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 3

Manual de Farmácia Clínica do

Hospital Erasto Gaertner
4

L723m ___ LIGA PARANAENSE DE COMBATE AO CÂNCER

Manual de farmácia clínica do Hospital Erasto Gaertner/ Marcela
Bechara Carneiro (org.). – Curitiba: LPCC, 2015.
192p.

ISBN 978-85-64442-01-6

1. Hospital Erasto Gaertner - Farmácia clínica - Manual 2. Farmácia

clínica I. Título.

CDD 615
NLM QV4

Catalogação na fonte: Paulo Cesar de Lima Gonçalves Junior CRB 9/1814

 5

Liga Paranaense de Combate ao Câncer

Manual de Farmácia Clínica do

Hospital Erasto Gaertner

Curitiba
2015
www.erastogaertner.com.br
6

LIGA PARANAENSE DE COMBATE AO CANCER

Presidente do Conselho Deliberativo

Janice Gastaldon

REDE FEMININA DE COMBATE AO CANCER

Presidente
Cleide Anastacio Rando

INSTITUTO DE BIOENGENHARIA

Coordenador
Emerson Czachorowski

CENTRO DE PROJETOS DE ENSINO E PESQUISA

Coordenador
Dr. José Clemente Linhares
 7

HOSPITAL ERASTO GAERTNER

Superintendente
Adriano Rocha Lago

Coordenador Geral
Drª Carla Regina Worliczeck Martins

Coordenador da Divisão Técnica

Drª Mara Albonei Dudeque Pianovski

Diretor Clínico
Dr. Alceu Correia

Coordenador de Apoio
Adriana Kraft

Coordenador Assistencial
Heleno de Sousa Faria

Coordenador de Operações
Janaína de Souza Ibrahim
8

Equipe Técnica de Trabalho

COORDENADOR
Marcela Bechara Carneiro
Monica Cristina Cambrussi

AUTORES
Anabel de Oliveira
Amanda Martinez Slomp
Deisy Filipak
Gilian Graziele Tomporoski
Jeanine Marie Nardin
Jamile Machado dos Santos
Morgana Crasnhak Jasko
Priscila Silva Ceccon
Renne Rodrigues
Solane Picolotto

COLABORADORES
Farmacêuticos Residentes do Programa de Residência
Multiprofissional em Cancerologia

REVISÃO E DIAGRAMAÇÃO
Adriana Vieira
Adriele Scariot
9
10 SUMÁRIO

PREFÁCIO
ABREVIATURAS
1. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO HOSPITAL ERASTO GAERTNER
2. RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM CANCEROLOGIA
3. FARMÁCIA CLÍNICA NO HOSPITAL ERASTO GAERTNER
3.1 Trabalho em Equipe
3.2 Qualificação Profissional
3.3 Profissionalismo e Ética
3.4 Desenvolvimento do Plano de Cuidados Farmacêutico
3.4.1 Análise do Histórico de Saúde
3.4.2 Reconciliação Medicamentosa
3.4.3 Avaliação da Prescrição Médica com Foco na Otimização da
Terapia Medicamentosa Proposta
3.4.4 Controle do Uso de Antimicrobianos
3.4.5 Orientações à Equipe Multiprofissional
3.4.6 Atividades de Cunho Logístico
4. CUIDADOS COM A TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
4.1 Seguimento dos Protocolos de Terapia Antineoplásica pelo
Farmacêutico Clínico
4.2 Ordem de Infusão de Antineoplásicos
4.3 Extravasamento e Acidentes com Derramamento de Anti-
neoplásicos
 SUMÁRIO 11

4.4 Cuidados Específicos com Medicamentos Antineoplásicos

5. ATENÇÃO FARMACÊUTICA DESENVOLVIDA NA FARMÁCIA
AMBULATORIAL DO HOSPITAL ERASTO GAERTNER
5.1 Hormonioterapia
5.2 Quimioterapia Antineoplásica e Corticosteróides
5.3 Programa Paraná Sem Dor
6. GERENCIAMENTO DE RISCO E FARMACOVIGILÂNCIA
6.1 Gerenciamento de Risco
6.2 Farmacovigilância
7. FARMACOECONOMIA - CONCEITOS E APLICAÇÕES EM
FARMÁCIA CLÍNICA
8. DOCUMENTAÇÃO E REGISTRO DAS ATIVIDADES
8.1 Evolução Farmacêutica em Prontuário do Paciente
8.2 Registro do Acompanhamento Farmacoterapêutico
8.3 Registro da Análise Farmacêutica da Prescrição Médica
8.4 Indicadores de Qualidade
9. PROTOCOLOS DESENVOLVIDOS NO HEG COM PARTICI-
PAÇÃO DO SERVIÇO DE FARMÁCIA
9.1 Protocolo de Profilaxia de Tromboembolismo Venoso
9.2 Protocolo Multidisciplinar de Tratamento Farmacológico da Dor
9.3 Protocolo de Prevenção da Êmese
10. REFERÊNCIAS
12
 ABREVIATURAS 13

AINES Anti-inflamatórios Não Esteroidais

AMP Ampola

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

BCG Bacilo Calmette-Guérin

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica

CMIV Central de Misturas Intravenosas

DNA Ácido Desoxirribonucléico

EGFR Receptor Epidermal do Fator de Crescimento

FR Frasco

G Grama

EPI Equipamento de Proteção Individual

EVB Endovenoso em bolus

EVC Endovenoso Contínuo

EVI Endovenoso Intermitente

HEG Hospital Erasto Gaertner

HER-2 Receptor de Estrógeno Humano tipo II

14

IM Intramuscular

IT Intratecal

IV Intravenoso

LMA Leucemia Mielóide Aguda

MCG Micrograma

Mg Miligrama

Min Minuto

mL Mililitro
National Coordination Council for
NCCMERP Medication Error Reportingand Prevention
OMS Organização Mundial da Saúde

PVC Cloreto de Polivinila

RAM Reação Adversa a Medicamento

RNA Ácido Ribonucléico

SNC Sistema Nervoso Central

TA Terapia Antineoplásica

VO Via Oral
 PREFÁCIO
Quando penso nas possibilida-
des de atuação de um farmacêu-
tico hospitalar associo quase que
imediatamente aos corredores
do Hospital Erasto Gaertner.
Esta instituição foi uma das pri-
meiras a investir, incentivar e dis-
seminar a profissão, que embora
fundamental na cadeia assisten-
cial, nem sempre foi vista desta
forma.
Durante anos de muito em-
penho, trabalho e conquistas, o
cenário atual foi construído, de-
grau a degrau, por muitos profis-
sionais. Mestres e alunos que ao
longo do tempo vão se tornando
referência e quando nos damos
conta, não temos mais certeza de
quem é o mestre e quem é o alu-
no. Isso só é possível pela gran-
deza e entrega de todos que de-
cidem seguir por este caminho.
Entrega e dedicação em prol da
profissão, da instituição, mas aci-
ma de tudo, pelos pacientes.
A farmácia clínica, menina dos
15
olhos de tantos colegas recém
formados, é maior do que qual-
quer descritivo técnico ou roteiro
que possa ser disponibilizado.
O resultado de anos de traba-
lho e de conquistas, mostra que
o farmacêutico clínico permeia
pela multidisciplinaridade com
muita leveza, domínio e acima
de tudo, integração.
O clínico deve pensar no trata-
mento como um todo, buscando
a rápida recuperação do pacien-
te e minimizando os riscos que
o tratamento pode causar. Mas é
possível um farmacêutico esqui-
var-se ou ignorar as questões fi-
nanceiras e éticas que envolvem
cada decisão? Sinceramente não
fomos formados para isto. Não
está no DNA do farmacêuti-
co. Então como lidar com estas
questões, se nem sempre todos
os recursos estão disponíveis?
Este manual foi elaborado por
profissionais que vivem a rotina
diária da profissão, tanto nos que-
16
sitos mais nobres quanto nas difi-
culdades comuns à atuação dos
diversos profissionais da área de
saúde de instituições filantrópi-
cas neste país. São farmacêuticos
que diariamente têm a oportu-
nidade de colocar em prática o
conhecimento teórico que pos-
suem, e mais do que isso, têm
a missão de ensinar, expandir e
melhorar a realidade de todos
que dependem do seu trabalho.
Cada capítulo deste manual foi
pensado e escrito para auxiliar os
colegas que desejam permear
pelo caminho da clínica, ou que
têm interesse em conhecer ou
comparar as práticas que são de-
senvolvidas nesta instituição.
Os capítulos foram escritos
por profissionais com vários anos
de experiência, ex-residentes,
residentes ou colegas que hoje
semeiam os conhecimentos de
“nossa escola” por este Brasil afora.
Já de início deixa aquele gos-
tinho de “conta mais”, quando a
rotina e programa de residência
farmacêutica são apresentados.
Passa pelas questões técnicas e
fundamentais na rotina diária em
oncologia, e descreve sobre a im-
portância da profissão na pesqui-
sa clínica.
Espero que o conteúdo e os
ensinamentos descritos neste
manual possam contribuir para
o fortalecimento do profissional
farmacêutico em atuação nas
instituições de assistência à saú-
de, servindo de incentivo e su-
porte nesta caminhada.
Gratidão e alegria são os senti-
mentos que me dominam neste
momento. Obrigada!
Janaina Ibrahim
Coordenadora de Apoio do
Hospital Erasto Gaertner
 Assistência Farmacêutica no Hospital Erasto Gaertner
1. Assistência Farmacêutica
no Hospital Erasto Gaertner
No Brasil, as primeiras farmá-
cias hospitalares foram instala-
das nas Santas Casas de Mise-
ricórdia e Hospitais Militares,
surgindo por volta dos anos 50.
Nos anos 70, surge a primeira
publicação voltada à área, de
autoria do professor Dr. José Syl-
vio Cimino, intitulada “Iniciação
à Farmácia Hospitalar”, que traz
a visão da época sobre as ativi-
dades do farmacêutico no âm-
bito hospitalar. Segundo Cimino
(1973), a farmácia hospitalar foi
definida como “unidade tecni-
camente aparelhada para prover
as clínicas e demais serviços os
medicamentos e produtos afins
que necessitam para normal
funcionamento”, tendo como
principais responsabilidades pro-
duzir e distribuir medicamentos
e produtos para saúde servindo
como órgão controlador da qua-
lidade dos produtos.
17
As atividades farmacêuticas
em âmbito hospitalar ganharam
reconhecimento no ano de 2010
com a publicação da Portaria Nº
4.283, que estabelece as diretri-
zes e estratégias para organização,
fortalecimento e aprimoramento
das ações e serviços de farmácia
hospitalar e a define como: “uni-
dade clínico-assistencial, técnica
e administrativa, dirigida exclusi-
vamente por profissional farma-
cêutico, ligada, hierarquicamente,
à direção do hospital e integrada
funcionalmente com as demais
unidades administrativa e de
assistência ao paciente”, desta
forma a farmácia hospitalar tor-
nou-se uma unidade que verda-
deiramente foca suas atividades
nas necessidades dos pacientes e
profissionais de saúde envolvidos
no atendimento.
A prática farmacêutica que
no passado priorizava ativida-
des administrativas favorecia o
distanciamento dos esforços na-
cionais em prol do uso racional
18
dos medicamentos, expressos
principalmente por novas políti-
cas de saúde e de medicamen-
tos. Atualmente, observa-se uma
mudança dessa atitude uma vez
que o farmacêutico hospitalar
busca inserção na equipe de
saúde e anseia pela redefinição
de seu papel na sociedade.
Notáveis mudanças têm ocorri-
do nas farmácias hospitalares, prin-
cipalmente impulsionadas pelos
processos de acreditação e certi-
ficação de qualidade, os quais in-
cluem requisitos mínimos a serem
atendidos, voltados à segurança e
gestão de processos. Neste cená-
rio, o profissional farmacêutico sur-
ge como um dos principais multi-
plicadores da cultura de segurança
e de inovações nas instituições
hospitalares.
Além das funções básicas pri-
márias (qualificação de fornece-
dores, armazenamento, distribui-
ção, dispensação e controle de
medicamentos e materiais para
1.
saúde) a farmácia hospitalar tem
o dever de desenvolver estraté-
gias assistenciais técnico-científi-
cas com a finalidade de ofertar ao
paciente um serviço de qualidade
e humanizado. Estas estratégias
de caráter humanístico devem ser
desenvolvidas preferencialmente
no contexto multidisciplinar, pri-
vilegiando o contato direto com
os usuários do sistema de saúde.
A característica dos serviços ofer-
tados pela farmácia hospitalar
dependerá intrinsecamente da
complexidade do hospital e do
contexto onde está inserida, bem
como da disponibilidade de tec-
nologia e recursos humanos.
A Sociedade Americana de
Farmacêuticos do Sistema de
Saúde (American Society of
Health-System Pharmacists) sus-
tenta que, entre os requisitos
básicos para que um serviço
de farmácia seja seguro, eficaz e
promova uso racional de medi-
camentos, há a necessidade de
implantar medidas de monito-
 Assistência Farmacêutica no Hospital Erasto Gaertner
ramento do uso de fármacos e
avaliação da efetividade do uso
dos medicamentos além das
condições mínimas para funcio-
namento do setor.
No Hospital Erasto Gaertner, a
solução encontrada para acom-
panhar a evolução dos tempos
foi mesclar atividades tradicio-
nais e clínicas onde os farma-
cêuticos assistentes assumem
responsabilidades por atividades
distintas e encontram-se integra-
dos tanto na clínica quando na
farmácia hospitalar ,uma vez que,
além de envolvidos com as ati-
vidades clínicas nos setores (UTI
e TMO), também prestam auxí-
lio às demais seções do setor de
forma descentralizada conforme
demanda e ainda atuam nos
campos de farmacovigilância,
reconciliação medicamentosa e
controle do uso de antimicrobia-
nos. O farmacêutico responsável
pela gestão do setor (responsável
técnico) também assume um
importante papel na supervisão
19
das seções de distribuição além
das atividades que competem
ao gerenciamento do elenco de
serviços prestados.
Segundo Silva (2010) não
existe uma correlação entre o
número de farmacêuticos e
as atividades desenvolvidas, e
embora o número de farma-
cêuticos não seja expressivo, as
atividades primárias foram con-
solidadas e novas rotinas foram
desenvolvidas e agregadas sem
detrimento das funções básicas
de uma farmácia hospitalar.
A participação do profissional
farmacêutico na área de farma-
covigilância também ganhou es-
paço à nova reconfiguração, atu-
ando ativamente na detecção
de reações adversas a medica-
mentos e de possíveis eventos
adversos através da notificação
de queixas técnicas de medi-
camentos e materiais médico-
-hospitalares.
O papel do farmacêutico na
20
terapia antimicrobiana já está es-
tabelecido, com foco nas ações
de promoção do uso correto
destes medicamentos e o tempo
dispensado para acompanha-
mento e revisão de antimicrobia-
nos padronizados, elaboração de
protocolos entre outras ativida-
des de monitoramento aperfei-
çoam a terapêutica e traduz-se
em benefícios para o paciente e
instituição.
O farmacêutico exclusivo para
a farmácia ambulatorial possibili-
ta o amplo desenvolvimento de
ações centradas na dispensação
de antineoplásicos de uso do-
miciliar, hormonioterapia e adju-
vantes ao tratamento oncológico.
Nesta seção, é posto em prática
os conceitos descritos em estu-
dos sobre atenção farmacêutica,
adequando-os à realidade.
A Central de Misturas Intrave-
nosas realiza a unitarização das
doses de terapia antineoplásica
(TA). Todas as prescrições médi-
1.
cas são criteriosamente avalia-
das pelo farmacêutico, através
da análise da TA e dos medi-
camentos adjuvantes ao trata-
mento, onde todos os aspectos
galênicos da prescrição são con-
siderados. Na ocorrência de não
conformidade com o protocolo
de tratamento ou com os crité-
rios técnicos de uso dos medica-
mentos, o farmacêutico contata
a equipe médica para resolução
do problema. O preparo atende
aos requisitos de técnica assép-
tica e os farmacêuticos são vali-
dados anualmente para esta ati-
vidade, ocorrendo treinamento e
capacitação, para toda a equipe,
sempre que necessário. A identi-
ficação das doses unitárias ocorre
através da coleta dos dados des-
critos na prescrição médica e da
conferência farmacêutica, direta-
mente do sistema informatizado
evitando, desta forma, erros de
transcrição e legibilidade.
A participação dos farmacêu-
ticos residentes do Programa de
 Assistência Farmacêutica no Hospital Erasto Gaertner 21

Residência Multidisciplinar em ção, um reflexo da evolução da

Oncologia é fundamental para a própria profissão, onde a carac-
realização das atividades clínicas. terística tecnicista dá aos poucos
No segundo ano de estágio, os lugar a um profissional com co-
farmacêuticos residentes acom- nhecimentos técnico-científico
panham pacientes oncológicos permeado de um caráter huma-
pediátricos e adultos, internados nístico e com habilidades geren-
e ambulatoriais e participam ciais, esta última característica
ativamente da equipe multi- sendo fundamental para a es-
disciplinar assistencial, sempre truturação de um serviço capaz
com o suporte dos farmacêu- de superar as dificuldades com
ticos do Serviço e preceptores. inovação e criatividade.
No primeiro ano do estágio, os
residentes auxiliam na vigilância
pós-comercialização, reconcilia-
ção medicamentosa, pesquisas
bibliográficas, desenvolvimento
de tabelas, dentre outras, além
de participarem de todas as ati-
vidades desenvolvidas pelas di-
versas seções que compõem o
Serviço de Farmácia Hospitalar,
vivenciando na prática todas as
etapas do ciclo de assistência
farmacêutica.

Observa-se, através da mu-

dança ocorrida no escopo das
ações farmacêuticas na institui-
22
 Residência Multiprofissional em Cancerologia
2. Residência Multiprofis-
sional em Cancerologia
Residência Farmacêutica: uma
realidade que faz o Erasto* viver a
Farmácia Clínica há mais de 10 anos
O dia amanhece preguiçoso
com aquele friozinho típico da
nossa capital paranaense. Não
importa se segunda, terça, feria-
do ou um dia qualquer do final
de semana, ainda não são 7 ho-
ras da manhã e mais um dia de
intensas atividades dos residen-
tes de farmácia do Hospital Eras-
to Gaertner (HEG) está prestes a
iniciar. Verificar a listagem de pa-
cientes internados no dia, passar
visita, verificar se as medicações
previstas para o período estão
à disposição da equipe clinica,
orientar familiares de pacientes,
esclarecer dúvidas da equipe de
enfermagem, manipular medi-
camentos, descobrir formas de
melhorar a administração de um
medicamento necessário (mas
que a criança recusa porque o
23
gosto não é dos mais agradá-
veis), ou apenas ouvir atenta-
mente o paciente que descreve
o novo itinerário de sua vida
atropelada pela descoberta de
uma doença que apavora os
mais céticos dos homens (com
todas as suas particularidades da
mudança de rotina provocada
por um tratamento intenso e
desgastante), são partes de al-
gumas das atividades realizadas
por esses residentes de farmácia
ao longo dos dois anos em que
vivem, intensamente, o dia a dia
de uma das principais institui-
ções oncológicas do país.
E foi com este intuito, de pro-
porcionar o contato amplo com
o paciente oncológico e aper-
feiçoar as atividades técnicas do
profissional do medicamento,
que a Residência em Farmácia
Oncológica do Hospital Erasto
Gaertner foi idealizada, pensada,
trabalhada aos detalhes e criada
pela Farmacêutica Vania Mari
Salvi Andrzejevski em meados
24
dos anos noventa. Segundo suas
próprias palavras “os grandes
benefícios da Residência Far-
macêutica são a integração do
farmacêutico aos demais mem-
bros da equipe multiprofissional
e a melhora na qualidade da as-
sistência prestada ao paciente”.
Desde a sua inauguração, em
08 de dezembro de 1972, o Hos-
pital Erasto Gaertner mantém
características que o diferenciam
de muitas outras instituições de
saúde por agregar, de forma hu-
mana e efetiva, o ensino, a pes-
quisa e assistência como fatores
indissociáveis em suas ações. O
cuidado e a atenção, dedicados
aos seres humanos – pacientes,
acompanhantes, cuidadores e
alunos, das mais diversas áreas e
instituições, com que as equipes
de saúde e os demais colabora-
dores empregam na execução
de suas atividades é sentida por
todos aqueles que usufruem
dos produtos e serviços ofereci-
dos por essa instituição, referen-
2.
cia no Estado e em todo o país
no cuidado em oncologia.
A Liga Paranaense de Com-
bate ao Câncer (LPCC) mante-
nedora do Hospital Erasto Gaer-
tner, é uma instituição sem fins
lucrativos, que visa contribuir
junto à área da saúde e ao meio
científico, através de cursos de
especializações multiprofissio-
nais. Há mais de 20 anos vem
inserindo no mercado de tra-
balho profissionais altamente
qualificados e preparados para
identificar por meio de diagnós-
tico preventivo e tratar, vários
tipos de neoplasias. O primeiro
residente do HEG iniciou suas
atividades em 1984 no curso de
Especialização em Cirurgia On-
cológica, que foi reconhecida
pela Comissão Nacional de Re-
sidência Medica em 1996. Con-
tudo, desde de 1992, além das
residências na área médica (can-
cerologia cirúrgica, cancerologia
clínica, patologia, cancerologia
pediátrica e radioterapia), o HEG
 Residência Multiprofissional em Cancerologia
oferta também cursos de resi-
dência na área multiprofissional
em saúde, tendo formado até o
presente momento mais de 100
profissionais, dentre estes, 26 far-
macêuticos.
O Programa de Residência
Multiprofissional em Cancero-
logia, cujo um dos cursos ofer-
tados é a Residência em Farmá-
cia Oncológica, foi cadastrado
junto à Comissão Nacional de
Residência Multiprofissional em
Saúde em 2008 e, atendendo
as normativas da Portaria Inter-
ministerial MS/MEC 1.077 de
12 de novembro de 2009 e de-
mais resoluções emanadas pela
Comissão Nacional de Residên-
cia Multiprofissional em Saúde
(CNRMS), desde 2010, oferece
vagas de residência para profis-
sionais da área de enfermagem,
farmácia, física médica, fisiotera-
pia, nutrição, odontologia, psico-
logia e serviço social.
O programa atual da Resi-
25
dência em Farmácia passou por
inúmeras reformulações, criado
inicialmente em 2002, quando
o HEG oferecia o curso de Espe-
cialização em Farmácia Hospi-
talar com Ênfase em Oncologia
Clínica com o caráter de resi-
dência, o programa foi formali-
zado como residência junto ao
MEC, em 2010. Antes da forma-
lização como residência, o curso
caracterizava-se como proces-
so de ensino profissionalizante
em nível de pós-graduação lato
sensu obedecendo critérios de-
terminados pelo Governo Fede-
ral, tendo a Residência Médica
como modelo, devido a inexis-
tência de regulamentação espe-
cífica para a área farmacêutica
na época.
O curso de Residência em Far-
mácia Oncológica é um progra-
ma de ensino de pós-graduação,
caracterizado por treinamento
em serviço na área de oncologia
e visa aperfeiçoar e especializar
os profissionais farmacêuticos.
26
Tem como estratégia a integração
ensino-pesquisa-extensão-assis-
tência, visando a troca de experi-
ências teórico-práticas, envolven-
do coordenadores, preceptores,
assistentes (staff) e residentes, na
busca de ações que propiciem
um melhor atendimento à po-
pulação portadora de neoplasias
benignas ou malignas. A residên-
cia tem como um dos principais
aspectos o desenvolvimento do
reconhecimento dos profissionais
farmacêuticos dentro da equipe,
principalmente por parte dos mé-
dicos e, ao preparar profissionais
na área de Farmácia Hospitalar e
Oncológica, contribui na melho-
ria dos padrões e fundamentação
do profissional farmacêutico que
atua na área.
Atualmente o curso é estru-
turado conforme as normativas
de residência em saúde esta-
belecidas pelo CNRMS-MEC
e, com 60 horas de atividades
semanais, totalizando mais 5700
horas de atividades ao longo de
2.
dois anos, permite ao farmacêu-
tico consolidar conhecimentos
em farmácia hospitalar, oncolo-
gia e farmácia clínica.
No primeiro ano o farmacêu-
tico residente realiza atividades
internas nos diversos setores da
farmácia hospitalar e em seto-
res com atividades afins, como
compras e serviço de controle
de infecção hospitalar, sempre
sob a supervisão de um farma-
cêutico. Durante este período o
residente trabalha conceitos bá-
sicos e avançados em farmácia
hospitalar, com intuito de domi-
nar as atividades relacionadas
ao ciclo da Assistência Farma-
cêutica, o sistema de distribui-
ção de medicamentos da insti-
tuição, desenvolver habilidades
de análise e interpretação da
prescrição médica, reconhecer
as características técnicas dos
medicamentos padronizados na
instituição, a forma de controle
de liberação e uso de antimicro-
bianos, dominar a sistemática de
 Residência Multiprofissional em Cancerologia
dispensação de medicamentos
na farmácia ambulatorial e de-
senvolver habilidades para rela-
cionamento com equipe multi-
profissional.
Ainda durante o primeiro ano
de atividades, o residente tam-
bém desenvolve habilidades
relacionadas à manipulação de
medicamentos antineoplásicos,
gerenciamento de uma unidade
de misturas intravenosas e no-
ções de protocolos clínicos em
oncologia e áreas relacionadas.
As atividades junto à unidade de
misturas intravenosas objetiva ca-
pacitar o profissional para a ma-
nipulação de medicamentos an-
tineoplásicos, oferecer subsídios
teóricos e práticos para o acom-
panhamento de protocolos clí-
nicos farmacológicos de terapia
antineoplásica, e desenvolver
habilidades de análise e inter-
pretação da prescrição médica,
preparando o residente para as
atividades clínicas previstas para
o segundo ano de curso.
27
No segundo ano o foco da ati-
vidade é a farmácia clínica. O far-
macêutico residente desenvolve
suas atividades junto às unidades
de internação e ambulatorial rea-
lizando o acompanhamento das
atividades clínicas, de pesquisa
e ensino desenvolvidas pelas
equipes da oncologia pediátrica
e de adultos. Nesta etapa os re-
sidentes estão sob a supervisão
direta do médico oncologista e
do farmacêutico coordenador
da área (oncologia, farmácia e
controle de infecção). O segun-
do ano de residência visa capa-
citar o residente de farmácia para
o acompanhamento clínico dos
pacientes dos serviços em ques-
tão. Habilita o residente para a
elaboração e realização de ativi-
dades de farmácia clínica e o ca-
pacita para atuação em equipe
multiprofissional.
Dentre as atividades de farmá-
cia clínica previstas para o farma-
cêutico residente do segundo
ano destacam-se o acompa-
28
nhamento da visita multiprofis-
sional diária junto ao paciente
internado, na qual o residente
avalia intercorrências na terapia
farmacológica, análise de sinais
vitais, a adesão à terapia farma-
cológica, realiza a verificação
dos medicamentos checados
na prescrição médica vigente (e
demais observações). O residen-
te também acompanha e auxilia
a prescrição médica de protoco-
los de antineoplásicos e demais
medicamentos, enfatizando cui-
dados quanto à diluição, tempo
de infusão, ordem de infusão e
pré-medicações relacionadas
aos antineoplásicos prescritos.
Cuidados de hidratação, alcalini-
zação e demais situações clíni-
cas são outras características do
paciente que o residente deve
estar atento. Ainda faz parte das
atividades do residente a verifi-
cação de liberação para realiza-
ção/início do protocolo antine-
oplásico, o encaminhamento da
ficha de medicamentos não-pa-
2.
drão ao prescritor, ao represen-
tante da Comissão de Farmácia
e Terapêutica, à direção da ins-
tituição e à central de logística.
Uma das atividades realizadas
com especial atenção é a aná-
lise farmacêutica da prescrição
médica. O foco dos residentes
durante a interação junto às equi-
pes médicas e de enfermagem
representa-se pelos itens: posolo-
gia, interações e incompatibilida-
des medicamentosas, liberação
de medicamentos não-padrão,
acompanhamento de antibioti-
coterapia, acompanhamento de
terapia antineoplásica, diluição
dos produtos farmacêuticos, aná-
lise de custo de diferentes apre-
sentações farmacêuticas, análise
de custo de indicação terapêu-
tica como de antimicrobianos e
análise dos protocolos de neu-
tropenia febril, trombose venosa
profunda, êmese e dor.
Não menos importante, e
também uma atividade desen-
 Residência Multiprofissional em Cancerologia
volvida durante o segundo ano,
o residente deve avaliar a evolu-
ção clínica e laboratorial do pa-
ciente e realizar preenchimento
da ficha de acompanhamento
farmacêutico, evoluir as inter-
venções farmacêuticas junto ao
prontuário do paciente, realizar
orientação durante a alta hos-
pitalar, sobre tudo quanto às re-
ceitas médicas e medicamentos
de uso contínuo, manter registro
em prontuário quanto o histó-
rico medicamentoso, realizar a
reconciliação de medicamentos
de uso contínuo e cadastro de
alergias. Realizar e registrar as
orientações ao paciente e cui-
dador quanto aos protocolos
antineoplásicos, acompanhar o
preparo e a administração dos
medicamentos, realizar notifica-
ções de reações adversas (far-
macovigilância) e de eventos
adversos, treinamento da equi-
pe multiprofissional (de acordo
com a demanda de cada servi-
ço), elaboração de ferramentas
para auxílio na adesão à tera-
29
pêutica farmacológica e partici-
pação das reuniões clínicas dos
serviços também são parte das
atividades previstas.
Integrado às atividades clíni-
cas realizadas durante o segun-
do ano, o residente também
realiza estágio no setor de Pes-
quisa Clínica da instituição, setor
este que há 15 anos desenvol-
ve pesquisas de novos medi-
camentos utilizados contra o
câncer em parcerias com labo-
ratórios farmacêuticos nacionais
e internacionais. Durante este
período o residente é apresen-
tado aos princípios da Pesquisa
Clínica em Seres Humanos, perí-
odo este que o habilita à elabo-
ração e manutenção de dossiês
regulatórios de protocolos de
pesquisa clínica, à coordenação
de estudos clínicos e acompa-
nhamento de pacientes sujeitos
de protocolos de pesquisa clíni-
ca, capacitando-o para a elabo-
ração dos procedimentos espe-
cíficos de cada protocolo.
30 2.

