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Trastorno bipolar
Luis E. Yepes R.
En este capítulo se describen los trastornos
bipolares, entidades recurrentes que incluyen
por lo menos un episodio maníaco, mixto o
hipomaníaco. Generalmente están acompaña-
dos de episodios depresivos.
Los trastornos bipolares corresponden en
parte a la psicosis maníaco depresiva de Krae-
pelin. No incluyen las depresiones severas a
repetición que ese autor consideraba como
pertenecientes a la misma entidad clínica.
Definición
El trastorno bipolar es una alteración pato-
lógica del estado de ánimo que se manifiesta
por la presencia tanto de episodios depresivos
(ED) como maníacos mixtos o hipomaníacos,
por lo general separados por intervalos asin-
tomáticos. La característica fundamental es el
episodio maníaco que es lo contrario de la de-
presión y que se manifiesta con exaltación,
hiperactividad, euforia, ideas de grandeza,
etc. Si esta exaltación es más leve se denomi-
na hipomanía.
Historia
Hipócrates y Areteo tienen descripciones de
enfermedades afectivas, pero es apenas en el
siglo XVII cuando ya Bonnet considera que
hay una enfermedad específica y la denomina
locura maníaco melancólica. Falret en 1854 la
llama locura circular. Kahlbaum postula que
tanto la manía como la melancolía son esta-
dos de la misma enfermedad y da el nombre
ERRNVPHGLFRVRUJ
de ciclotimia a una forma más leve. Kraepelin,
basado en estos estudios y en sus observacio-
nes personales describió la locura maníaco de- 15
presiva en 1893 y la diferenció de la demencia
Trastorno bipolar
precoz (hoy llamada esquizofrenia). Los ma-
níaco depresivos se diferenciaban por su cur-
so intermitente, por la recuperación total en
los intervalos y por no mostrar la tendencia al
deterioro mental, característica básica pronós-
tica de la esquizofrenia según ese autor.
A través de observaciones cuidadosas y
de los estudios familiares de sus pacientes, él
propuso que aquellos que sufrían episodios
de manía, depresión o de ambos, padecían un
solo proceso mórbido y pensó que la etiología
era biológica o bioquímica. También sugirió
que alteraciones más leves del afecto, ya fue-
ran cíclicas o relativamente permanentes (hoy
llamadas ciclotimia y distimia), hacían parte de
la misma entidad clínica.
Sin embargo, este concepto unitario es
cuestionado por muchos autores. Las clasifi-
caciones actuales separan los pacientes que
sufren por lo menos un episodio de manía o
hipomanía (bipolares), de aquellos que sólo
sufren depresiones a repetición (unipolares).
Se basan en investigaciones que sostienen que
los bipolares son genética y familiarmente di-
ferentes a los unipolares.
Desde el punto de vista psicodinámico
Abraham, Freud y Melanie Klein postularon
etiología psicógena.
Desde el punto de vista terapéutico hay
que destacar el descubrimiento de la terapia
electroconvulsiva por Cerletti y Bini en 1938;
del efecto antidepresivo de la imipramina por
Kuhn en 1957, propiedades antimaníacas del
195
 litio por Cade (1949) y luego la demostración
de su efecto profiláctico.
En décadas recientes se ha avanzado en la
mejor comprensión de la etiopatogenia y la
genética por un lado y por el otro en el cono-
cimiento de la evolución del trastorno que no
es tan benigno como antes se creía.
Clasificación
La Clasificicación Internacional de Enferme-
dades (CIE-10) y el Manual Diagnóstico y Es-
tadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV), a
diferencia de sus antecesores, son bastante
similares en la clasificación del trastorno bi-
15 polar (tabla 15-1). Ambas exigen la presencia
de por lo menos un episodio maníaco, mixto
o hipomaníaco. Subdividen las categorías de
Trastorno bipolar
acuerdo con la naturaleza del episodio actual
o más reciente. El CIE-10 incluye la ciclotimia
en trastornos persistentes del humor.
El DSM-IV los subdivide en bipolar I cuan-
do hay por lo menos un episodio maníaco, y
bipolar II, cuando nunca han existido episo-
dios maníacos pero sí de hipomanía. Incluye
la ciclotimia en los trastornos bipolares.
La subdivisión de estos dos grandes gru-
pos se realiza de acuerdo con la presencia de
episodios maníacos o depresivos, y también
con la historia anterior de dichos episodios.
Concepto bipolar-unipolar
Kraepelin suponía que los pacientes que ex-
perimentaban episodios de depresión y de
manía padecían el mismo proceso mórbido
que aquellos que sólo manifiestan episodios
depresivos severos tipo endógeno (llamados
así por creer él que su etiología era bioquími-
ca, es decir, “de adentro”).
Denominó este cuadro psicosis maníaco
depresiva. Sin embargo, este concepto unita-
rio es cuestionado por muchos autores. Leon-
hard en 1957 propuso dividirlos en bipolares
(crisis de manía y de depresión) y monopo-
lares (crisis únicamente de depresión o de
manía). Perris[1] en Suecia y Angst en Suiza en
1966, simultánea pero independientemente,
publicaron resultados de sus investigaciones
en las cuales defienden la heterogeneidad de
la psicosis maníaco depresiva y argumentan
196
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 15-1. Clasificación de los trastornos bipo-
lares.
CIE-10 Trastorno bipolar
T. bipolar
• Episodio actual hipomaníaco
• Episodio actual maníaco
▪ Sin síntomas psicóticos
▪ Con síntomas psicóticos
• Episodio actual depresivo
▪ Leve o moderado
▪ Grave sin síntoma psicóticos
▪ Grave con síntomas psicóticos
• Episodio actual mixto
Otros T. bipolares
• T. bipolares sin especificar
Trastornos del ánimo persistentes
• Ciclotimia
DSM-IV Trastorno bipolar
T. bipolar I
• Episodio maníaco único
• Episodio más reciente hipomaníaco
• Episodio más reciente maníaco
• Episodio más reciente mixto
• Episodio más reciente depresivo
T. bipolar II
• Episodio más reciente hipomaníaco
• Episodio más reciente depresivo
T. ciclotímico
T. bipolar debido a enfermedad médica
T. bipolar inducido por sustancias
que los bipolares (manía y depresión) sufren
una entidad genética y familiar diferente de
los unipolares (depresiones recurrentes).
Existe controversia acerca de la existencia
de pacientes unipolares maníacos. La tenden-
cia general es a considerarlos bipolares, ya que
en su evolución presentan episodios depresi-
vos leves o severos. Por lo tanto se reserva el
término de unipolar para los pacientes que
sufren depresiones a repetición.
Aunque la utilidad de esta separación en-
tre bipolares y unipolares es controvertida, se
tiende a aceptar que el grupo bipolar es más
homogéneo desde el punto de vista genético y
familiar y que su respuesta al tratamiento con
litio es mejor que la de los unipolares. El gru-
po bipolar es menos frecuente (9% a 36% de
las psicosis maníaco depresivas) y su inicio es
más temprano (pico entre los 25 y 29 años),
