emergencias 2004;16:265-272
Revisión
Bases para la elección del tratamiento antibiótico en las
infecciones respiratorias
J. F. Perianes Matesanz*, T. Isasia Muñoz**
*SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL DE MÓSTOLES. MADRID. **SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL DE LA PRINCESA. MADRID.
RESUMEN
as infecciones respiratorias son el motivo más frecuentes de
L consulta por causa infeccionsa tanto en Atención Primaria como
en los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) en los que
suponen el 32,7% de todas las infecciones y el 3,2% de todos los pa-
cientes atendidos, pero estas cifras pueden llegar a alcanzar más del
doble en los meses de enero y febrero. A pesar de su amplio espec-
tro, que va desde infecciones banales hasta otras que ponen en peli-
gro la vida de los pacientes, el tratamiento debe ser obligatoriamente
empírico ante la imposibilidad de contar con técnicas rápidas de
diagnóstico microbiológico. En este artículo se revisan algunas de las
infecciones respiratorias más frecuentes, sus organismos causales
más comunes, sus resistencias a antibióticos y algunas de las estra-
tegias terapéuticas útiles.
Palabras clave: Infecciones respiratorias. Antibióticos.
Las infecciones respiratorias son los motivos más fre-
cuentes de consulta por causa infecciosa tanto en Atención
Primaria1 como en los Servicios de Urgencias Hospitalarios
(SUH), en los que suponen el 32,7% de todas la infecciones
y el 3,2% de todos los pacientes atendidos2. Sin embargo,
estas cifras que representan la media de incidencia pueden
llegar a alcanzar más del doble en los meses de enero y fe-
brero. Las infecciones atendidas en urgencias se caracteri-
zan por ser, fundamentalmente, adquiridas en la comunidad,
afectando a pacientes de edades comprendidas entre límites
muy amplios con un rango muy extenso de situaciones clí-
nicas, que incluyen alteraciones graves de la inmunidad o
patología crónica susceptible de empeorar ante la superposi-
ción de una infección. A pesar de ser muy amplio su espec-
Correspondencia: José Francisco Perianes Matesanz
Servicio de Urgencias. Hospital de Móstoles
C/ Júcar s/n. 28935 Móstoles. Madrid.
ABSTRACT
Bases for antibiotic therapy selection in airway infections
A
irway infections are the most frequent cause for consultation be-
cause of infectious disease both in Primary Health Care and in
the Hospital Emergency Outpatient Clinics, where the represent
32.7% of all infections and 3.2% of the patients attended, although the-
se proportions can increase more than twofold in January and Fe-
bruary. Despite the wide spectrum of clinical situations, which ranges
from banal infections to life-threatening episodes, therapy must needs
be empiric because of the lack of rapid techniques for microbiological
diagnosis. We review some of more frequent airway infections, their
more common causative microorganisms, their resistance profile and
some of the useful therapeutic strategies.
Key Words: Airway infections. Antibiotics.
tro, que va desde infecciones banales hasta otras que ponen
en peligro la vida de los pacientes, el tratamiento debe ser
obligatoriamente empírico ante la imposibilidad de contar
con técnicas rápidas de diagnóstico microbiológico. La
elección del tratamiento deberá realizarse considerando el
posible microorganismo causal, la creciente aparición de re-
sistencias en las especies bacterianas a los antimicrobianos,
la aparición de nuevos agentes antimicrobianos en el merca-
do y la trascendencia del coste económico de dichos proce-
sos3.
Además de su frecuencia, la importancia de las infec-
ciones respiratorias radica en su morbimortalidad. Se estima
que la mortalidad mundial debida a estos procesos supera
los cincuenta millones de personas al año, siendo el grupo
Fecha de recepción: 15-11-2004
Fecha de aceptación: 1-12-2004
265
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de personas con más de 70 años los que sufren una mayor
mortalidad como consecuencia de estas enfermedades. En
los países desarrollados las infecciones respiratorias son las
responsables de más del 3% de las muertes4. En el caso de
España, el envejecimiento de la población hace aumentar la
probabilidad de una elevada prevalencia de infección respi-
ratoria.