Como é possível observar, as

mais de 5700 horas de ativida-
des previstas pelo programa de
Residência em Farmácia Onco-
lógica do HEG são vividas inten-
samente, e oferecem ao farma-
cêutico residente um período e
oportunidade de aprendizagem
que muitos profissionais forma-
dos há muitos anos e atuantes
na área hospitalar não têm o
privilegio de vivenciar durante o
seu dia-a-dia.

Atualmente os profissionais
formados pelo programa atuam
em várias regiões do estado e
do país. Esses profissionais são
parte integrante das equipes
que atendem a demanda de
pacientes oncológicos nas mais
variadas instituições oncológicas
do Brasil e oferecem seus servi-
ços com bases nos ensinamen-
tos adquiridos durante os anos
de residência no HEG.
 Farmácia Clínica no Hospital Erasto Gaertner
3. Farmácia Clínica no Hos-
pital Erasto Gaertner
Nas últimas décadas intensi-
ficaram-se as discussões sobre
atividades assistenciais desenvol-
vidas pelos farmacêuticos hospi-
talares. As atividades relaciona-
das à prática da Farmácia Clínica
e Atenção Farmacêutica foram
incorporadas nas rotinas dos
hospitais, ao ponto de ser um
demonstrativo de qualidade dos
serviços farmacêuticos prestados.
As atividades assistenciais de-
senvolvidas pelos farmacêuticos
são hoje uma realidade incon-
testável, e o farmacêutico ocupa
um papel de destaque na equipe
multidisciplinar, reduzindo índices
de erros de medicamentos, inte-
rações medicamentosas além de
promover o aumento da aderên-
cia dos pacientes aos tratamentos
medicamentosos propostos.
O movimento da Farmá-
cia Clínica no Brasil começou
com iniciativas isoladas, depois
31
observamos a oferta de disci-
plinas, de optativas às obrigató-
rias, nos cursos de graduação.
Acompanhamos a inclusão da
Farmácia Clínica nos Programas
de Residência Multiprofissional
em hospitais de ensino e nos
programas de pós-graduação
lato sensu e stricto sensu e o au-
mento da publicação de litera-
turas especializadas. A atividade
foi incentivada pelas entidades
e organizações de classe e o
tema se tornou recorrente em
congressos, fóruns e seminários
e hoje os serviços de saúde con-
tratam este serviço.
Para consolidação desta nova
atividade, cabe aos profissionais
farmacêuticos se especializarem
e buscarem o conhecimento
para atender adequadamente
a esta demanda. Nem sempre
é possível encontrar o amparo
adequado em literatura, e as ex-
periências de outros países tam-
bém muitas vezes não cabem
em nossa realidade. Portanto,
32
mais uma vez o farmacêutico
precisa de empreendedorismo
para essa etapa de construção de
uma nova atividade profissional.
Com um olhar diferenciado
devido as características ineren-
tes à profissão - sistemático, ana-
lítico, detalhista, persistente e cui-
dadoso, o farmacêutico clínico é
uma ferramenta valiosa na pro-
moção da segurança do pacien-
te nos diversos serviços de saú-
de. Segundo a Organização Pan
Americana de Saúde, a atenção
de saúde eficiente só é possível
se houver uma gestão adequada
dos medicamentos.A atuação do
farmacêutico é ampla e o enfo-
que clínico pode trazer grandes
benefícios para desenvolvimento
de políticas de gerenciamento e
avaliação do uso de medicamen-
tos, além da análise dos custos.
As ações internacionais voltadas
à segurança do pacienteincluem
os cuidados com medicamentos
na lista de prioridades e inserem
as atividades do farmacêutico na
3.
pauta mundial, seja na concilia-
ção medicamentosa nos diferen-
tes níveis de atenção, validação
da prescrição médica, farmacovi-
gilância, monitorização terapêuti-
ca e educação sanitária.
A Farmácia Clínica deve ser
compreendida como uma prá-
tica realizada por profissional
farmacêutico direcionada ao pa-
ciente, com a finalidade de aper-
feiçoar a terapia medicamentosa,
promovendo a saúde, o bem-
-estar e a prevenção de doenças.
Exige que o profissional possua
conhecimentos específicos,
experiência e habilidade, para
assim atingir metas nem sem-
pre tangíveis, porém facilmente
observáveis em resultados tera-
pêuticos positivos e geração de
novos conhecimentos.
A implantação de serviços far-
macêuticos clínicos em hospitais
além de aumentar a segurança
e a qualidade da atenção ao pa-
ciente promove redução de cus-
 Farmácia Clínica no Hospital Erasto Gaertner
tos quando aliada aos serviços
farmacêuticos tradicionais.
A implementação de um pro-
grama de Farmácia Clínica Hospi-
talar deve atender pré-requisitos
essenciais tais como: Respaldo
da direção e do serviço de far-
mácia e da instituição; sistema
de distribuição de medicamen-
tos por dose unitária ou individu-
alizada; profissional farmacêutico
contratado especificamente para
esta atividade. Outros requisitos
podem ser considerados facilita-
dores desta prática, porém não
imprescindíveis, tais como um
centro de informação de me-
dicamentos e monitoramento
plasmático de fármacos.
Este guia tem o objetivo docu-
mentar a experiência adquirida
ao longo dos anos no Hospital
Erasto Gaertner (HEG) e auxiliar
profissionais que ingressam nas
atividades de farmácia clínica.
Serão apresentados preceitos
que facilitam a introdução do
33
profissional farmacêutico na
equipe de saúde, baseados prin-
cipalmente em documentos pu-
blicados pelo American College
of Clinical Pharmacy. A habili-
dade de trabalhar em equipe, a
qualificação profissional, a ética
e o desenvolvimento de um
plano de cuidados farmacêutico
são os pilares que sustentam a
força e o desenvolvimento des-
sa atividade na instituição.
3.1 Trabalho em equipe
Os sistemas de saúde, no
mundo todo, migram de um
modelo de assistência em que
cada profissional envolvido nos
cuidados ao paciente age indivi-
dualmente para um modelo em
que médicos de diversas espe-
cialidades, enfermeiros, farma-
cêuticos, fisioterapeutas, nutri-
cionistas, psicólogos, assistentes
sociais dentre outros profissio-
nais procuram agir em conjunto
para que, através de colabora-
34 3.

ção e melhor comunicação en- são primordiais para o sucesso

tre as áreas, as necessidades dos das atividades executadas.
pacientes sejam contempladas.

O farmacêutico clínico deve

integrar uma equipe de profis- 3.2 Qualificação profissional
sionais da área da saúde cujo
Para a prática da farmácia clí-
objetivo é fornecer cuidados de
nica, o farmacêutico se depara
alta qualidade a um paciente
com diversos desafios. Como
hospitalizado. A eficiência dos
membro integrante e ativo da
cuidados propostos por esta
equipe de saúde, é necessário
equipe será diretamente pro-
conhecimento qualificado e a
porcional ao nível de organiza-
garantia de que os processos do
ção aplicado, sendo requisitos
ciclo da assistência farmacêutica
básicos: visitas ao leito em equi-
estejam dentro das especifica-
pe e encontros periódicos entre
ções técnicas requeridas, como
seus membros para definição de
forma de facilitar e assegurar a
condutas e responsabilidades
assistência ao paciente.
de cada profissional.
A qualificação deste profissio-
Para o bom desempenho do
nal é determinante e vai além
farmacêutico em uma equipe
do curso de nível universitário,
multidisciplinar, além do co-
devendo especializar-se através
nhecimento técnico, podemos
de cursos de pós-graduação. O
afirmar que o seu perfil é deter-
profissional deve estar em cons-
minante e atitudes como: com-
tante aprendizado, buscando
prometimento, organização e o
complementar a formação além
bom relacionamento com os
dos conhecimentos adquiridos
demais membros da equipe,
na graduação. Cursos de idio-
 Farmácia Clínica no Hospital Erasto Gaertner
mas também enriquecem e
capacitam o profissional para a
excelência do serviço prestado.
Com todos esses atributos, o
profissional farmacêutico será
capaz de atender integralmente
as necessidades institucionais,
contribuindo com a qualidade
da assistência farmacêutica ofe-
recida aos pacientes, alçando os
objetivos propostos.
3.3 Profissionalismo e ética
O farmacêutico clínico deve
estabelecer uma relação de con-
fiança com o paciente e mem-
bros da equipe multidisciplinar,
marcada por: respeito, respon-
sabilidade, honestidade, integri-
dade e comprometimento com
a obtenção dos melhores resul-
tados para o paciente. Deve se
submeter ao código de ética da
profissão farmacêutica e manter-
-se atualizado em relação ao Sis-
tema de Legislação da Saúde.
35
3.4 Desenvolvimento do pla-
no de cuidados farmacêuticos
3.4.1 Análise do histórico
de saúde
O conhecimento de todas as
informações referentes à saúde
do paciente é de fundamental
importância na admissão hos-
pitalar, pois a partir do histórico
de saúde é que são tomadas
decisões acerca da terapia a ser
instituída. Essas informações são
importantes para todos da equi-
pe multiprofissional e, principal-
mente, para que o profissional
farmacêutico garanta o uso segu-
ro e racional de medicamentos.
Na nossa instituição, em geral,
tais informações são obtidas no
momento da anamnese médica
e constam nas evoluções destes
profissionais em prontuário do
paciente. A anamnese é defini-
da como: “Entrevista realizada
pelo profissional de saúde ao
36
seu paciente, que tem a inten-
ção de ser um ponto inicial no
diagnóstico de uma doença ou
patologia”. Em outras palavras,
é uma entrevista que busca re-
lembrar todos os fatos que se
relacionam com a doença e à
pessoa doente.
As evoluções médicas em
prontuário, relacionadas ao histó-
rico de saúde, englobam princi-
palmente condições e doenças
crônicas, tratamentos propostos
em curso ou realizados e motivos
de internamentos prévios.
3.4.2 Reconciliação medi-
camentosa
A reconciliação medicamento-
sa é descrita como um processo
para obtenção de uma lista com-
pleta, precisa e atualizada dos
medicamentos que cada pacien-
te utiliza em domicílio (incluindo
nome, dosagem, frequência e via
de administração), e comparada
3.
com as prescrições médicas re-
alizadas nos diversos pontos de
transição do cuidado: na admis-
são, transferência, consultas am-
bulatoriais com outros médicos
e alta hospitalar. Essa lista é usada
para aperfeiçoar a utilização dos
medicamentos, pelos pacientes,
em todos os pontos e tem como
principal objetivo, diminuir a
ocorrência de erros de medica-
ção quando o paciente muda de
nível de assistência à saúde.
O Institute for Healthcare Im-
provent (IHI), recomenda que a
reconciliação medicamentosa
seja realizada em três etapas:
1. Verificação: consiste na
coleta e elaboração da lista de
medicamentos que o paciente
utilizava antes da sua admissão,
transferência ou alta hospitalar;
2. Confirmação: é a etapa que
visa assegurar que os medica-
mentos e as dosagens prescritas
são apropriados para o paciente;
 Farmácia Clínica no Hospital Erasto Gaertner
3. Reconciliação: consiste na
identificação das discrepâncias
entre os medicamentos pres-
critos em cada nível de atenção
à saúde ou em cada ponto de
transição, na documentação das
comunicações feitas ao prescri-
tor e na correção das prescri-
ções junto com o médico.
No Hospital Erasto Gaertner,
os farmacêuticos clínicos, far-
macêuticos do programa de
residência multiprofissional e
estagiários supervisionados pelo
serviço de farmácia são os res-
ponsáveis pela realização da re-
conciliação medicamentosa.
Os pacientes são entrevista-
dos conforme formulário inter-
no (Anexo I) nas primeiras 24
horas de admissão, identificados
a partir de um relatório obtido
através do software hospitalar.
Antes da entrevista farma-
cêutica faz-se uma análise do
prontuário físico e eletrônico
de cada paciente a ser entrevis-
37
tado, com a finalidade de bus-
car informações sobre terapias
medicamentosas ambulatoriais
e possíveis reações adversas a
medicamentos que possam ter
sido identificadas em interna-
mentos anteriores.
Após pesquisa em prontuário
e entrevista farmacêutica, é rea-
lizada uma evolução no prontu-
ário eletrônico de cada paciente
relatando os dados informados
pelos pacientes e/ou cuidado-
res. Nos casos em que os pa-
cientes negam o uso contínuo
de medicamentos e alergias,
estes elementos também são
registrados, como forma de evi-
denciar a realização da entrevista
de reconciliação medicamento-
sa e prover a equipe todas as in-
formações coletadas a cerca do
histórico medicamentoso.
Quando detectado o uso
contínuo de medicamentos,
verificam-se as seguintes infor-
mações:
38
a) Se o paciente trouxe os
medicamentos para o interna-
mento;
b) Se o medicamento ou
equivalente terapêutico é pa-
dronizado na instituição;
c) Se os medicamentos de
uso contínuo constam em pres-
crição hospitalar;
Após essa análise, quando ne-
cessário, é realizado contato com
o médico assistente e orientado
o paciente ou cuidador sobre a
conduta a ser adotada. Em segui-
da, estas informações também
são registradas em prontuário,
conforme exemplo abaixo:
Figura 1 – Evolução farmacêu-
tica em prontuário médico (Re-
conciliação Medicamentosa):
Paciente relata fazer uso contí-
nuo dos seguintes medicamentos:
#Furosemida 40 mg/cp: 1cp pela
manhã **
3.
#Hidroclorotiazida 25 mg/cp: 1cp
12/12h **
#Ácido acetilsalicílico 100 mg/cp:
1cp após o almoço *
#Dipirona 500 mg/mL Sol. Oral: 30
a 35 gotas SN (dor ou febre) *
# Omeprazol 20 mg/caps: 1 cápsu-
la após o almoço SN ***
Nega alergia medicamentosa.
*Medicamentos em prescrição hos-
pitalar.
**Medicamentos não serão utiliza-
dos durante internamento. Segue
acompanhamento.
***Orientado paciente quanto ao ho-
rário de administração (jejum).
Farm. José Silva
CRF-PR 00000
Quando o paciente relata re-
ação adversa a medicamento
(RAM), alergia e/ou intolerância,
além da descrição em prontuário
eletrônico, é realizado um cadastro
específico no software hospitalar
 Farmácia Clínica no Hospital Erasto Gaertner 39

para emissão de um alerta toda vez

em que o prontuário eletrônico do
paciente é acessado. A partir deste
cadastro, as alergias medicamento-
sas saem impressas no cabeçalho
da prescrição diária do paciente
durante seu internamento. Logo,
todos os colaboradores têm aces-
so a essa informação.
40 3.

Figura 2 – Fluxograma da Reconciliação Medicamentosa no Hospi-

tal Erasto Gaertner (Medicamentos Não Padronizados):

Fonte: Manual de Procedimentos, 2015

 Farmácia Clínica no Hospital Erasto Gaertner 41

Figura 3 – Fluxograma da Reconciliação Medicamentosa no Hospital Eras-

to Gaertner (Medicamentos Padronizados):

Fonte: Manual de Procedimentos, 2015

42 3.

Nota: No caso de hormônioterapia e antineoplásicos orais orientar o pacien-

te a utilizar medicamento próprio e comunicar ao médico. Caso o paciente
não tenha trazido o medicamento, pedir ao médico para que prescreva.

Medicamentos de uso próprio deverão estar prescritos na aba “RECOMEN-

DAÇÕES”

Tabela 1 – Medicamentos que são acompanhados diariamente pelo

Grupo de uso racional de anti-infecciosos:

MEDICAMENTO MOTIVO DO ACOMPANHAMENTO

Cefepima Amplo espectro

Piperacilina/ Amplo espectro e alto custo
Tazobactam
Meropenem Indução de resistência bacteriana

Vancomicina Indução de resistência bacteriana

Polimixina B Indução de resistência bacteriana

Cefazolina Profilaxia cirúrgica

Anfotericina B Alto custo

complexo lipídico

Voriconazol Alto custo

Micafungina Alto custo

Fonte: Manual de Procedimentos, 2015

 Farmácia Clínica no Hospital Erasto Gaertner
A farmácia hospitalar em con-
junto com a residência multipro-
fissional elabora o relatório anual
da Dose Diária Definida (DDD)
dos anti-infecciosos. Também é
realizada a análise dos dados ob-
tidos pela CCIH como parte de
um programa institucional de oti-
mização do uso de antimicrobia-
nos. O programa tem como ob-
jetivo principal conhecer o perfil
de utilização dos anti-infecciosos
na instituição. Com os dados ob-
tidos desde 2004, foi possível
prever tendências do perfil de
utilização nos anos atuais.
São, periodicamente, desen-
volvidos estudos de utilização
de medicamentos relacionando
consumo x custos. Como exem-
plo, foi sugerida a troca da pipe-
raciclina/ tazobactam por cefe-
pima em indicações específicas
em que foi demonstrada a mes-
ma resposta clínica porem com
impacto importante na redução
de custos.
43
3.4.5 Orientações à equipe
multiprofissional
A disponibilidade, acessibili-
dade e uso de informação in-
dependente sobre medicamen-
tos, em formato apropriado e
relevante para a prática clínica
atual são fundamentais para o
uso racional e efetivo de me-
dicamentos. Tradicionalmente,
os farmacêuticos são dissemi-
nadores de informação sobre
medicamentos, estejam em
farmácias comunitárias ou hos-
pitalares, de modo informal. A
equipe de saúde e os pacientes
de um hospital devem contar
com informação objetiva e in-
dependente sobre medicamen-
tos, o que pode ser feito por um
Centro de Informação sobre
Medicamentos. O Centro de In-
formação sobre Medicamentos
(CIM) é o local que reúne, ana-
lisa, avalia e fornece informação
sobre medicamentos, visando o
seu uso racional.
44
A principal atividade do CIM
é responder perguntas sobre o
uso de medicamentos visando
apoio a prática clínica de profis-
sionais da saúde na terapêutica
medicamentosa de um pacien-
te específico. Para isso, deve pro-
ver informações claras, precisas,
imparciais, em tempo hábil e,
aplicáveis sobre medicamentos,
de modo a promover seu uso
racional. Para alcançar este ob-
jetivo, utiliza informação técnico
científica objetiva, atualizada e
pertinente, devidamente pro-
cessada e avaliada criticamente.
Na nossa instituição o CIM
está localizado junto à farmácia
central, que conta com a dispo-
nibilidade de três farmacêuticas.
As principais orientações forne-
cidas sobre medicamentos são:
disponibilidade e/ou equivalên-
cia na padronização hospitalar;
mecanismo de ação; usos clíni-
cos; eficácia; reações adversas e
toxicidade; posologia; duração
de tratamento e uso correto, em
3.
especial para pacientes pediátri-
cos, idosos, diabéticos, cardio-
patas, nefropatas, entre outros;
possíveis interações dos medi-
camentos com outros medica-
mentos e alimentos; preparo e
compatibilidade para diluição/
reconstituição; via de adminis-
tração; tempo de infusão; estabi-
lidade em solução e condições
de armazenamento. Estas são
devidamente registradas em for-
mulário próprio (Anexo II).
3.4.6 Atividades de Cunho
Logístico
Pela proximidade com pa-
cientes e prescritores, o farma-
cêutico clínico tem papel im-
portantíssimo nas atividades de
cunho logístico, tais como aqui-
sição de medicamentos de alto
custo e/ou não padronizados
na instituição, e na previsão de
uso de medicamentos que fa-
zem parte de programas gover-
 Farmácia Clínica no Hospital Erasto Gaertner
namentais municipais, estaduais
ou federais.
A atuação do farmacêutico
na aquisição de medicamentos
que não pertencem à lista de
medicamentos padronizados é
requerida com frequência, mui-
tas vezes em situações indicadas
pelo próprio à equipe assisten-
cial. Nestes casos é seguido o
fluxo definido pela Comissão de
Farmácia e Terapêutica, onde se
faz necessário o preenchimento
de formulário específico com
justificativa de uso pelo prescri-
tor. O farmacêutico faz a ponte
entre solicitação de compra X
aprovação de compra pela co-
ordenação X encaminhamento
ao setor de compras, agilizando
o processo e permitindo o início
do tratamento no menor tempo
possível.
Para pacientes atendidos pelo
Sistema Único de Saúde, o HEG,
conta com o auxílio do progra-
ma de liberação de antifúngicos
45
pela Secretaria de Vigilância em
Saúde, que fornece a anfoteri-
cina B complexo lipídico para
pacientes portadores de mico-
ses sistêmicas endêmicas espe-
cíficas, não portadores de HIV/
AIDS. O farmacêutico faz interfa-
ce com esta Secretaria providen-
ciando o envio de uma série de
dados em formulário próprio do
Ministério da Saúde para poste-
rior análise e liberação pelo ór-
gão competente.
Tratamentos para tuberculose
pulmonar, HIV/AIDS e toxoplas-
mose em sistema nervoso cen-
tral, dentre outros que compõem
os componentes especializados,
de acordo com a Relação Na-
cional de Medicamentos (RE-
NAME), também são solicitados
para pacientes internados tanto
para início quanto para manu-
tenção de tratamento. Usual-
mente, o farmaceutico clínico,
reúne a documentação necessá-
ria a ser encaminhada ao órgão
responsável pela dispensação
46 3. ANEXO I

do esquema de medicamentos minhamentos necessários junto

solicitados e providencia sua re- ao Setor de Compras.
tirada no local indicado, atuando
como um facilitador de acesso.

Quanto à programação dos

medicamentos de alto custo, os
farmacêuticos clínicos do HEG
atuam principalmente no plane-
jamento de compra de antine-
oplásicos não padronizados ou
utilizados em altas doses, como
em esquemas para transplante
autólogo de medula óssea.

A programação de compra
de medicamentos para o setor
de transplantes ocorre na última
semana de cada mês, durante a
reunião clínica multidisciplinar
semanal. Definem-se quais pa-
cientes irão realizar o procedi-
mento e quais protocolos serão
utilizados. A partir disso, o farma-
cêutico clínico verifica a dispo-
nibilidade dos medicamentos
antineoplásicos que serão uti-
lizados durante os regimes de
condicionamento e faz os enca-
Farmácia Clínica no Hospital Erasto Gaertner 47
48 3. ANEXO II

Elaborado por: Tatiane Akemi Jó Aprovado por: Marcela Bechara

Data de Elaboração: 24/08/2010
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
4. Cuidados com a Terapia
Antineoplásica
Este capítulo reúne a experi-
ência dos farmacêuticos do HEG
em relação aos antineoplásicos.
Será abordado o seguimento dos
protocolos de terapia antineo-
plásica e também informações
relevantes sobre ordem de infu-
são e cuidados essenciais com os
medicamentos mais utilizados na
instituição.
4.1 Seguimento dos Proto-
colos de Terapia Antineoplási-
ca pelo Farmacêutico Clínico
Os protocolos terapêuticos de
terapia antineoplásica são propos-
tas de tratamento para uma de-
terminada neoplasia, e na maioria
dos casos combinam diferentes
medicamentos, com doses e datas
de administrações programadas.
Também podem contemplar mais
de uma modalidade de tratamento,
como por exemplo, quimioterapia
49
associada à radioterapia ou cirurgia.
Os protocolos para tratamento
de neoplasias baseiam-se em en-
saios clínicos aplicados em diferen-
tes centros no mundo, e permitem
estimar tanto a eficácia terapêutica
quanto os prováveis efeitos colate-
rais do tratamento proposto.
O farmacêutico clínico que atue
na oncologia deve conhecer efeti-
vamente os protocolos de terapia
e suporte, assumindo a função de
avaliar a bibliografia, provendo à
equipe informações confiáveis que
contribuam para o aprimoramento
das condutas terapêuticas.
O farmacêutico clínico pode ain-
da responsabilizar-se pelo registro
detalhado do tratamento proposto
ao paciente em prontuário. Quan-
do o tratamento é baseado em ar-
tigos científicos, o desenvolvimento
de planilhas contendo a programa-
ção das aplicações dos medica-
mentos facilitará o seguimento do
tratamento por todos os membros
da equipe multidisciplinar.
50 4.

