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Trastorno bipolar

Trastorno bipolar

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Luis E. Yepes R.

En este capítulo se describen los trastornos bipolares, entidades recurrentes que incluyen por lo menos un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Generalmente están acompaña- dos de episodios depresivos. Los trastornos bipolares corresponden en parte a la psicosis maníaco depresiva de Krae- pelin. No incluyen las depresiones severas a repetición que ese autor consideraba como pertenecientes a la misma entidad clínica.

DEfINICIÓN

El trastorno bipolar es una alteración pato- lógica del estado de ánimo que se manifiesta por la presencia tanto de episodios depresivos (ED) como maníacos mixtos o hipomaníacos, por lo general separados por intervalos asin- tomáticos. La característica fundamental es el episodio maníaco que es lo contrario de la de- presión y que se manifiesta con exaltación, hiperactividad, euforia, ideas de grandeza, etc. Si esta exaltación es más leve se denomi- na hipomanía.

HIsTORIA

Hipócrates y Areteo tienen descripciones de enfermedades afectivas, pero es apenas en el siglo XVII cuando ya Bonnet considera que hay una enfermedad específica y la denomina locura maníaco melancólica. Falret en 1854 la llama locura circular. Kahlbaum postula que tanto la manía como la melancolía son esta- dos de la misma enfermedad y da el nombre

de ciclotimia a una forma más leve. Kraepelin, basado en estos estudios y en sus observacio- nes personales describió la locura maníaco de- presiva en 1893 y la diferenció de la demencia precoz (hoy llamada esquizofrenia). Los ma- níaco depresivos se diferenciaban por su cur- so intermitente, por la recuperación total en los intervalos y por no mostrar la tendencia al deterioro mental, característica básica pronós- tica de la esquizofrenia según ese autor. A través de observaciones cuidadosas y de los estudios familiares de sus pacientes, él propuso que aquellos que sufrían episodios de manía, depresión o de ambos, padecían un solo proceso mórbido y pensó que la etiología era biológica o bioquímica. También sugirió que alteraciones más leves del afecto, ya fue- ran cíclicas o relativamente permanentes (hoy llamadas ciclotimia y distimia), hacían parte de la misma entidad clínica. Sin embargo, este concepto unitario es cuestionado por muchos autores. Las clasifi- caciones actuales separan los pacientes que sufren por lo menos un episodio de manía o hipomanía (bipolares), de aquellos que sólo sufren depresiones a repetición (unipolares). Se basan en investigaciones que sostienen que los bipolares son genética y familiarmente di- ferentes a los unipolares. Desde el punto de vista psicodinámico Abraham, Freud y Melanie Klein postularon etiología psicógena. Desde el punto de vista terapéutico hay que destacar el descubrimiento de la terapia electroconvulsiva por Cerletti y Bini en 1938; del efecto antidepresivo de la imipramina por Kuhn en 1957, propiedades antimaníacas del

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litio por Cade (1949) y luego la demostración de su efecto profiláctico. En décadas recientes se ha avanzado en la mejor comprensión de la etiopatogenia y la

genética por un lado y por el otro en el cono- cimiento de la evolución del trastorno que no

es tan benigno como antes se creía.

CLAsIfICACIÓN

La Clasificicación Internacional de Enferme-

dades (CIE-10) y el Manual Diagnóstico y Es- tadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV), a diferencia de sus antecesores, son bastante similares en la clasificación del trastorno bi-

15 polar (tabla 15-1). Ambas exigen la presencia de por lo menos un episodio maníaco, mixto

o hipomaníaco. Subdividen las categorías de

acuerdo con la naturaleza del episodio actual

o más reciente. El CIE-10 incluye la ciclotimia en trastornos persistentes del humor.

El DSM-IV los subdivide en bipolar I cuan- do hay por lo menos un episodio maníaco, y

bipolar II, cuando nunca han existido episo- dios maníacos pero sí de hipomanía. Incluye

la ciclotimia en los trastornos bipolares.

La subdivisión de estos dos grandes gru- pos se realiza de acuerdo con la presencia de episodios maníacos o depresivos, y también con la historia anterior de dichos episodios.

Concepto bipolar-unipolar Kraepelin suponía que los pacientes que ex- perimentaban episodios de depresión y de manía padecían el mismo proceso mórbido que aquellos que sólo manifiestan episodios depresivos severos tipo endógeno (llamados así por creer él que su etiología era bioquími- ca, es decir, “de adentro”). Denominó este cuadro psicosis maníaco depresiva. Sin embargo, este concepto unita- rio es cuestionado por muchos autores. Leon- hard en 1957 propuso dividirlos en bipolares (crisis de manía y de depresión) y monopo- lares (crisis únicamente de depresión o de manía). Perris [1] en Suecia y Angst en Suiza en 1966, simultánea pero independientemente, publicaron resultados de sus investigaciones en las cuales defienden la heterogeneidad de la psicosis maníaco depresiva y argumentan

Tabla 15-1. Clasificación de los trastornos bipo- lares.

 

CIE-10 Trastorno bipolar

T. bipolar

Episodio actual hipomaníaco

Episodio actual maníaco

 

Sin síntomas psicóticos

Con síntomas psicóticos

Episodio actual depresivo

 

Leve o moderado

Grave sin síntoma psicóticos

Grave con síntomas psicóticos

Episodio actual mixto

Otros T. bipolares

T. bipolares sin especificar

 

Trastornos del ánimo persistentes

Ciclotimia

 

DSM-IV Trastorno bipolar

T.

bipolar I

Episodio maníaco único

Episodio más reciente hipomaníaco

Episodio más reciente maníaco

Episodio más reciente mixto

Episodio más reciente depresivo

T.

bipolar II

Episodio más reciente hipomaníaco

Episodio más reciente depresivo

T.

ciclotímico

T.

bipolar debido a enfermedad médica

T.

