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I N T E G R A L

  D E   A T E N C I Ó N   E N   S A L U D    
F u n d a m e n t o s   t e ó r i c o s   d e   l a   s a l u d   f a m i l i a r  
Catalina  Ascanio     ·∙                    www.siempreducando.com    
   
Conocer los fundamentos teóricos de la salud familiar y comunitaria, para así identificar el
lugar de los equipos multidisciplinarios en la organización de los servicios de salud y
favorecer el trabajo en equipo.
 

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Objetivo general
Conocer los fundamentos teóricos de la salud familiar y comunitaria, para así identificar el
lugar de los equipos multidisciplinarios en la organización de los servicios de salud y
favorecer el trabajo en equipo.

Objetivos específicos
-­‐ Explicar la relación entre la atención primaria en salud y la salud familiar y
comunitaria.
-­‐ Exponer las características principales del enfoque de salud familiar y comunitaria.
-­‐ Identificar las diferencias entre las diversas formas de organización de equipos de salud.
-­‐ Conocer los criterios de organización de los equipos multidisciplinarios en el marco del
MIAS.

Introducción
El Modelo Integral de Atención en Salud ha definido como uno de sus cuatro pilares la
atención primaria en salud, desarrollada a través del enfoque de salud familiar y
comunitaria.
En términos concretos, este enfoque puede abordarse desde dos perspectivas: la primera es
la orientación en la organización de los servicios de salud, y la segunda es la comprensión
de la salud; en este texto se abordan las generalidades de las dos perspectivas, ya que ambas
se incorporan en el MIAS.

Salud familiar y comunitaria en la orientación de servicios de


salud
La Atención Primaria en Salud Renovada definió la orientación familiar y comunitaria
como uno de los elementos estructurales y funcionales de la APS, al reconocerla como
fundamental para la reducción de inequidades y el logro del bienestar en salud de la
población.
En este sentido, se considera que la familia y la comunidad son los ejes principales de la
planificación y la intervención del sistema, y se espera que el sistema de salud haga uso de

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la información familiar y comunitaria para identificar riesgos y potencialidades, y con ello
decidir el orden de prioridad de las intervenciones.

Tabla 1: Valores, principios y elementos de un sistema de salud basado en APS (OPS/OMS, 2007)

− Derecho al mayor nivel de salud posible


Valores − Equidad
− Solidaridad
− Dar respuesta a las necesidades de salud de la
población
− Orientación hacia la calidad
− Responsabilidad y rendición de cuentas de los
Principios gobiernos
− Justicia social
− Sostenibilidad
− Participación
− Intersectorialidad
− Primer contacto
− Atención integral, integrada y continua
− Orientación familiar y comunitaria
− Énfasis en la promoción y la prevención
− Cuidados apropiados
− Mecanismos de participación activa
Elementos − Marco político, legal e institucional sólido
− Políticas y programas proequidad
− Organización y gestión óptimas
− Recursos humanos adecuados
− Recursos adecuados y sostenibles
− Acciones intersectoriales
− Cobertura y acceso universales

De esta manera, el enfoque de salud familiar y comunitaria entiende que el proceso para
mantener la salud de la población es de carácter continuo y se centra en el cuidado
biopsicosocial y espiritual de las personas, familias y comunidades. Se preocupa por las
personas desde antes de que aparezca la enfermedad, y en ese sentido entrega herramientas
de autocuidado, autoayuda, autogestión, gestión y promoción. El énfasis está en promover
estilos de vida saludables, en fomentar el compromiso familiar y comunitario para
mantener y mejorar las condiciones de salud, y en realizar el seguimiento y control