La faringitis aguda da lugar a un 1 ó 2% de consultas
en los Servicios de Urgencias, ocasionando, en la mayoría
de los casos de los adultos sanos un cuadro clínico autoli-
mitado que no produce secuelas. La variedad de gérmenes
infecciosos que producen este cuadro es muy elevada, pero
los causantes más frecuentes son los virus. Entre un 5 y un
15% de los casos están producidos por el estreptococo del
grupo A o pyogenes. En algunos casos puede ser necesario
identificar otros gérmenes causantes de faringitis como pue-
den ser el virus de Epstein-Barr, el gonococo o el VIH. En
la mayoría de los casos se prescriben antibióticos por la
presión del paciente o por el miedo del médico a complica-
ciones tardías como la fiebre reumática o la glomerulonefri-
tis aguda.
Se define sinusitis como la inflamación de la mucosa de
los senos paranasales. Siempre que se produce existe ade-
más una inflamación de la mucosa nasal por contigüidad, lo
que da lugar al uso del término rinosinusitis, que también
es una causa muy común de consulta en los Servicios de
Urgencias. La causa más frecuente de sinusitis aguda es la
viral y se resuelve sin tratamiento antibiótico de forma es-
pontánea, incluso en muchos de los casos de origen bacte-
riano. La sinusitis aguda se define por síntomas que duran
menos de un mes. La sinusitis bacteriana aguda es una in-
fección generalmente secundaria a la obstrucción de los ori-
ficios de drenaje de los senos impidiendo la salida del moco
debido a una infección del tracto respiratorio. Existe la cre-
encia generalizada de que la sinusitis aguda es de origen
bacteriano lo que conlleva una prescripción de antibióticos
en un 85 a 98% de los casos. Sólo entre el 0,2 y el 2% de
las infecciones de vías altas en los adultos se complican con
sinusitis bacterianas. La prueba definitiva para el diagnósti-
co de la sinusitis bacteriana es la punción de los senos de
donde aislaremos en la mayoría de los casos Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae.
La exacerbación de los enfermos portadores de enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa
frecuente de consulta en los SUH y representa el 2% de las
urgencias5 con amplias variaciones estacionales. La exacer-
bación de causa infecciosa constituye el 1,5% de las urgen-
cias atendidas en los servicios de urgencias hospitalarios y
el 13,7% de las infecciones, requiriendo ingreso hospitala-
rio el 40% de los enfermos3-5. En la historia natural de la
bronquitis crónica y de la EPOC la infección es causa del
75% de las exacerbaciones que presenta el paciente6.
266
Streptococcus pneumoniae (15-25%), Haemophilus in-
fluenzae (35-50%) y Moraxella catarrhalis (15-30%) son
los agentes bacterianos implicados con mayor frecuencia en
la exacerbación infecciosa del EPOC. Otras bacterias como
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneu-
moniae y Pseudomonas aeruginosa están presentes en un
menor número de casos7.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) conti-
núa siendo en la actualidad un problema importante de sa-
lud, debido sobre todo a su frecuencia, morbi-mortalidad y
coste económico. La neumonía es la novena causa de muer-
te en España y la primera en los que se refiere a mortalidad
por enfermedades infecciosas8.
En la mayoría de las series publicadas en los últimos 30
años, S. pneumoniae continúa siendo el patógeno identifica-
do con mayor frecuencia, representando entre el 20 y el
60% de todos los episodios de NAC9. Haemophilus influen-
zae está presente especialmente en pacientes de edad avan-
zada con diagnóstico de bronquitis crónica.
El papel que juegan las denominadas "bacterias atípi-
cas" (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumo-
niae, Legionella spp) en la etiología de la NAC es contro-
vertido debido a que su diagnóstico depende en gran
manera de las prueba de laboratorio utilizadas así como de
los criterios empleados en ellos 10. En conjunto, y aunque
existen importantes variaciones en función de la edad y lo-
calización geográfica del paciente, estas bacterias pueden
ser la causa del 10-20% de todos los casos de NAC. Los vi-
rus están involucrados en el 2-16% de los casos. Staphylo-
coccus aureus y algunas enterobacteriaceas están presentes
entre el 1 y el 10% de las neumonías. Otros patógenos iden-
tificados con menor frecuencia son Moraxella catarrhalis,
Neisseria meningitis y Streptococcus del grupo A10.