bipolar inducido por sustancias

que los bipolares (manía y depresión) sufren una entidad genética y familiar diferente de los unipolares (depresiones recurrentes). Existe controversia acerca de la existencia de pacientes unipolares maníacos. La tenden- cia general es a considerarlos bipolares, ya que en su evolución presentan episodios depresi- vos leves o severos. Por lo tanto se reserva el término de unipolar para los pacientes que sufren depresiones a repetición. Aunque la utilidad de esta separación en- tre bipolares y unipolares es controvertida, se tiende a aceptar que el grupo bipolar es más homogéneo desde el punto de vista genético y familiar y que su respuesta al tratamiento con litio es mejor que la de los unipolares. El gru- po bipolar es menos frecuente (9% a 36% de las psicosis maníaco depresivas) y su inicio es

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más temprano (pico entre los 25 y 29 años), su frecuencia igual en hombres y mujeres, y la mortalidad mayor. Por otra parte los unipola- res son más frecuentes, de aparición más tar- día (pico de 40 a 44 años), mayor frecuencia en el sexo femenino y menor mortalidad. Pa- rece que los unipolares constituyen un grupo

más heterogéneo desde el punto de vista ge- nético y familiar. Sin embargo, Goodwin [2] una autoridad en este tema, de nuevo hace mover

el péndulo hacia el concepto de Kraepelin al

postular que muchas depresiones severas re- currentes sí son parte de la enfermedad ma- níaco depresiva y que pueden responder al tratamiento profiláctico con el litio. Desde el punto de vista bioquímico, no hay diferencias consistentes entre los bipola- res y los unipolares.

ETIOLOGíA

Factores genéticos Desde Kraepelin se ha estudiado más sistemá- ticamente la incidencia de la enfermedad ma-

níaco depresiva en los familiares de los pacien- tes, y se postula una transmisión genética. El riesgo de que un familiar de primer grado de un paciente bipolar sufra el mismo trastorno es del 8%. Los estudios de gemelos muestran que la tasa de concordancia entre los gemelos mono- cigóticos varía entre el 25% y el 96% (concor- dancia media 70%), mientras que en los ge- melos dicigóticos es del 0% al 38,5% (concor- dancia media 16%). Estas concordancias están

a favor de una predisposición genética de la

enfermedad. Además se encuentra que la concordancia en gemelos monocigóticos que han vivido en hogares diferentes desde su nacimiento, era del 67%. El trastorno bipolar I es siete veces más frecuente en los familiares de un paciente que

en los de los controles, también en los bipola- res II hay aumento de riesgo en sus parientes. También se ha visto en estudios de adop- ción que los pacientes con trastorno bipolar

I tienen parientes biológicos con aumento de

la prevalencia de esta entidad, no así en los parientes adoptivos.

Todos estos estudios demuestran que hay una predisposición genética importante en el trastorno bipolar I. Perris [1] claramente demostró que el riesgo es mucho más alto en los familiares de los bi- polares que en los de unipolares. Estudios de ligamiento encuentran cam- bios en los cromosomas 4, 5, 11, 12, 18, 21 y

22, y asociación con la ceguera de colores. Sin embargo, muchos otros estudios son negati- vos, esto posiblemente se debe a que esta en- fermedad es compleja, y que en ella están in- volucrados varios genes de efecto menor, que

a su vez interactúan con factores ambientales. Se tiene la esperanza de que estudios de asociación, y de marcadores genéticos de componentes simples de comportamientos complejos es decir los endogenotipos (p. ej. pruebas neuropsicológicas), que ya se em- piezan a estudiar, den información más útil acerca de los mecanismos de trasmisión de la enfermedad. [3]

Factores bioquímicos, neuroendocrinos y neurofisiológicos Se postulan los mismos cambios en los neu- rotransmisores cerebrales, función hipotalá- mica, y en los registros polisomnográficos que

en el episodio depresivo. Estos son descritos en detalle en el capítulo 13: Trastornos depre- sivos. Específicamente en el bipolar se reporta aumento de la trasmisión dopaminérgica con niveles elevados de su metabolito el ácido homovanílico en el líquido cefalorraquídeo (LCR), alteraciones gabaérgicas, aumento de

la repuesta de la hormona estimulante de la ti-

roides (en inglés, TSH) a la estimulación con la hormona liberadora de tirotropina (en inglés, TRH), pero en la manía una curva aplanada.

También las fases maníacas están precedidas por un aumento de la hormona adenocortico- tropa (en inglés, ACTH). Se postulan mecanismos de sensibilización

y kindling con alteraciones en los mecanismos

de transducción y transcripción intraneuronal que llevarían a alteración de la expresión de los oncogenes y daño celular a largo plazo. El kindling se trata básicamente de mode- los animales en los que un estímulo subum- bral repetido acaba desencadenando una respuesta conductual. Esto implica que en su-

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jetos vulnerables un estímulo psicosocial des- encadenaría una crisis bipolar, pero que luego adquiriría autonomía neurobiológica, y que a medida que hay más recaídas ya no se necesi- taría el estímulo externo. [3] Los cambios del ritmo sueño-vigilia pue- den precipitar recaídas. Estudios estructurales reportan pérdida difusa de materia gris, sobretodo en áreas pre- frontales, agrandamiento de los ventrículos cerebrales, aumento de hiperintensidades T2, pérdida regional de tejido en ganglios basales, estructuras temporales laterales y mesiales. Es- tos hallazgos no son siempre replicados y por

lo tanto no son concluyentes. En la tomografía

por emisión de positrones (en inglés, PET) se encuentra hipometabolismo frontal. El análisis de espectro de potencias del electroencefalograma (EEG) demuestra mayor actividad eléctrica en los bipolares que en los controles. Se encuentran déficits neuropsicológicos compatibles con disfunción del lóbulo frontal.