su frecuencia igual en hombres y mujeres, y la
mortalidad mayor. Por otra parte los unipola-
res son más frecuentes, de aparición más tar-
día (pico de 40 a 44 años), mayor frecuencia
en el sexo femenino y menor mortalidad. Pa-
rece que los unipolares constituyen un grupo
más heterogéneo desde el punto de vista ge-
nético y familiar. Sin embargo, Goodwin[2] una
autoridad en este tema, de nuevo hace mover
el péndulo hacia el concepto de Kraepelin al
postular que muchas depresiones severas re-
currentes sí son parte de la enfermedad ma-
níaco depresiva y que pueden responder al
tratamiento profiláctico con el litio.
Desde el punto de vista bioquímico, no
hay diferencias consistentes entre los bipola-
res y los unipolares.
Etiología
Factores genéticos
Desde Kraepelin se ha estudiado más sistemá-
ticamente la incidencia de la enfermedad ma-
níaco depresiva en los familiares de los pacien-
tes, y se postula una transmisión genética. El
riesgo de que un familiar de primer grado de
un paciente bipolar sufra el mismo trastorno
es del 8%.
Los estudios de gemelos muestran que la
tasa de concordancia entre los gemelos mono-
cigóticos varía entre el 25% y el 96% (concor-
dancia media 70%), mientras que en los ge-
melos dicigóticos es del 0% al 38,5% (concor-
dancia media 16%). Estas concordancias están
a favor de una predisposición genética de la
enfermedad.
Además se encuentra que la concordancia
en gemelos monocigóticos que han vivido en
hogares diferentes desde su nacimiento, era
del 67%.
El trastorno bipolar I es siete veces más
frecuente en los familiares de un paciente que
en los de los controles, también en los bipola-
res II hay aumento de riesgo en sus parientes.
También se ha visto en estudios de adop-
ción que los pacientes con trastorno bipolar
I tienen parientes biológicos con aumento de
la prevalencia de esta entidad, no así en los
parientes adoptivos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Todos estos estudios demuestran que hay
una predisposición genética importante en el
trastorno bipolar I.
Perris[1] claramente demostró que el riesgo
es mucho más alto en los familiares de los bi-
polares que en los de unipolares.
Estudios de ligamiento encuentran cam-
bios en los cromosomas 4, 5, 11, 12, 18, 21 y
22, y asociación con la ceguera de colores. Sin
embargo, muchos otros estudios son negati-
vos, esto posiblemente se debe a que esta en-
fermedad es compleja, y que en ella están in-
volucrados varios genes de efecto menor, que
a su vez interactúan con factores ambientales.
Se tiene la esperanza de que estudios de
asociación, y de marcadores genéticos de
componentes simples de comportamientos
complejos es decir los endogenotipos (p. ej. 15
pruebas neuropsicológicas), que ya se em-
Trastorno bipolar
piezan a estudiar, den información más útil
acerca de los mecanismos de trasmisión de la
enfermedad.[3]
Factores bioquímicos, neuroendocrinos
y neurofisiológicos
Se postulan los mismos cambios en los neu-
rotransmisores cerebrales, función hipotalá-
mica, y en los registros polisomnográficos que
en el episodio depresivo. Estos son descritos
en detalle en el capítulo 13: Trastornos depre-
sivos.
Específicamente en el bipolar se reporta
aumento de la trasmisión dopaminérgica con
niveles elevados de su metabolito el ácido
homovanílico en el líquido cefalorraquídeo
(LCR), alteraciones gabaérgicas, aumento de
la repuesta de la hormona estimulante de la ti-
roides (en inglés, TSH) a la estimulación con la
hormona liberadora de tirotropina (en inglés,
TRH), pero en la manía una curva aplanada.
También las fases maníacas están precedidas
por un aumento de la hormona adenocortico-
tropa (en inglés, ACTH).
Se postulan mecanismos de sensibilización
y kindling con alteraciones en los mecanismos
de transducción y transcripción intraneuronal
que llevarían a alteración de la expresión de
los oncogenes y daño celular a largo plazo.
El kindling se trata básicamente de mode-
los animales en los que un estímulo subum-
bral repetido acaba desencadenando una
respuesta conductual. Esto implica que en su-
197
 jetos vulnerables un estímulo psicosocial des-
encadenaría una crisis bipolar, pero que luego
adquiriría autonomía neurobiológica, y que a
medida que hay más recaídas ya no se necesi-
taría el estímulo externo.[3]
Los cambios del ritmo sueño-vigilia pue-
den precipitar recaídas.
Estudios estructurales reportan pérdida
difusa de materia gris, sobretodo en áreas pre-
frontales, agrandamiento de los ventrículos
cerebrales, aumento de hiperintensidades T2,
pérdida regional de tejido en ganglios basales,
estructuras temporales laterales y mesiales. Es-
tos hallazgos no son siempre replicados y por
lo tanto no son concluyentes. En la tomografía
por emisión de positrones (en inglés, PET) se
15 encuentra hipometabolismo frontal.
El análisis de espectro de potencias del
electroencefalograma (EEG) demuestra mayor
Trastorno bipolar
actividad eléctrica en los bipolares que en los
controles.
Se encuentran déficits neuropsicológicos
compatibles con disfunción del lóbulo frontal.
Factores psicológicos
La mayoría de los autores consideran que los
factores genéticos, a través de la neuroquími-
ca, son los más importantes en la etiología del
trastorno bipolar.
Sin embargo, otros sostienen que factores
del desarrollo psicológico del niño, especial-
mente durante los dos primeros años, predis-
ponen a las depresiones más severas incluso
las psicóticas, y a la manía.
Freud postula que en la melancolía el pa-
ciente sufre una pérdida marcada de la au-
toestima, se acusa de faltas muy exageradas
o inexistentes cometidas contra la persona
que ha desaparecido y exhibe comportamien-
to destructivo y autodestructivo; sostiene
que estos reproches son realmente contra el
muerto, y que la confusión se debe al fenó-
meno de identificación y a la ambivalencia
que el niño en los períodos oral y anal siente
hacia sus padres.
Abraham teoriza que la manía es una ne-
gación psicológica de la depresión. La manía,
según algunos, sería como un estado compen-
satorio de una depresión subyacente. La culpa
y el miedo son reemplazados de manera tem-
poral por la omnipotencia o invulnerabilidad.
198
ERRNVPHGLFRVRUJ
Conflictos de tipo oral y negación masiva son
los mecanismos aducidos por las teorías diná-
micas para explicar el episodio maníaco.
Factores psicosociales
Es también claro que en muchos casos las cri-
sis son precipitadas por eventos externos, en
general de tipo negativo y desagradable (pro-
blemas laborales, pérdida del amado, de un
logro importante, etc.); pero también el pre-
cipitante puede ser un éxito profesional, un
golpe de fortuna o el logro de una meta. Los
factores precipitantes tienen mayor importan-