Figura 4: Exemplo de registro dos dias de quimioterapia (Protocolo VAD):

Protocolo VAD (Mieloma Múltiplo)

PACIENTE: ________José da Silva______________________________

PRONTUÁRIO_____000000_____
SUPERFÍCIE CORPÓREA: _1,8____
Vincristina 0,4 mg D1 – D4 (dose total: 1,6 mg)
Dose: __0,4__
Doxorrubicina 9 mg/m2/dia D1 – D4 (total dose/ciclo: 36 mg/m2)
Dose: __16,2 mg__
Dexametasona VO 40 mg/dia D1 – D4, D9 – D12, D17 – D20
Dose: __40 mg__
Intervalo entre ciclos: 28 a 35 dias.
CICLO:_____

DIAS DE TRATAMENTO DATA MEDICAMENTOS

Vincristina
D1 05/09/2015 Doxorrubicina
Dexametasona

Vincristina
D2 06/09/2015 Doxorrubicina
Dexametasona

Vincristina
D3 07/09/2015 Doxorrubicina
Dexametasona

Vincristina
D4 Não realizado por Doxorrubicina
intercorrência clínica
Dexametasona

Fonte: Residência Multiprofissional em Cancerologia - Farmácia

 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
A monitorização do paciente
oncológico pelo farmacêutico
deve ter o propósito de alcan-
çar resultados concretos que
melhorem a qualidade de vida
e os resultados da terapia, princi-
palmente no que diz respeito ao
manuseio das reações adversas
advindas do tratamento farma-
cológico.
Citamos abaixo itens espe-
cíficos da área oncológica ro-
tineiramente avaliados pelo
farmacêutico que acompanha
a equipe de oncologia clínica
do HEG:
- Conferência diária da prescri-
ção de antineoplásicos: Por meio
da comparação da prescrição
médica com o tratamento pro-
posto, é verificado se os itens
prescritos estão de acordo com
os dias programados, e se as
dosagens, diluentes e tempo de
infusão estão de acordo com o
proposto em literatura. Também
avalia-se a necessidade de me-
51
dicamentos para prevenção de
reações anafiláticas no momento
da infusão dos quimioterápicos.
- Análise de protocolos institu-
cionais: O Hospital Erasto Gaert-
ner possui protocolos institucio-
nais para prevenção de náusea e
êmese, dor e profilaxia de trom-
boembolismo venoso. O farma-
cêutico clínico avalia diariamente
a necessidade de ajustes, inclusão
ou exclusão dos medicamentos
pertencentes a estes protocolos.
- Avaliação de medicamentos
de suporte à terapia e sintomá-
ticos: Consiste na análise da ne-
cessidade de inclusão ou exclu-
são de medicamentos para alívio
de sintomas decorrentes da tera-
pia antineoplásica, principalmen-
te náusea, mucosite e diarreia.
A mucosite é a alteração pro-
vocada pela quimioterapia e ra-
dioterapia antineoplásicas sobre
a mucosa oral ou gastrointesti-
nal. A depender da gravidade,
caracteriza-se por eritema e ul-
52
ceração, podendo resultar em
dor e disfagia, comprometendo
a nutrição e a higiene oral. A
ocorrência e seu grau de intensi-
dade podem retardar ou impe-
dir a continuação do tratamento
antineoplásico. Além disso, em
pacientes neutropênicos, repre-
senta um aumento de quatro
vezes no risco de sepse. O far-
macêutico clínico deve possuir
conhecimento para atuar junto
à equipe multiprofissional na
prevenção deste sintoma (hi-
giene oral adequada com uso
de clorexidina e/ou nistatina),
assim como, detecção precoce
do aparecimento do sintoma
e auxílio no planejamento do
início do tratamento. No HEG
para tratamento de mucosites
de grau moderado a grave po-
dem ser instituídas as seguintes
condutas: controle da analgesia
com anestésicos tópicos com
formulações em spray e/ou
morfina (tratamento de escolha
para dor principalmente em pa-
4.
cientes submetidos a transplan-
te de células tronco hemato-
poiéticas); terapia com laser de
baixa intensidade; administração
oral de módulo de glutamina;
antibacterianos (metronidazol)
e/ou antifúngicos (nistatina oral).
A diarreia consiste num au-
mento da frequência e diminui-
ção da consistência das fezes
eliminadas comparadas com o
padrão intestinal normal do indi-
viduo, podendo acompanhar-se
de sangue, muco ou dores. A diar-
reia induzida pela quimioterapia
ocorre em cerca de 50% a 80%
dos doentes, dependendo do re-
gime instituído. Essa pode causar
depleção de fluidos e eletrólitos,
subnutrição e desidratação que
podem conduzir a um compro-
misso cardiovascular e morte.
Nos doentes oncológicos, a diar-
reia pode ocorrer por diferentes
etiologias, como a radioterapia,
quimioterapia, performance físi-
ca diminuída, reação autoimu-
ne, infecções ou ser mesmo um
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
sintoma da própria neoplasia (p.
ex. obstrução intestinal). Os fár-
macos que comumente causam
diarreia são o 5-Fluorouracila,
capecitabina, irinotecano, meto-
trexato, taxanos, anticorpos mo-
noclonais e agentes hormonais.
Usualmente a reação ocorre de
forma dose-dependente e asso-
ciada a outras manifestações de
toxicidade.
É importante que o farmacêu-
tico oriente pacientes e cuidado-
res , cujos tratamentos incluam
administração dos medicamen-
tos citados acima , que este sin-
toma pode ocorrer e que, caso
apresente, é importante relatar à
equipe e/ou comparecer ime-
diatamente ao pronto atendi-
mento da instituição. Instruir os
doentes sobre a importância de
manter uma ingestão adequada
de líquidos (3-4L/dia) também é
fundamental para evitar desidra-
tação e desequilíbrio eletrolítico.
Atualmente, apenas a lopera-
53
mida, a octreotida e a tintura de
ópio estão recomendadas pela
sociedade americana de onco-
logia clínica para o tratamento
da diarreia. Cabe ao profissional
médico instituir medidas tera-
pêuticas de acordo com parti-
cularidades de cada doente e
a necessidade de reposição de
fluidos e administração de anti-
biótico deve ser também avalia-
da. Quando a diarreia é induzida
pela quimioterapia, é recomen-
dado descontinuar os tratamen-
tos até à resolução completa
dos sintomas, e quando retoma-
do, a dose deverá ser reduzida.
- Ordem de infusão: Após
impressão e validação da pres-
crição médica pela equipe de
enfermagem, o farmacêutico
anexa a esse documento infor-
mações relevantes sobre a ad-
ministração dos antineoplásicos
prescritos.
54
4.2 Ordem de infusão de me-
dicamentos antineoplásicos
Inúmeras variáveis devem ser
consideradas quando se preten-
de realizar a otimização terapêu-
tica, tanto variáveis intrínsecas
aos pacientes (idade, hidratação
do paciente, disfunções orgâ-
nicas, dentre outras), como ex-
trínsecas (tempo de infusão dos
medicamentos, interações com
alimentos, contraindicações, in-
terações medicamentosas, den-
tre outras).
Pacientes em tratamento on-
cológico usualmente utilizam
um extenso arsenal terapêutico,
o que invariavelmente acarreta
na presença de numerosas inte-
rações medicamentosas. Diante
disso, surge o desafio de verificar
as interações com significância
clínica que necessitam de moni-
toramento ou intervenção. A res-
peito desse tópico, uma discus-
são recorrente entre profissionais
da área oncológica é de como
4.
a ordem de infusão de medica-
mentos antineoplásicos pode in-
fluenciar os efeitos terapêuticos e
a toxicidade do tratamento.
Diversas são as maneiras de
avaliar as interações de protoco-
los de tratamento antineoplásico,
sendo que as principais teorias
levam em consideração as inte-
rações farmacocinéticas e farma-
codinâmicas, o mecanismo de
atuação celular e reações adver-
sas graves em caso de extravasa-
mento.
Vários antineoplásicos são
constituídos por moléculas com
elevada lipossolubilidade, neces-
sitando de extenso metabolismo
hepático para que possam ser
excretados. Outros fármacos por
sua vez, possuem importante ex-
creção renal, alterando o modo
com que outros medicamentos
são excretados. Por conta disso,
pode haver alteração no tempo
de ação de alguns antineoplási-
cos, com maior toxicidade. Fato
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
esse que ganha ainda mais rele-
vância quando consideramos os
riscos inerentes ao tratamento.
Como maneira de contornar
tais riscos em potencial, pode-
-se avaliar os protocolos objeti-
vando evitar que fármacos que
possam alterar o metabolismo
ou excreção sejam infundidos
inicialmente.
Outra possibilidade é avaliar
os mecanismos de ação celu-
lar de cada medicamento do
protocolo, priorizando para que
medicamentos que atuam em
fases específicas do ciclo celular
antecedam medicamentos que
atuam sem especificidade. Uma
vez que a célula neoplásica so-
fre a interferência de um agente
letal, a mesma tende a interrom-
per o processo de divisão celu-
lar. Caso essa interrupção ocorra
em uma fase específica da divi-
são, como durante a duplicação
do DNA ou extensa produção
de proteínas, o DNA da célula
estará com um número maior
55
de forquilhas de divisão, bem
como, estará menos enovelado.
Fato esse que tende a aumentar
a ação de fármacos sem especi-
ficidade por uma etapa do ciclo
celular, uma vez que é mais fácil
que reações químicas ocorram
quanto mais acessível estiver o
sítio de ligação. Por conseguinte,
se a infusão ocorrer em ordem
inversa, ou seja, iniciar por um
medicamento que não possui
especificidade de fase do ciclo
celular para que o mesmo de-
sempenhe uma ação terapêu-
tica, as células atingidas irão
diminuir, mesmo que momen-
taneamente, seu metabolismo,
com diminuição do número de
células que entram em divisão,
e consequentemente, menor
possibilidade de atuação de fár-
macos ciclo específicos que ve-
nham a ser administrados pos-
teriormente. Diante disso, uma
outra possibilidade é priorizar
para que medicamentos que
atuam em uma fase específica
sejam administrados antes do
56
que os antineoplásicos que atu-
am de forma não específica no
ciclo celular.
E por fim, outro importante fa-
tor a se considerar é o risco de
lesão tecidual grave se houver
extravasamento do fármaco, co-
nhecido como ação vesicante.
A terapia antineoplásica agride
todas as células do organismo, e
o leito vascular em que se realiza
a infusão desses medicamentos,
que os recebe de modo mais
concentrado, sofre um proces-
so de enrijecimento e perda da
resiliência com o seguimento
do tratamento. Ou seja, a cada
novo ciclo de tratamento, maior
é o risco de que uma veia se
rompa durante a infusão, e libe-
re grande quantidade do fárma-
co no tecido adjacente. Além de
se avaliar esse processo ao lon-
go dos ciclos, durante a infusão
de diversos antineoplásicos, o
medicamento que é infundido
ao final passa por leito vascular
recém-fragilizado pelos antine-
4.
oplásicos que o sucederam, e
que pode se romper com maior
facilidade. Pensando nisso, existe
a proposta de que medicamen-
tos com potencial vesicante
sejam administrados ao início,
com vista a diminuir o risco de
um episódio de extravasamento
seguido de dano tecidual grave.
Não existe consenso na litera-
tura ou entre os profissionais e
serviços oncológicos sobre uma
melhor teoria a ser utilizada para
fundamentar a ordem de infusão,
e nem manuais ou matérias que
consigam abranger um grande
número de protocolos de trata-
mento antineoplásico. Cabe a
cada serviço discutir as teorias
que se colocam e sistematizar as
evidências científicas para a com-
posição de rotinas próprias. Tra-
tam-se de análises complicadas,
especialmente em protocolos
constituídos por muitos fárma-
cos, além de que, particularida-
des de cada serviço oncológico,
com relação ao fluxo de pacien-
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
tes e preparo dos medicamen-
tos, também devem ser levados
em consideração para que se
realize um planejamento factível.
Essa é uma discussão atual e
complexa, pois independente
das ferramentas utilizadas para
definir a melhor ordem de infu-
são, faz-se necessário maior sis-
tematizações das informações e
avanços teórico-práticos. A litera-
tura está longe de um consenso
sobre o tema, mas é preciso ter
clareza de que a revolução de
um campo do conhecimento se
inicia pela revolução da prática
profissional. Cabendo ao farma-
cêutico consolidar seu papel de
profissional do cuidado, auxilian-
do a equipe de multiprofissional
e fornecendo o embasamento
necessário para essa discussão.
57
4.3 Extravasamento e aci-
dentes com derramamento
antineoplásicos
4.3.1 Extravasamento
Dentre os principais eventos
adversos relacionados à admi-
nistração de medicamentos, o
extravasamento de agentes an-
tineoplásicos (escape de fárma-
cos vesicantes ou irritantes do
vaso sanguíneo para tecidos em
torno do acesso venoso) desta-
ca-se pelas potenciais complica-
ções graves e desconforto cau-
sado aos pacientes.
São fatores determinantes para
a severidade do dano: classifica-
ção da droga de acordo com o
potencial de causar danos locais
(irritantes ou vesicantes); local do
extravasamento; volume e con-
centração do fármaco extravasa-
do; tempo de exposição tecidual
e as medidas adotadas no mo-
mento da ocorrência.
58 4.

A intervenção consistente
e rápida reduz os riscos de le-
sões permanentes, portanto é
extremamente necessário que
os profissionais de enfermagem
estejam habilitados e treinados
para a administração de antine-
oplásicos. O desenvolvimento e
aplicação de um protocolo insti-
tucional bem definido garantirá
condutas eficazes em casos de
extravasamento.
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica 59

Figura 5: Protocolo de Extravasamento de Antineoplásicos:

 
Fonte: Manual de Procedimentos, 2015.
60 4.

4.3.2 Acidentes com derra- onde são realizadas atividades

mamento antineoplásicos
A resolução nº 220/2004 que
aprova o Regulamento Técnico
de funcionamento dos Serviços
de Terapia Antineoplásica define
o acidente em terapia antineo-
plásica como a contaminação
do ambiente gerada pelo derra-
mamento dos medicamentos da
terapia antineoplásica.
de manipulação, armazenamen-
to, administração e transporte
de antineoplásicos.
O treinamento constante dos
colaboradores e a divulgação de
condutas em caso de acidentes
são medidas efetivas para a dimi-
nuição dos riscos ocupacionais.

Estes medicamentos podem

causar danos à saúde dos pro-
fissionais atuantes na área hospi-
talar. Desse modo, todos os fun-
cionários dos setores onde há
antineoplásicos e principalmen-
te os envolvidos no transporte
de frascos/ampolas ou doses
prontas devem receber treina-
mento específico de biossegu-
rança em caso de acidentes.

O Serviço de Terapia Antine-

oplásica deve manter um kit
de derramamento identificado
e disponível em todas as áreas
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica 61

Figura 6: Fluxograma para Acidentes com Antineoplásicos:

