Manifestations. Adotou-
-se como critérios de inclusão: revisões de literatura, artigos originais,
ensaios clínicos publicados nos idiomas português, espanhol e inglês.
Após a obtenção do material bibliográfico, procedeu-se com a seleção,
tradução, leitura exploratória e analítica dos artigos pesquisados.
REVISÃO DE LITERATURA
Nas últimas décadas, diversas doenças infecciosas tiveram sua inci-
dência aumentada e expandida em novas áreas geográficas.6 A dengue
é doença viral transmitida por mosquito mais comum em todo mundo,
sendo mais prevalente na região tropical e subtropical. O vírus inclui
quatro diferentes sorotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4) e é mem-
bro do gênero Flavivirus da família Flaviviridae, causando um vasto es-
pectro de doenças, variando desde um simples febre (dengue clássica)
a uma condição que pode ser fatal tal qual a Febre Hemorrágica da
Dengue e Síndrome do Choque da Dengue.7
Epidemiologia
Por mais de 200 anos, o vírus da dengue bem como seu mosquito vetor
vem apresentando uma ampla distribuição em vários países de clima tropi-
cal.2 Estima-se que em todo o mundo, cerca de 2,5 bilhões de pessoas vivem
em áreas em que o vírus da dengue pode ser transmitido.8 Anualmente,
100 milhões de casos de dengue clássica e 500 milhões de casos de dengue
22 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2017;71(1):21-4
hemorrágica são reportados globalmente, com uma média de fatalidade de
5% a 20%9,10 em algumas áreas, algo em torno de vinte cinco mil mortes.7
Através dos esforços de coordenadores da Organização Pan Ameri-
cana de Saúde, entre 1950 e 1960, vários países da América Central e do
Sul praticamente erradicaram o mosquito vetor da dengue. Entretanto,
esse programa teve fim nos anos 70 o que levou a uma reinfestação do
Aedes aegypti e como consequência o número de países com epidemia
de dengue aumentou consideravelmente entre os anos 80 e 90.11
Como uma doença global12, a dengue afeta mais de 100 países
incluindo Estados Unidos da América e vários países da Europa13 e as
razões para sua propagação, ainda não estão completamente esclare-
cidas.14 Entretanto, esta tem o aumento de sua incidência associado,
principalmente, a falta de planejamento urbano e de medidas efetivas
de combate ao mosquito, crescimento populacional, maior fluxo de
viagens internacionais e aquecimento global.15
Diagnóstico
A infecção pelo vírus mostra uma variedade de apresentações clí-
nicas, portanto, seu acurado diagnóstico é difícil e depende, na maioria
das vezes, de testes laboratoriais.3 Estes incluem o isolamento do vírus,
testes sorológicos e métodos moleculares.
