CLINICA MÉDICA – CARDIOLOGIA -AULA 2

ELETROCARDIOGRAMA
10/08/2017
Emily Santos
Todas as vezes que se tem um coração estruturalmente normal, a gente consegue dar um jeito, seja na
parte elétrica, seja da hidráulica, então por exemplo a coronária: consegue desentupir, consegue fazer ponte
safena... e na parte elétrica pode fazer, por exemplo, um marca-passo. Então é um conjunto de coisas para
a bomba funcionar.
SISTEMA DE CONDUÇÃO CARDÍACO
Começamos falando sobre o nó sinusal, que é o marcapasso natural do coração, então todo estímulo elétrico
começa no nó sinusal, e o nó sinusal é assim, de uma estrutura gordinha, como uma mão fechada e o
estímulo elétrico começa ali dentro, esse estímulo tem que ultrapassar essa estrutura para então conseguir
se propagar para os átrios, o que é preciso então? O nó gerar um estímulo, e esse estímulo sair de dentro
dele e se propagar com intuito de ganhar os átrios. O estimulo se propaga aos átrios através dos feixes
internoidais, gerando então o primeiro estímulo elétrico, então falar de nó sinusal é falar de despolarização
atrial.
Nós envelhecemos por fora e por dentro e uma das primeiras estruturas a envelhecer é o nó sinusal, então
o que está acontecendo com a humanidade hoje em dia? Nós estamos vivendo mais, temos uma expectativa
de vida maior e o que isso acarreta? Muitas pessoas estão passando a ter a doença do nó sinusal, o que
significa isso? O marcapasso natural das pessoas está envelhecendo, então ou elas estão deixando de
produzir estimulo ou elas não estão conseguindo propagar esse estímulo, existem sim outras causas para
adquirir essa doença mas a principal é o envelhecimento., ou seja, é a fibrose do sistema elétrico de
condução, então se o nó sinusal não consegue cumprir com sua função e se ele é a parte inicial de tudo, eu
tenho que tomar cuidado, pois quando alguma coisa não está funcionando no começo como nos átrios, na
onda P, é porque alguma coisa está acontecendo a nível de nó sinusal.
O nosso organismo faz com que tudo isso aconteça em uma velocidade perfeita, ele tem que fazer essa
despolarização do átrio e chegar à estrutura que chama-se nó atrioventricular, e qual é a principal
característica do nó atrioventricular? Retardadar o estímulo, porque podemos chegar com uma velocidade
muito grande aqui nos átrios, 400, 300... e eu posso chegar a 300 nos ventrículos? Não, por que? Porque
fibrila, e fibrilação ventricular é parada cardíaca. Então a estrutura do nó AV é de amortecer o estímulo
elétrico, e quando o estímulo chega até esse nó, o estímulo passa pelo tronco do feixe de ris que se divide
em dois ramos: o ramo direito e o ramo esquerdo, até que o estímulo chega às fibras de Purkinje e aí ele
consegue despolarizar o ventrículo. E quando esse ciclo termina, outro começa. O ramo esquerdo se bifurca
em três fascículos: o anterossuperior esquerdo, o médio e o inferior; e o ramo direito não se bifurca e isso
representa uma grande importância clínica, pois o ramo esquerdo é mais suscetível à deficiências, sem o
ramo direito, o indivíduo consegue lidar bem, consegue viver bem, já sem o ramo esquerdo, o indivíduo tem
dificuldade na contração, ele perde o sincronismo da contração interventricular.
ELETROCARDIOGRAMA
O ECG representa a estrutura elétrica do coração, contendo a onda P, o intervalo PR, o segmento PR, o
complexo QRS, o segmento ST e a onda T e eventualmente temos a onda U, que é fisiológica em
determinados momentos. Sempre o ECG estará rodado em uma folha quadricular pois é necessário
mensurar a velocidade da formação e propagação de estimulo.
Essa imagem representa um batimento normal traçado por ECG, cuja frequência normalmente varia de 50
a 100.
Quando a frequência estiver abaixo de 50, obviamente é patológico, a denominada “bradicardia”, COM
EXCEÇÃO de pessoas que praticam exercícios físicos normalmente, pois a frequência destes podem chegar
até a 48 bpm e isso não significa que eles estão doentes. Quando corremos ou subimos uma escada ou
estamos mais ansiosos, nossa frequência pode chegar a 110, o que é normal, mas que se chama
“taquicardia” e eu falo que é sinusal porque tem a onda P, ou seja, é alguma alteração no nó sinusal,
denominando-se então “taquicardia sinusal”, assim como a “bradicardia sinusal”.
Todas as vezes que as mensurações precisarem ser feitas, eu vou fazer as medidas por baixo. Todas as
estruturas têm um tamanho em largura e em amplitude que são considerados normais, se alguma coisa sair
do conforme, é porque alguma coisa está errada na estrutura cardíaca.