 
Fonte: Manual de Procedimentos, 2015.
62
4.4 Cuidados Específicos
com Medicamentos Antineo-
plásicos
BEVACIZUMABE
O bevacizumabe é um
anticorpo humanizado dirigido
contra os fatores de crescimen-
to vascular endotelial (VEGF-A).
Dessa forma há uma redução
na pressão intersticial dentro dos
tumores e revertida as alterações
na oxigenação e no fluxo sanguí-
neo, aumentando a capacidade
dos agentes quimioterápicos al-
cançarem o tumor.
Considerações especiais:
I. O bevacizumabe possui po-
tencial emetogênico mínimo. Se
necessário, pré medicar com de-
xametasona em cada dia do ciclo
ou metoclopramida a cada 4 ou 6
horas. Monitorizar reações distô-
nicas e se necessário administrar
difenidramina a cada 4 - 6 horas.
4.
II. A dose inicial deve ser in-
fundida ao longo de 90 minu-
tos. Geralmente após os outros
agentes antineoplásicos. A infu-
são pode ser encurtada para 60
minutos quando a infusão inicial
for bem tolerada. A terceira infu-
são e as subsequentes podem
ser encurtadas para 30 minutos
quando a infusão de 60 minutos
for bem tolerada.
BORTEZOMIBE
O Bortezomibe atua inibindo o
complexo enzimático proteasso-
ma interrompendo a divisão das
células neoplásicas.
Considerações especiais:
I. Potencial emetogênico de ris-
co mínimo. Não é recomendada
profilaxia antiemética.
II. Utilizar com precaução em
pacientes com insuficiência he-
pática, porque o metabolismo e/
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
ou clearance do fármaco pode
ser reduzido. Não há recomenda-
ções de dose formais neste cená-
rio, embora os pacientes devam
ser cuidadosamente monitoriza-
dos quanto à toxicidade.
III. Utilizar com precaução em
pacientes com insuficiência renal,
especialmente se o clearance da
creatinina for de <30 mL/min. A
redução da dose deve ser consi-
derada nestes casos.
IV. O uso do bortezomibe deve
ser interrompido frente ao início
de qualquer toxicidade não he-
matológica grau 3, incluindo a
neuropatia, ou qualquer toxicidade
hematológica grau 4. Após o desa-
parecimento dos sintomas, o tra-
tamento pode ser reiniciado com
uma redução da dose de 25%.
BUSSULFANO
O bussulfano é um agente al-
quilante que reage com o nitro-
63
gênio sete da guanosina e inter-
fere com a replicação do DNA e
transcrição do RNA.
Considerações especiais:
I. Possui potencial emetogêni-
co moderado. Pré-medicar com
ondansetrona e dexametasona
pela via endovenosa ou oral,
conforme descrito em Protocolo
Antiemético.
II. Monitorar pacientes quanto
a sintomas pulmonares, já que
o bussulfano pode causar pneu-
monite intersticial.
II. Ingestão do bussulfano oral
com estômago vazio pode dimi-
nuir o risco de náusea e vômito.
CARBOPLATINA
A carboplatina é um agente
alquilante que se liga ao DNA
de forma covalente, preferencial-
mente ao nitrogênio da posição
sete da guanina e adenina. O
64
efeito citotóxico é causado pela
inibição da transcrição e replica-
ção, induzindo a apoptose celu-
lar. A síntese de proteínas e RNA
também é afetada, mas em me-
nor grau.
Considerações especiais:
I. Possui potencial emetogêni-
co moderado. Pré-medicar com
ondansetrona e dexametasona
pela via endovenosa ou oral, con-
forme descrito em Protocolo An-
tiemético. Até o terceiro dia sub-
sequente pode ser administrado
a dexametasona pela via oral.
II. A maneira mais segura e
aceitável de determinar a dose
de carboplatina é através da fun-
ção renal utilizando a fórmula de
Calvert: Dose total (mg) = (Área
sob a curva desejada) x (taxa de
filtração glomerular + 25). Desta
forma obtém-se a dose em mi-
ligramas (mg) e não em miligra-
mas por metro quadrado (mg/
m2). Este método leva em conta
4.
o impacto de tratamentos pré-
vios na função renal, que pode
requerer doses mais baixas para
pacientes com função renal de-
bilitada.
III. Em contraste com a cispla-
tina, a hidratação endovenosa
vigorosa do não é necessária,
porém os pacientes devem ser
instruídos a manter a hidratação
oral adequada.
CETUXIMABE
O cetuximabe é um anticorpo
imunoglobulina G1 (IgG1) huma-
no/quimérico recombinante di-
rigido contra o domínio extrace-
lular dos fatores de crescimento
epidérmico (EGF). Liga-se especi-
ficamente ao domínio extracelu-
lar EGF e impede sinalização e a
dimerização do receptor depen-
dente de ligante, bloqueando,
assim, os sinais de crescimento
celular e sobrevida.
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
Considerações especiais:
I. Possui potencial emetogê-
nico mínimo. Pré-medicar com
difenidramina.
II. Monitorizar os sinais vitais du-
rante a infusão e observar por, no
mínimo, uma hora após a infusão.
III. Importante monitorar níveis
séricos de magnésio e cálcio, por
risco de hipomagnesemia e hi-
pocalcemia.
CICLOFOSFAMIDA
A ciclofosfamida é um agente
alquilante ativado pelas enzimas
hepáticas do sistema microsso-
mal citocromo p450 em dois
metabólitos citotóxicos: mostar-
da de fosforamida e acroleína. A
ação citotóxica da ciclofosfamida
deve-se principalmente ao entre-
cruzamento de metabólitos cito-
tóxicos nas cadeias de DNA.
Considerações especiais:
65
I. A ciclofosfamida possui alto
potencial emetogênico quando
associada a antraciclinas, ou em
doses superiores a 1500 mg/m2.
Pré-medicar com granisetrona e
dexametasona pela via endove-
nosa ou oral, conforme descrito
em Protocolo Antiemético.
II. Utilizar com cautela em pa-
cientes com disfunção renal, que
deve ser monitorada para redu-
ção de dose quando necessário.
Os pacientes devem receber
hidratação intravenosa vigorosa
durante o tratamento com altas
doses, além de ser indicada a
ingestão de dois litros de líquido
por dia e esvaziar a bexiga a cada
duas horas. Tem se notado secre-
ção inapropriada de hormônio
antidiurético em pacientes trata-
dos com ciclofosfamida. É impor-
tante estar atento para a possibili-
dade de intoxicação hídrica, visto
que esses pacientes costumam
ser vigorosamente hidratados
para evitar a toxicidade vesical.
Para doses utilizadas no trans-
66
plante de células tronco-hemato-
poiéticas necessitam de controle
de horário de diurese mantendo
o débito urinário maior ou igual
a 200 mL/h, com a administra-
ção de furosemida. Monitorar a
ocorrência de hematúria antes
de cada ciclo.
III. Pode causar cisitite hemor-
rágica, disúria e o aumento da
frequencia urinária ocorre em
5-10% dos pacientes. Os sinto-
mas podem ter início dentro de
24 horas ou após várias semanas.
É reversível após a descontinua-
ção do medicamento e a uropre-
tação com mesna e hidratação
previnem a toxicidade vesical da
ciclofosfamida.
CISPLATINA
A cisplatina é um agente al-
quilante que inibe a síntese de
DNA pela formação de ligações
cruzadas. Também pode se ligar
a duas guaninas adjacentes no
4.
mesmo filamento de DNA, pro-
duzindo ligação cruzada intrafila-
mentar e ruptura.
Considerações especiais:
I. Possui potencial emetogênico
alto. Pré-medicar com granisetro-
na e dexametasona pela via en-
dovenosa ou oral, conforme des-
crito em Protocolo Antiemético,
prévio a administração da cisplati-
na e com dexametasona oral nos
quatro dias subsequentes.
II. Utilizar com cautela em pa-
ciente com disfunção renal. A
toxicidade é cumulativa e se dá
nos glomérulos e túbulos. Para
minimizar o risco de nefrotoxici-
dade hidratar o paciente antes,
durante e após a administração
da cisplatina. A diurese pode ser
estimulada com o uso de furose-
mida e manitol e deve ser man-
tida uma diurese mínima de 100
ml/hora por até 24 horas após a
administração do antineoplásico.
III. Distúrbios eletrolíticos são
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
comuns, incluindo hipomagne-
semia, hipocalcemia, hipopo-
tassemia e a hipofosfatemia. É
recomendada a determinação
rotineira das concentrações plas-
máticas de íons e do clearence
de creatinina.
IV. A cisplatina deve ser admi-
nistrada em solução intravenosa
contendo pelo menos 0,3% de
cloreto de sódio. Essa quantidade
de íons cloreto é essencial para a
manutenção da estabilidade da
cisplatina na solução intravenosa.
O medicamento deve ser diluí-
do em solução fisiológica a 0,9%
ou em 1/2 ou 1/3 de solução
fisiológica com solução glicosada
a 5%. A cisplatina também sofre
inativação em soluções alcalinas
contendo bicarbonato de sódio.
CITARABINA
A citarabina atua destruindo
inicialmente as células que rea-
lizam síntese de DNA (fase S) e,
67
sob certas condições, bloquean-
do a progressão das células da
fase G1 para a fase S. Age através
da inibição da DNA polimerase
e produz danos cromossômicos
extensos.
Considerações especiais:
I. Possui potencial emetogêni-
co moderado em doses superio-
res a 2 g/m2. Pré medicar com
ondansetrona e dexametasona
pela via endovenosa ou oral,
conforme descrito em Protocolo
Antiemético.
II. Utilizar com cautela em pa-
cientes com disfunção hepática
ou renal, pode ser necessário o
ajuste da dose.
III. Em pacientes portadores
de leucemia mielóide aguda
recomenda-se a alcalinização da
urina com alopurinol e hidrata-
ção endovenosa vigorosa para
prevenção da síndrome de lise
tumoral.
68
IV: Recomenda-se o tempo de
infusão de 1 – 2 horas em terapia
de alta dose (1,5 g/m2 – 3g/m2
a cada 12 horas).
V. Em terapia de alta dose
pode ocorrer conjuntivite. Reco-
menda-se o uso profilático de
colírio contendo corticosteroides,
iniciando preferencialmente na
noite anterior à primeira dose.
DACARBAZINA
A dacarbazina é um agente
que atua através da alquilação
dos ácidos nucléicos, inibindo a
síntese DNA, RNA e proteínas.
Considerações especiais:
I. Potencial emetogênico alto.
Pré-medicar com granisetrona e
dexametasona pela via endove-
nosa ou oral, conforme descrito
em Protocolo Antiemético.
II. A dacarbazina é um vesican-
4.
te potente, que deve ser admi-
nistrado cuidadosamente para
evitar o risco de extravasamento.
DAUNORRUBICINA
A daunorrubicina atua forman-
do ligações com os grupos fos-
folipídeos da membrana celular,
alterando sua fluidez, assim como
o transporte de íons. Também
promovem a formação do radi-
cal livre do oxigênio, através de
um processo redutor enzimático.
Além da formação de ligações
interfilamentares com o DNA, o
que leva ao bloqueio da síntese
do DNA e RNA e diminuição da
atividade da topoisomerase II.
Considerações especiais:
I. Potencial emetogênico: mo-
derado. Pré-medicar com ondan-
setrona e dexametasona pela via
endovenosa ou oral, conforme
descrito em Protocolo Antiemé-
tico.
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
II. Em pacientes com insufici-
ência hepática, é recomendado
o ajuste da dose, conforme valo-
res bioquímicos séricos: Bilirrubi-
na 1,2 a 3 mg/dL: 50% da dose
inicial recomendada; Bilirrubina
> 3 mg/dL: 25% da dose inicial
recomendada.
III. A função cardíaca do pa-
ciente deve ser monitorada antes
e durante o tratamento, para re-
duzir o risco de desenvolvimento
de insuficiência cardíaca grave. O
risco de cardiotoxicidade é maior
em pacientes com mais de 70
anos de idade, em pacientes
com história prévia de hiperten-
são ou doença cardiaca pré-exis-
tente, e em doentes previamente
tratados com antraciclinas ou
radioterapia anterior ou conco-
mitante na área mediastínica/
pericardíaca. Doses acumulativas
>550 mg/m2 estão associados
com risco aumentado de cardio-
toxicidade.
IV. Os pacientes devem ser
69
aconselhados a evitar a exposi-
ção ao sol e usar filtro solar quan-
do forem sair.
V. Os pacientes devem ser
advertidos sobre a possibilida-
de mudança na cor da urina
para vermelho-laranja, que pode
ocorrer por 1-2 dias após a admi-
nistração do medicamento.
DOCETAXEL
O docetaxel promove a forma-
ção de microtúbulos a partir de
dímeros de tubulina e inibe a des-
polimerização da tubulina que es-
tabiliza os microtúbulos na célula
causando a inibição da síntese de
DNA, RNA e de proteínas.
Considerações especiais:
I. Potencial emetogênico bai-
xo. Pré-medicar com dexameta-
sona ou metoclopramida. Utilizar
corticosteroides ou anti-histamí-
nicos como pré-medicação para
70
evitar o risco de reações anafiláti-
cas no momento da infusão.
II. Utilizar com cautela em pa-
cientes com alteração da função
hepática que possuem maior ris-
co de apresentar toxicidade ao
medicamento.
III. Monitorar pacientes com
alergia e/ou reações de hipersen-
sibilidade, frequentes no primeiro
e segundo ciclos tratamento.
IV. Contraindicado em pacien-
tes com conhecida hipersensibi-
lidade a polisorbato 80.
V. Para infusão do medicamen-
to utilizar somente frascos e equi-
pos de polipropileno ou de polio-
lefinas.
DOXORRUBICINA
A doxorrubicina é um agente
celular não específico, que inter-
cala-se entre os pares de bases
4.
da dupla hélice do DNA, interfe-
rindo diretamente a transcrição
e a replicação. Ocorre a inibição
das enzimas topoisomerases I e II,
formação de radicais livres e alte-
rações nas membranas celulares.
Considerações especiais:
I. Potencial emetogênico mode-
rado (20-60 mg) a alto (>60 mg).
Pré-medicar com ondansetrona
e dexametasona pela via endo-
venosa ou oral, conforme descrito
em Protocolo Antiemético.
II. Utilizar com precaução em
pacientes com insuficiência he-
pática, a dose deve ser reduzida
nestes pacientes.
III. Assim como com a daunor-
rubicina, deve-se monitorar a fun-
ção cardíaca antes e durante o
tratamento. Doses acumulativas
> 450 mg/m2 estão associados
com risco aumentado de cardio-
toxicidade.
IV. Risco de cardiotoxicidade é
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
diminuído com horários sema-
nais ou infusão contínua.
VI. Os pacientes devem ser ad-
vertidos sobre a possibilidade de
descoloração da urina para ver-
melho-laranja que pode ocorrer
por 1-2 dias após a administração
do medicamento.
ETOPOSÍDEO
O etoposídeo inibe a topoiso-
merase II estabilizando o comple-
xo topoisomerase-DNA e assim
bloqueando a atividade da célula
e a progressão para a fase G2.
Considerações especiais:
I. Potencial emetogênico baixo.
Pré-medicar com dexametasona
ou metoclopramida.
II. Utilizar com cautela em pa-
cientes com disfunção renal e
hepática, a redução da dose é
recomendada nestes pacientes.
71
III. Administrar o fármaco du-
rante um período de pelo menos
30-60 minutos, a fim de evitar o
risco de hipotensão. Caso haja
queda da pressão arterial, inter-
romper imediatamente o me-
dicamento e administrar fluidos
endovenosos.
IV. Acompanhar atentamente
para reações anafiláticas. Esta re-
ação é mais comumente obser-
vada durante a infusão inicial da
terapia e, provavelmente, relacio-
nada com o veículo de polisor-
bato 80.
V. Para infusão do medica-
mento utilizar somente frascos e
equipos de polipropileno ou de
poliolefinas.
FILGRASTIM
O fator de estimulação da co-
lônia de granulócitos (G-CSF) hu-
mano recombinante, filgrastim, é
uma glicoproteína de 175 ami-
72
noácidos, produzida pela Esche-
richia coli. Sua ação consiste em
estimular as unidades formado-
ras de colônias de granulócitos
(CFU-G) a aumentar a produção
de neutrófilos, e potencializar as
funções fagocíticas e citotóxicas
dos neutrófilos.
Considerações especiais:
I. Contraindicado em pacientes
com hipersensibilidade conheci-
da a produtos derivadas de E. coli.
II. A Filgrastim deve ser adminis-
trada pelo menos 24 horas após a
última dose de quimioterapia e 12
horas após a terapia de radiação.
III. Quando via de administra-
ção subcutânea, recomendar aos
pacientes que alternem os locais
de aplicação.
IV. Quando via de administra-
ção intravenosa, em concentra-
ções entre 5 - 15 mcg/mL, de-
vem ser administradas com 0,2
mL de uma solução de albumina
4.
humana a 20% (concentração de
2 mg/mL) para prevenir a adsor-
ção em plásticos. Não diluir em
solução salina.
V. O hemograma deve ser
monitorizado pelo menos duas
vezes por semana durante o
tratamento, para evitar a neutro-
penia persistente e leucocitose
excessiva, sendo recomendada a
interrupção a partir de contagem
acima de 10.000 células/mL.
VI. A pré-medicação com ace-
tominofeno ajuda a aliviar a dor
óssea que surge devido à expan-
são da medula óssea em respos-
ta ao tratamento.
FLUDARABINA
O metabólito da fludarabina ini-
be a síntese de DNA pela inibição
da DNA polimerase, da ribonucle-
otídeo redutase e da DNA primase.
Considerações especiais:
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
I. Risco potencial emetogênico
mínimo. Não é recomendada
profilaxia antiemética.
II. Em pacientes com insufici-
ência renal, a dose deve ser redu-
zida em proporção ao clearance
de creatinina.
III. Utilizar com precaução em
pacientes idosos e em pacientes
com insuficiência da medula ós-
sea, já que estão em maior risco
de toxicidade.
IV. Monitorar os sinais de in-
fecção, pois a depleção das
células T CD4+ com a terapia,
predispõe a infecções oportu-
nistas, incluindo herpes, fungos
e Pneumocystis carinii.
V. Monitorar os sinais de síndro-
me de lise tumoral, especialmen-
te em pacientes com uma carga
alta de células de tumorais. O alo-
purinol pode ser indicado antes
do início da terapia com fludara-
bina para evitar hiperuricemia.
73
FLUORURACILA
O Fluorouracila, antimetabólito
pirimidina, é um inibidor da timi-
dilato sintetase, interferindo na
síntese do DNA e no seu repa-
ro. A redução do co-fator folato
é necessária para haver ligação
forte entre o monofosfato de flu-
orodesoxiuridina (5-FdUMP) e a
timidilato sintetase.
Considerações especiais:
I. O Fluorouracila possui po-
tencial emetogênico baixo. Pré-
-medicar com dexametasona ou
metoclopramida.
II. O ajuste de dose em pacien-
tes com suave ou moderada dis-
função renal ou hepática não é
necessário. Entretanto, estes pa-
cientes devem ser monitorados
de perto, já que podem estar em
risco aumentado de toxicidade
de acolhimento.
III. Os pacientes devem ser
cuidadosamente monitorizados
74
para mucosite e/ou diarreia, por
aumentar o risco de infecção e
desidratação.
IV. A utilização de lascas de
gelo na boca por 30 minutos, a
partir da infusão da droga pode
reduzir a incidência e a gravidade
da mucosite.
GENCITABINA
O antimetabólito pirimidina
inibe a síntese de DNA pela ini-
bição do DNA polimerase e da
ribonucleotídeo redutase. O di-
fosfato de gencitabina, metabó-
lito ativo da gencitabina, inibe
a síntese de DNA pela inibição
da ribonucleotídeo redutase e
o trifosfato de gencitabina, outro
metabólito ativo, incorpora-se ao
DNA e inibe a DNA polimerase.
Considerações especiais:
I. A gencitabina possui po-
tencial emetogênico baixo. Pré-
4.
-medicar com dexametasona ou
metoclopramida.
II. Importante monitorar he-
mogramas completos regular-
mente durante a terapia. A re-
dução da dose é recomendada
com base no grau de toxicidade
hematológica.
III. Deve-se considerar a redu-
ção de dose em pacientes com
insuficiência renal e hepática,
já que estão em maior risco de
toxicidade.
IV. Infusão prolongada de tem-
po > 60 minutos, está associada
à maior incidência de toxicidade.
IDARRUBICINA
A idarrubicina intercala-se se en-
tre pares de bases do DNA, inibin-
do a síntese de DNA e de RNA.
Considerações especiais:
I. A idarrubicina possui poten-
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
cial emetogênico moderado. Pré-
-medicar com ondansetrona e
dexametasona pela via endove-
nosa ou oral, conforme descrito
em Protocolo Antiemético.
II. Considerar a redução de
dose em pacientes com altera-
ção da função hepática. A redu-
ção da dose de 50% é recomen-
dada para bilirrubina sérica de
2,6 - 5,0 mg/dL.
III. A alcalinização da urina, alo-
purinol, e hidratação vigorosa por
via endovenosa são recomenda-
das para prevenir a síndrome de
lise tumoral em pacientes com
leucemia mielóide aguda.
IV. Os pacientes devem ser
aconselhados a usarem filtro so-
lar e evitarem a exposição ao sol.
V. Os pacientes devem ser
advertidos sobre a possibilidade
de descoloração da urina para
vermelho que pode ocorrer por
1-2 dias após a administração do
medicamento.
75
IFOSFAMIDA
A ifosfamida é um agente al-
quilante cuja ação citotóxica
deve-se principalmente ao en-
trecruzamento de metabólitos
citotóxicos nas cadeias de DNA
e RNA, como também à inibição
da síntese protéica.
Considerações especiais:
I. A Ifosfamida possui potencial
emetogênico alto quando admi-
nistrada em doses superiores a 2
g/m2. Nestes casos, pré-medicar
com granisetrona e dexametaso-
na pela via endovenosa ou oral,
conforme descrito em Protocolo
Antiemético.
II. Uroproteção com mesna e
hidratação devem ser utilizadas
na prevenção da toxicidade vesi-
cal. Hidratação pré e pós (1,500-
2,000 mL/dia) ou irrigação vesi-
cal contínua são recomendadas
para prevenção de cistite hemor-
76
rágica. Importante monitorar a
urina para presença de hematú-
ria macroscópica e/ou micros-
cópica, antes de cada ciclo de
tratamento.
II. Monitorar parâmetros de co-
agulação quando a ifosfamida for
administrada concomitantemen-
te à varfarina, já que a ifosfamida
pode aumentar o seu efeito anti-
coagulante.
IRINOTECANA
A irinotecana e seu metabólito
ativo (SN-38) ligam-se de modo
reversível à topoisomerase I-com-
plexo DNA, prevenindo a religa-
ção do filamento de DNA frag-
mentado. Isso acarreta o acúmulo
de complexos fragmentáveis e
rupturas do DNA de filamento
duplo. Ocorre morte celular com-
patível com a especificidade da
fase S do ciclo celular, acarretando
o fim da replicação celular.
4.
Considerações especiais:
I. A irinotecana possui poten-
cial emetogênico moderado.
Pré-medicar com ondansetrona
e dexametasona pela via endo-
venosa ou oral, conforme descri-
to em Protocolo Antiemético.
II. A “diarreia precoce” consiste
em uma importante toxicidade,
que pode ocorrer durante ou 24
horas após a administração do
medicamento. É recomendado
o uso de anticolinérgicos como
atropina para controlar esse sin-
toma.
III. A “diarreia tardia” pode ini-
ciar após 24 horas da administra-
ção do medicamento, pode levar
a desidratação grave e/ou dese-
quilíbrio eletrolítico. A adoção
de um esquema intensivo com
loperamida deve ser iniciado
imediatamente após o primeiro
movimento do intestino solto.
Os pacientes devem ser adverti-
dos a não fazer uso de laxantes
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
durante a terapêutica.
IV. Utilizar com precaução em
pacientes > 65 anos de idade e
naqueles pacientes previamente
tratados com irradiação abdomi-
nal e / ou pélvica, já que estão
em maior risco de mielossupres-
são e diarreia.
MELFALANO
O melafalano é um agente
alquilante cuja ação citotóxica
deve-se principalmente ao en-
trecruzamento de metabólitos
citotóxicos nas cadeias de DNA,
inibe a síntese do DNA.
Considerações especiais:
I. O Melfalano possui potencial
emetogênico moderado. Pré-
-medicar com ondansetrona e
dexametasona pela via endove-
nosa ou oral, conforme descrito
em Protocolo Antiemético.. Pro-
curar associar corticosteroide ou
anti-histamínicos devido ao risco
77
de anafliaxia durante a infusão.
II. Utilizar com cautela em pa-
cientes com disfunção renal, que
deve ser monitorada para redu-
ção de dose quando necessário.
III. Quando administrado oral-
mente, o medicamento deve ser
tomado com o estômago vazio
para maximizar a absorção.
IV. Monitorar o local da aplica-
ção para o aparecimento de eri-
tema, dor e/ou queimadura.
METOTREXATO
O metotrexato atua por ini-
bição da diidrofolato redutase,
ligando-se a essa enzima 3.000
a 100.000 vezes mais fortemente
que o seu substrato. Desta forma
impede a redução do diidrofola-
to ao ativo tetraidrofolato resul-
tando na inibição das sínteses de
DNA, RNA e proteínas.
Considerações especiais:
78
I. O metotrexato possui poten-
cial emetogênico moderado em
doses superiores a 250 mg/m2.
Pré-medicar com ondansetrona
e dexametasona pela via endove-
nosa ou oral, conforme descrito
em Protocolo Antiemético.
II. Utilizar com cautela em pa-
cientes com disfunção renal, que
deve ser monitorada para redu-
ção de dose quando necessário.
III. Utilizar com precaução em
pacientes edemaciados, com
derrame pleural ou ascite. Nestes
casos a meia vida do metotrexa-
to será prolongada levando a um
aumento da toxicidade.
IV. Utilizar com cautela em pa-
cientes com câncer de bexiga,
que podem apresentar maior
risco de toxicidades decorrentes
de atrasos na eliminação do me-
totrexato.
V. Em terapia de altas doses de
metotrexato (>1gm/m2), é impor-
tante a hidratação vigorosa do
4.
paciente com 2,5-3,5 litros/m2/
dia de cloreto de sódio 0,9% en-
dovenoso, iniciando 12 horas an-
tes por 24-48 horas após a infu-
são de metotrexato. Bicarbonato
de sódio (1-2 amps/L) deve ser
incluído no fluido endovenoso
para assegurar que o pH da urina
seja superior a 7,0 no tempo da
infusão do fármaco. O ideal que
permaneça 48-72 horas após a
droga ser administrada.
VI. Os níveis de metotrexato no
sangue deve ser monitorado em
pacientes recebendo altas doses,
pacientes com disfunção renal (cle-
arance de creatinina < 60 mL/0min)
independentemente da dose, e
em pacientes que experimentaram
uma toxicidade excessiva em trata-
mento anterior com o metotrexato.
VI. Os pacientes submetidos à
terapia com altas doses devem
ter os níveis de metotrexato san-
guíneo monitorados a cada 24h
iniciando 24h após a infusão. O
resgate com leucovorina ou L-
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
-leucovorina, o isômero ativo do
leucovorin, deve ser iniciado 24
horas após a infusão do medica-
mento e deve continuar até que o
nível do metotrexato seja < 50nM.
VII. A administração intratecal do
metotrexato também pode levar
mielosupressão e/ou mucosite.
OXALIPLATINA
A oxaliplatina é um agente
alquilante que após a hidrólise
intracelular liga-se ao DNA, for-
mando ligações cruzadas que
inibem a replicação e transcrição
do DNA, acarretando a morte
celular.
Considerações especiais:
I. Possui potencial emetogêni-
co moderado. Pré-medicar com
ondansetrona e dexametasona
pela via endovenosa ou oral, con-
forme descrito em Protocolo An-
tiemético. Até o terceiro dia sub-
sequente pode ser administrado
79
a dexametasona por via oral.
II. Utilizar com cautela em
paciente com disfunção renal,
principalmente com clearece de
creatinina abaixo de 20 mL/min.
Monitorara diariamente função
renal do paciente durante o tra-
tamento.
III. Pode causar toxicidade
neurológica dose limitante. Mo-
nitorar e evitar exposição ao frio
(principalmente durante a admi-
nistração do medicamento) que
pode desencadear neuropatia
periférica.
IV. A oxaliplatina não deve ser
administrada com soluções bási-
cas (p. ex.: contendo fluoruracil)
ou soluções salinas, que podem
causar degradação do medica-
mento.
PACLITAXEL
O paclitaxel é um agente que
promove a agregação dos mi-
80
crotúbulos a partir dos dímeros
de tubulina. Liga-se especifica-
mente a unidade beta-tubulina,
estabiliza os microtúbulos pre-
venindo a despolimerização e
inibição da dinâmica normal
de reorganização da rede de
microtúbulos essencial para as
funções celulares.
Considerações especiais:
I. Potencial emetogênico baixo.
Pré-medicar com dexametasona
ou metoclopramida. Utilizar cor-
ticosteroides ou anti-histamínicos
como pré-medicação para evitar
o risco de reações anafiláticas no
momento da infusão.
II. Contraindicado em pacientes
com história de reações de hiper-
sensibilidade severa ao paclitaxel
ou a outras drogas formuladas em
Cremophor EL, incluindo ciclos-
porina ou etoposídeo.
III. Utilizar com cautela em pa-
cientes com alteração da função
hepática. Estes pacientes pos-
4.
suem um risco alto de toxicidade,
é contraindicado em pacientes
com disfunção hepática severa.
IV. Utilizar com cautela em pa-
cientes com histórias prévias de
diabetes mellitus e alcoolismo crô-
nico ou terapia anterior com agen-
tes nefrotóxicos como a cisplatina.
V. Para infusão do medica-
mento utilizar somente frascos
e equipos de polipropileno ou
de poliolefinas.
RITUXIMABE
O rituximabe é um anticorpo
monoclonal quimérico, cujo alvo
é o antígeno CD20, encontrado
na membrana de linfócitos B
normais e malignos.
Considerações especiais:
I. O rituximabe possui baixo
potencial emetogênio, mas alto
potencial anafilático. Pré-medicar
o paciente com difenidramina,
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
hidrocortisona ou dexametasona
e paracetamol. Antes da primeira
exposição, recomenda-se uso de
dexametasona.
II. A primeira infusão deve ser
de 50 mg/hora, posteriormente a
velocidade poderá ser aumentada
em 50 mg/hora a cada 30 minutos
até o máximo de 400 mg/hora.
III. Para as infusões subsequen-
tes, iniciar com velocidade de 100
mg/hora e aumentar em 100 mg/
hora, a intervalos de 30 minutos
até um máximo de 400 mg/hora.
IV. Se ocorrer reação, reduzir a
taxa ou suspender a infusão. Se
a reação diminuir, reiniciá-la com
metade da taxa anterior.
TOPOTECANO
Liga-se ao complexo DNA-topoi-
somerase I e impede a religação
do filamento do DNA rompido.
Isso acarreta acúmulo do comple-
81
xo topotecano-DNA-topoisomera-
se I e rompimento de filamentos
de DNA. O topotecano atua na
fase S do ciclo celular.
Considerações especiais:
I. O topotecano possui po-
tencial emetogênico baixo. Pré-
-medicar com dexametasona ou
metoclopramida.
II. É necessário reduzir a dose
do fármaco em pacientes com
disfunção renal moderada. Não
é recomendada a administração
em pacientes com grave com-
prometimento renal.
III. A neutropenia consiste na
toxicidade que limita a dose ad-
ministrada. Se a contagem de
granulócitos estiver baixa, iniciar
o G-CSF ou GM-CSF 24 horas
após a conclusão da terapia com
topotecano.
82
TRASTUZUMABE
Anticorpo monoclonal recom-
binante humanizado que se liga
seletivamente ao domínio extra-
celular do c-erbB2 (HER-2), um
proto-oncogene membro da
família do fator epitelial de cres-
cimento epidérmico (EGFR) em
células de câncer de mama.
Considerações especiais:
I. Possui potencial emetogêni-
co mínimo. Não é recomendada
profilaxia antiemética.
II. Importante monitorizar rea-
ções distônicas. Se necessário usar
difenidramina a cada 4 - 6 horas.
III. Para reduzir risco de reações
anafiláticas, as doses de ataque
são infundidas durante 90 minu-
tos; a dose de manutenção pode
ser infundida ao longo de 30 mi-
nutos, conforme a tolerância.
IV. Se hipersensibilidade ou
eventos à infusão, esta deverá ser
4.
temporariamente diminuída ou
interrompida e o paciente trata-
do com paracetamol VO e dife-
nidramina EV. Após melhora dos
sintomas, a infusão poderá ser
lentamente reiniciada.
V. O trastuzumabe é potencial-
mente cardiotóxico, e os pacien-
tes devem ter avaliação de fun-
ção miocárdica antes e durante o
tratamento.
Vacina BCG
A vacina BCG é uma prepa-
ração liofilizada proveniente do
cultivo da cepa Connaught do
Bacilo de Calmette-Guérin (BCG),
derivada de uma cepa atenuada
do bacilo da tuberculose bovina,
Mycobacterium bovis. A vacina
promove uma reação granulo-
matosa aguda e subaguda com
infiltração histiocítica e leucocíti-
ca no urotélio e na lâmina pró-
pria da bexiga urinária. Os efeitos
inflamatórios locais são associa-
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica
dos com a eliminação ou redu-
ção das lesões cancerosas super-
ficiais da bexiga urinária.
Considerações especiais:
I. A vacina BCG não deve ser
administrada em pacientes com
deficiência imunológica.
II. Não deve ser administrada e/
ou manipulada por pessoas com
imunodeficiência congênita ou ad-
quirida, ou pessoas em tratamento
com drogas imunossupressoras.
III. Para o preparo, devem ser
utilizadas técnicas assépticas em
fluxo laminar, e o medicamento
deve ser administrado logo após
o seu preparo, para evitar o risco
de contaminação.
IV. O paciente deve restringir
ingestão de líquidos 3-6 horas
antes da instilação recomenda-
da, principalmente paciente com
capacidade limitada da bexiga.
83
VIMBLASTINA
A vimblastina liga-se a tubulina
e inibe a formação de microtú-
bulos, interrompendo o desen-
volvimento celular na metáfase
por meio da ruptura da formação
do fuso mitótico. Também pode
interferir na síntese protéica e de
ácido nucléico ao bloquear a uti-
lização de ácido glutâmico.
Considerações especiais:
I. Potencial emetogênico de ris-
co mínimo. Não é recomendada
profilaxia antiemética.
II. Utilizar com cautela em pa-
cientes com alteração da função
hepática, a redução da dose é
recomendada nestes pacientes.
III. A contaminação dos olhos
pode conduzir a uma severa irrita-
ção e até ulceração da córnea. Se
a contaminação acidental ocorrer,
os olhos devem ser imediatamen-
te e completamente lavados.
84
VINCRISTINA
A vincristina liga-se à tubulina e
inibe a formação de microtúbu-
los, interrompendo o desenvol-
vimento celular na metáfase por
meio da ruptura da formação do
fuso mitótico; é específica para as
fases M e S. A vincristina também
pode interferir na síntese protéica
e de ácido nucléico ao bloquear
a utilização de ácido glutâmico.
Considerações especiais:
I. Potencial emetogênico de ris-
co mínimo. Não é recomendada
profilaxia antiemética.
II. Utilizar com cautela em pa-
cientes com alteração da função
hepática. Estes pacientes pos-
suem um risco alto de toxicidade
e redução da dose é recomenda-
da nestes pacientes.
III. A contaminação dos olhos
pode conduzir a uma seve-
ra irritação e até ulceração da
córnea. Se a contaminação aci-
4.
dental ocorrer, os olhos devem
ser imediatamente e completa-
mente lavados.
IV. Uma avaliação neurológica
basal cuidadosa deve ser reali-
zada antes de iniciar a terapia
e no início de cada ciclo. No
aparecimento de sinais e/ou
sintomas de neurotoxicidade
grave deve ocorrer a interrup-
ção imediata do tratamento.
Evitar a utilização simultânea de
medicamentos associados a to-
xicidade neurológica.
V. Recomendado a dose máxi-
ma semanal de 2 mg para evitar
toxicidade neurológica.
VINORELBINA
A vinorelbina é um alcalóide
da vinca semissintético que se
liga à tubulina e inibe a formação
de microtúbulos, interrompendo
o desenvolvimento celular na
metáfase pela ruptura da forma-
 Cuidados com a Terapia Antineoplástica 85

ção do fuso mitótico. A vinorel-

bina também pode interferir na
síntese protéica e de ácido nuc-
léico ao bloquear a utilização de
ácido glutâmico.

Considerações especiais:

I. Potencial emetogênico de
risco mínimo. Não é recomen-
dada profilaxia antiemética.

II. Utilizar com cautela em pa-

cientes com alteração da função
hepática, a redução da dose é
recomendada nestes pacientes.
86
 Atenção Farmacêutica desenvolvida na Farmácia Ambulatorial
5. Atenção Farmacêutica de-
senvolvida na Farmácia Am-
bulatorial do Hospital Erasto
Gaertner
A Atenção Farmacêutica, se-
gundo a “Declaração de Tóquio”,
pode ser definida como uma
prática profissional em que o
paciente é o principal benefici-
ário das ações do farmacêutico,
compreendendo atitudes, valo-
res éticos, comportamentos, ha-
bilidades, compromisso e co-res-
ponsabilidade na prestação da
farmacoterapia, com o objetivo
de alcançar resultados terapêuti-
cos definidos na saúde e qualida-
de de vida do paciente.
A Atenção Farmacêutica se dá
através do Atendimento Farma-
cêutico, que é o ato em que o
farmacêutico, fundamentado no
exercício de sua profissão, inte-
rage e responde às demandas
dos pacientes, buscando a reso-
lução de problemas de saúde,
que envolvam ou não o uso de
87
medicamentos. Este processo
pode compreender escuta ativa,
identificação de necessidades,
análise da situação, tomada de
decisões, definição de condutas,
documentação e avaliação, entre
outros.
O Atendimento Farmacêu-
tico pode detectar problemas
relacionados a medicamentos
(PRM) e pode ou não gerar uma
intervenção farmacêutica. A In-
tervenção Farmacêutica é um
ato planejado, documentado e
realizado junto ao paciente e aos
profissionais de saúde, que tem
por finalidade resolver ou preve-
nir problemas que interferem ou
podem interferir na farmacote-
rapia, sendo parte integrante do
processo de acompanhamento/
seguimento farmacoterapêutico.
Esta intervenção enquadra-se
dentro de um plano de atuação
acordado previamente com o
paciente. É importante sensibi-
lizar o doente sobre a ideia de
corresponsabilidade e colabora-
88
ção, pois o paciente participará
na tomada de decisões relativas
à sua medicação.
O cuidado e o seguimento do
paciente através da Atenção Far-
macêutica foram sistematizados
pelo Grupo de Investigação em
Atenção Farmacêutica da Uni-
versidade de Granada, através da
Metodologia Dáder. Esse é um
exemplo de método de segui-
mento farmacoterapêutico que
permite identificar, prevenir e so-
lucionar PRM, de forma sistemá-
tica e documentada.
Na Farmácia Ambulatorial do
Hospital Erasto Gaertner, o Aten-
dimento Farmacêutico é pres-
tado a três grupos de pacientes:
pacientes em tratamento com
Hormonioterapia, pacientes em
tratamento com Quimiotera-
pia Antineoplásicos e/ou Corti-
costeróides de uso domiciliar e
pacientes em tratamento com
medicamentos pertencentes ao
Programa Paraná Sem Dor.
5.
5.1 Hormonioterapia
Os pacientes de Hormonio-
terapia são atendidos por far-
macêutico na primeira vez em
que retiram o medicamento da
Farmácia Ambulatorial através
de um cartão-senha com horário
aproximado para atendimento
farmacêutico, sendo que o tem-
po médio de atendimento é de
20-30 minutos por paciente. An-
tes de chamar o paciente para a
consulta, o farmacêutico realiza
uma avaliação prévia em pron-
tuário eletrônico para verificar
histórica clínica, receitas médicas,
medicamentos em uso, indica-
ção e dose do medicamento
para tratamento hormonal.
Ao iniciar o atendimento, o
farmacêutico pede ao pacien-
te para que confirme seu nome
completo e, se necessário, outros
dados cadastrais. Durante a con-
sulta, o farmacêutico pergunta ao
paciente sobre alergias medica-
mentosas, medicamentos de uso
 Atenção Farmacêutica desenvolvida na Farmácia Ambulatorial
contínuo, sinais e sintomas atuais
(dor, funções fisiológicas, hábitos
alimentares e de sono). O farma-
cêutico verifica e avalia interações
medicamentosas através de pro-
gramas como Medscape, Epo-
crates, Micromedex. Em caso de
interações medicamentosas gra-
ves, o farmacêutico solicita ava-
liação de médico assistente da
Instituição ou orienta o paciente
a conversar com o médico exter-
no. O farmacêutico presta orien-
tações quanto ao medicamento
prescrito: indicação; dose; poso-
logia (incluindo data de início e
término de tratamento); forma
de administração (tomada com
ou sem alimentos); intervalo de
outros medicamentos; conduta
em caso de esquecimento; con-
dições de armazenamento, des-
carte e manipulação; possíveis
reações adversas e seu manejo.
Para confirmar o entendimento
das informações repassadas, é
solicitado ao paciente que repita
a forma de uso do medicamen-
to. Sempre que necessário, o
89
médico assistente é contatado
para confirmação de informa-
ções ou orientações pertinentes
à terapia medicamentosa e/ou
o farmacêutico realiza busca de
informações na literatura. O far-
macêutico faz a dispensação do
medicamento, da ficha de orien-
tação sobre o medicamento e da
carteirinha de identificação ao
paciente, verifica se restaram dú-
vidas, disponibiliza o serviço e o
atendimento é finalizado. O pro-
fissional faz a evolução de todas
as informações em prontuário
eletrônico (através de anotações
Subjetivas, de Impressão e de
Conduta, como será abordado
no capítulo 7 deste Guia). Sem-
pre que possível, o profissional
faz avaliação da adesão do pa-
ciente ao tratamento através da
escala de Morisky, que classifica
a adesão em baixa, média e alta,
sendo que essa classificação se
dá através das respostas para as
seguintes perguntas: "o senhor
já esqueceu de tomar o medi-
camento?"; "O senhor deixa de
90
prestar atenção nos horários de
tomar o medicamento?"; "Quan-
do se sente melhor, o senhor às
vezes deixa de tomar o medica-
mento?"; "Às vezes, quando se
sente pior ao tomar o medica-
mento, o senhor deixa de tomar
o medicamento?."
Em caso de identificação de
suspeita de Reações Adversas
a Medicamentos em qualquer
atendimento, o farmacêutico faz
evolução em sistema eletrônico
e notificação em formulário pró-
prio da Instituição para encami-
nhamento ao setor de Farmaco-
vigilância.
5.2 Quimioterapia antineo-
plásica e corticosteroides de
uso domiciliar
Pacientes adultos em trata-
mento com Quimioterapia An-
tineoplásica e/ou Corticoste-
róides são acompanhados pelo
farmacêutico através do desen-
5.
volvimento de planilha em Ex-
cel que contém o histórico do
paciente no que diz respeito à
terapia Antineoplásica e/ou Cor-
ticosteróides. A ferramenta para
acompanhamento possui uma
aba para cada medicamento e
em cada aba constam dados de
identificação dos pacientes, pato-
logias e datas de dispensação do
medicamento (em casos perti-
nentes, há ainda registro de peso,
altura e SC). Um sistema de con-
trole das informações através de
legenda de cores permite a iden-
tificação visual de situações im-
portantes: atendimento prestado
pelo farmacêutico foi orientação
caso novo ou acompanhamen-
to, informações que precisam
ser confirmadas com prescritor
ou paciente, alteração de doses
prescritas, paciente apresentou
RAM, etc.
Diariamente, o farmacêutico
imprime relatórios do software
hospitalar utilizado na instituição
que compilam todas as prescri-
 Atenção Farmacêutica desenvolvida na Farmácia Ambulatorial
ções médicas de Antineoplási-
cos e/ou Corticosteróides de
uso domiciliar. De posse destes,
faz-se a avaliação da prescri-
ção médica para cada paciente
através de: consulta à tabela de
Excel (se o paciente for adulto,
mantendo o acompanhamento
farmacoterapêutico) – para verifi-
car intervalo entre os ciclos, dose
prescrita anteriormente, necessi-
dade de consulta farmacêutica
(em casos de média ou baixa
adesão ao tratamento farmaco-
lógico, dificuldade de compreen-
são, RAM); leitura do prontuário
eletrônico do paciente – para
verificar história clínica, continui-
dade de tratamento, episódios
que indiquem a necessidade
de atendimento farmacêutico
(como descrição de problemas
relacionados a medicamentos,
aparecimento de RAM) e pres-
crições médicas atuais e passa-
das. A cada prescrição conferida,
o profissional realiza a confecção
de rótulos com orientações de
administração e posologia para
91
cada medicamento. Os medica-
mentos são separados e rotula-
dos por um técnico de farmácia
e conferidos por um segundo
profissional (lotes e validades são
registrados manualmente nos re-
latórios de prescrição médica).
Os pacientes em tratamento
com Quimioterapia Antineoplá-
sica e/ou Corticosteróides são
atendidos por farmacêutico na
primeira vez em que retiram o
medicamento da Farmácia Am-
bulatorial e também na segunda
vez, se a terapia incluir medica-
mento Antineoplásico. O primei-
ro atendimento farmacêutico é
realizado conforme descrito no
item 5.1.
No segundo atendimento ao
paciente em tratamento com
Antineoplásicos e sempre que
possível, o profissional faz ava-
liação da adesão do paciente à
terapia através da escala de Mo-
risky5. Este atendimento objetiva,
principalmente, a verificação da
92
adesão à terapia farmacológica
proposta, bem como o registro
da experiência do paciente em
utilizar o medicamento (maneira
como administrou – posologia,
intervalos entre medicações e
alimentos, horários, aplicações;
apresentação de RAM). Além
disso, durante esta consulta os
dados sobre medicamentos de
uso contínuo são atualizados e
pendências da primeira consulta
são verificadas (por exemplo se o
paciente entrou em contato com
médico para avaliação de intera-
ções medicamentosas graves ou
de sinais e sintomas relatados,
se está utilizando determinados
medicamentos corretamente, se
alguns problemas relacionados a
medicamentos foram resolvidos
após primeiro atendimento).
Em caso de identificação de
suspeita RAM em qualquer aten-
dimento, o farmacêutico faz evo-
lução em sistema eletrônico e no-
tificação em formulário próprio da
Instituição para encaminhamento
5.
ao setor de Farmacovigilância.
5.3 - Programa Paraná sem Dor
O Programa Paraná Sem Dor
é um programa específico para
tratamento da dor da Secretaria
de Estado da Saúde do Para-
ná ativo desde o ano 2000. Por
meio deste programa é disponi-
bilizado ao paciente um elenco
de medicamentos estabelecido
com base na escada analgésica
da Organização Mundial de Saú-
de. O elenco de medicamentos
inclui Morfina 10 mg e 30 mg
comprimido, Morfina 10 mg/mL
solução injetável, Gabapentina
300 mg cápsula, Codeína 30 mg
comprimido, Metadona 10 mg
comprimido, Metadona 10 mg/
mL solução injetável. O acesso
aos medicamentos se dá através
das Farmácias das Unidades Bási-
cas de Saúde do município onde
reside o paciente, das Farmácias
das Regionais de Saúde ou de
 Atenção Farmacêutica desenvolvida na Farmácia Ambulatorial 93

Unidades Dispensadoras, e para devida orientação ao paciente.

tanto, o paciente deve ser cadas-
trado no Programa. Em caso de não conformida-
des legais para dispensação de
A Farmácia Ambulatorial do medicamentos opióides (por
Hospital Erasto Gaertner é uma exemplo, paciente que deseja
Unidade Dispensadora do Pro- retirar um mesmo medicamen-
grama Paraná Sem Dor. O atendi- to duas vezes no mesmo mês
mento farmacêutico a pacientes – visto que a dispensação é feita
que estão cadastrados ou farão para 30 dias, receita médica fora
cadastro no Programa é feito de validade, suspeita de adição a
sempre que solicitado pelo pa- opióides), o farmacêutico entra
ciente, o que geralmente ocorre em contato com prescritor e/
quando este apresenta alguma ou faz atendimento ao paciente
dúvida em relação à terapia me- para esclarecer a situação e ga-
dicamentosa (posologia, efeitos rantir o cumprimento da legisla-
adversos, ações esperadas, indi- ção sanitária vigente e das regras
cação, interações medicamento- de dispensação do Programa.
sas). Além disso, quando alguma
informação da receita médica
gera dúvidas ao atendente - Téc-
nico de Farmácia/Assistente Ad-
ministrativo/Estagiário/ Residen-
te de Farmácia/Farmacêutico
– o farmacêutico analisa história
clínica do paciente em prontu-
ário eletrônico e/ou entra em
contato com médico prescritor
para confirmação da receita e
94 5.

