SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN GESTACIÓN Y PUERPERIO

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PROTOCOLO
SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN GESTACIÓN Y PUERPERIO

BCNatal | Servicio de Medicina Maternofetal. Barcelona Centre de Medicina Materno Fetal y Neonatal | Hospital Clínic –
Hospital Sant Joan de Déu.
Servei de Medicina Maternofetal. Hospital Clínic de Barcelona. Servei d’Obstetrícia i Ginecologia. Hospital Sant Joan de Déu
Servei d’Anestesiologia, Reanimació i Tractament del Dolor. Hospital Clínic de Barcelona. Servei d’Anestesiologia. Hospital
Sant Joan de Déu

1. INTRODUCCIÓN

La sepsis materna es un evento poco frecuente en países desarrollados, con una incidencia
1
descrita de entre 0.1-0.3%, siendo el periodo puerperal el de mayor riesgo . Aun así, la sepsis explica
2
alrededor de 1/3 de las muertes maternas y hasta el 15% de los ingresos obstétricos en una UCI.

La definición más reciente de sepsis y shock séptico, para población general, la encontramos
3
en el último consenso internacional de 2016 . Estos criterios pueden sobre o infra-estimar el
diagnóstico en embarazadas, dados los cambios fisiológicos que se presentan durante la gestación y
4
el puerperio. Existen algunos sistemas modificados (MOEWS) , pero su uso no está ampliamente
2
aceptado, por lo que su diagnóstico y manejo deberá basarse en las guías clínicas adaptadas . La
identificación y tratamiento precoz de la paciente obstétrica que presenta una sepsis, o riesgo de
desarrollarla, es imperativo, ya que será el principal factor pronóstico en la evolución de estas
3,5,6
pacientes .

2. DEFINICIONES

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS):

Es una respuesta adaptativa y apropiada (que puede incluir la leucocitosis) de la paciente a
un agente infeccioso o a otros insultos, que no tiene por qué conllevar una disfunción orgánica ni
posteriores complicaciones.

SEPSIS:
Es una disfunción orgánica potencialmente letal que se presenta en una paciente con
infección. Se debe a un desequilibrio entre agentes pro y anti-inflamatorios, lo que implica la
3,5
destrucción de tejidos. La mortalidad descrita oscila entre el 10% y el 40% .

SHOCK SÉPTICO:
Es una situación grave en la que las alteraciones celulares, metabólicas (acidosis,
hiperlactatemia) y de la perfusión no se corrigen con la reposición hídrica, requiriendo la
administración de agentes vasopresores. La mortalidad en un paciente en shock séptico puede
superar el 40%.

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3. ETIOLOGÍA

El 50% de las infecciones en gestantes y puérperas que evolucionan a sepsis son de origen
genital (endometritis, corioamnionitis, infección de herida quirúrgica, aborto séptico), del tracto urinario
2,6
(hasta un tercio) y del tracto respiratorio (hasta un tercio) . Las mastitis son infecciones frecuentes,
que no suelen complicarse, aunque la respuesta inflamatoria sistémica puede ser muy florida.

El origen más frecuente, a diferencia de la población general, es polimicrobiano (origen

genital). El germen más frecuente es Escherichia coli (de origen urinario) que, junto con Estreptococo
b-hemolítico del grupo A (GAS o Streptococcus pyogenes), constituyen hasta el 40% de las
infecciones que evolucionan a sepsis, shock o muerte, dada su potencial virulencia. Otras bacterias
implicadas son Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, MRSA, Morganella morganii y
bacterias anaerobias como Peptostreptococcus y Bacteroides (Anexo I).

4. DIAGNÓSTICO

2
Los cambios fisiológicos en las gestantes (Tabla 2) condicionan cambios en los intervalos de
la normalidad de los parámetros clínicos y analíticos. Así mismo, estos también pueden verse
alterados por la situación basal de la paciente ya sea por la patología de la gestación (plaquetopenia
autoinmune, preeclampsia, HTA) o intrínseca (LES, trastorno coagulación), lo que deberá tenerse en
cuenta en el momento de su valoración.