cia en los pacientes cuya enfermedad se inicia
en forma tardía.
Por otra parte, y en relación con las di-
ferentes crisis en un determinado paciente,
se observa que hay una mayor frecuencia de
eventos desencadenantes en el primer episo-
dio, pero que en los subsiguientes ya no son
ni tan necesarios ni tan importantes estos
precipitantes externos. Post, atribuye esto a
cambios en los protooncogenes que alteran la
expresión genética.
Epidemiología
La prevalencia en Colombia durante la vida
del trastorno bipolar I es de 1,8 total, hom-
bres 2,1 y mujeres 1,8. La prevalencia total a
un año es 0,8; 0,7 en hombres y 0,9 en mu-
jeres. Del bipolar II total 0,1; hombres 0.1,
mujeres 0.2, El espectro bipolar que incluye
bipolar I, II, ciclotimia y otros no especifica-
dos es de 3-6,5%.[4]
En los bipolares I la enfermedad se inicia
a una edad temprana (promedio 21 años), su
frecuencia aumenta hasta los 35 años y luego
disminuye; sin embargo, el 20% se inicia des-
pués de los 50 años, y es excepcional después
de los 60 años. Es importante enfatizar que
en muchos pacientes se pueden iniciar en la
adolescencia y aún en la niñez. En estas eda-
des tempranas son frecuentes los diagnósticos
erróneos se confunden con “el torbellino de la
adolescencia”, y también con la esquizofrenia
que con frecuencia también se inicia en este
período. En los niños es frecuente pensar que
padecen de trastorno de déficit de atención
con hiperactividad.
 Es más frecuente que el primer episodio
sea depresivo.[5]
El bipolar I y la ciclotimia son igualmen-
te frecuentes en hombres y mujeres. No así
el bipolar Il que parece ser más frecuente en
mujeres.
El trastorno bipolar I es más frecuente en
divorciados o personas que nunca se han casa-
do, es también más prevalente en individuos
con múltiples divorcios
No hay evidencia de relación entre clase
social y trastorno bipolar.
Manifestaciones clínicas
La característica esencial de estos trastornos es
la presencia de episodios reiterados (al menos
dos) en los que el estado de ánimo y los nive-
les de actividad del enfermo están profunda-
mente alterados, de forma que en ocasiones
la alteración consiste en exaltación del ánimo
y de aumento de la actividad, y en otros de
disminución del estado de ánimo y de la vitali-
dad. Como es muy raro que existan episodios
maníacos únicos, la presencia de estos tam-
bién se considera trastorno bipolar.
El patrón más común es que la manía pre-
ceda a la depresión. La mayoría de los pacien-
tes sufren uno o varios episodios depresivos
mayores que son similares a los descritos en el
capítulo 13. Sin embargo en la depresión del
bipolar predomina la apatía sobre la tristeza,
y la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad,
hay mayor labilidad, menos anorexia y mas hi-
persomnia.
Episodio hipomaníaco
Se caracteriza por un estado de ánimo per-
sistente, anormalmente elevado, expansivo o
irritable que dura por lo menos cuatro días.
Además debe estar acompañado por lo me-
nos por tres síntomas de una lista que inclu-
ye autoestima inflada o grandiosidad no deli-
rante, disminución de la necesidad de dormir,
presión del lenguaje, fuga de ideas, distraído,
envolvimiento en actividades orientadas a una
meta o agitación psicomotora, y excesivo envol-
vimiento en actividades placenteras que tienen
un alto potencial de consecuencias dolorosas.
A diferencia del episodio maníaco, en el
hipomaníaco no pueden existir alucinaciones
ERRNVPHGLFRVRUJ
o ideas delirantes, la duración puede ser más
corta, y lo que es más importante, la severidad
no es suficiente para causar marcado menos-
cabo social u ocupacional, o requerir hospita-
lización (tabla 15-2).
Episodio maníaco
El humor elevado se ca­racteriza por euforia,
alegría y sensación de bienestar exagerado. El
expansivo por la interacción entusiasta, ince-
sante y a menudo inapropiada con otra gente
y con el ambiente. La irritabilidad se manifies-
ta sobretodo cuando los deseos del paciente
no son gratificados de inmediato.
El paciente maníaco es muy lábil o ines-
table en su estado de ánimo. A pesar de que
predomina su humor elevado o expansivo,
puede bruscamente romper en llanto y expre- 15
sar ideación depresiva, pero estos síntomas
Trastorno bipolar
depresivos duran menos de 24 horas.
Estas alteraciones del ánimo deben durar
por lo menos una semana (menos si se requie-
Tabla 15-2. Criterios diagnósticos de hipomanía
CIE 10.
A. Humor elevado o irritable hasta un gra-
do anormal para el individuo afectado,
está presente al menos cuatro días con-
secutivos.
B. Al menos tres de los siguientes signos
ocasionando interferencia con el funcio-
namiento normal:
• Aumento de la actividad o inquietud
física.
• Aumento de la locuacidad
• Dificultad para concentrarse o distrai-
bilidad.
• Disminución de las necesidades de
sueño.
• Aumento del vigor sexual
• Leve aumento de los gastos u otro tipo
de comportamiento temerario.
• Aumento de la sociabilidad o familiari-
dad.
C. El episodio no cumple criterios de manía,
trastorno bipolar, episodio depresivo, ci-
clotimia ni anorexia nerviosa.
D. El episodio no es atribuible al consumo
de sustancias psicoactivas, ni de trastorno
mental orgánico.
199
 re hospitalización). Deben estar acompañadas
por lo menos de tres síntomas del criterio B
(tabla 15-3).
Hay además hiperactividad, el maníaco se
mueve constantemente, planea y participa en
múltiples actividades (sexuales, ocupaciona-
les, políticas, religiosas). La necesidad de dor-
mir por lo general está disminuida y es muy
frecuente que el paciente despierte muy tem-
prano y se dedique a actividades que trastor-
nan el reposo de su familia. A veces pasa varios
días sin dormir.
Hay distraibilidad se manifiesta por cam-
bios súbitos en el lenguaje o en la actividad
que son desencadenados por estímulos irre-
levantes.
Es muy sociable, entusiasta y a menudo
15 se entromete inapropiadamente en las inti-
midades de los demás. Es demandante, do-
Trastorno bipolar
pueden ser extraños y muy inapropiados,
por ejemplo desnudarse en público, vestirse
o maquillarse en forma extraña.
También puede presentarse agresividad
física. El maníaco habla mucho, rápido y en
voz alta, hace chistes, bromas, juegos de pa-
labras, pero este buen humor se convierte
con facilidad en furia cuando se le contra-
dice o se le interrumpe. A menudo asocia
las palabras no por su contenido lógico sino
por el sonido. En los casos más severos se
llega a la fuga de ideas, con un flujo conti-
nuo del lenguaje, salta de un tema a otro sin
ninguna lógica, se hace ininteligible e inco-
herente (caso clínico 15-1).
En la manía con síntomas psicóticos se
presentan ideas delirantes o alucinaciones.
En el 50% de los casos de manía puede
existir por lo menos una idea delirante, en