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oportuno de las personas, con la preocupación por la detección temprana, el control de los
avances del daño y el avance hacia tratamientos complejos; del mismo modo, enfoca la
preocupación en gestionar la acción inter y transectorial, para impactar positivamente los
determinantes sociales de la salud (Ministerio de Salud, 2015).
Orienta la reorganización de la atención sociosanitaria alrededor de la situación de las
personas, familias y comunidades; fortalece el cuidado ambulatorio y en el hogar sin perder
de vista todos los otros niveles, garantizando así la continuidad del cuidado; se focaliza en
la promoción de la salud, la detección temprana de riesgos y el entrenamiento en la
responsabilidad compartida del mantenimiento y la recuperación de la salud, como también
en la limitación del daño; cuenta con espacios conjugados y contiguos de participación en
salud y trabajo intersectorial.
Con la orientación de este enfoque, y de acuerdo con la Política de Atención Integral en
Salud, las poblaciones son adscritas, atendidas y acompañadas de manera integral por
Equipos Multidisciplinarios de Salud (EMS) vinculados al componente primario de las
redes integrales; estos lideran el cuidado de la salud a través de la planeación, ejecución y
seguimiento de planes integrales de cuidado de la salud, que incluyen la dimensión
personal, familiar y comunitaria. Estos planes integrales de cuidado de la salud comprenden
atenciones y acciones para promover la salud, prevenir, manejar, rehabilitar y paliar la
enfermedad en las personas, las familias y comunidades, como sujetos de atención en salud,
de acuerdo a las potencialidades y necesidades existentes.
Los elementos fundamentales de este enfoque en la prestación de servicios son (Ministerio
de Salud, 2016):
-­‐ Se centra en la situación de las personas, familias y comunidades; facilita el
reconocimiento y análisis de su situación como eje para la planeación y
construcción de modelos territoriales y rutas específicas de atención, así como el
ejercicio pleno del derecho a la salud.
-­‐ Promueve la valoración social de la salud para contribuir a la percepción social del
riesgo, y destaca la importancia de la participación para la comprensión de la
necesidad de corregir prácticas, tanto personales como familiares y sociales, en lo
referente al cuidado.
-­‐ Orienta el proceso de adscripción poblacional y territorial a equipos integrales y
transdisciplinarios del personal de salud, los cuales deberán responder por las
acciones de salud del nivel primario en función de indicadores de proceso y
resultados.
-­‐ Tiene un énfasis en lo promocional y preventivo, con enfoque familiar y
comunitario de los cuidados, en articulación de las acciones individuales con las
intervenciones colectivas, poblacionales e intersectoriales.

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-­‐ Integra la comprensión de los fenómenos y sus formas de afrontarlos, a partir del
reconocimiento, mapeo y análisis de las relaciones familiares, comunitarias y de la
población con los servicios de salud y los territorios.
-­‐ Garantiza la continuidad, el cuidado y seguimiento a los procesos y rutas integrales
de la atención en salud, desde los cuidados primarios hasta las modalidades de
atención especializada del componente complementario.
-­‐ Trabaja en red tanto sanitaria como social, para lograr la complementariedad que
requieren las necesidades explícitas e implícitas en salud, incluyendo la activación
de programas sociales complementarios para personas y familias con necesidades de
atención social enfocada.
-­‐ Mejora la capacidad de resolución de los problemas desde el cuidado ambulatorio.
-­‐ Abre espacios para la participación en salud y la intersectorialidad.
-­‐ Actúa de acuerdo con los riesgos para la salud de las personas que cuida.
-­‐ Orienta la organización, formación y gestión de equipos integrales y
transdisciplinarios de salud, en el componente primario y en su relación continua
con el talento humano del componente complementario, y es el responsable de las
acciones de salud pública en el contexto de las redes integrales de servicios de
salud, en función de poblaciones adscritas en territorios concretos.
-­‐ Garantiza una gran capacidad resolutiva para la mayoría de los problemas de salud
en el componente primario, el cual podrá incluir prestaciones de baja y mediana
complejidad.

Los equipos de atención


Debido a que la salud familiar se nutre de procesos multi, inter y transdisciplinarios para el
cuidado de la salud de la población, los equipos son la unidad básica de trabajo. El equipo
se define como: número pequeño de personas con habilidades complementarias que están
comprometidas con un propósito común, unas metas de desempeño y una propuesta, por los
cuales se consideran mutuamente responsables.
La constitución de un equipo de salud no se logra mediante la mera yuxtaposición física de
sus componentes y actividades; es necesario que sus integrantes asuman objetivos comunes
y se establezca entre ellos vínculos funcionales que posibiliten un desarrollo armónico y un
conjunto de tareas; esto debe hacerse con base en la división funcional del trabajo y de las
responsabilidades compartidas, de acuerdo a la capacitación del talento humano que lo
integra, y no con base en una línea jerárquica vertical.
Las características del trabajo en equipo incluyen la autonomía relativa de cada tipo
profesional (asegurada por la legitimidad del conjunto de competencias que caracteriza a
cada uno), la interdependencia entre los distintos profesionales en la ejecución de las

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acciones, la interdisciplinariedad, la horizontalidad, la flexibilidad, la creatividad y la
interacción comunicativa.
Para que un grupo se constituya en equipo son importantes las siguientes condiciones
(OPS, 2008):

− El desempeño es el objetivo principal; el equipo sigue siendo un medio, no el fin.


− La creación de una ética de desempeño del equipo por parte de los gerentes
fortalece el trabajo de los propios equipos.
− La disciplina dentro del equipo y la organización crean las condiciones para el
desempeño del equipo.
− El desempeño del equipo está asociado a la calidad y la integralidad de sus
respuestas en un ámbito cambiante, como es la salud.
− El equipo cuenta con una variedad de conocimientos desde las diferentes
profesiones que le permite interpretar la realidad y abordar los problemas desde
diferentes ópticas, así como construir respuestas integrales e integradas.
Los criterios de reconocimiento del trabajo en equipo son (Ministerio de Salud, 2015):

− Comunicación intrínseca del trabajo.