Tabla 2. CAMBIOS EN LOS PARÁMETROS CLÍNICOS Y ANALÍTICOS EN GESTANTES

PARÁMETRO MODIFICACIÓN RESPECTO POBLACIÓN GENERAL

Temperatura No modificada

Presión Arterial Sistólica (PAS) No modificada

Presión Arterial Diastólica (PAD) Disminuye 5-10 mmHg en el segundo trimestre

Frecuencia Cardíaca (FC) Oscila entre 83 ± 10 lpm, siendo normal hasta 100 lpm

Frecuencia Respiratoria (FR) No modificada

Saturación O2 No modificada

Leucocitos Se consideran normales entre 5.700 y 16.900, y hasta 30.000 intraparto

Neutrófilos No modificados

Ácido láctico Desconocido

1r Trimestre = 6.5 – 8.2 cmH2O
Presión Venosa Central (PVC) 2o Trimestre = 3.6 – 4.6 cmH2O
3r Trimestre = 2.0 – 4.4 cmH2O

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4.1. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS):

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Se diagnostica ante la presencia de 2 o más de los siguientes criterios :
- Temperatura >38ºC o <35ºC, medida en dos ocasiones, separadas en 4 horas.
- Frecuencia cardíaca >100 lpm (90 lpm en puerperio), en dos ocasiones separadas en 4 horas.
- Frecuencia respiratoria >20 rpm, medida en dos ocasiones, separadas en 4 horas.
- Leucocitos >17.000 o <4.000 y/o >10% formas inmaduras (bandas), medidos en 2 ocasiones.

Dado el riesgo de evolución a sepsis, la presencia de SIRS (en el contexto de infección) será
motivo de vigilancia estrecha y podrá requerir el ingreso de la paciente en Unidad de Cuidados
Intermedios, según la evolución en las primeras horas.

4.2 Sepsis

4.2.1. Sospecha de sepsis:

En una paciente con SRIS y, ante la presencia de algún parámetro alterado (Tabla 3),
7
procederemos a ampliar el estudio, con el fin de descartar la presencia de afectación orgánica .

Tabla 3. CRITERIOS DE SOSPECHA SEPSIS (Valoración inicial)

- Presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg

- Frecuencia cardiaca (FC) >120 lpm
- Frecuencia respiratoria (FR) >24 rpm
- Saturación basal de O2 <95%
- Oliguria (diuresis <35 mL/h o <0.5 mL/Kg/h durante >2 horas)
- Hiperglucemia en ausencia de diabetes
- Agitación materna, confusión, no respuesta a estímulos o cualquier focalidad neurológica

4.2.2. Diagnóstico de sepsis:

3
El diagnóstico de sepsis implica la confirmación de una alteración orgánica asociada .
La sospecha vendrá derivada de parámetros indirectos (bilirrubina, creatinina, diuresis, TA, FC,
coagulación), por lo que es necesario un estudio analítico complementario. La presencia de 2 o más
signos (Tabla 4), en el contexto de sospecha de sepsis, son diagnósticos de disfunción
orgánica:

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Tabla 4. CONFIRMACIÓN DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA ASOCIADA (≥2 criterios)

- Hipoxemia (valorar necesidad de gasometría)

- Coagulación: plaquetas <150.000/ L (válido como único criterio si <100.000/ L) y/o INR >1.5
- Hepático: Bilirrubina total entre 1.2-1.9 mg/dL (válido como único criterio si >2mg/dL).

- Presión arterial media <70mmHg (válido como único criterio si <65mmHg o

necesidad de tratamiento vasopresor)
- Alteración consciencia: Glasgow entre 13-14 (válido como único criterio si <13)
- Renal: Creatinina entre 1.2-1.9 mg/dL (válido como único criterio si >2 mg/dL) y/o diuresis horaria <30mL/h (válido
como único criterio si <500mL/24h)

4.3 Shock séptico:

.
Sepsis con la presencia de los 2 siguientes criterios a pesar de una reposición
3
hidroelectrolítica correcta :
Hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener una Presión Arterial Media
≥65mmHg.
Lactato >2mmol/L o >20mg/dL.