minante, impulsivo y no se da cuenta de lo 15% una alucinación y en 20% trastorno for-

inadecuado de sus interacciones sociales. Su
optimismo, grandiosidad y falta de juicio con
frecuencia lo llevan a gastos innecesarios y
suntuosos, inversiones alocadas, aventuras
amorosas fuera de carácter para el individuo,
abuso del alcohol o drogas. La actividad es
desorganizada, comienza mucho y acaba
poco. En los casos más severos estos actos
mal del pensamiento; 18% presentan síntomas
de primer rango de Schneider.
Las ideas delirantes son de grandiosidad
en el 47% de los casos, y de persecución en el
18%. De las alucinaciones el 18% son auditi-
vas, 10% visuales y 17% olfatorias (tabla 15-4).
Generalmente las ideas delirantes y las
alucinaciones son congruentes con el estado

Tabla 15-3. Criterios diagnósticos de manía no psicótica CIE 10.

A. Humor predominantemente exaltado, expansivo o irritable, anormal para el individuo afectado.

Debe ser prominente y sostenido al menos una semana.
B. Deben estar presente al menos tres de los siguientes signos o cuatro si el humor es solamente
irritable, interfieren gravemente con el funcionamiento:
• Aumento de la actividad o inquietud física
• Aumento de la locuacidad
• Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado
• Perdida de las inhibiciones sociales normales, comportamiento inapropiado.
• Disminucion de las necesidades de sueño
• Autoestima exagerada o ideas de grandeza
• Distraibilidad o cambios constantes de planes
• Conducta imprudente o temeraria, los riesgos el individuo no reconoce, gastos disparatados,
proyectos insensatos, conducción temeraria.
• Marcado aumento del vigor sexual
C. No hay alucinaciones ni ideas delirantes, aunque pueden existir alteraciones perceptuales (hi-
peracusia, colores vividos).
D. El episodio no es atribuible al consumo de sustancias sicoactivas ni a trastorno mental orgánico

200

ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 15-4. Criterios diagnósticos de manía psicótica CIE 10.
A. El episodio cumple los criterios de manía sin síntomas sicóticos, con la excepción del criterio C.
B. El episodio no cumple simultáneamente los criterios de esquizofrenia o de trastorno esqui-
zoafectivo tipo maniaco.
C. Presencia de ideas delirantes o alucinaciones, diferentes a las descritas como típicas de esqui-
zofrenia.

D. El episodio no es atribuible al consumo de sustancia psicoactivas o a ningún trastorno mental

orgánico.

de ánimo del paciente (su contenido es con-
sistente con las ideas de grandeza, poder o
inteligencia que el paciente cree poseer). Más
raramente estas ideas delirantes y alucinacio-
nes pueden ser incongruentes con el estado
de ánimo del paciente como cuando existen
ideas de persecución, de tener el pensamiento
controlado, etc.
hipomaníaco (caso clínico 15-2). La presencia
de un episodio maníaco o mixto excluye el
diagnóstico de trastorno bipolar II.
Trastorno ciclotímico
El rasgo esencial del trastorno ciclotímico es
una alteración crónica de fluctuaciones del 15
ánimo que comprende numerosos períodos

La manía mixta se caracteriza por un pe-
ríodo que dura por lo menos una semana en
el cual se cumplen tanto los criterios del epi-
sodio maníaco, como del episodio depresivo
mayor (tabla 15-5). El sujeto experimenta esta-
dos anímicos que alternan con rapidez (triste-
za, irritabilidad, euforia), acompañados de los
síntomas maníacos y depresivos.
Trastorno bipolar I
Ésta y la siguiente son categorías diagnósticas
del DSM-IV que se incluyen por ser muy men-
cionadas en la literatura psiquiátrica. El bipo-
lar I tiene por lo menos un episodio maníaco
o mixto. Por lo general tiene episodios depre-
sivos, pero la ausencia de estos no elimina el
diagnóstico.
Trastorno bipolar II
La característica esencial es la presencia de
uno o más episodios depresivos mayores,
acompañados por lo menos por un episodio
Trastorno bipolar
de síntomas hipomaníacos, que alternan con
otros de síntomas depresivos. Ni los sínto-
mas hipomaníacos ni los depresivos cumplen
con los requisitos para diagnosticar episodio
maníaco, o depresivo mayor. Durante un pe-
ríodo de dos años no hubo un período libre
de síntomas mayor de dos meses. Si duran-
te el período inicial de dos años se presenta
un episodio maníaco o depresivo mayor, se
excluye este diagnóstico. Si éstos aparecen
después de los dos años iniciales, se hacen
ambos diagnósticos.
Por lo general se inicia entre los 16 y 24
años, pero puede hacerlo más temprano, in-
clusive en la niñez y confundirse con un tras-
torno de déficit de la atención con hiperactivi-
dad. Su frecuencia es igual en hombres que en
mujeres. El trastorno ciclotímico tiene un ries-
go de 15% a 50% de convertirse en bipolar I o
II. Los familiares del ciclotímico tienen un ries-
go más alto de padecer trastorno depresivo
mayor, bipolar I o II que la población general.