Factores psicológicos

La mayoría de los autores consideran que los

factores genéticos, a través de la neuroquími- ca, son los más importantes en la etiología del

trastorno bipolar. Sin embargo, otros sostienen que factores del desarrollo psicológico del niño, especial- mente durante los dos primeros años, predis- ponen a las depresiones más severas incluso las psicóticas, y a la manía. Freud postula que en la melancolía el pa- ciente sufre una pérdida marcada de la au- toestima, se acusa de faltas muy exageradas

o inexistentes cometidas contra la persona

que ha desaparecido y exhibe comportamien- to destructivo y autodestructivo; sostiene que estos reproches son realmente contra el muerto, y que la confusión se debe al fenó- meno de identificación y a la ambivalencia que el niño en los períodos oral y anal siente hacia sus padres. Abraham teoriza que la manía es una ne- gación psicológica de la depresión. La manía, según algunos, sería como un estado compen- satorio de una depresión subyacente. La culpa y el miedo son reemplazados de manera tem- poral por la omnipotencia o invulnerabilidad.

Conflictos de tipo oral y negación masiva son los mecanismos aducidos por las teorías diná- micas para explicar el episodio maníaco.

Factores psicosociales Es también claro que en muchos casos las cri- sis son precipitadas por eventos externos, en general de tipo negativo y desagradable (pro- blemas laborales, pérdida del amado, de un logro importante, etc.); pero también el pre- cipitante puede ser un éxito profesional, un golpe de fortuna o el logro de una meta. Los factores precipitantes tienen mayor importan- cia en los pacientes cuya enfermedad se inicia en forma tardía. Por otra parte, y en relación con las di- ferentes crisis en un determinado paciente, se observa que hay una mayor frecuencia de eventos desencadenantes en el primer episo- dio, pero que en los subsiguientes ya no son ni tan necesarios ni tan importantes estos precipitantes externos. Post, atribuye esto a cambios en los protooncogenes que alteran la expresión genética.

EPIDEMIOLOGíA

La prevalencia en Colombia durante la vida del trastorno bipolar I es de 1,8 total, hom- bres 2,1 y mujeres 1,8. La prevalencia total a un año es 0,8; 0,7 en hombres y 0,9 en mu- jeres. Del bipolar II total 0,1; hombres 0.1, mujeres 0.2, El espectro bipolar que incluye bipolar I, II, ciclotimia y otros no especifica- dos es de 3-6,5%. [4] En los bipolares I la enfermedad se inicia a una edad temprana (promedio 21 años), su frecuencia aumenta hasta los 35 años y luego disminuye; sin embargo, el 20% se inicia des- pués de los 50 años, y es excepcional después de los 60 años. Es importante enfatizar que en muchos pacientes se pueden iniciar en la adolescencia y aún en la niñez. En estas eda- des tempranas son frecuentes los diagnósticos erróneos se confunden con “el torbellino de la adolescencia”, y también con la esquizofrenia que con frecuencia también se inicia en este período. En los niños es frecuente pensar que padecen de trastorno de déficit de atención con hiperactividad.

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Es más frecuente que el primer episodio sea depresivo. [5]

El bipolar I y la ciclotimia son igualmen-

te frecuentes en hombres y mujeres. No así

el bipolar Il que parece ser más frecuente en

mujeres.

El trastorno bipolar I es más frecuente en

divorciados o personas que nunca se han casa- do, es también más prevalente en individuos con múltiples divorcios No hay evidencia de relación entre clase

o ideas delirantes, la duración puede ser más

corta, y lo que es más importante, la severidad no es suficiente para causar marcado menos- cabo social u ocupacional, o requerir hospita- lización (tabla 15-2).

Episodio maníaco El humor elevado se caracteriza por euforia, alegría y sensación de bienestar exagerado. El expansivo por la interacción entusiasta, ince- sante y a menudo inapropiada con otra gente

social y trastorno bipolar.

y

con el ambiente. La irritabilidad se manifies-

 

MANIfEsTACIONEs CLíNICAs

ta sobretodo cuando los deseos del paciente no son gratificados de inmediato. El paciente maníaco es muy lábil o ines-

La característica esencial de estos trastornos es

table en su estado de ánimo. A pesar de que predomina su humor elevado o expansivo,

la

presencia de episodios reiterados (al menos

puede bruscamente romper en llanto y expre-

dos) en los que el estado de ánimo y los nive- les de actividad del enfermo están profunda- mente alterados, de forma que en ocasiones

sar ideación depresiva, pero estos síntomas depresivos duran menos de 24 horas. Estas alteraciones del ánimo deben durar

la

alteración consiste en exaltación del ánimo

por lo menos una semana (menos si se requie-

y

de aumento de la actividad, y en otros de

disminución del estado de ánimo y de la vitali- dad. Como es muy raro que existan episodios maníacos únicos, la presencia de estos tam-

bién se considera trastorno bipolar.

El patrón más común es que la manía pre-

ceda a la depresión. La mayoría de los pacien- tes sufren uno o varios episodios depresivos mayores que son similares a los descritos en el

capítulo 13. Sin embargo en la depresión del bipolar predomina la apatía sobre la tristeza,

y la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad,

hay mayor labilidad, menos anorexia y mas hi- persomnia.

Episodio hipomaníaco Se caracteriza por un estado de ánimo per- sistente, anormalmente elevado, expansivo o irritable que dura por lo menos cuatro días.

Además debe estar acompañado por lo me- nos por tres síntomas de una lista que inclu- ye autoestima inflada o grandiosidad no deli- rante, disminución de la necesidad de dormir, presión del lenguaje, fuga de ideas, distraído, envolvimiento en actividades orientadas a una meta o agitación psicomotora, y excesivo envol- vimiento en actividades placenteras que tienen un alto potencial de consecuencias dolorosas.

A diferencia del episodio maníaco, en el

hipomaníaco no pueden existir alucinaciones

Tabla 15-2. C�i�e�io� dia��ó��ico� de �i�oma�ía CIE 10.

A. Humor elevado o irritable hasta un gra- do anormal para el individuo afectado, está presente al menos cuatro días con- secutivos.

B. Al menos tres de los siguientes signos ocasionando interferencia con el funcio- namiento normal:

Aumento de la actividad o inquietud física.

Aumento de la locuacidad

Dificultad para concentrarse o distrai- bilidad.