Figura 7: Ficha de orientação ao paciente (Capecitabina):

CAPECITABINA
Comprimidos de 500 mg Dose: _______ mg/dia.
Tomar ___ comprimidos de manhã e ___ comprimidos de noite por 14 dias.

RECOMENDAÇÕES
• Tomar o comprimido inteiro com um copo d’água, após
uma refeição.
• Não ingerir este medicamento junto com outros medicamentos.
• Se esquecer de tomar os comprimidos, NÃO dobre a próxima dose. Marque
o dia da dose esquecida e continue tomando o medicamento no horário
 
recomendado.
• Guardar o medicamento em temperatura ambiente, em local
fresco e seco, longe de alimentos, crianças e animais domésticos.
Observar a data de validade.
• Os blísters (cartelinhas) vazios devem ser guardados e levados ao
Hospital Erasto Gaertner para que tenham o descarte correto.

O QUE POSSO SENTIR AO TOMAR ESTE MEDICAMENTO

 
E DEVO RELATAR AO MÉDICO?

Inchaço, vermelhidão e/ou descamação nas mãos

e nos pés (síndrome mão-pé), fraqueza, dor abdomi-
nal, diarreia, náusea, vômito, irritação e manchas bran-
cas na boca e garganta, indigestão, irritação nos olhos.
Em caso de diarreia 4 ou mais vezes por dia, san-
gue nas fezes ou se vomitar mais de uma vez em
24 horas, entrar em contato imediatamente com o
médico.
 
Dúvidas? Telefone para a Farmácia Ambulatorial e peça para falar com o
farmacêutico: (41) 0000-0000 – Segunda à sexta-feira, das 9h às 16h.

Fonte: Farmácia Ambulatorial – Hospital Erasto Gaertner, 2015

Figura 8: Orientações ao paciente sobre Leucemia Mielóide Crônica
Atenção Farmacêutica desenvolvida na Farmácia Ambulatorial
95
 96
Figura 8: Orientações ao paciente sobre Leucemia Mielóide Crônica
5.
Informações sobre seus medicamentos:
Atenção Farmacêutica desenvolvida na Farmácia Ambulatorial 97
 98
Informações sobre seus medicamentos:
5.
 Gerenciamento de Risco e Farmacovigilância
6. Gerenciamento de Risco e
Farmacovigilância
Os hospitais se apresentam
como local privilegiado para o
avanço do gerenciamento de risco
e da farmacovigilância, principal-
mente por concentrar casos de
eventos adversos em que se pode
facilmente rastrear os agentes ca-
usadores. O farmacêutico clínico
deve participar ativamente das
políticas de segurança dos hospi-
tais e incentivar a participação de
todos os profissionais de saúde.
6.1 Gerenciamento de Risco
Gerenciamento de Risco em
saúde é a aplicação sistêmica e
contínua de políticas, procedi-
mentos, condutas e recursos na
avaliação de risco e eventos ad-
versos que afetam a segurança,
a saúde humana, a integridade
profissional, o meio ambiente e a
imagem institucional.
99
O serviço de gerenciamento
de risco no HEG foi criado em
2003, quando o Hospital passou
a integrar o Projeto de Hospitais
Sentinela da ANVISA. Em 2012
o gerenciamento de risco incor-
porou a política de segurança
do paciente, e eventos adversos
relacionados aos processos assis-
tenciais também passaram a ser
notificados em toda a instituição.
O gerenciamento de risco en-
globa a vigilância de medicamen-
tos (farmacovigilância), materiais e
equipamentos médicos (tecnovi-
gilância), saneantes (vigilância de
saneantes), sangue e seus compo-
nentes (hemovigilância).
O uso racional de medica-
mentos, uma medida proposta
pela Política Nacional de Medi-
camentos e pela Organização
Mundial da Saúde, estabelece
que o medicamento necessário
seja corretamente prescrito e que
possua eficácia e segurança com-
provadas. Porém, para que seja
100
atingido o resultado terapêutico
esperado, há também uma im-
portante atuação da unidade de
dispensação de medicamentos.
Além de dispensar medicamen-
tos de forma correta e segura, esta
unidade deve monitorar falhas
e dificuldades no processo que
o medicamento segue até sua
administração aos pacientes.
No Hospital Erasto Gaertner foram
adotadas as seguintes medidas:
- Implantação de etiquetas colori-
das de identificação e rotulagem di-
ferenciando medicamentos incom-
patíveis com PVC, medicamentos
termolábeis, controlados pela por-
taria 344/98 (ANVISA), medica-
mentos de alta vigilância segundo o
Institute for Safe Medication Practi-
ce (ISMP) e antimicrobianos;
- Registro de erros de dispensação
e prescrição (Anexo III);
- Registro de dúvidas recebidas
pelo sistema de informação do
setor de farmácia hospitalar;
6.
- Atualização contínua do cadas-
tro de medicamentos no sistema in-
formatizado utilizado na instituição,
disponibilizando maior número de
informações aos prescritores e à
equipe de enfermagem;
- Cadastro dos medicamentos
Sound Alike conforme preconiza-
do pelo ISMP.
O Setor de Farmacia Hospitalar
trabalha com o acompanhamen-
to e análise crítica dos erros envol-
vendo medicamentos na busca
pela qualidade e segurança dos
serviços oferecidos, usando como
parâmetro principal o dano cau-
sado ao paciente, de acordo com
a proposta do NCC MERP (Natio-
nal Coordinating Council for Me-
dication Error Reporting and Pre-
vention). A cada erro identificado,
o mesmo é registro em formulário
próprio, a equipe é comunicada e
orientada, paralelamente, são ado-
tadas medidas corretivas e pre-
ventivas para o desenvolvimento
de práticas seguras. Contamos
 Gerenciamento de Risco e Farmacovigilância
com um instrumento interno que
monitora há quantos dias o setor
não registra erros de dispensação
de medicamentos e com isto,
estabelecemos recordes a serem
perseguidos pela equipe.
Recentemente, foi aplicado aos
colaboradores da Farmácia, o qu-
estionário de Cultura de Segurança
em Hospitais do Hospital Survey
on Patient Safety Culture (HSO-
PSC), versão adaptada e traduzida
pela pesquisadora da Fundação
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Drª Cla-
udia Tartaglia Reis. O resultado geral
da pesquisa foi positivo, mas por se
tratar de um trabalho que requer
ações permanentes e contínuas,
melhorias no desenvolvimento,
envolvimento e disseminação na
cultura de segurança dos profissio-
nais da área de saúde será sempre
um desafio.
A prescrição médica e o pre-
paro incorreto de doses de me-
dicamentos são apontados por
diversos estudos como principais
101
fatores predisponentes ao de-
senvolvimento de eventos ad-
versos em ambiente hospitalar.
Neste contexto, o farmacêutico
não deve furtar-se à responsabi-
lidade inerente às atividades de
dispensação de medicamentos,
bem como, da educação con-
tinuada da equipe multiprofissi-
onal através da estruturação de
um sistema de assistência capaz
de oferecer máxima segurança
ao paciente, fornecendo toda
informação necessária no que se
refere aos medicamentos.
Na instituição são realizadas so-
mente prescrições médicas infor-
matizadas. A parceria do setor de
farmácia hospitalar com o setor
de gestão da informação possibi-
litou a inserção de informações e
orientações no cadastro dos me-
dicamentos padronizados, para
auxiliar o médico na elaboração
da prescrição e a equipe de en-
fermagem no seu cumprimento.
Após ampla pesquisa e
102
busca em literatura cientifica
estão cadastradas as seguintes
informações: todas as possíveis
vias de administração; estabili-
dade após reconstituição e/ou
diluição; diluentes compatíveis;
orientação para preparo de medi-
camentos para administração via
sonda nasogástrica e nasoente-
ral; interações classificadas como
provadas, graves e moderadas;
incompatibilidades medicamen-
tosas para administração em dis-
positivos múltipla via; dose máxi-
ma, tempo de infusão e intervalos
posológicos. Estas informações
são disponibilizadas ao médico
em tempo real, no momento da
prescrição.
As informações implantadas no
sistema informatizado auxiliam di-
ariamente na elaboração de apro-
ximadamente 130 prescrições/
dia, aumentando a eficácia e a
segurança no tratamento medi-
camentoso, contribuindo para
a qualidade da assistência pre-
stada ao paciente. Vale ressaltar
6.
que as medidas implantadas não
restringem a prescrição médica,
e sim norteiam as tomadas de
decisões. É papel do profissional
farmacêutico orientar, informar
e educar, provendo à equipe de
saúde instrumentos que garan-
tam um processo de uso dos me-
dicamentos correto para que este
contribua de forma benéfica.
Todas as inovações refletem posi-
tivamente na cultura de segurança
que envolve as organizações hospi-
talares atualmente. O farmacêutico
passa a colaborar nos esforços
multidisciplinares de prevenção,
detecção e resolução de proble-
mas relacionados ao uso dos me-
dicamentos.
6.2 Farmacovigilância
De acordo com a Organização
Mundial de Saúde - OMS, a Farma-
covigilância compreende as ativi-
dades relativas à detecção, avaliação,
compreensão e prevenção de efe-
 Gerenciamento de Risco e Farmacovigilância
itos adversos ou outros problemas
relacionados a medicamentos.
Queixas técnicas são suspeitas
de alteração ou irregularidade de
um produto ou empresa, relaci-
onadas a aspectos técnicos ou
legais, que não causaram dano à
saúde individual e coletiva até o
momento da notificação.
O evento adverso é conceitu-
ado como qualquer ocorrência
médica desfavorável que pode
ocorrer durante o tratamento com
um medicamento, mas que não
possui, necessariamente, relação
causal com esse tratamento. Tal
conceito abrange uma série de
problemas relacionados ao uso
dos medicamentos, incluindo a
reação adversa ao medicamento
e a inefetividade terapêutica. Já a
reação adversa ao medicamento
é definida como “qualquer res-
posta prejudicial ou indesejável,
não intencional, a um medica-
mento, que ocorre nas doses usu-
almente empregadas para pro-
103
filaxia, diagnóstico ou terapia de
doenças ou para a modificação
de funções fisiológicas humanas”.
Qualquer colaborador do HEG
pode e deve enviar notificações
a respeito de queixas técnicas
ou eventos adversos ocasiona-
dos por uso de medicamentos
ou materiais médico hospitala-
res, contribuindo para a rede de
farmacovigilância existente na
instituição. Para isto, basta preen-
cher um formulário (Anexos IV
e V) presente na rede interna de
computadores e se possível en-
viar o material ou medicamento
que motivou a notificação, que
será encaminhado conforme flu-
xograma abaixo:
 104 6.

Figura 9: Fluxograma das notificações recebidas pelo Setor de Farmácia:

Fonte: Manual de Procedimentos, 2015

 
 Gerenciamento de Risco e Farmacovigilância 105

Além da notificação voluntá- eventos adversos relacionados ao

ria e passiva, ocorre em nosso uso de medicamentos é aberta
serviço a busca ativa. A partir de notificação de risco, conforme
relatórios obtidos pelo software fluxo institucional, a ser investiga-
hospitalar busca-se a correlação da pelo Núcleo de Segurança do
do uso dos fármacos traçadores Paciente.
naloxona e vitamina K. Estes traça-
dores foram estabelecidos a partir A Comissão de Farmácia e Te-
de análise de lista proposta pela rapêutica em conjunto com o
metodologia Trigger Tools do Ins- Núcleo de Segurança, subsidia-
titute for Healthcare Improvement das pelos dados da farmacovigi-
e validação dos mesmos para uso lância, realiza análises periódicas
na nossa instituição, considerando da frequência e reincidência de
perfil de complexidade e aplicabi- notificações, com a finalidade de
lidade no serviço. determinar a manutenção ou não
do produto na padronização de
Todas as suspeitas de Reações medicamentos da instituição.
Adversas a Medicamentos noti-
ficadas são investigadas pelo far-
macêutico, que aplica o algoritmo
de Naranjo et al. para avaliação de
causalidade . As classes de cau-
salidade definida e provável são
notificadas ao fabricante e ao
Notivisa. As suspeitas classificadas
como possível ou duvidosa são
arquivadas.

Em caso de identificação de
106 6. ANEXO III
6. ANEXO IV 107
108 6. ANEXO V
 Farmacoeconomia - Conceitos e aplicações
7. Farmacoeconomia – Con-
ceitos e aplicações em Farmácia
Clínica
Os recursos relativos aos serviços
de saúde têm criado demandas
desafiadoras para os profissionais
da área. A necessidade de redu-
ção de custos exigiu que a avalia-
ção de bens e serviços de saúde
se estendesse além das questões
de segurança e eficácia e passasse
também a considerar o impacto
econômico desses bens e servi-
ços. O objetivo dos profissionais é
prestar assistência de qualidade ao
paciente, garantindo simultanea-
mente a utilização eficiente dos re-
cursos, no entanto, a maioria destas
estratégias se concentra exclusiva-
mente em determinar as alternati-
vas mais baratas ao invés daquelas
que representem o melhor valor
para pacientes, departamentos,
instituições e sistemas de saúde.
A qualidade do cuidado com o
paciente não deve ser comprome-
tida durante a tentativa de reduzir
109
gastos. Os produtos e serviços
prestados pelos profissionais de-
vem demonstrar o valor farmaco-
econômico dos mesmos, ou seja,
um equilíbrio entre os resultados
clínicos, custos e de qualidade de
vida. Estudos em Farmacoeco-
nomia podem fornecer os meios
para esta quantificação sistemática.
A Farmacoeconomia pode ser
definida como a descrição e aná-
lise do custo do tratamento aos
sistemas de saúde e à sociedade.
Mais especificamente, a pesquisa
farmacoeconômica é o processo
de identificar, mensurar e compa-
rar os custos, riscos e benefícios de
programas, serviços ou terapias e
determinar qual alternativa produz
o melhor resultado para a saúde
de acordo com o recurso investi-
do. Estas informações podem auxi-
liar os gestores na escolha das op-
ções com melhor custo-benefício
ao tratamento proposto.
De acordo com a Resolução
338 de 06 de maio de 2004
110
(Conselho Nacional de Saúde),
a Assistência Farmacêutica é o
conjunto de ações voltadas à pro-
moção, proteção e recuperação
da saúde, tanto individual como
coletiva, tendo o medicamento
como insumo essencial e visando
ao acesso e ao seu uso racional.
Este conjunto envolve a pesquisa,
o desenvolvimento e a produção
de medicamentos e insumos,
bem como sua seleção, progra-
mação, aquisição, distribuição, dis-
pensacão, garantia da qualidade
dos produtos e serviços, acompa-
nhamento e avaliação de sua uti-
lização, na perspectiva da obten-
ção de resultados concretos e da
melhoria da qualidade de vida da
populacão. Considerando-se que
a Farmacoeconomia é a análise
econômica no campo da Assis-
tência Farmacêutica, considera-se
inerente aos profissionais da área
a responsabilidade de estabele-
cer estratégias para o uso racional
de medicamentos e insumos, de
forma que resultados positivos se-
7.
jam produzidos.
A avaliação farmacoeconômi-
ca pode ser realizada a partir de
simples ou múltiplas perspectivas,
que podem incluir o paciente, for-
necedor, fonte pagadora ou socie-
dade. A definição da perspectiva
é essencial para desenvolvimento
dos estudos visto que os resulta-
dos podem diferir quando, por
exemplo, comparam-se dois pro-
dutos em que o primeiro tenha
um custo direto maior, porém
leve à melhoria da qualidade de
vida em relação ao segundo, com
resultados clínicos semelhantes.
Do ponto de vista do paciente o
primeiro produto seria mais van-
tajoso, porém, do ponto de vista
da fonte pagadora o segundo
produto pode ser o de escolha. A
perspectiva é uma fase crítica na
condução do estudo farmacoe-
conômico, pois o resultado do
mesmo dependerá fortemente
da visão definida como ponto de
partida.
 Farmacoeconomia - Conceitos e aplicações
Tendo sido escolhida a perspec-
tiva de análise, os custos e resul-
tados de produtos e serviços po-
dem ser identificados e medidos
por métodos farmacoeconômi-
cos. A comparação entre dois ou
mais tratamentos deve se estender
além da simples avaliação dos va-
lores de aquisição. Consideram-se,
para tal, custos médicos diretos
(medicamentos, insumos, exames
laboratoriais, infraestrutura, recur-
sos humanos, etc); custos não mé-
dicos diretos (transporte e hospe-
dagem do paciente, gastos extras
de cuidadores e acompanhantes,
dietas especiais, etc); custos não
médicos indiretos (morbidade e
mortalidade) e custos intangíveis
(dor, sofrimento, inconveniência,
aflição). Os resultados também po-
dem ser categorizados em resul-
tados econômicos (custos diretos,
indiretos e intangíveis comparados
às consequências do tratamento);
resultados clínicos (desfechos de
segurança e eficácia) e resultados
humanísticos (qualidade de vida
do paciente, bem-estar, condições
111
físicas e sociais).
Os métodos utilizados em ge-
ral podem ser classificados em:
análise de minimização de cus-
tos, em que se considera apenas
a comparação de valores entre
duas opções terapêuticas de re-
sultados idênticos; análise de
custo-efetividade, em que se com-
param os custos de duas opções
terapêuticas com resultados clíni-
cos diferentes, como, por exem-
plo, aumento da sobrevida global;
análise de custo-utilidade, em que
deve ser considerado o ganho em
qualidade de vida do paciente na
comparação entre as opções de
tratamento disponíveis; e análise
de custo-benefício, usada em es-
tudos macroeconômicos, como,
por exemplo, benefícios de um
programa de vacinação em uma
população.
Profissionais de saúde, indepen-
dentemente da área de atuação,
podem se beneficiar ao aplicarem
os princípios e métodos de Farma-
112 7.

coeconomia às suas rotinas para corporação de outros parâmetros

quantificar o valor dos produtos e que considerem perspectivas di-
serviços, visto a necessidade em se ferentes para análise do desfecho
justificar tais custos. A Farmacoeco- clínico, econômico e de qualidade
nomia Aplicada, ou seja, o estudo de vida do paciente.
farmacoeconômico de questões
pontuais do dia-a-dia pode forne-
cer os meios ou ferramentas para
embasamento de decisões clíni-
cas de acordo com os resultados.

Os farmacêuticos que atuam

na área de Farmácia Clínica po-
dem identificar as demandas
relativas à padronização de me-
dicamentos, insumos ou intro-
dução de novas tecnologias e
promover a discussão multidis-
ciplinar baseada em referências
científicas e em estudos farma-
coeconômicos, a fim de gerar re-
sultados positivos para a equipe
clínica, pacientes e instituição.

No Hospital Erasto Gaertner as

atividades referentes a estudos
farmacoeconômicos se iniciaram
com avaliações de minimização
de custos e caminham para in-
 Documentação e Registro das Atividades
8. Documentação e Registro
das Atividades
As atividades de Farmácia Clí-
nica geram diversas informações
a respeito de medicamentos em
uso pelos pacientes, acompa-
nhamento farmacoterapêutico,
evolução clínica e laboratorial do
paciente, orientações a respeito da
terapia medicamentosa, identifica-
ção de RAM ou erros relacionados
a medicamentos, dados numéri-
cos que refletem a produção dos
setores farmacêuticos, dentre mui-
tas outras. Se organizadas e bem
registradas, tais informações geram
dados relevantes à equipe de Saú-
de, ao funcionamento da Farmácia
Hospitalar (incluindo melhorias
nos processos de trabalho através
de indicadores) e à Direção da Ins-
tituição, além de contribuírem para
o uso racional de medicamentos
por parte dos pacientes.
A seguir estão alguns exemplos
de informações geradas através
das atividades farmacêuticas que
113
devem ser documentadas para
otimizar a qualidade dos serviços
prestados, identificar deficiências
para que possam ser corrigidas, di-
recionar tomada de decisões ge-
renciais, dar suporte à assistência
ao paciente e à equipe de Saúde:
8.1 Evolução farmacêutica
em prontuário do paciente
Com a atuação direta do farma-
cêutico na equipe interdisciplinar
e no cuidado ao paciente, muito
ainda se discute sobre o registro
dessas atividades em prontuário
do paciente como forma de evo-
lução farmacêutica. É necessário?
O que registrar?
O prontuário do paciente, se-
gundo o Conselho Federal de
Medicina (Artigo 1o da Resolução
de nº 1.638/2002), é um docu-
mento único constituído por um
conjunto de informações geradas
a partir de fatos, acontecimentos
e situações sobre a saúde do pa-
114
ciente e a assistência a ele pres-
tada. A característica básica desse
documento é a sua construção e
uso coletivo pela equipe de saú-
de, possibilitando a comunicação
entre membros da equipe multi-
profissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo.
Considerando o exposto, toda
a equipe pode contribuir com o
prontuário e cabe a cada profis-
sional de saúde avaliar e acompa-
nhar o paciente no que concerne
à sua especialidade. A evolução
farmacêutica é bem definida
pela Resolução nº 585 de 29 de
agosto de 2013 do Conselho Fe-
deral de Farmácia, como “registros
efetuados pelo farmacêutico no
prontuário do paciente, com a
finalidade de documentar o cui-
dado em saúde (...)”. Essa premis-
sa regulamentada é clara para os
farmacêuticos e alguns membros
da equipe e, portanto, não faltam
justificativas para documentar em
prontuário os cuidados de saúde
prestados. No entanto, a falta de
8.
padronização de registro, aliada a
questões éticas, ainda impedem
que grande parte dos farmacêuti-
cos clínicos incorpore essa prática
em suas rotinas.
Dentre os pré-requisitos para
instaurar essa prática nos serviços
está a necessidade de padroni-
zação da evolução conforme a
especialidade, a frequência e as
particularidades do atendimento.
A evolução médica ou de en-
fermagem diária de paciente in-
ternados, por exemplo, costuma
seguir o modelo “orientado por
problemas” com aplicação do
padrão SOAP (subjetivo, objetivo,
avaliação, plano). Seus registros
geralmente concernem às avalia-
ções próprias de cada profissão.
O farmacêutico encontra aí seu
primeiro obstáculo: usualmente,
as avaliações do farmacêutico
têm alguma relação com erros
de medicação nas mais variadas
etapas do processo (prescrição,
preparo, administração), o que
esbarra em uma questão ética
 Documentação e Registro das Atividades
tanto em relação aos demais pro-
fissionais envolvidos quanto ao
paciente.
Nesse sentido, desde 1990, as
Nações Unidas, por intermédio do
seu Alto Comissariado, manifestou
exigir respeito aos princípios de
confidencialidade e assuntos rela-
cionados a noções dos benefícios
ou de serviços. Ou seja, questões
éticas não devem constar nos
prontuários, salvo se realmente ne-
cessárias, uteis e que não causem
constrangimento aos indivíduos.
Como no Brasil há pouca expe-
riência e estudos sobre a realiza-
ção de evoluções farmacêuticas, a
insegurança no registro de alguns
dados pode levar o farmacêutico
a optar por se esquivar de relatar
erros e, nessa opção, omitir a sua
atuação em prontuário ou regis-
trar questões muitas vezes con-
sideradas irrelevantes ou pouco
úteis para acompanhamento do
paciente, podendo diminuir a
eficácia da comunicação entre
115
os membros da equipe de saúde
bem como a utilização desses da-
dos pela gestão das organizações
hospitalares.
Para evitar a banalização dessa
atividade, é importante estabele-
cer um padrão de evolução far-
macêutica que direcione quais
informações são relevantes para
este documento e que condutas
inerentes a elas podem propiciar
uma assistência continuada e
uma memória escrita da história
do paciente com foco na qualida-
de de seu tratamento.
Como forma de orientar um
padrão de evolução, considera-se
importante documentar a atua-
ção clínica dentro de 3 grandes
categorias: 1) descritivas, 2) ope-
racionais e 3) de advertência. As
informações descritivas referem-
-se ao estado atual da realidade
do paciente, as operacionais obje-
tivam oferecer as condições para
gerir as situações dadas (o que
está sendo feito, pelo paciente
116
ou pela equipe, quanto ao apre-
sentado na categoria descritiva?),
enquanto que as de advertência
chamam a atenção para um fato
que pode comprometer a respos-
ta do paciente ao tratamento, di-
reta ou indiretamente.
Utilizando tais orientações
como base, a Farmácia Ambula-
torial do Hospital Erasto Gaertner
adequou, para evoluções farma-
cêuticas, o modelo SIC (subjetivo,
impressão, conduta). Nesse mo-
delo, o farmacêutico registra em
“S” o que é relatado pelo paciente
com relação ao seu tratamento,
sem filtros técnicos/profissionais,
os quais só são registrados em “I”
e, baseado nestes, define-se uma
conduta e registra-se em “C”. Um
erro, por exemplo, pode ser iden-
tificado e registrado em “S” ou “I”,
desde que tenha algum impacto
na evolução do paciente, respeite
os preceitos éticos e permita uma
definição de conduta que vise a
interrupção e/ou não repetição
do erro. Caso o erro identificado
8.
não se enquadre nesses critérios,
deve ser registrado em outro do-
cumento, que não o prontuário,
para controle interno do setor e
da Instituição.
A vantagem deste modelo é a
diminuição de inserção de infor-
mações que não estejam relacio-
nadas diretamente ao paciente
ou à impressões e definições do
profissional, o que evita também
outro problema enfrentado pelos
farmacêuticos clínicos: a reprodu-
ção de informações já contidas
no prontuário do paciente e/
ou o registro de dados excessi-
vamente técnicos e impessoais.
A existência de uma interação
medicamentosa, por exemplo,
será escrita e adequada conforme
a situação pontual do paciente
atendido, e não reproduzida con-
forme descrita em livros de apoio.
 Documentação e Registro das Atividades 117

Figura 10: Modelo SIC aplicado numa evolução farmacêutica de atendi-

mento ambulatorial:

ATENDIMENTO FARMACÊUTICO AO PACIENTE

AMBULATORIAL
Diagnóstico:
Alergia a medicamentos:
Medicamentos de uso contínuo:
Tratamento atual:
Interações medicamentosas: não evidenciadas / sem rele-
vância clínica / monitorar XXXX
# S:
# I: Adesão ao tratamento (escala de Morisky): alta / média /
baixa / em avaliação
# C: Dispensados X cp de X mg e orientada a administração
conforme prescrição médica ( ).
Orientações: Recomendações de administração e cuidados
com os medicamentos.
Mantenho acompanhamento.

Farmacêutico José Silva

CRF-PR 00000

Fonte: Farmácia Ambulatorial – Hospital Erasto Gaertner, 2015

118 8.