Tabla 15-5. Criterios diagnósticos de episodio mixto CIE 10.

A. El episodio se caracteriza por una mezcla o sucesión rápida, (en pocas horas) de síntomas
hipomaniacos, maniacos y depresivos.
B. Ambos tipos de síntomas deben ser prominentes la mayor parte del tiempo al menos dos
semanas.
C. Ha existido al menos un episodio en el pasado de hipomanía o manía, depresivo o de trastor-
no del humor.

201

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Trastorno bipolar con ciclado rápido
Se define como ciclado rápido a un trastorno
bipolar que presenta por lo menos cuatro epi-
sodios (depresivo, maníaco, hipomaníaco o
mixto) en un año. Estos casos responden mal
al litio y son relativamente refractarios al tra-
tamiento en general. Se postula un trastorno
tiroideo clínico o subclínico como predispo-
nente a esta condición.
Algunos autores proponen que los antide-
presivos, especialmente los tricíclicos, pueden
causar este curso maligno del trastorno bipo-
lar. En algunos pacientes el ciclaje rápido pue-
de deberse a predisposición personal o severi-
dad especial del trastorno.
Aunque se consideraba que el ácido val-
15 proico, la carbamazepina, o las hormonas ti-
roideas, podían ser más efectivas que el litio,
hoy se sabe que en general son muy resisten-
Trastorno bipolar
tes al tratamiento y que se necesitan combina-
ciones de litio y anticomiciales especialmente
lamotrigina. También se sugieren los antipsi-
cóticos atípicos.
Espectro bipolar
Cuando el paciente presenta cuadros claros de
depresión y manía el diagnóstico es fácil. Exis-
ten, sin embargo, otros casos cuyos síntomas
no son tan típicos, o la evolución es diferente
y que de acuerdo a las clasificaciones actuales
no pertenecerían al trastorno bipolar (TB).
Akiskal postuló que al lado de los casos TB
típicos se presentan otros tales como depre-
siones severas de iniciación temprana que aún
no han desarrollado manía, ciclotimia, depre-
sión más ciclotimia, hipomanía desencadena-
da por antidepresivos, depresión y tempera-
mento hipertímico; y que todas ellas estarían
relacionadas con el TB. Él las reúne con las
formas típicas y al conjunto lo denomina es-
pectro bipolar.[6]
Diagnóstico
Bipolar
El diagnóstico del trastorno bipolar se realiza
con facilidad cuando se encuentran los sín-
tomas de los episodios maníacos o mixtos ya
descritos. Pueden o no existir episodios de-
presivos mayores.
202
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es importante recalcar, sin embargo, que
la historia del paciente es de vital importancia
para diagnosticarlo. Por ejemplo, el antece-
dente de un episodio maníaco, en un paciente
que presenta actualmente una depresión mo-
derada, inmediatamente establece el diagnós-
tico de un trastorno bipolar.
Para la clasificación del CIE 10, se codifica
de acuerdo al episodio actual que puede ser
hipomaníaco, manía sin psicosis, manía con
psicosis, además con depresión leve o mode-
rada, grave sin síntomas psicóticos, grave con
síntomas psicóticos o mixtos. Además se usa el
calificativo de actualmente en remisión.
Trastorno ciclotímico
Existen síntomas depresivos que alternan con
los hipomaníacos. La duración mínima es de
dos años y no puede existir un período mayor
de dos meses asintomático. Ni los síntomas hi-
pomaníacos, ni los depresivos pueden llenar
los criterios diagnósticos de episodio maníaco
o depresivo.
Diagnóstico diferencial
Trastorno bipolar
Episodios maníacos inducidos por sustan-
cias. Éstos se diagnostican cuando el episodio
maníaco o mixto es precipitado por un trata-
miento antidepresivo (fármaco o terapia elec-
troconvulsiva), por drogas de abuso (cocaína,
anfetaminas), o medicaciones (corticoesteroi-
des). Cuando se considera que la etiología del
episodio fue la sustancia, se excluye el diag-
nóstico de bipolar I. Aunque ésta es la posi-
ción oficial del DSM-IV, en la práctica clínica
se observa con frecuencia que cuando un tra-
tamiento antidepresivo precipita hipomanía o
manía, el paciente evoluciona luego como un
bipolar. Por lo general hay antecedentes fami-
liares positivos para trastorno bipolar. Algunos
autores a este primer episodio precipitado por
el tratamiento lo denominan bipolar lll.
Episodios maníacos debidos a una condi-
ción médica general. Hay trastornos orgáni-
cos que pueden producir episodios maníacos
(hiperadreno­corticalismo, hipertiroidismo, es­­
clerosis múltiple, tumores cerebrales, acci-
dentes cerebrovasculares, sobretodo fronta-
les derechos y diencefálicos; ciertos cuadros
epilépticos, la parálisis general progresiva
producida por la sífilis). Los otros hallazgos
clínicos y de laboratorio ayudan a aclarar el
diagnóstico.
Esquizofrenia. Este es el diagnóstico más difí-
cil, especialmente en pacientes que presentan
síntomas de primer orden que antes se consi-
deraban patognomónicos de la esquizofrenia,
estos síntomas no diferencian las dos entida-
des.[7] La esquizofrenia paranoide puede a ve-
ces confundirse con un episodio maníaco por
la irritabilidad, hiperactividad y el contenido
delirante que a veces es de tipo grandioso. La
historia familiar positiva para trastornos del
ánimo, las características de los episodios pre-
vios, la presencia de períodos de normalidad
entre dichos episodios y su curso cíclico ayu-
dan a establecer el diagnóstico de trastorno
bipolar. Por el contrario, la presencia de un
trastorno crónico, la existencia de una perso-
nalidad esquizoide, los trastornos del pensa-
miento y otros síntomas esquizofrénicos, esta-
rían a favor de la esquizofrenia.
Trastorno esquizo-afectivo. Es un diagnós-
tico intermedio entre la esquizofrenia y los
trastornos afectivos. La historia clínica previa
y familiar puede ayudar a diagnosticar y a di-
ferenciar las dos enfermedades; sin embargo,
hay casos dudosos donde se mezclan los ele-
mentos esquizofrénicos y maníacos, en los
cuales este diagnóstico sería el apropiado.
Trastorno bipolar II. En éste no existen epi-
sodios maníacos, en los hipomaníacos no hay
alucinaciones ni ideas delirantes, y el menos-
cabo es moderado o leve. Sin embargo un cua-
dro depresivo severo a menudo puede ser un
episodio de este trastorno porque el paciente
no relata o no recuerda episodios hipomanía-
cos leves. La entrevista con la familia es muy
necesaria para establecer la presencia de los
cambios anímicos, y los antecedentes fami-
liares de bipolaridad. Es importante recordar
que un cuadro severo e incapacitante de de-
presión en una persona joven es a menudo el
primer episodio del trastorno bipolar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trastorno ciclotímico. El trastorno ciclotími-
co presenta síntomas de depresión y de hipo-
manía que no cumplen con los requisitos para
diagnosticar ni episodio depresivo ni manía-
co. La menor intensidad de los episodios y la
cronicidad de la condición (mínimo dos años)
sin períodos mayores de dos meses asintomá-
ticos, confirman el diagnóstico de trastorno
ciclotímico.
Trastorno bipolar II
Trastorno orgánico del ánimo. Los episo-
dios hipomaníacos también pueden ser pre-
cipitados por sustancias o enfermedades y en
ese caso también se excluiría el diagnóstico de
trastorno bipolar II.