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Hemograma + perfil renal + perfil hepático + PCR + pruebas de coagulación

- Lactato en sangre
- Hemocultivos en caso de fiebre (durante la 1ª hora después de la fiebre documentada y antes
del inicio de la antibioterapia, si es posible). Se cursarán 2 hemocultivos por venopunción, en
medio para gérmenes anaerobios y aerobios (con resinas si tratamiento antibiótico
concomitante).
- Urinocultivo (preferentemente sondado)
- Valorar cultivos específicos según sospecha de foco:
o Si sospecha de origen intrauterino en gestante: cultivo de líquido amniótico (por
amniocentesis), cultivo vaginorectal y endocervical (ver protocolo corioamnionitis)
o Valorar cultivo en heces si diarreas abundantes (Salmonella, Campylobacter, otros
parásitos).
o Si fiebre puerperal: (ver protocolo fiebre puerperal)
- Valorar gasometría arterial (consensuado con Anestesiología) si disnea o alteración de
saturación O2 (SatO2 < 95%)
- Si dolor torácico: solicitar ECG y Troponinas.

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Pruebas de imagen:
Se valorará según evolución clínica-analítica, la realización de pruebas de imagen según la
sospecha del foco infeccioso. A modo de ejemplo:
-Ecografía renal en caso de sospecha de foco urinario.
-Radiografía de tórax en caso de alta sospecha de neumonía o sospecha de edema agudo
de pulmón.
-TAC abdomino-pélvico con contraste si sospecha de colección abdominal, lesión intestinal
o urológica o sospecha de trombosis pélvica séptica.

6. MANEJO Y TRATAMIENTO

Ante la sospecha diagnóstica, y tras la obtención de los cultivos, se iniciará el tratamiento

antibiótico de amplio espectro, antes de la primera hora.
El tratamiento sintomático también se indicará lo antes posible, dentro de las primeras 3
horas, con la intención de mejorar el estado hemodinámico y la perfusión de los tejidos.

6.1 MONITORIZACIÓN INICIAL

En urgencias, o a partir del momento del diagnóstico, se realizará monitorización básica: TA,
FC, temperatura, FR, diuresis y Saturación O2. La paciente debería permanecer en observación y
plantear la conducta según la primera revaloración a las 2h:

1) Si se descarta afectación orgánica (tabla 4) y permanece hemodinámicamente estable,

ingresará en sala de hospitalización de alto riesgo. Se iniciará tratamiento antibiótico de
amplio espectro durante la primera hora y se solicitará control analítico a las 6-12h.
Monitorización de constantes vitales cada 4 horas, o antes si empeoramiento.

2) Si existe alta sospecha de sepsis, o se evidencian signos de disfunción orgánica (tablas 3 y

4), la paciente ingresará en Unidad de Curas Obstétricas Intermedias para monitorización
estricta de constantes e inicio precoz de tratamiento antibiótico y sintomático. Una vez en
UCOI, su manejo se realizará con el Servicio de Anestesiología, decidiendo de forma
conjunta el tipo de monitorización necesaria (sondaje vesical permanente, balance hídrico,
necesidad de vía venosa central o periférica…). Se realizará una primera analítica de control
a las 6-12h.

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6.2 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

6.2.1 Sueroterapia:
El aporte de líquidos será el primer paso en el soporte hemodinámico. No existe una
pauta estándar de sueroterapia en pacientes con sepsis. Esta debe ser cuidadosa, evitando
la sobrehidratación, y adaptada siempre a la situación clínica y a la comorbilidad de la
paciente (oligoanuria, saturación O2 <95%...), ya que las pacientes gestantes tienen un
riesgo aumentado de desarrollar un edema agudo de pulmón (EAP).

Podrán utilizarse tanto sueros cristaloides (suero fisiológico / Ringer Lactato) como
sueros coloides, siendo los primeros los de primera elección.

No se contraindicará la ingesta oral si no hay necesidad de cirugía o intervención en

las próximas horas.

6.2.2 Drogas vasoactivas:

Se indicarán de acuerdo con la evolución del estado hemodinámico de la paciente y
consensuado o por indicación del Servicio de Anestesiología. La droga vasoactiva que se
utilizará inicialmente en el manejo del shock séptico será la Noradrenalina.

6.3 ANTIBIOTERAPIA
La antibioterapia se iniciará lo antes posible (dentro de la primera hora tras el diagnóstico),
tras realizar cultivos.