Figura 11: Evolução farmacêutica em prontuário de paciente internado em

terapia antineoplásica:

Pela Farmácia Clínica

Inicia hoje protocolo antineoplásico (DHAP)
SC em 23/06/2015 = 1,61 m2 (Mosteller)
Hoje D1/4 em 23/06/2015
- Cisplatina 161 mg EVC (24 horas) em 1000 mL de cloreto de
sódio 0,9% no D1
- Dexametasona 40 mg EVI do D1 ao D4
Recomendações:
- Pré-medicações prescritas: granisetrona
- Antes da cisplatina, administrar uma bolsa de 1000 mL de cloreto
de sódio 0,9%, seguida de 250 mL de manitol 20%
- Após o término da infusão da cisplatina, administrar 1000 mL de
cloreto de sódio 0,9%
- Controle de diurese a cada 2 horas: manter em 100 mL/hora
- Antiemético prescrito: metoclopramida SN
Em caso de extravasamento, proceder conforme recomendações
de protocolo institucional e seguir recomendações específicas
para cada medicamento:
- Cisplatina: compressas quentes e secas, 4 vezes ao dia, por 1-2
dias
- Manitol 20%: compressas frias e secas, 4 vezes ao dia, por 1-2 dias
Farm. Jose Silva
CRF-PR 00000
Fonte: Farmácia Ambulatorial – Hospital Erasto Gaertner, 2015.
 Documentação e Registro das Atividades
Ainda que não haja atendimen-
to direto ao paciente, se houver
atuação do farmacêutico focada
em um determinado paciente
e seu tratamento, é importante
que exista um padrão de evo-
lução que respeite esses dados.
Em nossa Instituição, procuramos
utilizar um padrão de evolução
para cada tipo de atendimento
(paciente ambulatorial – atendi-
mento ao paciente caso novo e
acompanhamento; paciente in-
ternado – reconciliação medica-
mentosa, orientação sobre proto-
colo antineoplásico ao paciente,
seguimento farmacoterapêutico
de paciente em terapia antine-
oplásica, registro de suspeita de
RAM, orientação de alta hospi-
talar, liberação de medicamento
não padronizado; dentre outros).
Tais definições nos ajudam a
lembrar que, embora seja preci-
so registrar as atividades do far-
macêutico para contribuir com
o cuidado ao paciente, é impor-
tante fazer bom uso coletivo do
prontuário e adequar a evolução
farmacêutica de forma a permitir
o uso dessas informações como
119
auxílio aos demais membros da
equipe, à recuperação desses da-
dos para pesquisa e indicadores
de desempenho e produção e,
principalmente, à integração do
paciente ao seu tratamento.
8.2 Registro do Acompanha-
mento Farmacoterapêutico
Seja qual for o método de regis-
tro do Acompanhamento Farma-
coterapêutico (sistema informatiza-
do, planilhas de Excel, formulários
impressos) é importante que as
informações sejam preservadas,
completas, seguras e organizadas, a
fim de que seja possível a identifi-
cação de problemas relacionados
a medicamentos e suas causas,
bem como de conclusões ade-
quadas e de um plano de inter-
venção. Dessa maneira, permite-
-se a continuidade, a avaliação e a
qualidade do acompanhamento.
Na Instituição, são utilizados os
métodos citados, dependendo do
setor que presta o atendimento e
dos recursos disponibilizados pelo
sistema informatizado.
120 8.

Figura 12: Formulário para acompanhamento farmacoterapêutico

no TMO:
 Documentação e Registro das Atividades 121

Fonte: Manual de Procedimentos, 2015.

 
Figura 13: Formulário para acompanhamento farmacoterapêutico na UTI:
122 8.

Fonte: Manual de Procedimentos, 2015.

 Documentação e Registro das Atividades
8.3 Registro da análise farma-
cêutica da prescrição médica
A análise farmacêutica da pres-
crição médica é uma atividade
fundamental para o desenvolvi-
mento da Farmácia Clínica, pois
através dela é possível a otimiza-
ção de resultados da terapia me-
dicamentosa, além da prevenção
de erros de medicação e eventos
adversos. Esta análise complexa
gera achados que devem ser regis-
trados, para que seja estabelecido
um processo de intervenção e
ações corretivas.
O registro desta atividade na Ins-
tituição é feito através do Sistema
Informatizado e gera indicadores
de qualidade mensais, cuja análise
permite estratégias de melhorias no
processo de prescrição e da própria
análise dela pelo farmacêutico.
Sempre que possível, é interes-
sante que o farmacêutico valide a
prescrição medicamentosa antes
que o processo de dispensação
seja iniciado, prevenindo assim
123
que um erro relacionado a medi-
camento atinja o paciente e/ou
gere transtornos administrativos.
Neste caso, é necessário padro-
nizar a sinalização de prescrição
medicamentosa validada pelo far-
macêutico.
8.4 Registro das intervenções
farmacêuticas
As intervenções podem ser ge-
radas em diversas atividades far-
macêuticas, especialmente aquelas
relacionadas à Farmácia Clínica. O
acompanhamento farmacotera-
pêutico, a análise farmacêutica da
prescrição médica e o atendimen-
to farmacêutico ao paciente são
atividades que constantemente
identificam potenciais problemas
relacionados a medicamentos que
demandam algum tipo de plano
de ação. Para manter a qualidade
e a continuidade do cuidado, é
de extrema importância que as
intervenções realizadas sejam re-
gistradas, uma vez que podem ser
124
determinantes para o alcance dos
objetivos da terapia medicamento-
sa, para a prevenção de eventos ad-
versos e para o processo de cuida-
do à saúde, servindo muitas vezes
como orientações para a equipe
assistencial.
A intervenção farmacêutica
pode ser registrada em formulá-
rios específicos (que podem ser
disponibilizados à equipe assis-
tencial em caso de orientações
em relação a incompatibilidades
medicamentosas, por exemplo);
em prontuário do paciente (como
um plano de ação tomado em
conjunto com o paciente para
aumento da adesão ao tratamen-
to, por exemplo); em planilhas e
através de sistema informatizado,
que tornam possível a classificação
e agrupamento das intervenções
realizadas para produção de indi-
cadores de qualidade e são muito
úteis para otimizar as atividades e
proporcionar melhorias.
8.
8.5 Indicadores de Qualidade
Com o intuito de acompanhar e
avaliar suas atividades, a Farmácia
Hospitalar deve formular indica-
dores, definidos pela Organização
Mundial da Saúde como variáveis
que auxiliam na mensuração de
mudanças. Eles podem ser utiliza-
dos como marcadores do alcance
de metas, da direção e da veloci-
dade de inovações, do desempe-
nho ou do impacto do processo.
Os indicadores permitem a apli-
cação de medidas preventivas
e corretivas e a identificação de
oportunidades de melhorias. De-
vem ser elaborados por meio de
informações íntegras e atualizadas
e de acordo com as característi-
cas: simplicidade/baixo custo de
obtenção, especificidade, validade,
comparabilidade, inteligibilidade,
rastreabilidade, estabilidade, sensi-
bilidade e objetividade.
O registro do indicador tem
início com a ficha de construção
de indicador, que compila todas
 Documentação e Registro das Atividades
as características pertinentes a ele
para padronização de sua obten-
ção e confiabilidade de seus resul-
tados. Para garantir a utilidade dos
indicadores, é fundamental que as
estratégias de seleção, coleta, re-
gistro e armazenamento das infor-
mações sejam seguras, confiáveis e
permitam fácil utilização.
No que diz respeito à Farmácia
Clínica, pode-se estabelecer indica-
dores relacionados ao seguimento
farmacoterapêutico, notificação de
eventos adversos, problemas tera-
pêuticos detectados no perfil farma-
coterapêutico, orientações prestadas
a pacientes, evoluções farmacêuticas
em prontuário, intervenções farma-
cêuticas e análise farmacêutica da
prescrição médica.
Na Instituição, padronizamos
como indicador mensal da Farmá-
cia Clínica o coeficiente de prescri-
ções analisadas por farmacêutico,
sendo que o numerador é o nú-
mero de prescrições analisadas e
o denominador o total de prescri-
125
ções geradas. Na análise crítica do
indicador, são discutidas também
quantidade, tipo e aceitabilidade
de intervenções farmacêuticas re-
alizadas; é interessante avaliar nes-
ta ótica como determinar a meta
pretendida para a quantidade de
intervenções farmacêuticas. Muito
se discute até que ponto o nume-
ro de intervenções, alto ou baixo,
é um indicador de qualidade, na
literatura não há consenso e nem
padrão de referência; a depender
do ponto de vista: médico, pacien-
te ou farmacêutico pode ter dife-
rentes interpretações. Visto que em
nossa instituição, não temos cober-
tura da farmácia clinica em 100%
dos setores de internação e tam-
bém não há um serviço exclusivo
de validação de prescrição, defini-
mos como meta a análise de 20%
das prescrições. Tendemos a evo-
luir para busca de um resultado de
análise de 20% das prescrições por
unidades de internação e clínicas
onde há presença do farmacêuti-
co clínico, de modo que os resul-
tados numéricos tenham maior
126 8.

relevância e confiança estatística.

Cabe a cada Instituição, baseada
em sua realidade e no objetivo a
que se quer alcançar, estabelecer
as metas de modo a cumpri-las ou
buscá-las.

Na Farmácia Ambulatorial, os
indicadores padronizados são: sa-
tisfação dos pacientes quanto ao
atendimento recebido, número de
atendimentos farmacêuticos presta-
dos a pacientes casos novos, núme-
ro de atendimentos farmacêuticos
prestados a pacientes em acompa-
nhamento e número de evoluções
farmacêuticas em prontuário.
 Protocolos Clínicos 127

9. Protocolos Clínicos Desen- boembolismo Venoso; Protocolo

volvidos no HEG com Participa- Multidisciplinar de Tratamento Far-
ção do Serviço de Farmácia macológico da Dor e Protocolo de
Prevenção da Êmese.
O desenvolvimento de Protoco-
los Clínicos, baseado em eviden-
cias científicas, é fundamental no
norteamento de uma assistência
medica e farmacêutica efetiva e
de qualidade, possuem, também,
importante papel na organização
e qualificação da atenção a saúde
bem como na melhoria de sua
gestão. Os farmacêuticos clínicos,
além de auxiliarem no planeja-
mento e no controle dos recursos
destinados à seleção dos medica-
mentos indispensáveis à institui-
ção, se preocupam também com
o acesso e uso racional dos mes-
mos para que as necessidades
terapêuticas da população-alvo
sejam atendidas.

Com essa filosofia em mente,

três protocolos institucionais fo-
ram desenvolvidos com ampla
participação do Setor de Farmácia:
Protocolo de Profilaxia de Trom-
128 9.

9.1 Protocolo de Profilaxia DEFINIÇÃO

de Tromboembolismo Venoso
(TEV) Documento para orientar a pres-
crição de fármacos que visam a
profilaxia do Tromboembolismo.

OBJETIVOS

Orientar médicos, enfermeiros,

farmacêuticos e demais profissionais
de saúde que atuam no tratamento
farmacológico de pacientes em risco
de desenvolvimento de TEV.
Hospital Erasto Gaertner

INDICAÇÃO

Pacientes adultos que são

internados no hospital para os
mais variados procedimentos e
apresentam risco potencial de de-
senvolvimento de TEV.

1. INTRODUÇÃO

De acordo com a Associação

2013
 Protocolos Clínicos
Médica Brasileira e o Conselho
Regional de Medicina, o Trombo-
embolismo Venoso (TEV) é um
conjunto de doenças que inclui a
trombose venosa profunda (TVP),
a trombose associada a cateteres
venosos centrais e o tromboem-
bolismo pulmonar (TEP), sendo a
complicação mais comum a TVP
e a mais grave o TEP. Apesar de
ser considerado por muitos auto-
res como uma patologia prevení-
vel, o TEV encontra-se associado
à fatalidade. Grande parte dos
diagnósticos de TEP é realizada
post-mortem, o que, em conjunto
com a maior incidência de TEV
em populações cirúrgicas, chama
a atenção para a necessidade de
prevenção desta condição.
No Brasil são estimados 0,6 ca-
sos de TEV a cada 1000 habitantes,
dado que inclui tanto os pacientes
que são internados devido a TEV
quanto aqueles que desenvolvem
TEV durante a internação. Embora
o TEV esteja constantemente asso-
ciado a complicações cirúrgicas, é
129
muito frequente em pacientes clí-
nicos, que são responsáveis por 50
a 70% dos eventos fatais de TEV.
Diferentes situações de risco
podem levar a um estado de
hipercoagulabilidade que desen-
cadeará episódios de TEV. Fatores
de risco são identificados em 50%
a 75% dos pacientes hospitalizados
onde 40% destes apresentam três
ou mais fatores de risco. Dentre es-
tes fatores de risco, a imobilização
do paciente e as neoplasias malig-
nas chamam a atenção por comu-
mente estarem associadas ao am-
biente hospitalar oncológico. As
principais neoplasias associadas ao
TEV são as de origem pancreática,
hematológica, renal, ovariana, gas-
trintestinal e pulmonar, sendo que
em muitas situações o diagnóstico
de TEV precede o de câncer.
No ano de 2008, um estudo
multinacional avaliou a proporção
de pacientes em risco de TEV, e
descobriu-se que uma grande
proporção dos pacientes hospita-
lizados encontrava-se em risco e
130
que uma quantidade significativa
destes pacientes não recebeu a
profilaxia adequada. A decisão so-
bre o uso de profilaxia de TEV deve
ser realizada levando em conside-
ração os fatores de risco para trom-
bose e para sangramento, além do
contexto clínico do paciente. Exis-
tem diferentes ferramentas para
avaliação do risco de desenvolvi-
mento de TEV, porém a indicação
de tratamento farmacológico é
praticamente certa em qualquer
desses desfechos. Dessa forma,
será abordada neste protocolo a
indicação de profilaxia farmacoló-
gica antitrombótica em pacientes
internados no hospital.
2. FISIOPATOLOGIA DO TEV
O tromboembolismo venoso
nada mais é do que a formação
de trombos dentro de vasos san-
guíneos, no caso da TVP ocorren-
do normalmente nos membros
inferiores. A trombose pode levar
a duas complicações importantes,
9.
como insuficiência venosa crôni-
ca (síndrome pós- flebítica) e TEP.
A fisiopatologia da trombose foi
descrita pela primeira vez por Ru-
dolph Virchow, em 1856. Em seu
modelo, Virchow postulou que a
trombose se baseia na alteração
de um de três fatores, mais tarde
chamados de Tríade de Virchow:
endotélio, fluxo sanguíneo e siste-
ma de coagulação (Figura 1).
O endotélio vascular participa
na indução de diferentes proces-
sos dentro dos vasos sanguíneos,
um deles a coagulação. Lesões
vasculares como cirurgias, trauma
e punções de cateteres venosos
podem ativar a cascata de coagu-
lação e resultar em trombose. Da
mesma forma, estados de hiperco-
agulabilidade como trombofilias,
neoplasias ou uso de contracepti-
vos são responsáveis por doenças
trombóticas. A diminuição no flu-
xo sanguíneo ocorre em diferen-
tes quadros, como por exemplo
na redução da mobilidade dos
membros devido a repouso no
 Protocolos Clínicos 131

leito. Essa alteração leva a estase 3. AVALIAÇÃO DE RISCO DO

sanguínea e também pode ocor- PACIENTE
rer em pacientes com insuficiência
cardíaca, obesidade, varizes ou em Algumas doenças ou condições
grávidas. Dados mostram que pa- representam um risco adicional
cientes confinados ao leito por três para o desenvolvimento de com-
dias aumentam em até 10 vezes o plicações tromboembólicas, tanto
seu risco inicial de desenvolvimen- em pacientes clínicos quanto cirúr-
to de TEV. Todos estes fatores da gicos. O quadro abaixo apresenta
Tríade de Virchow, quando em de- estes fatores de risco:
sequilíbrio, são responsáveis pela Fatores de Risco
formação do trombo, seja em as- Câncer
Cateter Venoso
sociação ou isoladamente. D. Inflamatória intestina ativa
D. Respiratória grave
Figura 1: Tríade de Virchow D. Reumática ativa
Gravidez/Puerpério
ICC classe III ou IV
História prévia de TEV
Infecção
Insuficiência arterial periférica
  Obesidade (IMC 30kg/m2)
 
Paresia ou Paralisia de MMII
Quimio/Hormonioterapia
 

Reposição Hormonal/CCH
  Síndrome nefrótica ativa
 
Trombofilias
  Varizes/Insuficiência venosa

Quadro 1: Fatores de risco para

desenvolvimento de TEV.

Existem diferentes ferramentas

para a avaliação do risco de desen-
132 9.

volvimento de TEV. No HEG pa- Em pacientes cirúrgicos, a ocor-

dronizou-se a escala de avaliação
de risco determinada pela Chest
(2008), em seu Guideline do Ame-
rican College of Chest Physicians
(ACCP) 8ª edição - Prevenção de
Tromboembolismo Venoso. A ava-
liação de risco é realizada de acor-
do com o paciente cirúrgico ou
clínico internado, como demons-
trado nos algoritmos nos itens que
seguem (Figuras 2 e 3).
rência de TEV depende da idade
do paciente, do tipo de cirurgia e
da presença de outros fatores de
risco associados. A avaliação de ris-
co de TEV em pacientes cirúrgicos
e a indicação de profilaxia de acor-
do com os riscos são resumidas no
algoritmo ao lado (Figura 2):

4. PROFILAXIA NO PACIENTE
CIRÚRGICO

A profilaxia para TEV é realizada

baseada em estudos que monito-
raram sua ocorrência (sintomática
e assintomática). Não há, entretan-
to, consenso entre a real relação
custo-efetividade desta prática.
Apesar disso, trata-se de uma boa
forma de proteção aos pacientes,
uma vez que o TEV é reconhecida-
mente a principal causa evitável de
óbito hospitalar.
 Protocolos Clínicos 133

Figura 2: Algoritmo de avaliação de risco de TEV em paciente cirúrgico e indicações de profilaxia

134 9.

Ainda segundo o 8º Consen- se o paciente possui ou não in-

so do ACCP, para pacientes com dicação (ou contraindicação) de
câncer submetidos a cirurgias profilaxia de TEV. Na figura 3, en-
recomenda-se a tromboprofilaxia contra-se o algoritmo de decisão
adequada de acordo com o tipo da tromboprofilaxia em pacientes
de cirurgia. Para pacientes com clínicos hospitalizados:
câncer, que utilizam cateteres ve-
nosos centrais, recomenda-se não
utilizar doses profiláticas de HBPM
(5000UI) para tentar prevenir a
trombose relacionada ao cateter
e para pacientes com câncer que
recebem quimioterapia ou terapia
hormonal, não se recomenda o
uso rotineiro de tromboprofilaxia
para a prevenção primária de TEV.

5. PROFILAXIA NO PACIENTE
CLÍNICO

De acordo com os estudos atu-

ais de profilaxia de TEV nos pacien-
tes clínicos, deve ser levado em
conta o número e a característica
dos fatores de risco apresentados
pelo paciente, evitando a classifi-
cação em níveis de risco. Deve-se
priorizar apenas a determinação
 Protocolos Clínicos 135

 
 

Figura 3: Avaliação do risco de TEV em pacientes clínicos hospitalizados

136
A profilaxia está indicada para
pacientes com mais de 40 anos
e que permaneçam deitados ou
sentados à beira do leito por mais
da metade do dia (com exceção
das horas de sono) e que tenham
pelo menos um fator de risco para
TEV. Para pacientes com mais de
40 anos, o risco deve ser avaliado
individualmente.
6. CONCLUSÃO
Há vários fatores de risco asso-
ciados ao tromboembolismo ve-
noso, que predispõem o indivíduo
à doença. Quase todo paciente
hospitalizado possui ao menos um
fator de risco para TEV e a maioria
possui fatores múltiplos. Em parti-
cular, pacientes submetidos a pro-
cedimentos cirúrgicos possuem
maiores chances de desenvolver a
patologia.
Sendo TEV associada com mor-
talidade e morbidade substancial,
porém preveníveis, a tromboprofi-
9.
laxia deve ser prioridade quando
se pensa na segurança do paciente
nos hospitais.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁ-
FICAS
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 Protocolos Clínicos 139

9.2 Protocolo Multidisciplinar DEFINIÇÃO

de Tratamento da Dor
Documento para orientar a
prescrição de fármacos que visam
a profilaxia do Tromboembolismo
Venoso em pacientes clínicos e
cirúrgicos.

Tratamento Farmacológico da OBJETIVOS

Dor
Orientar médicos, enfermeiros,
farmacêuticos e demais profissio-
nais de saúde que atuam no trata-
mento farmacológico de pacien-
tes com dores

INDICAÇÃO
Hospital Erasto Gaertner Pacientes adultos que apresen-
tam dores agudas decorrentes de
pós-operatório, traumatismos, quei-
maduras ou crises de agudização de
doenças crônicas. Pacientes adultos
que apresentam dores crônicas ou
persistentes associadas a doenças
crônicas de origem benigna (diabe-
tes melitus, hérnias discais, artroses,
artrites, fibromialgia, bursistes, etc) ou
2013 relacionadas ao câncer.
140
1. INTRODUÇÃO
De acordo com a IASP Inter-
national Association for the Study
of Pain, dor é uma sensação ou
experiência emocional desagradá-
vel, associada com dano tecidual
real ou potencial. (1,2) A dor pode
ser aguda (duração de menos de
30 dias) ou crônica (duração de
mais de 30 dias), sendo classificada
segundo seu mecanismo fisiopato-
lógico em três tipos: a) dor de pre-
domínio nociceptivo, b) dor de pre-
domínio neuropático ou c) mista.
A severidade da dor não é dire-
tamente proporcional à quantidade
de tecido lesado e sim composta
de muitos fatores que influenciam
a percepção deste sintoma como
fadiga, depressão, raiva, medo/an-
siedade pela doença e sentimentos
de falta de esperança e amparo.
1.2. Incidência de dor em pa-
cientes com câncer
9.
A prevalência de dor aumenta
com a progressão da doença. A
dor moderada ou intensa ocorre
em 30% dos pacientes com cân-
cer recebendo tratamento e em
60% a 90% dos pacientes com
câncer avançado.
1.3. Causas de dor
Muitos pacientes com câncer
avançado sofrem de mais de um
tipo de dor e o tratamento adequa-
do vai depender da identificação
de sua origem ou causa, sendo a
mais comum a dor causada pelo
próprio câncer (tabela 1). A dor
pode ser completamente aliviada
em 80% a 90% dos pacientes e um
nível aceitável de alívio pode ser al-
cançado na maioria dos restantes.
2. PADRÕES DE DOR
A avaliação e intervenção na dor
aguda devem ser diferentes da dor

 
 
 

Origem da dor Freqüência Causas

Causada pelo 46%- 92% Invasão óssea tumoral;
próprio câncer Invasão tumoral visceral;
Invasão tumoral do sistema nervoso periférico;
Extensão direta às partes moles;
Aumento da pressão intracraniana.
Relacionada ao 12%- 29% Espasmo muscular;
câncer Linfedema;
Úlceras de decúbito;
Constipação intestinal, entre outras.
Associada ao 5%-20% Pós-operatória: dor aguda, pós-toracotomia, pós
tratamento mastectomia, pós-esvaziamento cervical, pós-amputação
antitumoral (dor fantasma);
Protocolos Clínicos

Pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, nevralgia

pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do
fêmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia);
Pós-radioterapia: mucosite, esofagite, retite actínica,
radiodermite, mielopatia actínica, fibrose actínica de plexo
     

braquial e lombar.
Associada ao tratamento antitumoral - 5% a 20%:
Pós-operatória: dor aguda, pós-toracotomia, pós
mastectomia, pós-esvaziamento cervical, pós-amputação
(dor fantasma);
Pós-quimioterapia: mucosite, neuropatia periférica, nevralgia
pós-herpética, espasmos vesicais, necrose da cabeça do
fêmur, pseudo-reumatismo (corticoterapia);
Oriunda de 8%- 22% Osteoartrite
desordens
concomitantes Espondiloartrose, entre outras

Tabela 1: Causas de dor em pacientes oncológicos

141

 
142
crônica. Embora existam aspectos
comuns, os relatos de dor aguda
têm ênfase nas características, re-
percussões biológicas da e alívio
da dor, enquanto que os relatos de
dor crônica enfatizam, além destes,
aspectos psicosocioculturais que
devem ser incluídos na avaliação.
2.1. Dor aguda
Início súbito relacionado a afec-
ções traumáticas, infecciosas ou
inflamatórias. Espera-se que desa-
pareça após intervenção na causa
– cura da lesão, imobilização ou em
resposta a medicamentos. Respon-
de rapidamente às intervenções na
causa e não costuma ser recorrente.
Este tipo de dor encontra-se nor-
malmente associada a respostas
neurovegetativas, como aumento
da PA, taquicardia, taquipnéia, agita-
ção psicomotora e ansiedade.
O paciente geralmente apresen-
ta um relato de intensidade forte
ou incapacitante de alto impacto
9.
na qualidade de vida. Observa-
-se vocalização, expressões faciais
e posturas de proteção.
2.2. Dor crônica
Composta de estimulações no-
ciceptivas repetidas leva a uma va-
riedade de modificações no SNC e
não pode ser considerada apenas
um prolongamento da dor aguda.
Enquanto a dor aguda provoca
uma resposta simpática, com ta-
quicardia, hipertensão e alterações
em pupilas, a dor crônica permite
uma adaptação a esta situação.
A dor crônica encontra-se mal
delimitada no tempo e no espa-
ço, persistindo por processos pa-
tológicos crônicos, de forma con-
tínua ou recorrente. Sem respostas
neurovegetativas associadas e
com respostas emocionais de an-
siedade e depressão frequentes.
As respostas físicas, emocionais
e comportamentais ao quadro
álgico podem ser atenuadas ou
 Protocolos Clínicos
acentuadas por variáveis biológi-
cas, psíquicas e socioculturais do
indivíduo e do meio.
A dor crônica possui padrão
evolutivo e intensidade individual-
mente variáveis. O paciente pode
não apresentar alteração compor-
tamental ou postural, expressões
faciais ou vocalizações.
3. CLASSIFICAÇÃO DA DOR
POR SEU MECANISMO FISIO-
PATOLÓGICO
3.1. Dor nociceptiva
Ocorre diretamente por estimu-
lação química ou física de termi-
nações nervosas normais, através
de danos teciduais comuns e
frequentes nas situações inflama-
tórias, traumáticas e invasivas, ou
isquêmicas. A mensagem de dor é
transmitida a partir dos receptores
de dor (nociceptores), nos tecidos
periféricos, através de neurônios
intactos.
143
A dor nociceptiva é composta
pelas dores somática e visceral.
A dor somática aparece a partir
da lesão da pele ou tecidos mais
profundos e é usualmente delimi-
tada. A dor visceral, por outro lado,
se origina em vísceras abdominais
e/ou torácicas. Ambos os tipos
de dor usualmente respondem a
analgésicos opioides e não opioi-
des, com excelente resposta quan-
do a dor é somática e boa resposta
quando a dor é visceral.
A dor nociceptiva é pouco loca-
lizada e descrita como sensação
de ser profunda e pressionar. Al-
gumas vezes é “referida” e sentida
em uma parte do corpo distante
do local de estimulação nocicepti-
va. A dor visceral é freqüentemen-
te associada com outros sintomas,
como náusea e vômitos.
3.2. Dor neuropática
Resulta de alguma injúria a um
nervo ou de função nervosa anor-
144
mal em qualquer ponto ao longo
das linhas de transmissão neuro-
nal, dos tecidos mais periféricos
ao SNC e SNP. Os danos podem
ser causados por trauma, infecção,
isquemia, doença degenerativa, in-
vasão tumoral, injúria química ou
radiação. Queixas de dor caracte-
rística com irradiação neurodér-
mica e em queimação. A identifi-
cação de injúria primária, algumas
vezes, pode ser de fundamental
importância.
3.2.1. TIPOS DE DOR NEURO-
PÁTICA
A dor neuropática tem sua in-
tensidade diminuída com analgé-
sicos opioides e não opioides, mas
frequentemente não é completa-
mente aliviada com o uso desta
medicação. Drogas analgésicas
adjuvantes são freqüentemente
requeridas. Pensa-se que é susten-
tada por atividade eferente, no SN
simpático. Possui diferentes subti-
pos, sendo eles:
9.
• Dor central: ocorre por dano
direto ao SNC.
• Deaferentação: ocorre na dor
fantasma (injúria do plexo braquial
ou lombo sacral).
• Dor simpática mantida: ocor-
re quando existe associação com
disfunções autonômicas como
edema local, alterações na sudo-
rese e temperatura e mudanças
tróficas (perda de cabelo, cresci-
mento anormal de unhas, afina-
mento dos tecidos).
3.2.2. SENSAÇÕES ANORMAIS
EM DOR NEUROPÁTICA
Algumas sensações não associa-
das literalmente à dor podem ser
apresentadas pelos pacientes por-
tadores de dor de origem neuro-
pática, como disestesia (sensação
anormal espontânea), hiperestesia
(sensibilidade exagerada à estimu-
lação), hiperalgesia (resposta exage-
rada a um estímulo normalmente
 Protocolos Clínicos
doloroso), alodínea (dor causada
por estímulo que normalmente
não é doloroso), hiperpatia (res-
posta explosiva e frequentemente
prolongada a um estímulo) e bre-
akthrough pain (dor episódica, inci-
dental ou transitória).
3.3. Dor simpatomimética
Diferenciada pelo relato de irra-
diação arterial normalmente ne-
cessitando de diagnóstico diferen-
cial por bloqueio anestésico.
4. AVALIAÇÃO DO PACIENTE
COM DOR
A dor é uma experiência única e
pessoal. A linguagem para a descri-
ção da dor não segue um e varia
para cada paciente, mesmo dentro
de uma família ou grupo cultural.
Pode ser extremamente difícil para
o paciente com doença avança-
da encontrar uma linguagem que
145
descreva sua dor não apenas por
ser uma experiência diferente de
qualquer sensação prévia, como
também pela presença de seus
componentes emocional, social e
espiritual.
O controle da dor deve ser ba-
seado em avaliação cuidadosa
com elucidação das possíveis cau-
sas e dos efeitos deste sintoma na
vida do paciente, investigando fa-
tores psicossociais que possam in-
fluenciar no quadro e seu impacto
no paciente. Anamnese completa
e exame clínico são essenciais e
pode ser necessária investigação
laboratorial ou radiológica.
4.1. DOR NA CRIANÇA
Até recentemente acreditava-
-se que crianças, principalmente
recém-natos e lactentes, não sen-
tiam dor tal como os adultos. A
identificação da dor nesta popula-
ção era, portanto, ignorada ou su-
bestimada. Porém, de acordo com
146
os direitos da criança e do adoles-
cente hospitalizado, toda criança
tem o direito de não sentir dor,
sempre que existam meios para
evitá-la. Respeitando este direito e
de acordo com os princípios éti-
cos de preservação da integrida-
de moral do indivíduo, o cuidado
oncológico pediátrico tem como
objetivos prevenir a dor, promover
o conforto e preservar a qualidade
de vida do paciente.
A dor em crianças com tumores
malignos está relacionada à doença,
aos procedimentos diagnósticos ou
ao tratamento da neoplasia. Inde-
pendentemente da causa, a criança
deve ser adequadamente tratada
da sua dor. Para manejo adequado
da dor em pediatria, é importan-
te seguir os seguintes princípios:
acreditar na queixa do paciente;
conhecer a história e característica
da dor; levantar os aspectos psico-
lógicos e sociais; realizar o exame fí-
sico e exames de investigação para
estabelecer a causa da dor; tratar a
causa primária.
9.
5. PRINCÍPIOS GERAIS DE CON-
TROLE DA DOR
Os princípios do controle da dor
em pacientes oncológicos elenca-
dos pela World Health Organiza-
tion (WHO) tem sido considera-
dos um método eficaz, levando a
alívio da dor em 80% dos casos.
Este método pode ser resumido
em seis princípios, listados a seguir
na tabela 2 (ao lado).
6. PROCESSO DECISÓRIO EM
ANALGESIA
O processo decisório se inicia
com a unificação dos conheci-
mentos atualizados das equipes.
As decisões são precedidas pela
avaliação da dor, e preferencial-
mente pela escolha de interven-
ções múltiplas para a garantia de
maior êxito. Intervenções medica-
mentosas e não farmacológicas
podem ser associadas à medica-
 Protocolos Clínicos 147

Princípio Esclarecimento

  A via oral é a via de escolha para a administração de qualquer medicação,

  inclusive a medicação com propósito analgésico. Ao utilizar esta via, o paciente
1. Pela boca
é poupado do incômodo de vias de administração mais invasivas, além de
garantir a ele maior controle sobre sua situação e autonomia para o autocuidado.