15
Trastorno bipolar I. La presencia de un epi-
Trastorno bipolar
sodio maníaco o mixto excluye el bipolar II.
Trastorno ciclotímico. La alternancia de sín-
tomas hipomaníacos y depresivos en la ausen-
cia de un episodio depresivo de un cuadro
maníaco, confirman el trastorno ciclotímico,
que además es de larga duración y con perío-
dos asintomáticos menores de dos meses.
Trastorno de la personalidad fronteriza.
Se asocia con cambios marcados del estado
de ánimo que a veces se confunden con tras-
torno ciclotímico. La personalidad fronteriza
tiene episodios micropsicóticos, una mayor
alteración en las relaciones interpersonales y
con frecuencia la historia de maltrato infantil.
Sin embargo, Akiskal cree que muchos fronte-
rizos padecen un trastorno del ánimo atípico.
Tratamiento
Hospitalización
En el caso de manías agudas con síntomas
psicóticos severos, con potencial elevado de
violencia o con mucha agitación la hospitaliza-
ción es imperativa. El paciente bipolar durante
un período severo de depresión, ya sea psicó-
tica o con alto potencial suicida, también debe
ser hospitalizado. La presencia de relaciones
interpersonales muy hostiles o destructivas en
el ambiente natural del paciente en el episo-
203
 dio depresivo o en la manía, también hacen
necesaria su hospitalización. Al interrumpir-
las, es más fácil establecer una buena relación
terapéutica con el paciente y hacer más efecti-
vo el tratamiento.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
En la manía severa la TEC es definitivamente
más efectiva que el litio, está indicada cuan-
do se requiere acción muy rápida. Además en
los casos refractarios a la farmacoterapia, o
en aquellos con complicaciones médicas que
contraindican los psicofármacos. Es el trata-
miento de elección en las depresiones psicóti-
cas o con alto riesgo de suicidio. Está indicada
en la depresión del bipolar que no responde a
los antidepresivos.
15
El litio administrado simultáneamente con
TEC puede aumentar los síndromes confusio-
Trastorno bipolar
nales y la neurotoxicidad, por esta razón debe
suspenderse el fármaco antes de la TEC.
Farmacoterapia
Episodio hipomaníaco. En el caso de hipo-
manías aisladas se pueden tratar exclusiva-
mente con carbonato de litio, en dosis que
varían entre 600 y 2700 mg al día. Los niveles
sanguíneos deben estar entre 0,8 y 1,2 mEq/L,
o ácido valproico 500 a 1500 mg al día. Si es
necesario se debe agregar una benzodiacepina
para controlar el insomnio (lorazepam 1 a 2
mg), o para sedar al paciente (clonazepam 1,5
a 6 mg al día).
En el caso del paciente bipolar con historia
de manías se deben retirar los antidepresivos,
si los recibe, optimizar los estabilizadores y
agregar antipsicóticos en la forma descrita en
la manía.
Episodio maníaco. El litio es el medicamento
antimaníaco más específico y puede ser sufi-
ciente en el caso de manías moderadas no psi-
cóticas. Se recomiendan niveles sanguíneos de
1 a 1,5 mEq/L. Las benzodiacepinas recomen-
dadas en la hipomanía pueden ser agregadas
cuando sea necesario.
El litio tiene una iniciación de acción rela-
tivamente lenta (7 a 10 días), por lo tanto en
las manías más severas o en las psicóticas, ade-
más de las benzodiacepinas, deben usarse los
204
ERRNVPHGLFRVRUJ
antipsicóticos. Existe controversia acerca de
la combinación de éstos con el litio, ya que
se reportan unos casos de daño neurológico
permanente con el uso simultáneo de halo-
peridol y litio. Sin embargo, muchos autores
sostienen que esta complicación es muy rara
y no contraindican dicha combinación. En
general se recomiendan dosis relativamente
bajas (150 mg de cloropromazina o 15 mg
de haloperidol por día). Otras razones para
ser conservadores con el uso de los antipsi-
cóticos en los bipolares son el riesgo alto de
disquinesia tardía y la precipitación de depre-
sión pospsicótica.
Los antipsicóticos atípicos como la olan-
zapina (10-20 mg al día), la quetiapina (300-
400 mg por día), la risperidona (2-6 mg al día)
y la ziprazidona (80-160 mg por día) son úti-
les y su uso se recomienda como de elección
antes que los típicos. Producen menos efectos
secundarios, en especial los extrapiramidales,
y parece que tienen menos tendencia a causar
depresión pospsicótica.
La clozapina (150-300 mg al día) es otro
antipsicótico atípico muy útil en el tratamien-
to de la manía. No es de primera elección por-
que puede producir agranulocitosis.
Otros antimaníacos efectivos son el ácido
valproico o divalproato de sodio, 750-1500 mg
al día con niveles sanguíneos de 80-150
µg/mL.
La manía mixta es más difícil de tratar, res-
ponde menos al litio y más al ácido valproico o
la carbamazapina, la olanzapina y otros antip-
sicóticos atípicos solos o en combinación con
los estabilizadores es la estrategia más efectiva.
Episodio depresivo. Esta es el área de mayor
controversia en el tratamiento del bipolar, hay
autores que prohíben el uso de antidepresivos
por su potencial de producir viraje a la manía,
presentar aumento de ciclado rápido, o dis-
minución de la duración de los ciclos.[8] Esta
recomendación va en contra de la experiencia
clínica que a menudo exige el uso de esos fár-
macos en la depresión bipolar.
En los episodios depresivos del bipolar
es de primordial importancia el tratamiento
con los estabilizadores del ánimo (litio, carba-
mazepina, ácido valproico) para minimizar la
posibilidad de precipitar un episodio maníaco
o producir ciclado rápido. La lamotrigina, un
estabilizador de uso más reciente parece ser
el más útil en la depresión bipolar y por eso
para muchos sería la droga de primera elec-
ción Si el estabilizador no controla la depre-
sión, es necesario agregar un antidepresivo.
[9,10]
Es preferible iniciar bupropión, la segun-
da escogencia es un inhibidor selectivo de la
recaptación de la serotonina (ISRS) como la
fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram o
fluvoxamina; o un inhibidor de la monoami-
noxidasa (IMAO). Los antidepresivos menos
indicados son los tricíclicos (imipramina, ami-
triptilina etc.), ya que son los que con mayor
frecuencia precipitan manía o inducen cicla-
do rápido. Sin embargo, es necesario usarlos
cuando el paciente no responde a otros trata-
mientos antidepresivos.
Tratamiento profiláctico. Uno de los avan-
ces más importantes en psicofarmacología
es el descubrimiento de la acción profilác-
tica del litio (0,8-1,2 mEq/L) en la enferme-
dad afectiva bipolar. Esta droga es útil en la
prevención de los episodios maníacos y de-
presivos del trastorno bipolar. Disminuye el
número, la intensidad y la duración de ellos.
También la duración de las hospitalizaciones
y la frecuencia del suicidio. En la mayoría de
los bipolares I y II, la medicación debe usarse
durante toda la vida.
En estudios bien controlados se ha encon-
trado que los pacientes que reciben un place-
bo recaen en el 81% de los casos, mientras que
aquellos que reciben carbonato de litio sólo
presentan recaídas en el 34% de los casos en
un período de 5 a 26 meses. Algunos autores
sugieren que la efectividad del litio es menor
actualmente.
El ácido valproico y el divalproato sódico
(50-100 µg/mL), también pueden prevenir los