Si foco conocido iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro, acorde a los protocolos
específicos. Ajustar según antibiograma, si se dispone (Anexo I).
En caso de foco compatible con absceso/colección, valorar drenaje en las primeras 12h.
En caso de sepsis con foco desconocido, tratamiento antibiótico previo (en los últimos tres
meses) o prolongado, no respuesta al tratamiento tras 48 horas o paciente en shock séptico:
o TAZOCEL (Piperacilina/Tazobactam) 4.5g/6h (administrar la primera dosis en 30 minutos
y las siguientes en 3-4 horas, o la dosis total en perfusión continua) o
o MEROPENEM 1-2 g/6-8h (administrar la primera dosis en 30 minutos y las siguientes en
3-4 horas)
o Si alergia a la penicilina: AZTREONAM 1-2 g/6-8h (administrar la primera dosis en 30
minutos y las siguientes en 3-4 horas) + GENTAMICINA 5 mg/kg/24h. Debe solicitarse lo
antes posible una consulta al servicio de alergia para determinar si la alergia a la
penicilina es verdadera.

Contactar con Servicio de Enfermedades Infecciosas para consensuar y adaptar tratamiento.

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6.4 OTRAS MEDIDAS

Profilaxis tromboembólica: estará indicada (con HBPM de elección), si no existe sospecha

de hemorragia aguda ni indicación de finalización de la gestación ni intervención quirúrgica en
las próximas horas. Recordar el ajuste de dosis si afectación renal. Si existe una
contraindicación para la heparina, se realizarán medidas físicas de compresión de
extremidades inferiores.

Tratamiento/profilaxis anemia: se indicará la transfusión de hematíes si Hemoglobina

<7g/dL para conseguir niveles entre, al menos, 7 y 9 g/dL. Si no hay necesidad de
transfusión, se indicará la suplementación con hierro.

Control glicemia: se intensificará la monitorización de la glucemia (BMTest cada 6h) y se

valorará el ajuste de tratamiento en pacientes diabéticas (gestacional y pregestacional), dado
el incremento de riesgo de cetoacidosis en el contexto de sepsis. Puede encontrarse
hiperglucemia en pacientes sin historia de diabetes, que deberá tratarse, preferentemente con
8
insulina rápida, si glicemias >150-180mg/dL en dos determinaciones consecutivas .
Pauta de insulina regular (según BMTest):
60-120: 0 UI 200-300:10 UI
120-160: 4 UI 300-400:14 UI
160-200: 6 UI 400-500:18 UI

Profilaxis úlcera estrés: Protección gástrica para evitar posterior hemorragia digestiva alta:
Pantoprazol 40mg/24h iv.

7. TRASLADO A UCI

Junto con el equipo de Anestesiología se valorará la necesidad de traslado de la paciente a la

5
Unidad de Curas Intensivas cuando se cumpla alguno de los siguientes criterios :

- Hiperlactatemia persistente a pesar de fluidoterapia (> 2mmoL o > 20mg/dL).

- Necesidad creciente de tratamiento vasopresor.
- Oligoanuria. Insuficiencia renal aguda.
- Edema pulmonar, necesidad de ventilación mecánica.
- Disminución del nivel de conciencia.
- Fallo multiorgánico.

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8. MANEJO Y MONITORIZACIÓN FETAL

- Sepsis por corioamnionitis (ver protocolo): independientemente de la edad gestacional, el

tratamiento será la finalización de la gestación.
- Foco extrauterino: se evaluará el caso de forma individualizada, teniendo en cuenta la edad
gestacional, la severidad del cuadro materno, su evolución y la vía del parto. La finalización
de la gestación durante la inestabilidad materna puede aumentar la mortalidad materna y
fetal. Por lo tanto, se priorizará la estabilización materna a la finalización, salvo sospecha de
pérdida de bienestar fetal.
- Realizaremos monitorización fetal (RCTG) si edad gestacional >28 semanas (cada 24h). Si
se detectan alteraciones en el RCTG, valorar el estado hemodinámico de la gestante, ya que
puede ser indicador de hipoxemia/acidosis materna.
- A pesar de que la evidencia es controvertida, si se plantea finalizar la gestación, debe
indicarse la administración de betametasona para maduración pulmonar fetal y sulfato de
magnesio para neuroprotección, según protocolos específicos.
- La vía del parto se valorará individualmente en función del balance de riesgos/beneficios de
la vía vaginal y la abdominal.
- La anestesia peridural/intradural debería evitarse en contexto de sepsis, aunque puede
valorarse individualmente teniendo en cuenta el riesgo/beneficio de la analgesia regional, las
alternativas anestésicas y el riesgo de infección del SNC.