Segundo a professora, o segmento e intervalo PR devem terminar onde a seta está apontando e não como a imagem diz.

O segmento ST não tem tamanho, ele só tem infra ou supra ST, e a onda T só tem positiva ou negativa.
Quem tem tamanho e largura no ECG é a onda P, intervalo PR e o complexo QRS.
Sempre teremos um “quadradão” e 5 “quadradinhos”, na primeira imagem aqui colocada, podemos ver que
na horizontal está a velocidade e na vertical está a amplitude. Cada quadradinho mede 0,04 segundos. Em
cada quadradão tem 5 quadradinhos, então multiplica-se 0,04x5 e temos então 0,2 segundos de velocidade
para cada quadradão. Cada quadrado pequeno equivale a 0,1 mV.
O complexo QRS, muitas vezes chamado apenas como R, tem diversas morfologias. A onda P sempre tem
dois quadradinhos e meio, o que equivale a 0,1 segundo, então até 2 quadradinhos e meio de largura, é
normal, isso significa que o nó sinusal está funcionando, ou seja, despolarizando o átrio normalmente. E de
amplitude, a onda P também tem que ter 2 quadradinhos e meio, quando a amplitude está elevada além do
normal, provavelmente significa uma sobrecarga atrial (direita: se for para cima; esquerda: se for muito
baixa).
O intervalo PR, no início da onda P até o início do complexo QRS, se formos lembrar da estrutura do sistema
de condução, estamos falando aqui do início, do só sinusal, da despolarização atrial até chegar no nó AV e
ainda não despolarizei o ventrículo, o tempo que leva para acontecer tudo isso é um quadradão, ou seja,
0,2s.
Quando na onda P se ultrapassa 0,1s, isso significa que há uma sobrecarga atrial direita ou esquerda. Mas
quando eu passo de 0,2 segundos (um quadradão) no intervalo PR, significa bloqueios atrioventriculares de
primeiro grau, de segundo grau (tipo 1,2 e avançado), de terceiro grau. Se prestar atenção, todas as
estruturas estão na mesma linha, exceto o QRS.
Então eu saio do nó atrioventricular e passo a fazer a despolarização ventricular, onde temos o QRS que
tem um tamanho que pode ser até três quadradinhos (4x3=12 então 0,12s). Quando o QRS aumenta, alarga,
eu vou ter os bloqueios de ramo direito e bloqueios de ramo esquerdo, quando a amplitude é muito alta é
que eu vou ter a sobrecarga ventricular, os sinais de sobrecarga ventricular.
O segmento ST é uma estrutura super importante na prática clínica, pois se ele suprar (for pra cima) ao
menos um milímetro, algo não está certo e logo leva a pensar que está tendo um dano miocárdico cuja
causa depende da clínica; quando o segmento ST infra (for para baixo) também há a correlação com as
síndromes coronarianas agudas, angina estável. Então há infarto com supra e sem supra de ST.
A onda T é a repolarização ventricular, é lá embaixo nas fibras de Purkinje que então começa a repolarizar
o ventrículo, ela só tem uma característica: ou ela é positiva ou ela é negativa, ela tem uma importância
clinica que chama ST, a onda T acompanha essa alteração do segmento, ou ela segue junto com o supra
ou ela inverte e fica negativa. Diferente da onda P, ela não é tão “bonitinha”, a onda P eu não procuro, ela
simplesmente aparece, porém como já foi falado, o nó sinusal envelhece junto com a pessoa então quanto
mais idosa a pessoa for, menos organizada é a onda P. assim como a onda P, a onda T também deve ser
positiva, se ela não for positiva, algo está alterado, o que? Não se sabe, mas tem uma correlação muito
intima com angina, porém quem deve fazer essa correlação é a prática-clínica, é o quadro clínico associado
ao ECG.
Para avaliar um ECG é necessário ao menos pedir informações importantes como a idade do paciente, o
nome dos fármacos que esse paciente usa pois influenciam bastante na alteração do ECG e se o paciente
tiver alguma comorbidade. Toda vez que eu avalio o ECG, preciso avaliar sempre com as alterações
contíguas, então se houver alguma alteração na onda T, vou escrever: “alteração na repolarização
ventricular”. Qual a causa? O médico que está o acompanhando que vai dizer com base no quadro clínico
e exame físico do paciente. Ex: ele é diabético, hipertenso, teve uma dor e a T também está alterada, pode
ser uma isquemia? Pode. Às vezes a alteração não é tão clara então posso escrever assim: “alteração não
específica da repolarização ventricular”.
NOMENCLATURA:
Tudo no ECG ou é positivo, é negativo ou difásico; ou é retificado ou é apiculado ou é em bimodal.