En resumen, los patógenos bacterianos que aparecen
con más frecuencia en las infecciones del tracto respiratorio
son S. pyogenes, S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarr-
halis.
TABLA 1. Resistencias de H. influenzae13
Porcentaje de cepas sensibles
Ampicilina/amoxicilina: 59,5%
Amoxicilina/clavulánico: 99,2%
Cefaclor: 76,2%
Cefuroxima: 95%
Claritromicina: 74%
Ciprofloxacino: 100%
% de H. influenzae productor de β-lactamasas ≈ 25%

TABLA 2. Producción de ß-lactamasas en
Moraxella catarrhalis15
157 Cepas
ß-lactamasas (+): 88,54%
ß-lactamasas (-): 11,46%
RESISTENCIAS EN PATÓGENOS
RESPIRATORIOS
Streptococcus pyogenes (betahemolítico del grupo A) es
sensible a las penicilinas, pero en los casos de fracaso del
tratamiento con estas o alergia a las mismas se han utiliza-
do eritromicina, claritromicina y azitromicina. En la década
de los 90 se empezaron a detectar incrementos de resisten-
cias a eritromicina en diversos países como Finlandia, In-
glaterra, Suecia, Italia, España, etc, aunque con incidencia
variable. En los últimos años se ha detectado un aumento
progresivo de estas resistencias incluyendo a España donde
se han detectado entre el 20 y el 40% de cepas resistentes a
macrólidos de 14 y 15 átomos, probablemente en relación
con el aumento registrado en el consumo de estos antibióti-
cos.
Haemophilus influenzae no presenta todavía niveles de re-
sistencia excesivamente preocupantes. Desde que en la década
de los setenta se comenzó a comunicar la aparición de las pri-
meras cepas productoras de betalactamasas11,12 la prevalencia
de estas cepas ha ido incrementándose hasta quedar estabiliza-
da durante los últimos años en torno al 25%13,14, según los re-
sultados de los últimos estudios multicéntricos realizados en
España (Tabla 1).
Al igual que con H. influenzae la prevalencia de resisten-
cia de Moraxella catarrhalis no es motivo de preocupación en
la actualidad, exceptuando la resistencia a aquellos antibióti-
cos inestables a la acción de las betalactamasas (penicilinas
sin asociar a un inhibidor de la betalactamasa). En la actuali-
TABLA 3. Resistencias de S. pneumoniae19
Porcentaje de cepas sensibles
Penicilina: 34,4% (40,6%)*
Amoxicilina ± clavulánico: 90,6% (3,8%)*
Cefaclor: 33,7% (57,6%)*
Eritromicina: 63,9% (36,1%)*
Azitromicina: 64,6% (34,7%)*
* Porcentaje de alta resistencia
J. F. Perianes Matesanz, et al. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS
dad, la prevalencia de cepas productoras de betalactamasa es
del 88,54% en un estudio en el que se analizaron 157 cepas
(Tabla 2)15.
Antes de 1980, prácticamente todos los neumococos aisla-
dos eran sensibles a penicilina16. Sin embargo en los últimos
20 años y sobre todo durante la década de los noventa, la pre-
valencia de los neumococos resistentes a penicilina y eritro-
micina ha ido aumentado de forma paulatina y constante en
todo el mundo, con aproximadamente un 35% de cepas resis-
tentes a macrólidos y alrededor de un 22-40% de cepas con
alta resistencia a la penicilina (Tabla 3)17-19.
España es uno de los países con mayor prevalencia de re-
sistencia a penicilina y macrólidos. Junto con Francia, algunos
países del este europeo (Hungría y Eslovaquia), Méjico, Co-
rea, Hong Kong y Estados Unidos son los denominados "pun-
tos calientes" del neumococo resistente. Por el contrario, la
República Checa, Alemania y los países escandinavos tienen
prevalencias de resistencias bajas, a pesar de su proximidad
en algunos casos con países con prevalencias altas como Hun-
gría y Eslovaquia20,21.