9. SITUACIONES ESPECIALES

9.1 Shock tóxico por Streptococo Grupo A (pyogenes) (GAS) y Staphilococcus aureus
Se trata de una situación infrecuente, pero dado el riesgo de aparición de shock tóxico ante
bacteriemia por estos gérmenes Gram Positivo se contactará:

- Servicio de Enfermedades Infecciosas para valoración conjunta.

- Servicio de Pediatría para valorar profilaxis en el recién nacido, dado el riesgo de sepsis
neonatal en pacientes que realizan lactancia materna y presentan infección por GAS.

Se realizará aislamiento de contacto de la paciente en habitación individual, para evitar el

contagio, y se aplicarán medidas higiénicas y de protección a los visitantes y personal sanitario
4
(máscara, bata, guantes) (Anexo II) .

9.2 Diarrea post tratamiento

Ante la presencia de diarrea persistente tras tratamiento antibiótico agresivo (sobretodo si
betalactámicos), valorar la posibilidad de infección por Clostridium difficile mediante detección de
toxinas en heces. También se solicitará cultivo si sospecha de otras infecciones bacterianas

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(Salmonella, Campylobacter) o parasitarias, fundamentalmente en pacientes con historia de viaje

reciente al extranjero.
BIBLIOGRAFÍA

1. Knowels SJ, O’Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome
for mother and fetus: a prospective study. BJOG 2015;122:663-671
2. Catherine M. Albright, MD; Niharika D. Metha, MD; Dwight J. Rouse, MD; Brenna L. Hughes, MD Sepsis in
Pregnancy. Identification and Management. JPNN 2016;00:1-11
3. Mervyn Singer, MD, FRCP; Clifford S.Deutschman, MD, MS; Christopher Warren Seymour, MD, MSc et al. The Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315 (8):801-810
4. Sian E. Edwards, MBChB; William A. Grobman, MD, MBA et al. Modified obstetric early warning scoring systems
(MOEWS): validating the diagnostsic performance for severe sepsis in women with chorioamnionitis. Am J Obstet
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5. Bacterial Sepsis in Pregnancy. Green-top Guideline No.64a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
April 2012.
6. Vinod Patila,b, Michael Wongc, and Dhuleep S. Wijayatilakeb,d. Clínical “Pearls” of maternal critical care: part I. Curr
Opin Anesthesiol 2016, 29:000 – 000
7. Jill M. Mhyre, MD, Robyn D’Oria, MA, RNC, APN, Afshan B. Hameed, MD et al. The Maternal Early Warning Criteria.
A proposal From the National Partnership for Maternal safety. Obstet Gynecol 2014;124:782-6.
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situation worldwide. Postgrad Med Journal. UK. 2015;91:572-578
9. Bacterial Sepsis Following Pregnancy. Green-top Guideline No.64b. April 2012 Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists.
10. Miguel A. Nares-Torices et al. Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo. Perinatología y reproducción
humana.

Responsables del protocolo:

Medicina Maternofetal Hospital Clínic: I. Vives, F. Migliorelli, S. Hernández.
Medicina Maternofetal Hospital Sant Joan de Déu: J. Miñano.
Servicio de Anestesiología Hospital Clínic: J. Martínez Ocón.
Servicio de Anestesiología Hospital Sant Joan de Déu: A. Romero.
Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Clínic: A. Soriano.