Disminución de las necesidades de sueño.

Aumento del vigor sexual

Leve aumento de los gastos u otro tipo de comportamiento temerario.

Aumento de la sociabilidad o familiari- dad.

C. El episodio no cumple criterios de manía, trastorno bipolar, episodio depresivo, ci- clotimia ni anorexia nerviosa.

D. El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas, ni de trastorno mental orgánico.

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re hospitalización). Deben estar acompañadas por lo menos de tres síntomas del criterio B (tabla 15-3). Hay además hiperactividad, el maníaco se mueve constantemente, planea y participa en múltiples actividades (sexuales, ocupaciona- les, políticas, religiosas). La necesidad de dor- mir por lo general está disminuida y es muy frecuente que el paciente despierte muy tem- prano y se dedique a actividades que trastor- nan el reposo de su familia. A veces pasa varios días sin dormir. Hay distraibilidad se manifiesta por cam- bios súbitos en el lenguaje o en la actividad que son desencadenados por estímulos irre- levantes. Es muy sociable, entusiasta y a menudo se entromete inapropiadamente en las inti- midades de los demás. Es demandante, do- minante, impulsivo y no se da cuenta de lo inadecuado de sus interacciones sociales. Su optimismo, grandiosidad y falta de juicio con frecuencia lo llevan a gastos innecesarios y suntuosos, inversiones alocadas, aventuras amorosas fuera de carácter para el individuo, abuso del alcohol o drogas. La actividad es desorganizada, comienza mucho y acaba poco. En los casos más severos estos actos

pueden ser extraños y muy inapropiados, por ejemplo desnudarse en público, vestirse o maquillarse en forma extraña. También puede presentarse agresividad física. El maníaco habla mucho, rápido y en voz alta, hace chistes, bromas, juegos de pa- labras, pero este buen humor se convierte con facilidad en furia cuando se le contra- dice o se le interrumpe. A menudo asocia las palabras no por su contenido lógico sino por el sonido. En los casos más severos se llega a la fuga de ideas, con un flujo conti- nuo del lenguaje, salta de un tema a otro sin ninguna lógica, se hace ininteligible e inco- herente (caso clínico 15-1). En la manía con síntomas psicóticos se presentan ideas delirantes o alucinaciones. En el 50% de los casos de manía puede existir por lo menos una idea delirante, en 15% una alucinación y en 20% trastorno for- mal del pensamiento; 18% presentan síntomas de primer rango de Schneider. Las ideas delirantes son de grandiosidad en el 47% de los casos, y de persecución en el 18%. De las alucinaciones el 18% son auditi- vas, 10% visuales y 17% olfatorias (tabla 15-4). Generalmente las ideas delirantes y las alucinaciones son congruentes con el estado

Tabla 15-3. Criterios diagnósticos de manía no psicótica CIE 10.

A. Humor predominantemente exaltado, expansivo o irritable, anormal para el individuo afectado. Debe ser prominente y sostenido al menos una semana.

B. Deben estar presente al menos tres de los siguientes signos o cuatro si el humor es solamente irritable, interfieren gravemente con el funcionamiento:

Aumento de la actividad o inquietud física

Aumento de la locuacidad

Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado

Perdida de las inhibiciones sociales normales, comportamiento inapropiado.

Disminucion de las necesidades de sueño

Autoestima exagerada o ideas de grandeza

Distraibilidad o cambios constantes de planes

Conducta imprudente o temeraria, los riesgos el individuo no reconoce, gastos disparatados, proyectos insensatos, conducción temeraria.

Marcado aumento del vigor sexual

C. No hay alucinaciones ni ideas delirantes, aunque pueden existir alteraciones perceptuales (hi- peracusia, colores vividos).

D. El episodio no es atribuible al consumo de sustancias sicoactivas ni a trastorno mental orgánico

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Tabla 15-4. Criterios diagnósticos de manía psicótica CIE 10.

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A. El episodio cumple los criterios de manía sin síntomas sicóticos, con la excepción del criterio C.

B. El episodio no cumple simultáneamente los criterios de esquizofrenia o de trastorno esqui- zoafectivo tipo maniaco.

C. Presencia de ideas delirantes o alucinaciones, diferentes a las descritas como típicas de esqui- zofrenia.

D. El episodio no es atribuible al consumo de sustancia psicoactivas o a ningún trastorno mental orgánico.

de ánimo del paciente (su contenido es con- sistente con las ideas de grandeza, poder o inteligencia que el paciente cree poseer). Más raramente estas ideas delirantes y alucinacio- nes pueden ser incongruentes con el estado de ánimo del paciente como cuando existen ideas de persecución, de tener el pensamiento controlado, etc. La manía mixta se caracteriza por un pe- ríodo que dura por lo menos una semana en el cual se cumplen tanto los criterios del epi- sodio maníaco, como del episodio depresivo mayor (tabla 15-5). El sujeto experimenta esta- dos anímicos que alternan con rapidez (triste- za, irritabilidad, euforia), acompañados de los síntomas maníacos y depresivos.

Trastorno bipolar I Ésta y la siguiente son categorías diagnósticas del DSM-IV que se incluyen por ser muy men- cionadas en la literatura psiquiátrica. El bipo- lar I tiene por lo menos un episodio maníaco o mixto. Por lo general tiene episodios depre- sivos, pero la ausencia de estos no elimina el diagnóstico.

Trastorno bipolar II La característica esencial es la presencia de uno o más episodios depresivos mayores, acompañados por lo menos por un episodio

hipomaníaco (caso clínico 15-2). La presencia de un episodio maníaco o mixto excluye el diagnóstico de trastorno bipolar II.