Un 35% de los aislamientos de S. pneumoniae realizados
en España, son resistentes a los macrólidos. De estos, más del
90%, tienen una concentración mínima inhibitoria (CMI) de
64 mg/l debido al fenotipo de resistencia MLSB (Macrolides
Lincosamides and Streptogramin B) predominante en nuestro
país y que confiere resistencia de alto nivel a todos los macró-
lidos18. En la actualidad según los puntos de corte establecidos
por la Organización para la estandarización y consenso global
de las tecnologías en sanidad, se consideran sensibles a eritro-
micina y claritromicina aquellos neumococos con una CMI a
estos antibióticos ≤ 0,25 mg/l (para azitromicina el punto de
corte de sensibilidad es ≤ 0,5 mg/l)22. Esto significa que la
CMI de un neumococo resistente a macrólidos está muy por
encima (más de 100 veces) del punto de corte que define sen-
sibilidad. Por esta razón por mucho que se aumentase la dosis
de los macrólidos no se conseguiría superar las resistencias en
neumococo23.
En el caso de la amoxicilina, el punto de corte que define
sensibilidad para el S. pneumoniae es de 2 mg/l, siendo la
CMI para casi el cien por cien de las cepas resistentes de 4 y
8 mg/l18. La presencia de cepas con CMI de 16 mg/l es anec-
dótica, probablemente porque el coste biológico asociado a la
gran cantidad de mutaciones necesarias para conseguir este
nivel de resistencia debe ser un factor limitante para la dise-
minación de las mismas25,26. Por lo tanto debe esperarse que el
aumento en la dosis de amoxicilina conseguirá concentracio-
nes plasmáticas capaces de ofrecer cobertura frente a las ce-
pas resistentes con CMI de 4 y 8 mg/l, o dicho de otro modo,
un aumento de dosis de amoxicilina superará las resistencias
del neumococo25.
En función del tipo de antibiótico, hay una serie de pará-
metros farmacocinéticos/farmacodinámicos (FC/FD) que se
correlacionan con la eficacia bacteriológica y clínica, y que
267
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pueden utilizarse para seleccionar antibióticos y pautas poso-
lógicas con la máxima capacidad de erradicación y el mínimo
potencial para desarrollar resistencias26.
En los antibióticos tiempo-dependientes (penicilinas, ce-
falosporinas, eritromicina, claritromicina) el parámetro
FC/FD que mejor se correlaciona con la eficacia terapéutica
es el tiempo en que la concentración del antibiótico permane-
ce por encima de la CMI del microorganismo entre dos do-
sis27,28. Datos procedentes de estudios realizados tanto en ani-
males como en humanos confirman que este tiempo debe ser
de un 40% para penicilinas y de un 40-50% para cefalospori-
nas y macrólidos27,28. En este grupo sólo la amoxicilina a do-
sis altas, asociado o no a ácido clavulánico consigue tiempos
adecuados frente al 90% de los neumococos aislados en Es-
paña. En lo que se refiere a H. influenzae, únicamente amo-
xicilina /clavulánico y cefixima son capaces de alcanzar
tiempos superiores al 40% de intervalo de dosis frente al
90% de las cepas29.
El parámetro farmacodinánico que predice eficacia tera-
péutica en el caso de la azitromicina, telitromicina y fluorqui-
nolonas es el cociente resultante de dividir el área bajo la cur-
va del antibiótico por la CMI del microorganismo. Diferentes
estudios realizados en animales y en humanos con fluorquino-
lonas han demostrado que los valores del cociente área bajo la
curva de 24 horas/CMI que predicen la eficacia terapéutica
son aquellos superiores a 25-30 en el caso del neumococo y
superiores a 100-125 en el caso de bacilos gramnegativos31-33.
Solamente las nuevas fluorquinolonas conseguirían valores
del cociente del área bajo la curva/CMI adecuados para S.
pneumoniae y H. influenzae. Telitromicina alcanzaría buenos
valores para S. pneumoniae pero no para H. influenzae mien-
tras que azitromicina no conseguiría valores adecuados para
ninguno de los dos29.