Fecha de creación: Mayo 2016

Próxima revisión: Mayo 2019

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ANEXO I. Resumen de los principales tratamientos antibióticos según foco

Origen Germen implicado Antibiótico Alergia penicilina

Ceftriaxona 1g/12-24 horas ev + Clindamicina 600mg/8 horas ev +
Polimicrobiana (aerobios y
Endometritis Metronidazol 500mg/12 horas ev Gentamicina 240mg/24 horas ev
anaerobios)
+/- Azitromicina 1g vo (dosis única) +/- Azitromicina 1g vo (dosis única)
Ampicilina 2g/6 horas ev +
Gentamicina 80mg/8 horas ev +
Azitromicina 1g vo (dosis única)
(Si desarrolla el cuadro bajo cobertura
antibiótica, sustituir gentamicina por
Cefoxitina 2g/8 horas ev). Clindamicina 900mg/8h ev +
Infección
Polimicrobiana Si la paciente es puérpera, Gentamicina 80mg/8h ev +
intraamniótica
modificar pauta de Gentamicina a Azitromicina 1g vo (dosis única)
240mg/24 horas ev.
Si la paciente ha parido por
cesárea, añadir Clindamicina
900mg/8 horas ev.
Gentamicina 80mg/8 horas ev
E. coli, Klebsiella, Enterobacter,
Ceftriaxona 1g/24 horas ev + Si la paciente es puérpera,
Tracto urinario Proteus, gérmenes gram positivo
Ampicilina 1g/6 horas ev modificar pauta de Gentamicina a
(incluyendo SGB)
240mg/24 horas ev.
Amoxicilina/Clavulánico 1g/6 horas Clindamicina 600mg/8h ev +
Herida quirúrgica S. aureus. Polimicrobiana
ev Gentamciina 240mg/24g ev.
Mastitis Estreptococos y anaerobios. S. Amoxicilina/Clavulánico 1g/6 horas
Clindamicina 600mg/8h ev
puerperal aureus, ev
Ceftriaxona 1g/12-24 horas ev + Clindamicina 600mg/8 horas ev +
Aborto séptico Polimicrobiana Metronidazol 500mg/12 horas ev Gentamicina 240mg/24 horas ev
+/- Doxiciclina 100mg/12 horas +/- Doxiciclina 100mg/12 horas
Neumonía Bacteriana (S. pneumoniae, K. Ceftriaxona 1g/12-24 horas ev
pneumoniae, Haemophilus influenza,
adquirida en la Pseudomonas aeruginosa, S. aureus)
Si sospecha infección vírica: Teicoplanina
comunidad Vírica: Gripe Oseltamivir 75mg/12 horas oral.

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ANEXO II. Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico vs. Estreptocócico.

Shock tóxico estafilocócico* Shock tóxico estreptocócico**

A. Aislamiento de Estreptococo beta-hemolítico

1. Fiebre 39.9ºC
grupo A (S. pyogenes)
2. Rash – eritema macular difuso
1. Cultivo estéril (sangre, peritoneal, tejido,
3. Descamación – 10 o 14 días después inicio
líquido cefaloraquídeo)
sintomatología
2. Cultivo no estéril (orofaríngeo, vaginal,
4. Hipotensión – TAS < 90 mmHg
esputo)

B. Afectación multiorgánica
5. Afectación multisistémica
1. Hipotensión
Presencia de 3 o más de los siguientes: +
Vómitos o diarreas desde inicio del cuadro 2. Dos o más de los siguientes:
Mialgias severas o CPK (creatinina fosfocinasa) Creatinina > 2 mg/dL
Hiperemia mucosas (vagina, oro-faríngea o Plaquetas < 100.000/dL
conjuntival) Elevación encimas hepáticas (ALT/AST) o
Elevación creatinina 2 veces límite alto normalidad bilirrubina 2 veces superior a límite alto
Bilirrubina 2 veces superior a límite alto normalidad
normalidad Distrés respiratorio agudo
Plaquetas 100.000/dL Eritema macular generalizado descamación
Desorientación o alteración conciencia sin (10%)
focalidad neurológica Necrosis tejidos blandos (fascitis, miositis, o
gangrena)

* Diagnóstico shock tóxico estafilocócico con la presencia de los 5 criterios. Si 4 criterios, diagnóstico probable.

** Diagnóstico de síndrome de shock tóxico estreptocócico si se cumple criterio B y se aísla Estreptococo grupo A en cultivo de zona
estéril. El diagnóstico será probable si criterio B con cultivo de zona NO estéril, positivo.

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ANEXO III. Algoritmo general de actuación

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