Trastorno ciclotímico El rasgo esencial del trastorno ciclotímico es una alteración crónica de fluctuaciones del ánimo que comprende numerosos períodos de síntomas hipomaníacos, que alternan con otros de síntomas depresivos. Ni los sínto- mas hipomaníacos ni los depresivos cumplen con los requisitos para diagnosticar episodio maníaco, o depresivo mayor. Durante un pe- ríodo de dos años no hubo un período libre de síntomas mayor de dos meses. Si duran- te el período inicial de dos años se presenta un episodio maníaco o depresivo mayor, se excluye este diagnóstico. Si éstos aparecen después de los dos años iniciales, se hacen ambos diagnósticos. Por lo general se inicia entre los 16 y 24 años, pero puede hacerlo más temprano, in- clusive en la niñez y confundirse con un tras- torno de déficit de la atención con hiperactivi- dad. Su frecuencia es igual en hombres que en mujeres. El trastorno ciclotímico tiene un ries- go de 15% a 50% de convertirse en bipolar I o II. Los familiares del ciclotímico tienen un ries- go más alto de padecer trastorno depresivo mayor, bipolar I o II que la población general.

Tabla 15-5. Criterios diagnósticos de episodio mixto CIE 10.

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A. El episodio se caracteriza por una mezcla o sucesión rápida, (en pocas horas) de síntomas hipomaniacos, maniacos y depresivos.

B. Ambos tipos de síntomas deben ser prominentes la mayor parte del tiempo al menos dos semanas.

C. Ha existido al menos un episodio en el pasado de hipomanía o manía, depresivo o de trastor- no del humor.

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Trastorno bipolar con ciclado rápido Se define como ciclado rápido a un trastorno bipolar que presenta por lo menos cuatro epi- sodios (depresivo, maníaco, hipomaníaco o mixto) en un año. Estos casos responden mal al litio y son relativamente refractarios al tra- tamiento en general. Se postula un trastorno tiroideo clínico o subclínico como predispo- nente a esta condición. Algunos autores proponen que los antide- presivos, especialmente los tricíclicos, pueden causar este curso maligno del trastorno bipo- lar. En algunos pacientes el ciclaje rápido pue- de deberse a predisposición personal o severi- dad especial del trastorno. Aunque se consideraba que el ácido val- proico, la carbamazepina, o las hormonas ti- roideas, podían ser más efectivas que el litio, hoy se sabe que en general son muy resisten- tes al tratamiento y que se necesitan combina- ciones de litio y anticomiciales especialmente lamotrigina. También se sugieren los antipsi- cóticos atípicos.

Espectro bipolar Cuando el paciente presenta cuadros claros de depresión y manía el diagnóstico es fácil. Exis- ten, sin embargo, otros casos cuyos síntomas no son tan típicos, o la evolución es diferente y que de acuerdo a las clasificaciones actuales no pertenecerían al trastorno bipolar (TB). Akiskal postuló que al lado de los casos TB típicos se presentan otros tales como depre- siones severas de iniciación temprana que aún no han desarrollado manía, ciclotimia, depre- sión más ciclotimia, hipomanía desencadena- da por antidepresivos, depresión y tempera- mento hipertímico; y que todas ellas estarían relacionadas con el TB. Él las reúne con las formas típicas y al conjunto lo denomina es- pectro bipolar. [6]

DIAGNÓsTICO

Bipolar El diagnóstico del trastorno bipolar se realiza con facilidad cuando se encuentran los sín- tomas de los episodios maníacos o mixtos ya descritos. Pueden o no existir episodios de- presivos mayores.

Es importante recalcar, sin embargo, que

la historia del paciente es de vital importancia

para diagnosticarlo. Por ejemplo, el antece- dente de un episodio maníaco, en un paciente que presenta actualmente una depresión mo- derada, inmediatamente establece el diagnós- tico de un trastorno bipolar. Para la clasificación del CIE 10, se codifica de acuerdo al episodio actual que puede ser hipomaníaco, manía sin psicosis, manía con psicosis, además con depresión leve o mode- rada, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas psicóticos o mixtos. Además se usa el

calificativo de actualmente en remisión.

Trastorno ciclotímico Existen síntomas depresivos que alternan con los hipomaníacos. La duración mínima es de

dos años y no puede existir un período mayor de dos meses asintomático. Ni los síntomas hi- pomaníacos, ni los depresivos pueden llenar los criterios diagnósticos de episodio maníaco

o depresivo.

DIAGNÓsTICO DIfERENCIAL

Trastorno bipolar

Episodios maníacos inducidos por sustan- cias. Éstos se diagnostican cuando el episodio maníaco o mixto es precipitado por un trata- miento antidepresivo (fármaco o terapia elec- troconvulsiva), por drogas de abuso (cocaína, anfetaminas), o medicaciones (corticoesteroi- des). Cuando se considera que la etiología del episodio fue la sustancia, se excluye el diag- nóstico de bipolar I. Aunque ésta es la posi- ción oficial del DSM-IV, en la práctica clínica se observa con frecuencia que cuando un tra- tamiento antidepresivo precipita hipomanía o manía, el paciente evoluciona luego como un bipolar. Por lo general hay antecedentes fami-

liares positivos para trastorno bipolar. Algunos autores a este primer episodio precipitado por

el tratamiento lo denominan bipolar lll.

Episodios maníacos debidos a una condi- ción médica general. Hay trastornos orgáni- cos que pueden producir episodios maníacos (hiperadrenocorticalismo, hipertiroidismo, es-

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Trastorno bipolar

clerosis múltiple, tumores cerebrales, acci- dentes cerebrovasculares, sobretodo fronta- les derechos y diencefálicos; ciertos cuadros epilépticos, la parálisis general progresiva producida por la sífilis). Los otros hallazgos clínicos y de laboratorio ayudan a aclarar el diagnóstico.

Esquizofrenia. Este es el diagnóstico más difí- cil, especialmente en pacientes que presentan síntomas de primer orden que antes se consi- deraban patognomónicos de la esquizofrenia, estos síntomas no diferencian las dos entida- des. [7] La esquizofrenia paranoide puede a ve- ces confundirse con un episodio maníaco por la irritabilidad, hiperactividad y el contenido delirante que a veces es de tipo grandioso. La historia familiar positiva para trastornos del ánimo, las características de los episodios pre- vios, la presencia de períodos de normalidad entre dichos episodios y su curso cíclico ayu- dan a establecer el diagnóstico de trastorno bipolar. Por el contrario, la presencia de un trastorno crónico, la existencia de una perso- nalidad esquizoide, los trastornos del pensa- miento y otros síntomas esquizofrénicos, esta- rían a favor de la esquizofrenia.