 

  A medicação analgésica para pacientes com dor moderada a intensa deve ser

  administrada em intervalos de tempo bem definidos. A formulação de uma

  escala de horário fixo assegura que a próxima dose seja fornecida antes que o
2. Pelo relógio efeito da anterior tenha passado, promovendo um alívio efetivo da dor. O
paciente que passa por episódios de dor antes da próxima dose de
medicamento analgésico experimenta sofrimento desnecessário e corre o risco
de desenvolvimento de tolerância e necessidade de maiores doses de

 
  analgésico. Dessa forma, é essencial a educação do paciente em consumir os
medicamentos na posologia prescrita e busca pelo médico quando a medicação
for insuficiente para alívio da dor.

 
3. Pela escada Prescrição de medicamentos de acordo com a escada analgésica, respeitando a
correlação de medicações com a intensidade da dor apresentada pelo paciente.

 
As necessidades individuais para analgesia variam enormemente, bem como a

  percepção da dor em cada paciente. É necessária a utilização de medicações
4. Para o
adequadas às características clínicas de cada paciente, de acordo com a
indivíduo
intensidade de dor relatada por cada paciente. A dose certa de analgésicos é
aquela que alivia a dor do paciente sem efeitos colaterais intoleráveis.

 

  O uso de medicações adjuvantes visa potencialização do efeito analgésico por

  mecanismos diferenciados e manejo de reações adversas. Podem ser utilizados,

 
por exemplo, corticosteróides e anticonvulsivantes para potencialização do efeito
5. Uso de
analgésico e antieméticos e laxativos no manejo de reações adversas à
adjuvantes
medicação analgésica opioide. Levando em consideração o conceito de dor
total, podem ser administrados medicamentos que contribuem para o equilíbrio
do paciente, como antidepressivos e ansiolíticos.

 

  A prescrição de analgésicos deve fornecer informações completas para

  possibilitar ao paciente e/ou cuidador a aderência ao tratamento proposto e

  subseqüente controle da dor. Dentre as orientações, é importante comunicar –
6. Prescrição
verbalmente e por escrito – informações sobre posologia, dose, nome do
detalhada
medicamento, possíveis efeitos colaterais e indicação. Explorar a “Dor Total” do
paciente, determinando o que o paciente sabe sobre sua situação, seus medos e
crenças

 
Tabela 2: Princípios para o controle da dor em pacientes oncológicos
148
ção analgésica.
Com o objetivo de nortear a
prescrição do tratamento analgé-
sico, a WHO instituiu um modelo
de prescrição em escada, ba-
seado no princípio de escalo-
namento da medicação confor-
me a intensidade da dor do
paciente (figura 1). No primeiro
estágio encontra-se o tratamento
para dores de intensidade fraca,
basicamente com medicamen-
tos não opioides através do uso
de antiinflamatórios não esteróides
como o paracetamol. No segundo
degrau, destinado para dores de
intensidade moderada, encon-
tram-se os analgésicos opioides de
menor potência, como tramadol
e codeína. A seguir encontra-se a
medicação destinada a dores de
intensidade forte, como morfina,
metadona e adesivos transdér-
micos de fentanila, por exemplo.
Por último, no quarto degrau,
encontra-se o tratamento in-
vasivo, composto por medidas
anestésicas, bombas de injeção
9.
de medicação controladas por
paciente (PCA) e procedimentos
neurocirúrgicos. Durante todos os
estágios é aconselhada a adição
de medicação adjuvante e associa-
ção a AINES para manejo da dor
por diferentes mecanismos.
Após a decisão do tratamento
analgésico adequado para o pa-
ciente, é necessário reavaliar a dor
e o paciente continuamente. O
planejamento destas reavaliações
deve ser sistematizado e calcula-
do considerando-se a alternância
previsível dos sintomas que, em
Cuidados Paliativos, acontece fre-
quentemente de maneira rápida
e intensa. A observação contínua e
atenta às respostas, novas queixas
e aos detalhes é que garantem o
controle do processo analgésico.
As intervenções no tratamento
devem ser realizadas através da
correlação entre as doses e inter-
valos posológicos com os efeitos
analgésicos em resposta a essas
doses, e vai desde ajuste de dose/
intervalo posológico até associa-
 Protocolos Clínicos
ção de agentes adjuvantes e doses
de resgate, visando obter o contro-
le analgésico total.
Este controle permite, por sua
vez, a decisão segura pelo reinício
do processo sempre que neces-
sário, através da troca de agentes,
seguindo o rodízio de opiáceos.
Sempre que identificada a neces-
sidade de mudança na terapia
analgésica, deve ser realizada nova
prescrição e avaliada a necessida-
de de instituição de procedimen-
tos invasivos ou de identificação de
refratariedade. O escalonamento
da medicação deve ser realizado
quando o tratamento em vigência
for considerado ineficaz, ou seja,
utilização de analgésicos que não
atenuem os sintomas de forma es-
perada após uma semana com a
associação utilizada na dose máxi-
ma preconizada.
Na figura 2 sugere-se um fluxo-
grama de atendimento ao pacien-
te oncológico com dor (pg. 151).
149
6.1. ESCALAS DE DOR
Alguns instrumentos podem
auxiliam o clínico no diagnóstico
da dor do paciente, tanto do seu
tipo quanto de sua intensidade. A
escala de dor Leeds Assessment
of Neuropathic Symptoms and
Signs – LANSS – é um questioná-
rio que deve ser respondido pelo
paciente com o objetivo de espe-
cificar o tipo de dor do paciente:
se neuropática, se nociceptiva ou
se mista. As perguntas geram um
total de 0 a 24 pontos e exploram
os aspectos qualitativos e sensitivos
da dor. O modelo de teste está
disponível em Portaria publicada
pelo Ministério da Saúde em 2012
(PORTARIA Nº 1083, DE 02. DE
OUTUBRO DE 2012).
A avaliação da intensidade de
um sintoma subjetivo como a
dor, por outro lado, não é tão ob-
jetivo quanto especificar o tipo
de dor, mas também pode ser
realizada através de instrumentos.
Uma das formas de auxílio para o
150 9.

clínico nestes casos é a utilização

Figura 3: Escala de intensidade da dor referida pelo paciente

de escalas verbais ou visuais, para
medir a dor que o paciente sente,
utilizando a memória que ele tem
da intensidade de dores já viven-
ciadas ao longo da vida. Ao utilizar
escalas padronizadas de identifica-
ção da dor, é possível homogenei-
zar os diagnósticos, possibilitando
aos clínicos a interpretação correta
de dados de consultas prévias do
paciente. Neste guia, buscamos
a Escala Visual Analógica de Dor,
composta de desenhos que auxi-
liam o paciente na identificação da
dor e na expressão de sua intensi-
dade ao clínico.

De acordo com esta escala, a

dor é dividida em três intensi-
dades, de acordo com o score
apresentado no teste visual. As
intensidades são: dor leve (de
0-3), moderada (de 4-6) e intensa
(7-10) e constam na figura 3.
 
 Protocolos Clínicos 151

Figura 2: Fluxograma de atendimento ao paciente oncológico com dor

152
7. ESCOLHA DO MEDICAMEN-
TO ANALGÉSICO
Princípios para escolha da medi-
cação analgésica:
7.1. Avaliação da dor
• Utilizar instrumentos para a ava-
liação da dor total.
• Classificar padrões e termos.
7.2. Escolha de recursos e agentes.
• Escolha dos agentes farmacoló-
gicos para o controle da dor.
• Escolha de medidas não far-
macológicas de analgesia com-
plementar.
7.3. Titulação
• Avaliar a mínima dose efetiva do
agente escolhido, utilizando tabelas
de equipotência e vias relativas às
medicações usadas anteriormente.
•Após a titulação e indicação de
esquema medicamentoso regular
aguarda-se pelo período acorda-
9.
do para avaliação da resposta à
terapêutica. Este tempo depende
do tempo de início do efeito dos
agentes escolhidos. Para esquemas
com agentes de curta duração re-
alizados à distância ou em domicí-
lio, o tempo médio razoável para
avaliação da resposta é de 24 a 48
horas.
7.4. Prescrição Adjuvante e Resgate
• Estabelecer a prescrição do
esquema analgésico incluindo, se
necessário, medicações adjuvantes
para controle das reações adversas
esperadas.
• Incluir doses de resgate para
suprir escapes do controle álgico
pretendido e para basear as reava-
liações.
• Avaliar os benefícios da institui-
ção de agentes adjuvantes anal-
gésicos em pequenas doses e de
analgésicos com mecanismos de
ação diferentes para a ampliação
dos resultados.
 Protocolos Clínicos
Instituição de agentes analgési-
cos ou co-analgésicos adjuvantes
com previsão de início de efeito
em um maior período de tem-
po (ex.: antidepressivos tricíclicos):
contatos de orientação/reavalia-
ção devem ser estimulados a qual-
quer tempo, mas o prazo para a
avaliação da resposta deve ser am-
pliado para no mínimo 7 dias. Isto
evita falsas expectativas, ansiedade
e avaliações pouco fidedignas da
efetividade do tratamento.
7.5. Reavaliação da dor e Ajuste
de doses
• Período de conhecimento de
toda a equipe para reavaliar a dor
leve, moderada e intensa através
dos instrumentos convencionados
para ajuste das doses e registros.
• As avaliações das doses in-
dicadas devem ser individuais e
frequentes, uma vez que os pa-
cientes apresentam variações nas
respostas terapêuticas por caracte-
rísticas de limiar de dor, absorção,
metabolismo hepático, depuração
153
renal, saturação de receptores
opioides, idade, estado nutricional,
tolerância induzida por períodos
de uso prolongados e progressão
da doença.
• Para uma análise mais com-
pleta, devem-se considerar, tam-
bém, as ocorrências psicossociais
do período, que podem modificar
a análise do contexto geral da úl-
tima avaliação da dor total res-
pondida, relacionadas a estresse,
problemas sócio-familiares ou de
trabalho.
7.6. Avaliação de dose e efeito
• Avaliar o alcance da máxima
analgesia efetiva dentro dos li-
mites toleráveis de toxicidade e
de efeitos colaterais contornáveis,
conhecidos por janela ou margem
terapêutica.
• Considerar o total de doses de
resgate utilizado.
7.7. Nova prescrição de Adjuvan-
tes e Resgate
154
• O somatório das doses utiliza-
das (regulares e de resgate) em 24
horas é o ponto de partida para
a progressão do ajuste que pode
ser acrescido de 25 a 50% da
dose anterior, associado ou não a
co-analgésicos não conflitantes e
nova indicação de doses de resga-
te. Marcar o próximo contato de
reavaliação e ajuste.
• Caso necessário, estabelecer
nova prescrição do esquema
analgésico incorporando as doses
de resgate utilizadas no esquema
anterior à prescrição regular em
24 horas.
• Avaliar a prescrição dos adju-
vantes e medicamentos de contro-
le dos efeitos colaterais e prescre-
ver novamente doses de resgate.
7.8. Troca de Agente
• A decisão pela troca do agen-
te básico do esquema analgésico
deve ser realizada conforme a ava-
liação de dose e efeito e da adesão
do paciente às posologias.
9.
• A escolha de outro agente anal-
gésico de base deve ser realizada
em dose equipotente ou maior
que o esquema anterior.
• O rodízio de opoides é reco-
mendado em várias circunstâncias.
• O tempo de início do efeito
de analgésicos e adjuvantes, nível
sangUíneo e eliminação devem
ser considerados nas titulações e
ajustes de doses. Assim como o
tempo de eliminação das drogas
deve ser considerado nas decisões
pela substituição e suspensão de
agentes farmacológicos.
7.9. Avaliação de dor refratária
• Dor refratária é aquela que não
é controlada adequadamente ape-
sar dos esforços ativos, escalona-
mento a adaptação do esquema
analgésico.
• Avaliar a indicação de procedi-
mentos de analgesia invasiva por
especialistas.
 Protocolos Clínicos
• Esgotados todos os recursos co-
nhecidos, deve-se discutir com pa-
cientes e familiares a possibilidade
de sedação.
De acordo com a escada analgé-
sica da OMS, é possível prescrever
diferentes classes de medicamen-
tos para alívio da dor do paciente.
Dentre os medicamentos da classe
farmacológica dos analgésicos, di-
vide-se entre analgésicos opioides
e não opioides.
8. CLASSES DE MEDICAMEN-
TOS ANALGÉSICOS
8.1. ANALGÉSICOS NÃO OPIO-
IDES
A classe dos analgésicos não
opioides é composta pelos medi-
camentos da classe dos anti-infla-
matórios não esteroidais (AINEs),
que possuem ação inibitória nas
enzimas ciclo- oxigenase (Cox). As
enzimas Cox são responsáveis pela
síntese de endoperóxidos cíclicos,
155
precursores das prostaglandinas,
que possuem ação pró-inflamató-
ria. Dessa forma, ação dos AINEs
ocorre diretamente no local da
lesão tecidual e é de grande efe-
tividade na dor resultante de lesão
lenta e prolongada em determina-
do tecido.
A analgesia dos AINEs, ao con-
trário dos opioides, possui efeito
teto, isto é, não é possível alcan-
çar maior efeito analgésico com
o aumento de doses a partir de
um determinado limite. Por outro
lado, a adição de um fármaco não
opioide à analgesia opioide pode
ter um efeito poupador de dose
(dose-sparing effect) nos opioi-
des, permitindo uso de menores
doses. AINEs podem ser usados
isolados ou em conjunto com
analgésicos nos três degraus da
escada da OMS, não produzindo
tolerância ou dependência física
ou psicossocial.
Os efeitos colaterais dos AINEs
são em sua maior parte toleráveis
 156

orientações de dosagem:
dos nas seguintes situações:

A tabela 3 traz os analgésicos

não-opioides padronizados no
agregação plaquetária. Sâo utiliza-
mento, por agirem na inibição da
água, podendo provocar edema,

fluxo sanguíneo renal em pacien-

hipertensão e até insuficiência car-
ação do tratamento incluem san-
e que podem levar à descontinu-
efeitos colaterais mais importantes

Hospital Erasto Gaertner com

cos como a tendência a sangra-
falência renal; efeitos hematológi-
díaca congestiva; diminuição do
aumento na retenção de sódio e
e comuns à classe terapêutica. Os

tes idosos e suscetíveis, levando à

nal; efeitos renais que levam ao
gramento e irritação gastroduode-

Analgésicos simples Orientações de dosagem

Paracetamol 500mg cp
Adulto: 500-1.000 mg VO a cada 4-6 horas. Dose máx/dia: 4 g
Paracetamol 750mg cp
Pediátrica: 10-15 mg/kg a cada 4-6 horas. Dose máx/dia: 100 mg/kg
Paracetamol 200mg/mL 15 mL
Dipirona sódica 500mg/mL 10 mL Adulto: 500 a 2000 mg VO a cada 6 horas. 1.000 a 2.000 mg IV (1
ml/min) 6/6h. Não é necessária diluição.
Dipirona 1000mg/2mL Pediátrica: 20-30 mg/kg a cada 6 horas.
Analgésicos anti-inflamatórios Cox-2/1 Orientações de dosagem
9.

Cetoprofeno 50 mg cap Adulto: 50-75 mg VO a cada 6-8h. 100 mg IV ou IM a cada 12 horas.

Cetoprofeno IM 100 mg/2 mL amp (50 mg/mL) Dose máxima diária: 300 mg. Pediátrica: recomendado não
administrar em crianças abaixo de 15 anos
Cetoprofeno IV 100 mg Fr amp
Adulto: 50-75 mg VO a cada 6-8h. 75 mg IM a cada 12 horas.
 

Diclofenaco sodico 50 mg drg Derivado do ácido fenilacético Dose máxima diária: 200 mg
 

Pediátrica: 1gt/kg VO a cada 6-8 horas

Nimesulida 100 mg comp Adulto: 50 a 100 mg a cada 12h
Tabela 3: Analgésicos não opioides padronizados no HEG.
Tabela 3: Analgésicos não opioides padronizados no HEG.
 Protocolos Clínicos
8.2. ANALGÉSICOS OPIOIDES
O termo opióide inclui os fárma-
cos que tem ação nos receptores
opioides endógenos, localizados
no sistema nervoso central e ca-
pazes de gerar resposta analgésica.
Estes receptores existem em três
subtipos diferentes: mu (µ), delta (δ)
e kappa (κ). A ligação de moléculas
aos receptores mu gera resposta
de analgesia, depressão respirató-
ria, miose, euforia e diminuição do
trânsito intestinal. Nos receptores
kappa a resposta gerada é de anal-
gesia, disforia, efeitos psicomiméti-
cos, miose e depressão respirató-
ria e nos receptores delta apenas
analgesia. A maioria dos fármacos
disponíveis atualmente liga-se aos
receptores mu. Não há fármacos
ligantes do receptor delta e pou-
cos fármacos ligantes de kappa,
estes com farmacologia clínica
ainda desconhecida. Os ligantes
endógenos opioides conhecidos
são as encefalinas, as dinorfinas
e as endorfinas, que atuam como
neurotransmissores, neuromodula-
157
dores e hormônios.
O efeito analgésico dos me-
dicamentos opioides não possui
“dose teto”, isto é, dose máxima
permitida. As doses de medica-
mentos opioides podem ser au-
mentadas, virtualmente, sem limi-
te, desde que os efeitos colaterais
apresentados pelo paciente – se-
dação, confusão mental, náuseas,
vômitos e depressão respiratória
– mantenham-se em níveis aceitá-
veis. A potência dos medicamen-
tos opioides é medida sempre em
comparação com a morfina, extra-
ída do ópio (opiáceo) e primeiro
representante desta classe de me-
dicamentos.
8.2.1. Opioides fracos
A) Codeína
Considerado o opioide de escolha
para dores leves a moderadas que
não respondem a AINEs, a codeína
liga-se fracamente ao receptor opio-
158
ide. É considerada um pró-fármaco,
sendo metabolizada no fígado para
sua forma ativa, a molécula de mor-
fina, em 10%. A ação analgésica da
codeína corresponde a 1/10 da
potência analgésica da morfina. No
entanto, aproximadamente 10% da
população não experimentará o
efeito analgésico desejado a partir
da codeína por deficiência na en-
zima hepática responsável por sua
ativação.
A dose oral recomendada de
codeína é de 30 a 120 mg, VO
de 4/4 horas. Porém a dose má-
xima diária recomendada é de
360mg. A partir dessa dose é
recomendado analisar a indica-
ção da morfina, com o objetivo
de minimizar os efeitos adversos
relacionados a doses altas, embora
aproximadamente 10% da popu-
lação não aceite a conversão de
codeína para a morfina.
Por outro lado, aqueles que ob-
têm mesmo um pequeno benefí-
cio analgésico da codeína, experi-
9.
mentam a mesma incidência de
efeitos adversos.
B) Tramadol
O tramadol é uma molécula
com estrutura semelhante à da
morfina e codeína, porém fre-
quentemente classificado fora da
classe de medicamentos opioides
por agir através da liberação de se-
rotonina e inibição da recaptação
de noradrenalina. É usado nos ca-
sos de dor leve a moderada, dispo-
nível via oral e parenteral.
Em doses analgésicas de mesma
potência que outros opioides cau-
sa menos reações adversas, com
menor incidência/intensidade de
depressão respiratória, constipação
intestinal e dependência. Sua po-
tência analgésica corresponde a
1/6 a 1/10 da potência da mor-
fina, sendo utilizado em casos de
dores pós-operatórias, cólicas re-
nais e biliares e dores crônicas
oncológicas ou não. Dose oral é
 Protocolos Clínicos
200 a 400 mg/ dia e EV é de 600
mg, divididos em 4-6h.
8.2.2. Opioides fortes
A) Morfina
É um derivado natural da papou-
la (opiáceo) de rápida absorção na
porção superior do intestino delga-
do após ingestão oral. A molécula
de morfina é metabolizada no fí-
gado em morfina 3-glucoronídeo
(M3G) e morfina 6-glucoronídeo
(M6G) através de reação de conju-
gação (fase II). O M6G é um meta-
bólito ativo mais potente do que a
morfina, responsável por parte do
seu efeito analgésico. A excreção
ocorre por via renal e a administra-
ção de 4/4 h, por qualquer via, é
necessária para alcançar níveis te-
rapêuticos adequados.
A morfina é o fármaco de esco-
lha para pacientes que apresentam
dor intensa e, portanto, se encon-
tram no terceiro degrau da esca-
159
da analgésica. As doses iniciais de
morfina são de 5-10mg de 4/4h e
devem ser aumentadas conforme
a necessidade do paciente. Dois
terços dos pacientes oncológicos
necessitam de dosagens acima de
180mg/dia. (*) Revised Method for
Relief of Cancer Pain (1994).
Apesar de possuir uso bem
difundido e estabelecido em pa-
cientes com dor crônica, a morfina
ainda possui alguns estigmas entre
os pacientes, dentre eles o de que
acelera a morte ou de que pro-
duz muita sedação no paciente,
deixando-o lento e irrresponsivo.
Não há evidência de que a morfi-
na, em dosagens apropriadas para
analgesia, prolongue ou diminua
a expectativa de vida do paciente
ou cause lentidão que se prolon-
gue além dos primeiros dias de
tratamento. A terapia farmacoló-
gica com este medicamento já é
respaldada por diversas referências
e, com a prescrição criteriosa pela
equipe especializada de cuidado,
resulta em complicações mínimas.
160
B) Metadona
A metadona é um fármaco de
origem sintética, agonista forte dos
receptores mu e NMDA (N-metil-
-D-aspartato). Devido à sua ação
anti-NMDA, é utilizada com suces-
so no tratamento da dor com com-
ponente neuropático. A metadona
causa menor dependência, euforia
e sedação quando comparado à
maior parte dos fármacos opioides.
É altamente lipossolúvel, alcançan-
do biodisponibilidade oral de 80
a 90% e meia vida média de 24h,
podendo variar de 10 a 75 horas
em diferentes pacientes. Devido a
essa variação na sua eliminação e
distribuição dependente de carac-
terísticas individuais do paciente
(ligação a músculos e proteínas),
a prescrição de metadona requer
reavaliações frequentes para deter-
minação da dose eficaz e monito-
ração de efeitos de superdosagem.
Por estes mesmos motivos tam-
bém requer cautela especial na
população idosa.
9.
Os pacientes podem necessitar
até de 6 doses por dia, inicialmen-
te, mas o intervalo das doses será
mais prolongado, até que apenas
uma ou duas doses sejam neces-
sárias, por dia, para manutenção. A
metadona pode ser útil em alguns
pacientes que não respondam
ou apresentem intolerância ou in-
suficiência de efeitos analgésicos
com a morfina, podendo ser usada
como um opioide de segunda es-
colha e também componente da
rotação de opioides.
C) Fentanil
É um analgésico sintético opio-
ide, disponível em diferentes for-
mas farmacêuticas. Destacam-se
os adesivos (patches) para admi-
nistração transdérmica, que libe-
ram a dosagem de medicamento
que consta na embalagem a cada
hora. A troca de cada adesivo deve
ocorrer no mesmo horário, a cada
72 horas, com troca do sítio de
aplicação a cada nova adminis-
 Protocolos Clínicos
tração. O sítio ideal de colocação
do adesivo é um local seco, plano,
limpo e sem pelos, para aderência
e liberação ideais. Não devem ser
utilizados em pacientes com hiper-
termia ou sudorese.
Em termos de efeito analgésico,
o fentanil (oral e transdérmico) não
demonstrou ser mais efetivo quan-
do comparado à morfina (oral)
apresentando menor intensidade
de efeitos colaterais como cons-
tipação, sedação e náusea. Dessa
forma, é frequentemente indicado
para pacientes com intolerância
aos efeitos colaterais da morfina e
para aqueles com capacidade de
ingestão oral reduzida ou até ine-
xistente pela evolução da doença.
O uso de fentanil é indicado
para pacientes com dor constan-
te em vigência da terapia opioide
adequada e com pouca freqüên-
cia de dor episódica. Dados mos-
tram que a dor não controlada
com morfina oral não será resol-
vida pela conversão a uma dose
161
equivalente de fentanil transdérmi-
co. O fentanil não é o analgésico
de escolha em quadros de dor
aguda, quando a titulação da anal-
gesia deve ser realizada de forma
rápida. Pacientes em uso de morfi-
na que passaram por conversão a
fentanil devem permanecer com
morfina para resgate até que seja
alcançado o pico plasmático do
fentanil, entre 12 e 24 horas. Em
10% dos paciente, pode ocorrer
síndrome de abstinência física ou
depressiva do opioide na troca de
morfina para fentanil. Esta situação,
porém, possui poucos dias de
ação e pode ser facilmente tratável
com doses resgate de morfina na
ocasião dos sintomas.
8.2.3. Rotação e distribuição de
opioides nos tecidos
A rotação de opioides é definida
como a mudança ou troca de um
opioide por outro de potência equi-
valente mesmo sem a intenção de
 162 9.

retornar ao seu uso, conhecida também como substituição. É recomenda-

da diante da identificação de analgesia insuficiente, reações adversas, ma-
nifestação de resistência e impossibilidade de manutenção da via de
administração de escolha. As tabela 4.1 mostra 4.2 encontram-se as doses
 
de equivalência entre uso de morfina oral e fentanil transdérmico.
 