− Proyecto asistencial común.
− Diferencias técnicas entre trabajos especializados.
− Argumentación de la desigualdad de los trabajos especializados.
− Especificidad de los trabajos especializados.
− Flexibilidad en la división del trabajo.
− Autonomía técnica de carácter independiente.
Los tipos de equipos contemplados son (OPS, 2008):
-­‐ Equipo multidisciplinar: Se fundamenta en las habilidades aportadas por diversos
profesionales, las cuales aumentan la creatividad del grupo, ayudando a la
innovación y potenciando la apertura de pensamiento de sus miembros. Estos
equipos permiten dar respuestas integrales y son los definidos para la
implementación de la PAIS-MIAS.
-­‐ Equipo interdisciplinar: Consiste en la combinación de diferentes disciplinas para
alcanzar un objetivo común.
-­‐ Equipo transdisciplinar: Se trata del conjunto de prácticas de tipo holísticas que
trascienden las normales etiquetas del saber, sin por ello ignorarlas. Se trata aquí de
comprender la naturaleza pluralista de las cosas y encarar los conocimientos sin
pensar en diferentes disciplinas, sino enfocándose en el objeto de estudio. La
transdisciplinariedad tiene lugar cuando varias disciplinas interactúan mediante la
adopción de alguna o algunas de estas, o de otros recursos como las lenguas y la
lingüística, que operan como nexos analíticos.

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Composición de los equipos de salud
La composición de los equipos de salud debe ajustarse a las características concretas del
sistema y de la comunidad que atiende. Por tanto, no existen modelos universales que
permitan describir una composición válida para todos los lugares y contextos sociales. Por
otra parte, lo que define a un equipo de salud no es el tipo de profesionales que lo
constituyen, o su relación cualitativa respecto a la población, sino la forma organizativa a
través de la cual su estructura y funcionamiento se adecúan para solucionar las necesidades
del individuo, la familia y la comunidad.
Un sistema de salud basado en la APS, con enfoque de salud familiar y comunitario, se
apoya en recursos humanos apropiados que incluyen a los proveedores de servicios de
salud, sociales y otros, a los trabajadores comunitarios, los gestores, el personal
administrativo y la población (individuo, familia y comunidad); si bien todos los recursos
humanos del sistema de salud forman parte de la estrategia de APS, los equipos de salud
del componente primario (para el caso colombiano) son la parte esencial y sobre la que se
conocen más experiencias en la definición de su composición.
En los países de la región existen diferentes experiencias en la conformación de dichos
equipos. El común denominador es el profesional en medicina y especialista en medicina
familiar, y el profesional en enfermería y especialista en salud familiar; y a ellos se unen
otros profesionales o técnicos, según las necesidades de la población y la disponibilidad de
recursos humanos en salud.
Por ejemplo, en Cuba, en sus inicios, el equipo estaba formado por médico y enfermero de
la familia; pero la aparición de nuevas necesidades de salud y el afán por brindar servicios
de calidad integrales e integrados, llevó a la creación de los Grupos de Atención Integral a
la Familia (GAIF), que incluyen dentista, trabajador social y algunas especialidades del
segundo nivel de atención (medicina interna, pediatría y ginecología y obstetricia), además
de la participación informal de los líderes comunitarios.
En Brasil, los equipos incorporan, además del profesional en medicina, a técnicos o
auxiliares de enfermería, al dentista y al agente comunitario, que es un cuidador
comunitario con cierto grado de profesionalización y capacitación, contratado por el
Sistema Único de Salud (SUS).
En Costa Rica, los equipos cuentan con auxiliares de enfermería, asistentes técnicos de
atención primaria y, recientemente, auxiliares de registros médicos.
En Colombia, en el marco de la implementación de la PAIS-MIAS, se ha definido que el
talento humano de los prestadores primarios se organizará en equipos multidisciplinarios en
salud (EMS), que tendrán familias adscritas para las cuales liderarán el proceso de cuidado
primario, a través del Plan Integral de Cuidado Primario (PICP). Cada EMS tendrá un