Trastorno esquizo-afectivo. Es un diagnós- tico intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos. La historia clínica previa y familiar puede ayudar a diagnosticar y a di- ferenciar las dos enfermedades; sin embargo, hay casos dudosos donde se mezclan los ele- mentos esquizofrénicos y maníacos, en los cuales este diagnóstico sería el apropiado.

Trastorno bipolar II. En éste no existen epi- sodios maníacos, en los hipomaníacos no hay alucinaciones ni ideas delirantes, y el menos- cabo es moderado o leve. Sin embargo un cua- dro depresivo severo a menudo puede ser un episodio de este trastorno porque el paciente no relata o no recuerda episodios hipomanía- cos leves. La entrevista con la familia es muy necesaria para establecer la presencia de los cambios anímicos, y los antecedentes fami- liares de bipolaridad. Es importante recordar que un cuadro severo e incapacitante de de- presión en una persona joven es a menudo el primer episodio del trastorno bipolar.

Trastorno ciclotímico. El trastorno ciclotími- co presenta síntomas de depresión y de hipo- manía que no cumplen con los requisitos para diagnosticar ni episodio depresivo ni manía- co. La menor intensidad de los episodios y la cronicidad de la condición (mínimo dos años) sin períodos mayores de dos meses asintomá- ticos, confirman el diagnóstico de trastorno ciclotímico.

Trastorno bipolar II

Trastorno orgánico del ánimo. Los episo- dios hipomaníacos también pueden ser pre- cipitados por sustancias o enfermedades y en ese caso también se excluiría el diagnóstico de trastorno bipolar II.

Trastorno bipolar I. La presencia de un epi- sodio maníaco o mixto excluye el bipolar II.

Trastorno ciclotímico. La alternancia de sín- tomas hipomaníacos y depresivos en la ausen- cia de un episodio depresivo de un cuadro maníaco, confirman el trastorno ciclotímico, que además es de larga duración y con perío- dos asintomáticos menores de dos meses.

Trastorno de la personalidad fronteriza. Se asocia con cambios marcados del estado de ánimo que a veces se confunden con tras- torno ciclotímico. La personalidad fronteriza tiene episodios micropsicóticos, una mayor alteración en las relaciones interpersonales y con frecuencia la historia de maltrato infantil. Sin embargo, Akiskal cree que muchos fronte- rizos padecen un trastorno del ánimo atípico.

TRATAMIENTO

Hospitalización En el caso de manías agudas con síntomas psicóticos severos, con potencial elevado de violencia o con mucha agitación la hospitaliza- ción es imperativa. El paciente bipolar durante un período severo de depresión, ya sea psicó- tica o con alto potencial suicida, también debe ser hospitalizado. La presencia de relaciones interpersonales muy hostiles o destructivas en el ambiente natural del paciente en el episo-

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dio depresivo o en la manía, también hacen necesaria su hospitalización. Al interrumpir- las, es más fácil establecer una buena relación terapéutica con el paciente y hacer más efecti- vo el tratamiento.

Terapia electroconvulsiva (TEC) En la manía severa la TEC es definitivamente más efectiva que el litio, está indicada cuan- do se requiere acción muy rápida. Además en los casos refractarios a la farmacoterapia, o en aquellos con complicaciones médicas que contraindican los psicofármacos. Es el trata- miento de elección en las depresiones psicóti- cas o con alto riesgo de suicidio. Está indicada en la depresión del bipolar que no responde a los antidepresivos. El litio administrado simultáneamente con TEC puede aumentar los síndromes confusio- nales y la neurotoxicidad, por esta razón debe suspenderse el fármaco antes de la TEC.

Farmacoterapia

Episodio hipomaníaco. En el caso de hipo- manías aisladas se pueden tratar exclusiva- mente con carbonato de litio, en dosis que varían entre 600 y 2700 mg al día. Los niveles sanguíneos deben estar entre 0,8 y 1,2 mEq/L,

o ácido valproico 500 a 1500 mg al día. Si es

necesario se debe agregar una benzodiacepina para controlar el insomnio (lorazepam 1 a 2 mg), o para sedar al paciente (clonazepam 1,5

a 6 mg al día). En el caso del paciente bipolar con historia de manías se deben retirar los antidepresivos,

si los recibe, optimizar los estabilizadores y

agregar antipsicóticos en la forma descrita en

la manía.

Episodio maníaco. El litio es el medicamento antimaníaco más específico y puede ser sufi- ciente en el caso de manías moderadas no psi- cóticas. Se recomiendan niveles sanguíneos de 1 a 1,5 mEq/L. Las benzodiacepinas recomen- dadas en la hipomanía pueden ser agregadas cuando sea necesario. El litio tiene una iniciación de acción rela- tivamente lenta (7 a 10 días), por lo tanto en las manías más severas o en las psicóticas, ade- más de las benzodiacepinas, deben usarse los

antipsicóticos. Existe controversia acerca de

la combinación de éstos con el litio, ya que

se reportan unos casos de daño neurológico permanente con el uso simultáneo de halo-

peridol y litio. Sin embargo, muchos autores sostienen que esta complicación es muy rara

y no contraindican dicha combinación. En

general se recomiendan dosis relativamente bajas (150 mg de cloropromazina o 15 mg de haloperidol por día). Otras razones para ser conservadores con el uso de los antipsi-

cóticos en los bipolares son el riesgo alto de disquinesia tardía y la precipitación de depre- sión pospsicótica. Los antipsicóticos atípicos como la olan- zapina (10-20 mg al día), la quetiapina (300- 400 mg por día), la risperidona (2-6 mg al día)

y la ziprazidona (80-160 mg por día) son úti-

les y su uso se recomienda como de elección antes que los típicos. Producen menos efectos secundarios, en especial los extrapiramidales,

y parece que tienen menos tendencia a causar depresión pospsicótica. La clozapina (150-300 mg al día) es otro

antipsicótico atípico muy útil en el tratamien-

to de la manía. No es de primera elección por-

que puede producir agranulocitosis. Otros antimaníacos efectivos son el ácido valproico o divalproato de sodio, 750-1500 mg al día con niveles sanguíneos de 80-150 µg/mL.