Tabela 4.1: Doses equianalgésicas Tabela 4.2: Dose de fentanil transdérmico recomendada com base
Opioide Oral Parenteral na dose diária de morfina oral
Morfina 30 mg 10 mg Dose morfina 24h (mg/dia) Dose fentanil transdérmico (mcg/hora)
Codeína 200 mg – <135 (adulto) 25
Metadona 20 mg 10 mg 45 a 134 (crianças)* 12 a 25
135 a 224 50
225 a 314 75
315 a 404 100
405 a 494 125
495 a 584 150
585 a 674 175
675 a 764 200
765 a 854 225
855 a 944 250

Tabela 4: Equivalência de doses para os opioides (*A conversão para dose de fentanil
transdérmico maiores que 25 mcg/h é a mesma para pacientes adultos e pediátricos)

8.2.4. Ajuste de dose no comprometimento renal

No comprometimento renal é importante verificar os ajustes de dose

recomendados de acordo com o Clearance de creatinina. Os ajustes
propostos encontram-se na tabela 5.
Medicamento Ajuste de dose no comprometimento renal
ClCr 10-50 mL/min: administrar 75% da dose
Codeína
ClCr < 10 mL/min: administrar 50% da dose
ClCr < 30 mL/min: administrar 50-100 mg a cada 12 horas (máximo 200
Tramadol
mg/dia)
ClCr 10-50 mL/min: administrar 75% da dose
Morfina
ClCr < 10 mL/min: administrar 50% da dose
Metadona ClCr < 10 mL/min: administrar 50 a 75% da dose
Tabela 5: Ajustes de dose dos medicamentos opioides no comprometimento renal.
 Protocolos Clínicos
9. MEDICAÇÃO ADJUVANTE
9.1. MEDICAÇÃO ADJUVANTE
ANALGÉSICA
Os analgésicos adjuvantes são
drogas desenvolvidas primeira-
mente para outras indicações
que não o alívio da dor, mas com
este efeito em certas situações.
Também são chamados de co-
-analgésicos, podendo ser usados
em combinação com outras dro-
gas, em todos os degraus da esca-
da analgésica, com atuação espe-
cial nos casos de dor neuropática
que não respondem suficiente-
mente bem aos Opiáceos.
9.1.1. Antidepressivos
Não produzem alívio da dor por
reversão de um quadro de depres-
são pré-existente, mas sim através
do uso de doses menores visando
analgesia, que ocorre com maior
rapidez do que seu efeito antide-
pressivo. Muitos neurotransmisso-
res envolvidos na nocicepção são
afetados pelos antidepressivos, que
163
agem no bloqueio da recaptação
de serotonina, noradrenalina e do-
pamina, aumentando a disponibi-
lidade desses neurotransmissores
nas fendas sinápticas.
Os principais efeitos colaterais
dos antidepressivos envolvem efei-
tos anti-histamínicos (sonolência,
tontura, fadiga, náusea, aumento e
perda de peso); efeitos antimus-
carínicos/ anticolinérgicos (boca
seca, constipação, sonolência, se-
dação, visão turva, retenção uriná-
ria, tontura, alteração da memória);
efeitos do bloqueio alfa (tontura,
hipotensão arterial, taquicardia
compensatória, tremor, sonolência,
disfunção sexual).
A) Antidepressivos tricíclicos
Os antidepressivos tricíclicos
(ADTs) são de grande utilidade nos
casos de dor contínua, com sensa-
ção de queimadura ou parestesia,
embora também tenham papel
importante nas dores neuropáti-
cas lancinantes. São exemplos de
ADTs a amitriptilina, imipramina e
164
nortriptilina. Estes medicamentos
podem levar a efeitos colaterais
anticolinérgicos, como boca seca
e visão embaçada, constipação,
retenção urinária, hipotensão pos-
tural e confusão mental. Para mini-
mizar os efeitos colaterais, deve-se
iniciar com baixas doses e realizar
aumento gradativo.
No caso de sedação ser um efei-
to colateral desejado, como em
casos de dificuldade para dormir, o
fármaco de escolha é a amitriptilina.
9.1.2. Anticonvulsivantes
São fármacos usados em casos
de dor neuropática, particularmen-
te lancinante, como neuralgia do
trigêmeo, pós-herpética e dor as-
sociada com compressão medular
e esclerose múltipla. Sua ação no
alívio da dor se dá pela supressão
de circuitos hiperativos da medula
e do córtex cerebral e estabilização
das descargas neuronais nas mem-
branas das vias aferentes primárias.
A carbamazepina é útil nos qua-
9.
dros de dor neuropática lancinan-
te, com efeitos colaterais como
náusea, vômitos, ataxia e letargia.
Assim como a fenitoína, ela atua
por bloqueio dos canais de só-
dio e diminuição da liberação de
glutamato nos terminais nervosos
pré-sinápticos. A gabapentina apre-
senta bons resultados em dor pós-
-herpética e em alguns casos de
síndromes neuropáticas. Sua ação
ocorre nos canais de cálcio dos
neurônios pré-sinápticos, promo-
vendo modulação de seu efeito. A
fenitoína é o fármaco anticonvul-
sivante de menor toxicidade, mas
também menos efetivo para dor
neuropática.
9.1.3. Anestésicos locais
São medicamentos estabiliza-
dores de membrana que atuam
por bloqueio dos canais de sódio.
Geralmente aliviam a dor neuropá-
tica e são indicaods para infiltração
de pontos-gatilho, bloqueio de
nervos periféricos, bloqueio de
plexos nervosos, entre outros. A
 Protocolos Clínicos
lidocaína administrada via endo-
venosa ou subcutânea pode ser
utilizada, mas sempre com caute-
la. Deve- se estar atento a riscos
cardíacos e o paciente não deve
estar tomando antidepressivos
tricíclicos. Usualmente, tais drogas
são iniciadas com orientação de
especialistas.
9.1.4. Neurolépticos
Fármacos que possuem efeito
serotoninérgico, anti-histamínico,
anticolinérgico, bloqueio alfa-adre-
nérgico e dos receptores DOPA.
São representantes desta classe a
clorpromazina e o haloperidol.
9.1.5. Benzodiazepínicos
Sua ação principal é através dos
receptores de GABA: abertura de
canais de cloro e diminuição do
potencial de membrana. Seus prin-
cipais efeitos são sedativo, ansiolíti-
co e miorrelaxante. São indicados
na dor associada a espasmo mus-
cular, além de melhorar o padrão
do sono. Os medicamentos mais
165
utilizados são o clonazepam e
diazepam.
9.1.6. Agonistas adrenérgicos alfa-2
O principal representante do
grupo de agonistas alfa-2 é a clo-
nidina. O efeito ocorre através da
inibição da produção de AMPc, e
subseqüente aumento da saída de
potássio e diminuição da entrada
de cálcio. Inibe a transdução do
sinal álgico.
9.1.7. Antagonistas NMDA
Fármacos como a cetamina, que
atuam no bloqueio dos recepto-
res NMDA, impedindo a saída de
magnésio divalente. A cetamina
é um agente anestésico indutor,
com T ½ plasmática de mais ou
menos 3 h, e tem um metabólito
ativo norketamina- com T ½ de
12h. Pode ser usada via subcutânea
para dor neuropática que respon-
de pouco aos opioides. Em uso
crônico, norcetamina pode ser o
principal agente responsável pelo
efeito analgésico. A dose reco-
166
mendada varia consideravelmen-
te. Com o uso de 10mg/ml ou
20 mg/ml o sucesso terapêutico
a longo prazo, isto é, alívio da dor
e efeitos adversos toleráveis, varia
de 20% a 50%, aproximadamen-
te. Alguns efeitos psicomiméticos
são comuns podem ser tratados
com haloperidol, diazepam ou
midazolam.
9.1.8. Corticosteróides
Os corticosteróides atuam atra-
vés da inibição da fosfolipase A2
(FLA2), que diminui o edema e a
inflamação no local do tumor. Po-
dem ser benéficos para pacientes
nos quais a dor é causada pela
pressão exercida pelo em estrutu-
ras sensíveis à dor, como no caso
de metástase cerebral e metástase
hepática com distensão da cáp-
sula. Também são úteis para dor
neuropática devido à compressão
nervosa pela massa tumoral ou in-
filtração de plexos ou nervos perifé-
ricos. Melhoram cefaléia devido a
aumento de pressão intracrania-
9.
na, reduzem dor óssea por me-
tástase, além de produzir sensação
de bem estar.
Como exemplo, temos a dexa-
metasona e prednisona, atuando
como analgésicos diminuindo
prostaglandinas locais envolvidas
na inflamação e nocicepção. Al-
guns efeitos colaterais estão rela-
cionados à retenção de sódio e
água, perda de potássio e hiperten-
são (mineralocorticóides); diabetes
e osteoporose (glucocorticoides);
úlcera péptica, distúrbios mentais,
fraqueza muscular.
9.1.9. Antiespasmódicos
São medicamentos que levam
ao relaxamento das fibras mus-
culares lisas, como a hioscina. São
úteis em pacientes que apresen-
tam dor do tipo cólica, aliviada por
estes emdicamentos por diminuí-
rem os espasmos intestinais.
9.1.10. Relaxantes musculares
O baclofeno é um relaxante
 Protocolos Clínicos
muscular que atua nos receptores
GABA em nível medular. Seu efei-
to baseia-se na diminuição central
de neurotransmissores glutamato e
aspartato e resulta em alívio da dor
muscular espástica por inibição da
ação reflexa dos neurônios.
9.2. MEDICAÇÃO ADJUVANTE
PARA CONTROLE DE REAÇÃO
ADVERSA
As medicações para controle
de reações adversas incluem prin-
cipalmente os medicamentos an-
tieméticos e laxantes, uma vez que
náusea/vômitos e constipação são
as reações adversas mais comuns
relacionadas ao uso de analgésicos
opioides. Eventualmente podem
ser adicionados outros medica-
mentos, à medida que se tornarem
necessários. Na tabela 6 (pg 168)
encontram-se alguns efeitos cola-
terais esperados de medicamen-
tos opioides e o tipo de manejo
sugerido.
167
10. GRUPO MULTIDISCIPLINAR
DE MANEJO DO PACIENTE
Em pacientes com câncer avan-
çado, o sucesso no alívio da dor
requer avaliação criteriosa da causa
deste sintoma e de seu impacto
na vida social, familiar, emocional.
O conhecimento de um número
adequado de fármacos com in-
formações atualizadas e os passos
para utilizá-las, vão garantir resulta-
dos ótimos de controle de dor na
maior parte dos pacientes. A reava-
liação continuada permite modifi-
cações no regime do tratamento,
de acordo com seus efeitos colate-
rais ou mudanças clínicas.
O foco principal do grupo multi-
disciplinar deve ser o alívio gradual
da dor, para obtenção de melhores
resultados e menor quantidade e
intensidade de efeitos colaterais.
A meta inicial do tratamento do
paciente com dor é a garantia
de noites de sono livres de dor, o
que quebra o ciclo dor – insônia
– exaustão – dor mais forte. Esta
 168 9.

 
Efeito
Prevenção/ Tratamento Na criança Comentários
Colateral
 
   
  Alcançada a analgesia Avisar ao paciente que a sedação
  Descontinuar outras drogas que tentar a redução da dose pode durar os primeiros 3 a 5
Sedação tenham efeito sedativo (ex. de opiáceo associando dias, melhorando a partir de
Benzodiazepínico) analgésico não sedativo. então, embora a sonolência
Acetaminofeno ou AAS ® possa persistir durante inatividade

   

  Caso intensa e acompanhada de Usualmente não importante

Depressão depressão de consciência. Fazer clinicamente. Tolerância a este
Respiratória naloxona 0,4 mg diluída em 10 efeito colateral se desenvolve
mL de solução salina EV lento rapidamente
 
  Excluir obstrução intestinal,
Ocorre em 65% dos pacientes
  hipertensão intracraniana e
Náusea e considerar troca do iniciando tratamento com Morfina
Haloperidol 0,5 a 1 m g via oral (não fazer com a rotina profilática)
Vômito opiáceo. Usar
Desenvolve tolerância
metoclopramida ou
rapidamente (5 a 10 dias)
ondansetrona
   

Usar regularmente Praticamente universal nos

  Lactulose 15 a 30 mL/dia ( até 60 laxativos para estimulação pacientes tomando Opiáceo
Constipação mL ) 1 ou 2 vezes por dia da peristalse e manter (diminuição de secreção e
ingesta hídrica adequada diminuição de peristalse)
   

  Orientar aos pacientes, Associar neurolépticos com

Confusão principalmente aos idosos, que o haloperidol (0,01-0,1 m Avaliar possível hipotensão
Mental pode ocorrer nos primeiros dias g/kg VO/EV a cada 8h M postural
de tratamento DD=30m g)
 
 
  Excluir obstrução tumoral,
  hipovolemia e insuficiência
Retenção renal. Evitar drogas
Urinária Cateterismo
anticolinérgicas com
antidepressivos tricíclicos e
anti-histamínicos
 

Tabela 6: Manejo de RAM relacionada à administração de medicamentos opioides.

 Protocolos Clínicos 169

analgesia deve ser alcançada em

Tabela 7: Escala de Zubrod-ECO para medida da capacidade funcional do paciente.

24- 48h. A próxima meta é aliviar a

Consegue ficar fora do leito mais de 50% do dia e realizar alguma atividade
Enfrenta sintomas da doença, mas deambula e mantém atividades diárias

Restrito ao leito mais de 50% do dia, dependente de cuidados relativos

dor no repouso e, finalmente, aliviar

Atividade normal em relação ao que realizava antes da doença

a dor durante os momentos em

Acamado, preso ao leito, dependente de cuidado contínuo

que o paciente sustenta seu pró-

Tabela 7: Escala de Zubrod-ECO para medida da capacidade funcional do paciente  

prio peso e em movimentos.

Para tanto, deve ser considera-

PERFORMANCE STATUS (PS)

da a evolução natural da doença
avançada, segundo scores de ava-
liação da performance esperada e
observada nos pacientes. A escala
de Karnofsky (*), posteriormente
adaptada e simplificada por Zu-
brod (*) é composta por 4 níveis
de performance status (PS) que são
base para avaliações e decisões
de condutas terapêuticas em cui-
dados paliativos. A tabela 7 traz os
níveis de PS que o paciente pode
apresentar.
PS 0

PS 1

PS 2

PS 3

PS 4
 
 

 
170 9.

Após a verificação do PS do 11. CONCLUSÃO

paciente, é importante também a
classificação do tipo de dor para No manejo do paciente onco-
decisão de qual tipo de analgesia lógico, é essencial o reconheci-
deve ser usada. A escada da dor mento das diferentes síndromes
pode e deve ser usada, nestes ca- dolorosas apresentadas pelo
sos e a tabela 8 (ao lado - pg. 171) paciente para definição do trata-
traz complementação para a ava- mento medicamentoso. Essas sín-
liação da dor de acordo com rela- dromes definem um conjunto de
tos do paciente. sinais e sintomas característicos da
dor e de cada tipo de dor. As mais
Tabela 8: Escolha da medicação comuns são facilmente reconheci-
de acordo com a característica da das e devem ser apropriadamente
dor do paciente. diferenciadas para alcance da me-
lhor terapêutica analgésica para o
Também de acordo com as paciente.
características e demandas dos
pacientes, deve-se escolher a me-
lhor via de administração da me-
dicação analgésica. Quando a via
oral não estiver disponível, é possí-
vel administrar medicamentos via
sonda nasogástrica ou nasoenteral
antes da administração por outras
vias, caso o paciente apresente al-
gum destes dispositivos. Observar
informações de preparo e admi-
nistração no Guia Farmacotera-
pêutico do HEG.
 Característica/tipo de dor Tratamento (analgésicos e adjuvantes)
 

Leve: Dipirona ou Paracetamol

 
 

Visceral Moderada: Codeína + AINE

 

“dói o tempo todo" Intensa: (Morfina ou Metadona ou Fentanil ou Oxicodona)

+ Corticóide

Opiáceo + AINE
 
 

Óssea Considerar RXT Antiálgica

 

“dói quando eu movimento" Considerar Bifosfonato (pamidronato, zolendronato)

Radiofármaco – samário 153
Protocolos Clínicos

Característica/tipo de dor Tratamento (analgésicos e adjuvantes)

 

Leve: Dipirona ou Paracetamol

 
 

Visceral Moderada: Codeína + AINE

 

“dói o tempo todo" Intensa: (Morfina ou Metadona ou Fentanil ou Oxicodona)

+ Corticóide

Opiáceo + AINE
 
 

Óssea Considerar RXT Antiálgica

 

“dói quando eu movimento" Considerar Bifosfonato (pamidronato, zolendronato)

Radiofármaco – samário 153

Tabela 8: Escolha da medicação de acordo com a característica da dor do paciente.

171
172 9.
 Protocolos Clínicos
9.3 Protocolo de Prevenção
da Êmese
Hospital Erasto Gaertner
2013
173
DEFINIÇÃO
Documento com a finalidade de
auxiliar na prevenção do risco de
náuseas/vômito em pacientes em
tratamento quimioterápico com
potencial emetogênico.
OBJETIVOS
Orientar médicos, enfermeiros,
farmacêuticos e demais profissio-
nais da saúde quanto a melhor op-
ção farmacológica para prevenção
de náuseas/vômito em pacientes
que utilizam quimioterápicos com
potencial emetogênico baixo, mo-
derado ou alto.
INDICAÇÃO
Pacientes que recebem medi-
camentos antineoplásicos com
potencial emetogênico (baixo, mo-
derado ou alto).
174
1. INTRODUÇÃO
Os antineoplásicos podem oca-
sionar efeitos indesejáveis, como
náuseas e vômito. Esses eventos
colaterais, além de afetar a quali-
dade de vida, podem gerar dese-
quilíbrios metabólicos, falta de nu-
trientes, anorexia, queda do estado
geral, etc. e podem prejudicar o
tratamento, pois geram desconfor-
to ao paciente, que pode recusar
sua continuidade. Por isso, a utiliza-
ção de antieméticos é um fator im-
prescindível. O uso de antieméti-
cos pode trazer melhora em cerca
de 25% a 50% dos pacientes em
suas crises de náuseas e vômitos
desencadeadas pelos tratamentos
quimioterápicos.
Segundo NCCN Clinical Practi-
ce Guidelines in Oncology (NCCN
Guideline, 2013), a incidência e a
severidade de náuseas e vômito
em pacientes que recebem a qui-
mioterapia e/ou radioterapia são
afetadas por fatores como:
• Agente quimioterápico utilizado
9.
• Dosagem do agente quimiote-
rápico
• Posologia e via de adminis-
tração
• Alvo da terapia de irradiação
• Variabilidade pessoal (sexo, ida-
de, quimioterapia prévia, históri-
co de alcoolismo, etc.)
Há ainda outras causas poten-
ciais como obstrução intestinal
parcial ou completa, disfunção ves-
tibular, metástase cerebral, balanço
eletrolítico (hipercalcemia, hiper-
glicemia, hiponatremia), uremia,
uso concomitante de opiáceos,
gastroparesia induzida por tumor
ou quimioterapia, além de causas
psicofisiológicas como ansiedade.
A êmese subdivide-se em qua-
tro categorias: aguda, tardia, anteci-
patória e a refratária (Tabela 1).
 Protocolos Clínicos 175

Classificação Sintomas
AGUDA Primeiras 24 horas após o início da administração da QT
TARDIA 24 horas a 120 horas após a administração da QT
Antes e durante a administração da QT (respostas a estímulos
ANTECIPATÓRIA visuais, olfatórios, gustativos e a fatores ambientais)
REFRATÁRIA Sintomas agudos e tardios aparecem a cada ciclo da QT

Tabela 1: Classificação da êmese

Hesketh e cols. (1997) publicaram uma classificação dos antineoplásicos

em relação às suas ações eméticas. Os medicamentos foram classificados
em cinco níveis, levando em consideração a dose de quimioterapia e via
de administração, definindo um algoritmo para prever a emetogenicidade
dos esquemas de quimioterapia, resumido na Tabela 2.

Nível Características
1 < 10% dos pacientes apresentam êmese - Risco mínimo (não emetogênico)
2 Causam êmese em 10-30% dos pacientes - Risco baixo
Causam êmese em 30-60% dos pacientes - Risco moderado
3 (emetogênico moderado)
Causam êmese em 60-90% dos pacientes - Risco moderado
4
(emetogênico moderado )
5 Causam êmese em > 90% dos pacientes – Alto risco (emetogênico)
Tabela 2: Classificação dos antineoplásicos quanto ao potencial emetogênico
Potencial emetogênico de antineoplásicos IV
176
Nível Agente (Uso INTRAVENOSO
Doxorrubicina ou epirrubicina Ciclofosfamida >
ALTO POTENCIAL com ciclofosfamida 1500mg/m2 Epirrubicina > 90mg/m2

Ifosfamida ≥2g/m2
(> 90%) Dacarbazina
por dose
Cisplatina Doxorrubicina>60mg/m2
RISCO Interferon alfa ≥
Dactinomicina
MODERADO 10.000.000UI/m2
(30-90%) Bussulfano Daunorrubicina Irinotecano
Doxorrubicina ≤60mg/
Carboplatina m2
Melfalana

Epirrubicina ≤90mg/m2 Metotrexato ≥250mg/

m2
Ciclofosfamida≤ 1500mg/m2 Idarrubicina Oxaliplatina

Citarabina >200mg/m2 Ifosfamida <2g/m2

RISCO BAIXO Fluorouracil Mitoxantrona

(10-30%) Gencitabina Paclitaxel

9.

Interferon alfa
Citarabina 100-200mg/m2 >5<10.000.000UI/m2 Pemetrexede

Interleucina ≤
Docetaxel Topotecano
12.000.000UI/m2
Metotrexato >50mg/
Doxorrubicina lipossomal m2 < 250mg/m2

Etoposídeo Mitomicina
neoplásicos encontram-se classificados, segundo NCCN Guideline, 2013:
Nas tabelas 3 e 4, podemos observar em qual nível os principais anti-

Tabela 3: Potencial emetogênico de antineoplásicos IV

RISCO MÍNIMO Fludarabina
Interferon alfa
<10% Asparaginase ≤5.000.000UI/m2
Bevacizumab Metotrexato≤50mg/m2
Bleomicina Rituximab
Bortezomibe Trastuzumab
Cetuximab Vimblastina
Cladribina Vincristina
Citarabina < 100mg/m2 Vinorelbina

Potencial emetogênico de antineoplásicos orais

nível Agente (Uso ORAL)
Protocolos Clínicos

RISCO Bussulfano ≥ 4mg/dia Lomustina

MODERADO
Ciclofosfamida ≥ 100mg/m2/dia Mitotano

Etoposídeo
RISCO MÍNIMO Bussulfano ≤ 4mg/dia Hidroxiuréia
Capecitabina Imatinibe Tioguanina
Clorambucil Topotecano
Ciclofosfamida < 100mg/m2/dia Melfalano Tretinoína
Dasatinibe Mercaptopurina
Erlotinibe Metotrexato
Fludarabina Nilotinibe
Tabela 4: Potencial emetogênico de antineoplásicos orais
177
178
Em geral, a terapia antiemética
deve ser iniciada antes da quimio-
terapia e é indicada a prevenção
em todos os ciclos do tratamento,
podendo, dessa forma, também
diminuir a probabilidade de de-
senvolver náuseas e vômitos ante-
cipatórios.
O esquema de escolha para
controle da êmese deve ser feito
levando-se em consideração o po-
tencial emetogênico da combina-
ção de fármacos antineoplásicos
em uso. O guideline NCCN reco-
menda diferentes profilaxias antie-
méticas, incluindo a dosagem de
cada medicamento, para pacien-
tes que recebem quimioterapia de
acordo com o potencial emetogê-
nico, como mostrado na tabela 5.
2. FISIOPATOLOGIA DA EMESE
A êmese pode ocorrer em res-
posta a estímulos do sistema ner-
voso central e periférico, quando
os impulsos são transmitidos até o
cérebro, em uma área específica,
localizada no bulbo, situado pró-
9.
ximo ao núcleo do trato solitário.
Esta área específica é responsável
pelo ato da êmese, sendo forma-
da por duas unidades: a zona de
gatilho quimiorreceptora (CTZ) e o
centro do vômito (CV). A CTZ res-
ponde a uma grande variedade de
neurotransmissores que são me-
diadores das náuseas e vômitos,
entre os quais estão a dopamina,
a \\, a histamina, as prostaglandinas
e o ácido gama-aminobutírico. Já
o centro do vômito recebe esti-
mulações que surgem das fibras
sensoriais vagais existentes no trato
gastrintestinal, dos núcleos vestibu-
lares e de alguns lugares mais altos
do córtex e da CTZ. A náusea seria
o reconhecimento da excitação
na área do bulbo associada ao
centro do vômito. Algumas vezes,
o vômito pode ocorrer sem a sen-
sação de náusea, indicando que
não são todas as regiões do centro
do vômito que estão associadas à
sensação de náusea.
A êmese pode ser causada por
diversas situações com fatores
 Protocolos Clínicos 179

psicológicos, odores incômodos, fatores visuais ou induzida por subs-

tâncias químicas.

3. ESCOLHA DO MEDICAMENTO PROFILÁTICO DA ÊMESE

A escolha dos medicamentos profiláticos da êmese deve ser feita

com base no potencial emetogênico dos agentes quimioterápicos intra-
venosos e orais, mostrados nas tabelas 3 e 4, respectivamente. Os medi-
camentos recomendados são mostrados na tabela abaixo:
Profilaxia para alto risco de êmese (aguda e tardia) em QT intravenosa
MEDICAMENTOS DOSES OBSERVAÇÃO
Antagonistas 5-HT3
(SEROTONINA)

Granisetrona OU 0,01mg/Kg (max 1mg) IV dia Máximo: 7 dias

Ondasentrona 8-16mg (max 32mg/dia) IV dia Dose única IV: máx 16mg

Esteróides

12mg VO ou IV D1 seguido de
Dexametasona OU
8mg VO D2-4

12mg VO ou IV D1 --> 8mg VO D2

Dexametasona
seguido --> 8mg VO 2x/dia D3-4

Benzodiazepínico
0,5-2mg VO a cada 4h ou a cada
±Lorazepam
6h D1-4
±Bloqueador H2 ou
Inibidor bomba de
prótons
Tabela 5: Profilaxia para alto risco de êmese (aguda e tardia) em QT intravenosa
180 9.

Profilaxia para risco moderado da êmese em QT intravenosa

Medicamentos D1 D2-D3
Antagonistas 5-HT3
(SEROTONINA)
Granisetrona OU 0,01mg/Kg (max 1mg) IV dia 0,01mg/Kg (máx 1mg) IV
8mg VO 2x/dia ou 16mg
16-24mg VO ou 8-16mg (max
Ondasentrona VO/dia ou 8-16mg (máx
32mg/dia) IV dia
32mg/dia) IV
E
Esteróides
Dexametasona 12mg VO ou IV Monoterapia: 8mg VO ou IV/dia
Benzodiazepínico
±Lorazepam 0,5-2mg VO a cada 4h ou a cada 6h 0,5-2mg VO a cada 4h ou a cada 6h
±Bloqueador H2 ou
Inibidor bomba de
prótons
Tabela 6: Profilaxia para risco moderado de êmese em QT intraveno-
satardia) em QT intravenosa

Profilaxia para risco baixo da êmese em QT intravenosa

Medicamentos Doses
Dexametasona OU 12mg VO ou IV/dia

Metoclopramida 10-40mg VO ou IV a cada 4 ou 6h

Lorazepam 0,5-2mg VO a cada 4 ou 6h

±Bloqueador H2 ou
Inibidor bomba de prótons

Tabela 6: Profilaxia para baixo risco de êmese em QT intravenosa

 Protocolos Clínicos 181

Profilaxia para risco alto e moderado da êmese em QT oral

Medicamentos Doses
Antagonistas 5-HT3
(SEROTONINA)
Ondasentrona 16-24mg VO/dia
±Lorazepam 0,5-2mg VO ou sublingual a cada 4 a 6h
±Bloqueador H2 ou
Inibidor bomba de
prótons

Tabela 7: Profilaxia para risco alto e moderado de êmese em QT oral

Profilaxia para baixo risco de êmese em QT oral

MedicamentoS Doses
Metoclopramida 10-40mg VO a cada 4 ou 6h
Haloperidol 1-2mg VO a cada 4 ou 6h
Lorazepam 0,5-2mg VO a cada 4 a 6h
±Bloqueador H2 ou
Inibidor bomba de prótons
Tabela 8: Profilaxia para baixo risco de êmese em QT oral

Observações: O uso de esteróides é contraindicado com drogas

como a interleucina 2 e o interferon.
O FDA recomenda o máximo de 16mg para dose única de onda-
sentrona IV.
Nos regimes com múltiplas drogas, a seleção da pré- medicação
deverá ser baseada na droga com maior potencial emetogênico.
Para otimização do controle da êmese é indicado o acréscimo de
um agente de uma classe diferente do regime atual utilizado. Pode ser
necessário o uso de vários agentes concomitantes, como mostrado
no fluxograma abaixo:
182 9.
 Protocolos Clínicos
A via oral não é recomendada
devido à ocorrência de vômitos,
consequentemente, a via intrave-
nosa é mais adequada.
Medicamentos que não apre-
sentam risco de êmese (Nível 1)
não possuem recomendações,
pois são considerados como não
emetogênicos.
4. CONCLUSÃO
A prevenção das êmese deve
ser realizada quando se utiliza um
esquema de quimioterapia que
envolva antineoplásicos emeto-
gênicos . A falta de controle desse
efeito colateral pode levar o pa-
ciente a não adesão ao tratamen-
to, além de trazer algumas com-
plicações para o estado de saúde.
Por isso é importante a escolha do
melhor antiemético, levando em
consideração a eficácia e o custo
do medicamento, lembrando que
essa escolha deve ser feita de acor-
do com o risco de êmese de cada
esquema de tratamento.
183
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