Aunque el aumento en los niveles de resistencia a penici-
lina afecta en mayor o menor medida a todos los β-lactámi-
cos, la manera en que se afectan es diferente. Las aminopeni-
cilinas (amoxicilina) se afectan en menor grado que las
cefalosporinas orales, como por ejemplo el cefaclor, al menos
en términos de prevalencia de resistencia18,24.
En el año en curso ha aparecido una nueva formulación
de la combinación amoxicilina/clavulánico que permite la ad-
ministración del medicamento cada 12 horas. Dosis de amo-
xicilina, 1000 mg con 62,5 mg de ácido clavulánico consi-
guen concentraciones más elevadas de amoxicilina a lo largo
del tiempo gracias a su tecnología de liberación prolongada.
Cada comprimido contiene una primera capa de 562,5 mg de
amoxicilina trihidrato similar a la presente en las formulacio-
nes convencionales de amoxicilina/ácido clavulánico junto
con 62,5 mg de clavulanato de potasio, con la que se consi-
guen rápidamente concentraciones altas de amoxicilina. La
segunda capa (capa de liberación prolongada) contiene 437,5
mg de amoxicilina en forma de amoxicilina de sodio cristali-
na y dos excipientes, la goma xantán y el ácido cítrico, que
268
son los responsables de la diferencia en el perfil de libera-
ción de la amoxicilina de esta capa. Para conseguir estas do-
sis de amoxicilina/ácido clavulánico (2000/125 mg) se admi-
nistran dos comprimidos idénticos de 1000/62,5 mg cada
uno.
Con la nueva formulación de amoxicilina/clavulánico,
1000/62,5 mg de liberación prolongada, se consiguen las ma-
yores concentraciones de amoxicilina mantenidas a lo largo
del tiempo en comparación a las conseguidas por las formu-
laciones convencionales de amoxicilina/clavulánico, y produ-
cen una mayor cobertura frente a neumococo, incluyendo el
neumococo resistente a penicilina35. La nueva formulación
consigue concentraciones superiores a 4 y 8 mg/l durante el
49% y el 35% del intervalo de dosis, respectivamente36 lo
que le convierte en el betalactámico oral con mayor cobertu-
ra frente a S. pneumoniae en particular y frente a patógenos
respiratorios en general. Así esta formulación mejora la efi-
cacia frente a neumococo con respecto a las formulaciones
convencionales administradas cada 8 horas, consiguiendo co-
bertura frente a cepas consideradas actualmente no sensibles
a amoxicilina (CMI=4 mg/l)29. Esta mejora farmacocinética
unida a los datos procedentes de modelos animales y de en-
sayos clínicos realizados con la nueva formulación ha llevado
a la Agencia Española del Medicamento a la aprobación de
nuevos puntos de corte para amoxicilina/acido clavulánico
1000/62,5 mg en relación a los ya existentes para las formu-
laciones convencionales del mismo fármaco. Teniendo en
cuenta que las cepas de neumococo resistentes a amoxicilina
tienen unos valores de CMIs de 4 y 8 mg/l y que la presencia
de cepas con CMI de 16 mg es anecdótica, amoxicilina/ácido
clavulánico 1000/62,5 mg cubre la práctica totalidad de los
neumococos aislados en nuestro país, lo que le convierte en
el betalactámico oral con mayor cobertura frente a S. pneu-
moniae en particular y frente a patógenos respiratorios en ge-
neral24,29.
IMPLICACIÓN CLÍNICA DE LAS
RESISTENCIAS
El análisis combinado de los datos procedentes de nueve
ensayos clínicos (cuatro en neumonía adquirida en la comuni-
dad, dos en exacerbación aguda de bronquitis crónica y tres
en sinusitis aguda) en los que se incluyeron 5.531 pacientes
ha demostrado que amoxicilina/ácido clavulánico 1000/62,5
mg administrado cada 12 h consigue una elevada tasa de res-
puesta bacteriológica y clínica en pacientes infectados por S.
pneumoniae resistente a penicilina y/o macrólidos34. De los
nueve ensayos clínicos seis fueron aleatorizados, doble ciego
y comparativos y tres no comparativos (dos en síntesis bacte-
riana aguda y uno en neumonía adquirida en la comunidad).