O diagnóstico de infecção por dengue aguda ou recente pode ser
realizado por meio de amostras para testes sorológicas durante os pri-
meiros cinco dias de sintomatologia. Infecção aguda pelo vírus é confir-
mada quando este é isolado do soro ou tecidos autopsiados ou quando
o genoma específico do vírus é identificado através de Reação em Ca-
deia da Polimerase da Transcrição Reversa (RT-PCR) utilizando soro ou
plasma, fluido cérebro-espinhal, ou tecidos autopsiados durante qua-
dros febris agudos. Infecções agudas também podem ser confirmadas
em laboratório pela identificação do antígeno viral da dengue ou RNA
por meio de análise histoquímica e imunofluorescência, soroconversão
positiva de anticorpo IgM para dengue.16
Tratamento
O tratamento depende da severidade dos sintomas10 uma vez que
não existe uma droga antiviral especifica para dengue17, Assim, é im-
portante manter o balanço dos fluidos corporais.4 Indivíduos capazes
de beber normalmente não apresentam sinais de perigo podem ser
tratados em casa com terapia de hidratação oral e acompanhamento
diário. Os que por ventura apresentarem problemas de saúde, sinais
graves da doença ou que não podem dispor de acompanhamento re-
gular diário devem ser admitidos em unidade hospitalar para maiores
cuidados. Por fim, em casos severos de dengue, os pacientes devem ser
hospitalizados em locais com acesso a unidade de terapia intensiva.4,18
Apesar das barreiras, como forma de controlar a expansão da dengue,
centros de pesquisa em todo o mundo buscam desenvolver drogas anti-
virais que seriam utilizadas para tratar e prevenir casos mais severos dessa
patologia.19,20 No mais, programas estão sendo desenvolvidos para produzir
uma vacina afetiva contra dengue10 e recentemente, a Dengvaxia (CYD-
-TDV) da Sanofi Pasteur, registrada pela primeira vez no México, em dezem-
bro de 2015, foi aprovado pela Organização Mundial da Saúde. CYD-TDV é
uma vacina contra a dengue tetravalente recombinante viva que tem sido
avaliada em ensaios clínicos com uma série de três doses (0, 6 e 12 meses)
em indivíduos de 9-45 anos de idade residentes em áreas endêmicas.21

Manifestações sistêmicas
Geralmente, em cerca de 80% dos casos, a infecção é assintomá-
tica e apenas uma pequena proporção pode representar risco de vida.
O período de incubação do vírus pode alcançar de 3 a 14 dias, mas o
mais frequente é de 4 a 7 dias. Os sintomas característicos clássicos po-
dem persistir por mais de uma semana e tipicamente incluem febre alta
repentina, dores de cabeça, dor retro-orbitária, dores nos músculos e
articulações (tornozelos, joelhos e ombros), gosto metálico na boca, per-
da de apetite, vômitos, diarreia, dor abdominal e erupções cutâneas.2,22
Destaca-se que espectro dessa doença pode variar de um estado
subclínica ou leve até sua forma hemorrágica o qual pode vir a ser fatal
e que a tríade: hemoconcentração, trombocitopenia, e linfocitose atí-
pica, representam a marca registrada para o diagnóstico.23 A Organiza-
ção Mundial da Saúde (WHO) menciona também a disfunção orgânica
como indicador da manifestação severa da dengue.10
Manifestações hemorrágicas são menos comuns em casos de den-
gue clássica e mais prevalentes em casos de dengue hemorrágica. Estas
incluem: sangramento nasal ou gengival, alteração no período mens-
trual, petéquias/purpura e sangramento gastrointestinal.2,24
Manifestações orais
Manifestações orais em se tratando de dengue não são comu-
mente relatadas na literatura científica. Entretanto, em alguns casos,
estas podem se mostrar como a única característica clínica relevante
ao diagnóstico da doença.3,18
Bhaskar et al. (2010)25 em um estudo prospectivo com 128 pacien-
tes admitidos com dengue hemorrágica, observaram que cerca de 63%
destes apresentaram sangramento gengival como uma manifestação
clássica dessa patologia. Mahboob et al. (2012)26 conduziram um estu-
do, com inicialmente por 60 pacientes, para investigar a prevalência e
os tipos de manifestações dermatológicas de dengue clássica, dengue
hemorrágica e síndrome do choque da dengue. O diagnóstico dessas
doenças foi confirmado em 48 pacientes através de exames especí-
ficos. Congestão da membrana mucosa oral foi à manifestação oral
mais comum (66,67%). Sangramento gengival também foi reportado
em 4,17% dos pacientes investigados. Os autores concluem chaman-
do a atenção para manifestações cutâneas dessa patologia para um
diagnóstico precoce e prevenção de complicações advindas da dengue.
Com o objetivo de elucidar o espectro de mudanças cutâneas em pa-
cientes com dengue, Azfar et al. (2012)27 conduziram um estudo com 300
pacientes diagnosticados com a doença. Destes, 67,3% eram do gênero
masculino enquanto que 37,7% pertenciam ao gênero feminino. Os sujeitos
do estudo foram submetidos a um detalhado histórico médico, exame físico
e investigações relevantes. As manifestações em mucosa se mostraram em
40,66% dos casos os quais, em mucosa oral foram estimados em 43,58%.
