CENTRO DE EVALUACION PSICOLOGICA

Número de registro 34833

Yo________________________________________ Con numero de identidad______________

en mi condición de (Vinculo)__________________del/a menor___________________________

Doy Autorización para que se lleve a cabo el proceso de evaluación psicológica solicitado, y
para que el mismo se realice a cargo del licenciado: Milson Maradiaga B. con numero de
colegiación 16-2874

He comprendido que la evaluación se llevara por medio de entrevistas inicial, autobiografía,

pruebas proyectivas y psicométricas y que colaborare de manera activa en dicha actividad.

Conozco que la información derivada de esta evaluación será confidencial y solo será usada con
fines terapéuticos y que la participación del/a menor no implica ningún peligro para el.

Como constancia firmo a los______ del mes____________________ del año_________

Nombre_________________________________

Firma___________________________________