La eficacia bacteriológica de amoxicilina/ácido clavuláni-
co 1000/62,5 mg en pacientes infectados por neumococo no

sensible a penicilina (CMI ≥ 0,12 mg/l) fue del 97,9%
(95/97). Cuando únicamente se tienen en cuenta las cepas con
alta resistencia a penicilina (CMI ≥ 2 mg/l) la eficacia bacte-
riológica de la nueva formulación fue del 98,2% (55/56), in-
cluyendo cepas con CMI a amoxicilina de 4 y 8 mg/l34. Cuan-
do únicamente se tienen en cuenta las cepas con alta
resistencia a penicilina (CMI ≥ 2 mg/l) la eficacia bacterioló-
gica de la nueva formulación fue del 98,2% (55/56), incluyen-
do cepas con CMI a amoxicilina de 4 y 8 mg/l. En cuanto a la
eficacia clínica, amoxicilina/ácido clavulánico 1000/62,5 mg
consiguió una tasa de éxito clínico en pacientes infectados por
neumococo resistente a penicilina (CMI≥ 2 mg/l) del 98,2%
(55/56), y lo que es más importante, una tasa de éxito clínico
en pacientes infectados por neumococo resistente a amoxicili-
na (CMIs de amoxicilina de 4 y 8 mg/l) del 95,4% (21/22)30.
PRESCRIPCIÓN ANTIBIÓTICA EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS
La prescripción de antibióticos es una de las decisiones
no por habitual más delicadas que tiene que tomar el médico
de los Servicios de Urgencias. Al prescribir un antimicrobiano
en Urgencias hay que tener en cuenta algunas premisas como:
1º. Los posibles microorganismos causantes de la infección,
2º Los patrones locales de resistencia del microorganismos o
microorganismos más frecuentes, 3º. Las características del
paciente (comorbilidad, contraindicaciones, historial alérgico,
edad, etc). 4º Utilización de antibióticos con buena capacidad
de erradicación bacteriana, seguridad y experiencia en su uso.
5º. Utilización de antibióticos con pauta posológica cómoda
con vía de administración más sencilla que facilite el cumpli-
miento del tratamiento y coste del mismo.
Si analizamos los patrones locales de resistencias, pode-
mos dividir a los antimicrobianos en tres grupos en función
de la prevalencia de resistencia de neumococo. Un primer
grupo estaría formado por aquellos antimicrobianos con pre-
valencia de resistencia en torno al 1% (amoxicilina/clavuláni-
co 1000/62,5 mg, las nuevas fluoroquinolonas respiratorias y
telitromicina). El segundo grupo estaría formado por amoxici-
lina ± ácido clavulánico, a dosis convencionales, con preva-
lencias de resistencia en torno al 5-10%. Finalmente habría un
tercer grupo, en el que las tasas de resistencia superarían el
35%, en el cual se encontrarían todos los macrólidos y la ma-
yoría de las cefalosporinas orales.
ERRADICACIÓN VS EFICACIA CLÍNICA
Hay suficiente evidencia acumulada para poder afirmar
que la erradicación bacteriana debería ser el primer objetivo
del tratamiento antimicrobiano, ya que una óptima erradica-
J. F. Perianes Matesanz, et al. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS
ción se traduce en una buena eficacia clínica. Sin embargo, la
elevada resolución espontánea que se produce en la infección
respiratoria puede enmascarar las verdaderas diferencias en la
efectividad bacteriológica entre antibióticos. De este modo,
antibióticos con pobre eficacia bacteriológica pueden parecer
desde un punto de vista clínico casi tan buenos como otros
antibióticos con mayor eficacia. Esto es lo que se conoce co-
mo el "Fenómeno Pollyana", en honor a esa niña a la cual to-
do le parecía bien. Este fenómeno indica que cuando la erra-
dicación bacteriana es del 100% en la otitis media, la curación
clínica también será elevada (89%), y no del 100%, debido a
los casos de etiología no bacteriana que no se han resuelto
completamente. Sin embargo, cuando la erradicación bacteria-
na es baja (27%), la curación clínica sigue siendo aún bastan-
te buena (74%). Así pues, una distinción entre fármacos anti-
microbianos "buenos" y "malos" basada únicamente en el
resultado clínico requeriría ensayos clínicos extraordinaria-
mente amplios. Sin embargo, estas diferencias aparentemente
irrelevantes en pequeñas series, cuando se trasladan a grandes