episodios maníacos y depresivos en aproxi-
madamente las dos terceras partes de los ca-
sos. Pueden ser efectivos en 30% a 60% de los
casos refractarios al litio. Existe controversia
acerca de la efectividad profiláctica de la car-
bamazepina.
Otros anticonvulsivantes que se usan en
casos refractarios son la oxcarbamazepina, la
gabapentina, el topiramato y la lamotrigina.
Esta última es la única de este grupo que pare-
ce ser un buen profiláctico de la depresión en
el trastorno bipolar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Algunos estudios sugieren la utilidad de la
olanzapina (10-15 mg por día), y la quetiapina
(200-600 mg por día) como profiláctico en el
trastorno bipolar. Es muy posible que los otros
antipsicóticos atípicos también sean efectivos.
Psicoterapia
Psicoeducación. Es muy importante tanto
para el paciente como su familia, sus metas se
describen en la tabla 15-6. Su utilidad ha sido
demostrada en estudios controlados y es por
consiguiente una parte fundamental del trata-
miento.[11]
Cognitiva conductual. Se conoce su utilidad
en prevenir recaídas en pacientes unipolares y
también parece ser útil en el bipolar. Aumenta 15
el cumplimiento del tratamiento. Además ser-
Trastorno bipolar
viría para atacar los trastornos cognoscitivos
que se encuentran en el 30% de los bipolares
eutímicos.
Sirve para enseñar habilidades sociales
que ayudarían a afrontar los problemas psico-
sociales y el estrés que precipitan las recaídas.
Regulación de ritmos biológicos y socia-
les. Se ha encontrado que en las ocho se-
manas previas a un episodio los pacientes
experimentaron un aumento de sucesos vita-
les que habían interrumpido el ciclo sueño-
Tabla 15-6. Objetivos de la psicoeducación.
• Aumentar la conciencia de enfermedad
• Disminuir la estigmatización
• Aumentar la adherencia al tratamiento
• Evitar el abuso de sustancias y alcohol
• Identificar síntomas de recaída
• Fomentar el manejo del estrés
• Aprender a enfrentar las consecuencias
psicosociales de las recaídas.
• Prevenir conductas suicidas
• Mejorar funcionamiento interpersonal
• Manejo de síntomas subsindrómicos,
residuales y del deterioro.
• Mejorar la calidad de vida
Modificado de: Rothbaum BO, Astin MC. Integration of
pharmacotherapy and psychotherapy for bipolar disor-
der. J Clin Psychiatry 2000; 61 ( Suppl. 9 ): 68-74
205
 vigilia (nacimiento de un bebé, viaje transme-
ridiano etc.).[12]
Comportamental. Terapias comportamenta-
les de tipo familiar que incluyen psicoeduca-
ción y disminución de estrés familiar pueden
disminuir las recaídas. Un índice alto de las
emociones que se expresan (actitudes críticas
negativas y sobreinvolucración emocional),
aumentan la tasa de recaídas de los bipolares.
La terapia interpersonal, que se usa en la
depresión y que enfoca los conflictos interper-
sonales, laborales y familiares más relevantes,
se recomienda porque parece disminuir las re-
caídas en estos trastornos.
Psicoanálisis y afines. Algunas escuelas di-
15 námicas, sobretodo las que siguen a Melanie
Klein, postulan que el psicoanálisis es útil en
Trastorno bipolar
estos pacientes; sin embargo, la mayoría de los
autores recomiendan estas terapias sólo como
una medida auxiliar y complementaria de los
tratamientos psicofarmacológicos o TEC.
Los maníaco depresivos que presentan di-
ficultades interpersonales serias y otros tras-
tornos psicológicos, pueden mejorar su fun-
cionamiento social y bienestar psíquico con
diferentes psicoterapias conductuales o diná-
micas, o incluso el psicoanálisis.
Curso y pronóstico
El primer episodio maníaco se presenta con
más frecuencia al principio de la tercera déca-
da, pero se puede iniciar en la adolescencia y
en la niñez, también después de los 50 años.
Aunque la evolución de un episodio maníaco
puede ser de iniciación lenta, es más típica su
instalación rápida y a menudo súbita. La dura-
ción del episodio maníaco es variable y fluctúa
entre unos pocos días y meses. Normalmente
son más breves y más abruptos que los epi-
sodios depresivos que en general duran entre
seis meses y un año.
En más de la mitad de los casos la depre-
sión es seguida de inmediato por la manía, o
la manía por la depresión sin un período inter-
medio libre de síntomas
Se consideraba que la recuperación des-
pués de un episodio maníaco o depresivo era
casi siempre completa y ésta es una de las ca-
206
ERRNVPHGLFRVRUJ
racterísticas que ayuda a diferenciar estas en-
fermedades de la esquizofrenia, entidad en la
cual hay trastornos residuales que empeoran
con el tiempo.
Sin embargo ya Kraepelin había descrito
casos con evolución menos benigna. Segui-
mientos realizados de manera reciente de-
muestran claramente que en alrededor de un
tercio de los casos se presentan:
• Persistencia de síntomas subsindrómicos
como labilidad emocional, depresión etc.,
entre los episodios.[13]
• Menoscabo laboral y familiar con disminu-
ción de la calidad de vida.
• Trastornos cognitivos tales como disminu-
ción de la atención, memoria, funciones
ejecutivas, aprendizaje verbal y no verbal,
que están a favor de disfunción frontal.
Estas alteraciones no se deben a las medi-
caciones, persisten después de la desapa-
rición del episodio y empeoran el pronós-
tico del paciente.[14]
El trastorno bipolar I es altamente recurren-
te, el paciente que presenta un episodio ma-
níaco tiene más de 90% de posibilidades de
presentar otro episodio. El paciente bipolar
hospitalizado por manía tiene de dos tercios
a tres cuartos de posibilidad de ser reingre-
sado.
El número de episodios que sufre el pa-
ciente durante su vida es muy variable, lo
mismo que su regularidad. Sin tratamiento
presentan un promedio de 7 a 22 episodios
en la vida. La intensidad y la duración de los
episodios tienden a aumentar con el paso del
tiempo, además el intervalo entre los episo-
dios tiende a disminuir con el número de los
episodios.
Factores que empeoran el pronóstico son
el inicio temprano, el ciclado rápido, el abuso
de alcohol y substancias psicoactivas que se
presenta en aproximadamente el 40% de los
pacientes, la presencia de síntomas entre los
episodios. El patrón depresión seguido por
manía, los episodios mixtos y la presencia de
síntomas delirantes especialmente los incon-
gruentes también empeora el pronóstico.
El suicidio ocurre en el 10% a 15% de los
bipolares, también se ha reportado que tienen
un aumento de la mortalidad que la población
general y esto es debido no solo al suicidio
sino a farmacodependencia (alcohol y dro-
gas), a las que ellos son más propensos que
los controles. En un estudio en Suecia, antes
de los tratamientos modernos, se demostró
que la mortalidad del maníaco depresivo era
dos veces mayor que la de la población gene-
ral y que la expectativa de vida se disminuía
en un 30%.
La evolución del bipolar II es muy similar
a la del bipolar I, pero solo el 15% muestran
labilidad emocional y menoscabo psicosocial
entre los episodios.
En un período de 5 años, 5% a 15% de
estos pacientes desarrollan un episodio ma-
níaco o mixto y por lo tanto se convierten
en bipolar I.
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207
 Caso clínico 15-1. (Bipolar I)