La manía mixta es más difícil de tratar, res- ponde menos al litio y más al ácido valproico o

la carbamazapina, la olanzapina y otros antip-

sicóticos atípicos solos o en combinación con los estabilizadores es la estrategia más efectiva.

Episodio depresivo. Esta es el área de mayor controversia en el tratamiento del bipolar, hay autores que prohíben el uso de antidepresivos por su potencial de producir viraje a la manía, presentar aumento de ciclado rápido, o dis- minución de la duración de los ciclos. [8] Esta recomendación va en contra de la experiencia clínica que a menudo exige el uso de esos fár- macos en la depresión bipolar.

En los episodios depresivos del bipolar es de primordial importancia el tratamiento con los estabilizadores del ánimo (litio, carba- mazepina, ácido valproico) para minimizar la posibilidad de precipitar un episodio maníaco

o producir ciclado rápido. La lamotrigina, un

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estabilizador de uso más reciente parece ser el más útil en la depresión bipolar y por eso para muchos sería la droga de primera elec- ción Si el estabilizador no controla la depre- sión, es necesario agregar un antidepresivo. [9,10] Es preferible iniciar bupropión, la segun- da escogencia es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) como la fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram o fluvoxamina; o un inhibidor de la monoami- noxidasa (IMAO). Los antidepresivos menos indicados son los tricíclicos (imipramina, ami- triptilina etc.), ya que son los que con mayor frecuencia precipitan manía o inducen cicla- do rápido. Sin embargo, es necesario usarlos cuando el paciente no responde a otros trata- mientos antidepresivos.

Tratamiento profiláctico. Uno de los avan- ces más importantes en psicofarmacología es el descubrimiento de la acción profilác- tica del litio (0,8-1,2 mEq/L) en la enferme- dad afectiva bipolar. Esta droga es útil en la prevención de los episodios maníacos y de- presivos del trastorno bipolar. Disminuye el número, la intensidad y la duración de ellos. También la duración de las hospitalizaciones y la frecuencia del suicidio. En la mayoría de los bipolares I y II, la medicación debe usarse durante toda la vida. En estudios bien controlados se ha encon- trado que los pacientes que reciben un place- bo recaen en el 81% de los casos, mientras que aquellos que reciben carbonato de litio sólo presentan recaídas en el 34% de los casos en un período de 5 a 26 meses. Algunos autores sugieren que la efectividad del litio es menor actualmente. El ácido valproico y el divalproato sódico (50-100 µg/mL), también pueden prevenir los episodios maníacos y depresivos en aproxi- madamente las dos terceras partes de los ca- sos. Pueden ser efectivos en 30% a 60% de los casos refractarios al litio. Existe controversia acerca de la efectividad profiláctica de la car- bamazepina. Otros anticonvulsivantes que se usan en casos refractarios son la oxcarbamazepina, la gabapentina, el topiramato y la lamotrigina. Esta última es la única de este grupo que pare- ce ser un buen profiláctico de la depresión en el trastorno bipolar.

Algunos estudios sugieren la utilidad de la olanzapina (10-15 mg por día), y la quetiapina (200-600 mg por día) como profiláctico en el trastorno bipolar. Es muy posible que los otros antipsicóticos atípicos también sean efectivos.

Psicoterapia

Psicoeducación. Es muy importante tanto para el paciente como su familia, sus metas se describen en la tabla 15-6. Su utilidad ha sido demostrada en estudios controlados y es por consiguiente una parte fundamental del trata- miento. [11]

Cognitiva conductual. Se conoce su utilidad en prevenir recaídas en pacientes unipolares y también parece ser útil en el bipolar. Aumenta el cumplimiento del tratamiento. Además ser- viría para atacar los trastornos cognoscitivos que se encuentran en el 30% de los bipolares eutímicos. Sirve para enseñar habilidades sociales que ayudarían a afrontar los problemas psico- sociales y el estrés que precipitan las recaídas.

Regulación de ritmos biológicos y socia- les. Se ha encontrado que en las ocho se- manas previas a un episodio los pacientes experimentaron un aumento de sucesos vita- les que habían interrumpido el ciclo sueño-

Tabla 15-6. ��je�i�o� de �a ��icoed�cació��

Aumentar la conciencia de enfermedad

Disminuir la estigmatización

Aumentar la adherencia al tratamiento

Evitar el abuso de sustancias y alcohol

Identificar síntomas de recaída

Fomentar el manejo del estrés

Aprender a enfrentar las consecuencias psicosociales de las recaídas.

Prevenir conductas suicidas

Mejorar funcionamiento interpersonal

Manejo de síntomas subsindrómicos, residuales y del deterioro.

Mejorar la calidad de vida

Modificado de: Ro���a�m B�� A��i� MC� I��e��a�io� o� ��a�maco��e�a�y a�d ��yc�o��e�a�y �o� �i�o�a� di�o�- de�� J C�i� P�yc�ia��y ����; 61 ( ������ 9 ): 68�7�

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vigilia (nacimiento de un bebé, viaje transme- ridiano etc.). [12]

Comportamental. Terapias comportamenta- les de tipo familiar que incluyen psicoeduca- ción y disminución de estrés familiar pueden disminuir las recaídas. Un índice alto de las emociones que se expresan (actitudes críticas negativas y sobreinvolucración emocional), aumentan la tasa de recaídas de los bipolares. La terapia interpersonal, que se usa en la depresión y que enfoca los conflictos interper- sonales, laborales y familiares más relevantes, se recomienda porque parece disminuir las re- caídas en estos trastornos.