poblaciones, pueden desembocar en consecuencias graves e
importantes como son el aumento de la morbilidad y una ma-
yor selección y diseminación de resistencias. A pesar del im-
portante aumento acaecido en los últimos 15-20 años en la
prevalencia de resistencia de S. pneumoniae a varios antimi-
crobianos utilizados habitualmente en el tratamiento de la in-
fección respiratoria, los resultados procedentes de los ensayos
clínicos y de la práctica clínica diaria no sugieren en muchas
ocasiones el impacto y la repercusión de dichas resistencias
en el resultado clínico. En el caso de los ensayos clínicos esto
puede explicarse por diferentes razones, entre las que estaría
la elevada resolución espontánea de estas infecciones inde-
pendientemente del tratamiento que se administre, la realiza-
ción de estos estudios en zonas con baja prevalencia de resis-
tencia 37 , la no inclusión de pacientes con sospecha de
infección por microorganismos resistentes así como la no in-
clusión de pacientes con infecciones graves38. En el caso de la
práctica clínica diaria influiría el hecho de que la mayor parte
de las infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad
son de carácter leve o moderado, lo que favorece la resolu-
ción espontánea, así como la ausencia habitual de diagnóstico
etiológico que llevaría a tratar con antibióticos, infecciones
virales con buena evolución clínica y baja frecuencia de com-
plicaciones. Además hay que tener presente que incluso en
aquellos casos en los que el tratamiento fracasa, es muy difícil
probar que dicho fracaso es debido a la infección por una bac-
teria resistente38. Clásicamente se ha considerado la erradica-
ción bacteriana como un objetivo secundario de las infeccio-
nes del tracto respiratorio, siempre por detrás de la eficacia
clínica. La alta tasa de resolución espontánea de las infeccio-
nes respiratorias adquiridas en la comunidad conlleva que sea
muy difícil apreciar diferencias entre antimicrobianos, aún
cuando éstas existan realmente.
269
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La erradicación bacteriana en la infección respiratoria
conlleva mayor eficacia clínica, resolución más rápida de sín-
tomas, disminución de las recaídas y menor selección y dise-
minación de resistencias. El fracaso en la erradicación bacte-
riana también puede agravar la selección de clones resistentes
y la posterior diseminación de estos en una población. Si no
se consigue la erradicación del agente etiológico, los clones
resistentes asumirán el proceso de recolonización de las mu-
cosas después de finalizado el tratamiento, lo que aumentará
el número de poblaciones resistentes en el individuo favore-
ciendo de esta manera la transmisión de clones resistentes a la
población.
Existen estudios que muestran la influencia de la erra-
dicación bacteriana en la resolución clínica en pacientes
con exacerbación bacteriana aguda de bronquitis crónica
(EBABC). En una revisión de 12 estudios realizados en pa-
cientes con diagnóstico de EBABC se observó una estrecha
correlación entre las tasa de fracaso en la erradicación y la
tasa de fracaso clínico (r = 0,91), apoyando este hecho la
teoría de que la erradicación microbiológica es determinan-
te en el resultado clínico, o dicho de otra manera, el fraca-
so en la erradicación predice fracaso clínico, siendo estos
fracasos más frecuentes cuando se utilizan antimicrobianos
poco activos con altas prevalencias de resistencia o antimi-
crobianos que desarrollan resistencia durante el tratamien-
to.
La erradicación bacteriana en la EBABC también tiene
influencia sobre los resultados a largo plazo, disminuyendo la
tasa de recaídas cuando se alcanza la erradicación bacteriana21.
Adams y cols39 llevaron a cabo un estudio para evaluar los
factores predictivos de recurrencias en pacientes con exacer-
baciones aguda de EPOC. Para ello revisaron de forma retros-
pectiva las historias clínicas de todos los pacientes con diag-
nóstico al alta de EPOC o bronquitis.