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número específico de familias adscritas para cada uno de los ámbitos territoriales y
poblacionales. El MSPS definirá los criterios pertinentes para cada entorno territorial.
La conformación de los EMS obedecerá los siguientes criterios:
-­‐ Perfiles y competencias definidas a nivel nacional.
-­‐ Las condiciones y características de cada contexto territorial e institucional.
-­‐ El desarrollo progresivo de los modelos territoriales de salud.
-­‐ El mejoramiento continuo de la oferta y la disponibilidad de talento humano en cada
territorio (cantidad y calidad).
Los perfiles a tener en cuenta para la conformación de los EMS son los siguientes
(Ministerio de Salud, 2015):
-­‐ Especialistas, profesiones y ocupaciones, según lo exigido para los servicios
definidos como primarios y de acuerdo al análisis de situación en salud, el plan
territorial de salud y las rutas integrales de atención.
-­‐ Gestor comunitario en salud, que será una persona de la comunidad encargada de
articular los servicios de salud con esta, a través de la educación y detección
temprana; tendrá como mínimo las siguientes competencias y las adecuaciones que
se definan para cada territorio:
o Reconocer la situación de salud de las familias y las comunidades, de
acuerdo con el Plan Integral de Cuidado Primario de la Salud concertado con
la población adscrita y el equipo de salud.
o Apoyar a las familias y comunidades en acciones de promoción de salud,
gestión integral del riesgo y prevención de la enfermedad, de acuerdo con el
Plan Integral de Cuidado Primario de la Salud concertado con la población
adscrita y el equipo de salud.
o Participar en el monitoreo y seguimiento de las acciones en salud de las
familias y comunidades, de acuerdo con el Plan Integral de Cuidado
Primario de la Salud concertado con la población adscrita y el equipo de
salud.
o Participar en la evaluación de los resultados de las acciones implementadas,
de acuerdo con indicadores y objetivos definidos.
-­‐ Auxiliar en salud pública.
-­‐ Especialista en medicina familiar.
-­‐ Profesional de la salud no médico o de ciencias afines, especialista en salud familiar
y comunitaria.
-­‐ Otros profesionales que se definan para la integralidad en el cuidado y los procesos
de planeación y soporte administrativo, como administradores, ingenieros
sanitarios, sociólogos, agrónomos, antropólogos, licenciados en educación física,
trabajadores sociales, entre otros.

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La salud familiar y comunitaria en la comprensión de la salud
Desde esta perspectiva, se entiende que la salud de los individuos depende en gran medida
de la salud del grupo familiar, entendido este con el enfoque de la teoría de sistemas; esta
indica que el grado de salud del grupo familiar, o “salud familiar”, es el resultado de las
interacciones recíprocas entre las condiciones emocionales, materiales, funcionales y
estructurales de dicho grupo (Alarcón, 2008).
Se considera que la familia provee experiencias potenciadoras de salud, que asume en
forma constructiva y creativa las exigencias que devienen de cada etapa de desarrollo
biopsicosocial de sus integrantes y de la vida social, y que su funcionamiento efectivo
depende de su capacidad de enfrentar los cambios del medio social y del propio grupo,
propiciando el crecimiento y desarrollo individual según las exigencias de cada etapa de la
vida.
En este sentido, se afirma que los aspectos condicionantes de la salud familiar se
configuran en seis dimensiones:
1) Contexto socioeconómico y cultural de vida familiar.
2) Composición del hogar: número de convivientes.
3) Procesos críticos de vida familiar: se refiere a situaciones que potencialmente
afectan la salud de la familia en un determinado periodo.
4) Relaciones intrafamiliares.
5) Resiliencia y afrontamiento familiar: capacidad de una persona o grupo para seguir
proyectándose en el futuro a pesar de acontecimientos desestabilizadores, de
condiciones difíciles o de trauma grave.
6) Apoyo social: conjunto de recursos de diversa naturaleza con los que pueden contar
las familias en la vida cotidiana, y especialmente ante determinadas situaciones que
exceden sus recursos y potencialidades.

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Referencias bibliográficas
Alarcón, J. D. (2008). El ciclo vital familiar. En: ASCOFAME (Ed.), Fundamentos en
salud familiar (p. 83). Bogotá: ASCOFAME.

Ministerio de Salud y Protección Social. (2015). Programa único nacional de


especialización en salud familiar y comunitaria. Bogotá.

Ministerio de Salud y Protección Social. (2016). Política de Atención Integral en Salud: Un


sistema de salud al servicio de la gente. Bogotá.

OPS. (2008). Sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud: Estrategias


para el desarrollo de los equipos de APS. Disponible en:
http://www.observatoriorh.org/sites/default/files/webfiles/fulltext/APSEstrategias_Desarrol
lo_Equipos_APS.pdf

OPS/OMS. (2007). La Renovación de la Atención Primaria en la Salud en las Américas.


Disponible en: https://cursos.campusvirtualsp.org/file.php/118/Modulo_I/md3-lp-
renovacion-APS-spa-2007.pdf

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