Psicoanálisis y afines. Algunas escuelas di- námicas, sobretodo las que siguen a Melanie Klein, postulan que el psicoanálisis es útil en estos pacientes; sin embargo, la mayoría de los autores recomiendan estas terapias sólo como una medida auxiliar y complementaria de los tratamientos psicofarmacológicos o TEC. Los maníaco depresivos que presentan di- ficultades interpersonales serias y otros tras- tornos psicológicos, pueden mejorar su fun- cionamiento social y bienestar psíquico con diferentes psicoterapias conductuales o diná- micas, o incluso el psicoanálisis.

CURsO y PRONÓsTICO

El primer episodio maníaco se presenta con más frecuencia al principio de la tercera déca- da, pero se puede iniciar en la adolescencia y en la niñez, también después de los 50 años. Aunque la evolución de un episodio maníaco puede ser de iniciación lenta, es más típica su instalación rápida y a menudo súbita. La dura- ción del episodio maníaco es variable y fluctúa entre unos pocos días y meses. Normalmente son más breves y más abruptos que los epi- sodios depresivos que en general duran entre seis meses y un año. En más de la mitad de los casos la depre- sión es seguida de inmediato por la manía, o la manía por la depresión sin un período inter- medio libre de síntomas Se consideraba que la recuperación des- pués de un episodio maníaco o depresivo era casi siempre completa y ésta es una de las ca-

racterísticas que ayuda a diferenciar estas en- fermedades de la esquizofrenia, entidad en la cual hay trastornos residuales que empeoran con el tiempo. Sin embargo ya Kraepelin había descrito casos con evolución menos benigna. Segui- mientos realizados de manera reciente de- muestran claramente que en alrededor de un tercio de los casos se presentan:

Persistencia de síntomas subsindrómicos como labilidad emocional, depresión etc., entre los episodios. [13]

Menoscabo laboral y familiar con disminu- ción de la calidad de vida.

Trastornos cognitivos tales como disminu- ción de la atención, memoria, funciones ejecutivas, aprendizaje verbal y no verbal, que están a favor de disfunción frontal. Estas alteraciones no se deben a las medi- caciones, persisten después de la desapa- rición del episodio y empeoran el pronós- tico del paciente. [14]

El trastorno bipolar I es altamente recurren- te, el paciente que presenta un episodio ma- níaco tiene más de 90% de posibilidades de presentar otro episodio. El paciente bipolar hospitalizado por manía tiene de dos tercios

a tres cuartos de posibilidad de ser reingre- sado.

El número de episodios que sufre el pa- ciente durante su vida es muy variable, lo mismo que su regularidad. Sin tratamiento presentan un promedio de 7 a 22 episodios en la vida. La intensidad y la duración de los episodios tienden a aumentar con el paso del tiempo, además el intervalo entre los episo- dios tiende a disminuir con el número de los episodios. Factores que empeoran el pronóstico son

el inicio temprano, el ciclado rápido, el abuso

de alcohol y substancias psicoactivas que se presenta en aproximadamente el 40% de los pacientes, la presencia de síntomas entre los episodios. El patrón depresión seguido por manía, los episodios mixtos y la presencia de síntomas delirantes especialmente los incon- gruentes también empeora el pronóstico. El suicidio ocurre en el 10% a 15% de los bipolares, también se ha reportado que tienen un aumento de la mortalidad que la población

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Trastorno bipolar

general y esto es debido no solo al suicidio sino a farmacodependencia (alcohol y dro- gas), a las que ellos son más propensos que los controles. En un estudio en Suecia, antes de los tratamientos modernos, se demostró que la mortalidad del maníaco depresivo era dos veces mayor que la de la población gene- ral y que la expectativa de vida se disminuía en un 30%. La evolución del bipolar II es muy similar a la del bipolar I, pero solo el 15% muestran labilidad emocional y menoscabo psicosocial entre los episodios. En un período de 5 años, 5% a 15% de estos pacientes desarrollan un episodio ma- níaco o mixto y por lo tanto se convierten en bipolar I.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CAsO CLíNICO 15-1. (BIPOLAR I)

Trastorno bipolar

Hombre de 38 años traído al Hospital Mental por tres policías, quienes tuvieron dificultad para arrestarlo. Fue sorprendido en la calle hablando incoherencias y agrediendo a los transeúntes. Cuatro días antes de su hospitalización empezó a hablar exageradamente, no dormía, se sentía feliz e inspirado. A pesar de estar desempleado, retiró sus ahorros del banco, viajó a otra ciudad, se hospedó en un hotel lujoso y en tres días despilfarró el equivalente a seis meses de sueldo. Regalaba dinero en la calle, invitaba a desconocidos a comer y a beber. Proyectaba grandes ne- gocios, hablaba incesante e incoherentemente y a la menor contradicción se tornaba agresivo. Sufrió cuatro episodios similares y dos depresiones severas durante los tres años previos a la hos- pitalización. Sedado con haloperidol y luego referido a un programa preventivo con carbonato de litio, no ha presentado ningún episodio durante los tres años de seguimiento.

CAsO CLíNICO 15-2. (BIPOLAR II)

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Mujer de 35 años, separada, ejecutiva de una empresa comercial; hospitalizada por intento de suicidio. Su enfermedad se inició hace tres semanas con tristeza, lloradera, desánimo, fatiga e in- capacidad para trabajar. Al interrogatorio se encuentra que padece de insomnio terminal (se des- pierta a las 3 a.m.), anorexia con pérdida de 3 kg de peso en el último mes, ideación suicida, pesi- mismo y sensación de que el futuro no le ofrece ninguna esperanza. La historia clínica revela que durante los dos años anteriores tuvo dos períodos de euforia acompañados de intensa actividad, locuacidad, envolvimiento en múltiples actividades, excesiva ingestión de alcohol, pensamiento acelerado e ideas de grandeza. No presentó síntomas psicóticos, ni necesitó hospitalización.

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