Algunos pacientes con EPOC están colonizados por bac-
terias en sus vías inferiores. Esta colonización suele ser debi-
da a microorganismos potencialmente patógenos en bajas con-
centraciones. En determinadas circunstancias estos patógenos
pueden proliferar y producir una reacción inflamatoria en el
huésped. Cuando esta inflamación sobrepasa un dintel deter-
minado aparecen los síntomas de agudización. Al iniciar trata-
miento antimicrobiano (AB) la concentración bacteriana dis-
minuye y al descender por debajo del dintel clínico
desaparecerán los síntomas de agudización. Al utilizar un an-
tibiótico con mayor actividad y rapidez de acción la recupera-
ción será más rápida y el tiempo hasta la próxima agudización
se prolongará40.
RESISTENCIAS Y FRACASO CLÍNICO
El mejor indicador del fracaso de un antibiótico es la
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persistencia de la bacteria en el lugar de la infección. Sin em-
bargo esto es muy difícil de documentar en infecciones del
tracto respiratorio inferior como la neumonía y la EBABC,
debido a que si bien la persistencia de la bacteria en muestras
respiratorias es sugestivo de fracaso bacteriológico, también
puede deberse a la contaminación de la muestra en la orofa-
ringe y en la boca. Únicamente la persistencia de la bacteria
en muestras potencialmente estériles como la sangre, el líqui-
do pleural y algunas muestras respiratorias (obtenidas por
ejemplo por punción transtorácica aspirativa o cepillo bron-
quial protegido) serían pruebas inequívocas de fracaso del
tratamiento.
Aunque la documentación de fracasos terapéuticos debi-
dos a resistencia de la cepa infectante entraña una gran difi-
cultad, en los últimos años han aparecido en la literatura casos
y estudios que confirman la importancia de las resistencias en
el resultado clínico.
Los macrólidos son el grupo de antimicrobianos de los
que se han comunicado más casos de fracasos asociados a re-
sistencia antibiótica. En todos ellos se describe la persistencia
de cultivos positivos de neumococo resistente a eritromicina
en sangre o en otras muestras estériles tanto en niños como en
adultos tratados con macrólidos de 14 (eritromicina, claritro-
micina), 15 (azitromicina) y 16 átomos (josamicina)41,42.
COMODIDAD Y CUMPLIMIENTO
El fracaso terapéutico de un tratamiento antibiótico puede
ser el resultado de una serie de factores, aislados o en combi-
nación, entre los que se encontrarían la elección correcta de
un antimicrobiano en función de la susceptibilidad del patóge-
no, la administración de la dosis adecuada del mismo y el
cumplimiento en la toma del fármaco43.
Uno de los mayores factores que influyen sobre el cum-
plimiento del tratamiento antibiótico es la frecuencia de dosis.
A menos dosis, mayor cumplimiento, aunque hay que tener
en cuenta que esta disminución no es lineal. En una revisión
de más de 100 estudios, Greenberg y cols. vieron que la tasa
de cumplimiento fue del 73% para fármacos administrados
una vez al día, del 70% para los de dos administraciones dia-
rias, del 52% para los administrados tres veces al día y del
42% para los de cuatro administraciones diarias. No hubo di-
ferencias entre el cumplimiento de fármacos administrados
una o dos veces diarias, pero sí entre estos y los administra-
dos un mayor número de veces44.
En un estudio realizado en España se encontraron dife-
rencias estadísticamente significativas entre la tasa de cum-
plimiento en pacientes tratados con antibióticos administra-
dos 1 ó 2 veces al día de aquellos tratados con antibióticos
administrados 3 o más veces (52,4% vs 20,5%; p = 0,0019).
Las principales razones que llevaron a los pacientes al in-

cumplimiento fueron: el 54,5% por mejoría, el 25,3% por ol-
vido, el 6,7% por efectos secundarios y el 13,5% restante por
otros motivos
En conclusión, lo ideal es la prescripción de fármacos efi-
caces, seguros, cómodos y baratos. El precio y la comodidad
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deberían ser la primera consideración sólo cuando no existan
diferencias en los resultados terapéuticos entre los diferentes
agentes antimicrobianos, cuando el potencial de selección de
resistencias fuera exactamente el mismo y cuando la inciden-
cia de efectos adversos fuera similar.
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