Mithra, Baskaran e Sathyakumar (2013)28 explicitaram a importância
de lesões orais quando se trata de dengue hemorrágica. O paciente apre-
sentou vesículas orais, sangramento gengival, dificuldade em deglutir e
histórico de febre por mais de uma semana. As vesículas se iniciaram na
região da mucosa vestibular esquerda e depois se mostraram na mucosa
vestibular direita, língua e região posterior do palato. O exame intraoral
revelou a presença de placas hemorrágicas na mucosa vestibular esquer-
da e direita bem como também no dorso da língua. As tonsilas se apre-
sentaram com aumento de volume e inflamadas. O paciente apresentava
Estomatologia
xerostomia e mediante a uma série de exames hematológicos e investiga-
ções bioquímicas, o paciente foi diagnosticado com dengue hemorrágica.
Byatnal et al. (2013)29 relataram um caso de paciente de 50 anos
de idade o qual apresentava histórico de sangramento espontâneo e
profuso na região da língua. Através do exame intraoral observou-se
a presença de múltiplas hemorragias bolhosas na membrana mucosa
sublingual esquerda, superfície lateral da língua, e soalho de boca. Os re-
sultados dos testes laboratoriais revelaram trombocitopenia grave com
histórico de dengue como a causa.
Mediante a realização de um estudo descritivo com 640 pacientes
adultos hospitalizados com fortes suspeitas clinicas de dengue, Ah-
med et al. (2013)1 buscaram descrever a frequência e manifestações
de dengue hemorrágica bem como também determinar a associa-
ção de parâmetros clínicos e laboratoriais com complicações hemor-
rágicas. Nesse estudo, 281 pacientes tiveram a suspeita de dengue
confirmada mediante exames laboratoriais. Dentre os 159 pacientes
diagnosticados com dengue hemorrágica, 108 (67,9%) apresentaram
sangramento gengival e em regiões da cavidade oral.
Khan, Gupta e Maheshwari (2013)30 descreveram um caso de um
paciente de 20 anos em tratamento ortodôntico o qual apresentou san-
gramento gengival agudo no quadrante superior posterior direito. Atra-
vés da anamnese, observou-se que o paciente apresentava quadro febril
a três ou quatro dias com fraqueza, dor retro-orbitária, e severas dores nas
costas. O aparelho ortodôntico foi removido e mesmo diante de medidas
de hemostasia local com gaze, o sangramento continuou o que sugeriu
uma causa sistêmica. O paciente foi requerido a realizar uma investigação
hematológica e mediante aos resultados do hemograma, o paciente foi
diagnosticado e tratado com um caso de dengue hemorrágica. O paciente
respondeu muito bem ao tratamento com a completa cessação do sangra-
mento gengival e contagem plaquetária normalizada dentro de 48 horas.
Corroborando com isto, Bansal, Goyel e Agarwal (2014)31 relatam o
caso de um paciente de 40 anos de idade com sangramento gengival agu-
do. Através da história médica, o paciente relatou: febre por três a qautro
dias, cansaço físico, dor retro-orbitária e dores nas costas. O paciente, ema-
ciado e pálido, mostrou mediante ao exame intraoral, sangramento contí-
nuo na região dos molares o qual não cessou com medidas de hemostasia
com gaze. Diante dos fatos, o mesmo foi aconselhado a realizar uma inves-
tigação hematológica onde foi confirmada a suspeita de dengue.
Bhardwaj, Negi, Jhingta e Sharma (2016)32 expuseram o caso de um
paciente de 19 anos o qual buscou atendimento para tratamento de
lesões bolhosas em sua boca, inflamação nas gengivas, mucosa alveolar
e palato mole, e dificuldade em deglutir por 10 dias. O paciente reportou
histórico de febre alta por mais de uma semana. Através do método de
palpação, evidenciou-se linfadenopatia submandibular bilateral.