Hombre de 38 años traído al Hospital Mental por tres policías, quienes tuvieron dificultad para
arrestarlo. Fue sorprendido en la calle hablando incoherencias y agrediendo a los transeúntes.
Cuatro días antes de su hospitalización empezó a hablar exageradamente, no dormía, se sentía
feliz e inspirado. A pesar de estar desempleado, retiró sus ahorros del banco, viajó a otra ciudad,
se hospedó en un hotel lujoso y en tres días despilfarró el equivalente a seis meses de sueldo.
Regalaba dinero en la calle, invitaba a desconocidos a comer y a beber. Proyectaba grandes ne-
gocios, hablaba incesante e incoherentemente y a la menor contradicción se tornaba agresivo.
Sufrió cuatro episodios similares y dos depresiones severas durante los tres años previos a la hos-
pitalización. Sedado con haloperidol y luego referido a un programa preventivo con carbonato
de litio, no ha presentado ningún episodio durante los tres años de seguimiento.

Caso clínico 15-2. (Bipolar II)

15
Mujer de 35 años, separada, ejecutiva de una empresa comercial; hospitalizada por intento de
suicidio. Su enfermedad se inició hace tres semanas con tristeza, lloradera, desánimo, fatiga e in-
Trastorno bipolar

capacidad para trabajar. Al interrogatorio se encuentra que padece de insomnio terminal (se des-
pierta a las 3 a.m.), anorexia con pérdida de 3 kg de peso en el último mes, ideación suicida, pesi-
mismo y sensación de que el futuro no le ofrece ninguna esperanza. La historia clínica revela que
durante los dos años anteriores tuvo dos períodos de euforia acompañados de intensa actividad,
locuacidad, envolvimiento en múltiples actividades, excesiva ingestión de alcohol, pensamiento
acelerado e ideas de grandeza. No presentó síntomas psicóticos, ni necesitó hospitalización.

208

ERRNVPHGLFRVRUJ