Recentemente, Indukar e Sethi (2016)33 referiram um caso de oste-
onecrose da maxila associada com dengue e periodontite crônica. Um
fazendeiro indiano de 46 anos tendo como queixa principal histórico
de dor na região da maxila desde 2013, nesse período, o mesmo teve
diagnóstico de dengue confirmado através da positividade do antígeno
NS1, apresentando também leucopenia e trombocitopenia. Dois me-
ses após a experiência com dengue, o paciente apresentou inflamação
gengival generalizada na arcada superior. Através da anamnese, o pa-
ciente não relatou qualquer doença sistêmica, trauma antes de contrair
dengue e histórico de terapia com medicamentos, radioterapia e alergia.
REV ASSOC PAUL CIR DENT 2017;71(1):21-4 23
PEDROSA MS; PIEROTE JJA; POMPEU JGF; LOPES LDS
O exame intraoral mostrou necrose na região vestibular, se esten-
dendo do incisivo lateral ao primeiro molar nos dois quadrantes su-
periores. O exame radiográfico revelou irregular radioluscência nessa
região. A tomografia computadorizada de feixe cônico e a tomogra-
fia computadorizada de contraste indicaram envolvimento da região
anterior do palato duro. Esses exames também mostraram destruição
maxilar com mínima associação com tecidos moles. Através de um
diagnóstico diferencial, o histórico do paciente, os achados clínicos e os
vários testes combinados sugeriram uma causa desconhecida de osteo-
necrose da maxila onde a dengue se mostrou a única causa atribuída à
apresentação desse caso.
DISCUSSÃO
Dada à alta complexidade da natureza da dengue e falhas em es-
tratégias de controle há necessidade de encontrar meios para diminuir a
morbidade e mortalidade atribuídas a esta condição25 uma vez que sua
identificação adequada permite a pronta instituição do tratamento e pre-
venção de complicações mais graves.29 A monitorização da dengue ainda
se constitui um desafio devido principalmente ao diagnóstico tardio da
doença e sua eventual evolução em uma epidemia.12 Assim, a identifica-
ção de manifestações orais da dengue pode contribuir para estabelecer o
diagnóstico desta doença tendo em vista a cavidade oral como porta de
entrada e local de manifestação de uma variedade de doenças sistêmicas.
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24 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2017;71(1):21-4
View publication stats
Alguns estudos colocam que o envolvimento em mucosa é esti-
mado ocorrer em 15-30% dos pacientes diagnosticados com dengue.34
Assim, manifestações mucocutâneas desempenham um papel signifi-
cante para diagnóstico.29 Tais manifestações são notadas como peque-
nas vesículas no palato mole, eritema e crostas nos lábios e língua.34
Manifestações hemorrágicas são consideradas como a “marca
registrada” da dengue, especialmente se tratando de dengue hemor-
rágica e síndrome do choque da dengue.27 Assim, alterações orais da
infecção por dengue são comumente reportadas como sangramento
gengival, entretanto uma descrição detalhada das alterações orais no
contexto das infecções por dengue está em falta na literatura científi-
ca35 havendo necessidade de pesquisas futuras.
Manifestações orais são infrequentemente observadas em casos
de dengue clássica sendo mais comumente associada com dengue
hemorrágica. Entretanto, sangramento gengival eritema, crostas dos
lábios, e vesículas nos lábios e palato constituem as características orais
proeminentes na infecção pelo vírus da dengue.1,8,25-28,30-33
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Uma vez que o diagnóstico precoce desempenha papel funda-
mental ao tratamento das doenças, manifestações orais, hemorrágicas
ou mucocutâneas, podem representar um fator relevante à avaliação
clínica do paciente com sinais e sintomas sugestivos da dengue.
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