As vezes a onda P toma essa morfologia (a primeira da imagem) que parece um camelo, o que acontece
com a onda P quando esta faz isso? Ela se alarga, então tem mais de dois quadrados e meio. E o que isso
significa? Sobrecarga atrial ESQUERDA porque a alteração é na largura, mas e se ela estiver apiculada?
Sobrecarga atrial DIREITA, isso na onda P positiva.
Quando a onda P é negativa, significa que o paciente está doente, deve ser uma alteração degenerativa da
P.
Geralmente a onda P não fica assim apiculada, quem fica assim geralmente é a onda T, que também pode
ficar retificada, a T quase não fica bimodal, diferente da onda P. as vezes a onda P fica difásica, de todas
as formas como na imagem, e isso tem a ver também com a sobrecarga atrial esquerda, principalmente
quando ela se encontra em V1, que chamamos de sinal de (34:33).
Então a nomenclatura consiste em classificar essas estruturas do ECG em positivo, negativo ou difásico;
retificado e apicular. Esses são os termos que se usa para o ECG, principalmente a onda P e onda T.
Qual a amplitude de QRS? Na verdade, tem-se a soma deles, soma as duas derivações de V1, R de V1
com S de V5 a V6 não pode ser acima de 35 a soma dos dois, se ultrapassar, você passa a desconfiar, aí
você usa os índices de sobrecarga ventricular.
O complexo QRS se apresenta de inúmeras formas.

O importante é aprender a ordem do complexo QRS, sabendo isso, aprende-se o restante: Q é a primeira
onda negativa, R é a primeira e única onda positiva e o S é a segunda onda negativa. E a gente vai dando
isso de acordo com o tamanho, quem for maior, ganha a letra maiúscula, quem for menor, começa a ganhar
letra minúscula e o “linha (‘)” quando a onda se repete.
A onda Q representa necrose, quando eu já enfartei alguma vez na minha vida, o que vai aparecer no ECG
é uma onda Q patológica (por isso muitos médicos falam “infarto Q”).
No primeiro exemplo da imagem acima, qual onda está se sobrepondo? A onda positiva ou negativa? A
negativa, logo, com base na representação, apresenta-se como “rS”, pois a onda S é maior que a onda R.
No segundo exemplo, as ondas estão do mesmo tamanho, então ambas as ondas são representadas com
letra maiúscula, o que denominamos de “isodifásico”.
No quarto exemplo, não há onda R, então a representação fica “QS” como podemos ver.
Os últimos três exemplos da primeira linha estão alargados, o que isso significa? Bloqueio de ramo, porém
não há como saber se é de ramo direito ou esquerdo.
No primeiro exemplo da segunda linha, a primeira onda é a R, porém esta está menor que a onda S, então
fica representada por letra minúscula, seguida de onda S representada por letra maiúscula, porém após a
onda S há uma onda positiva, e qual é a única onda positiva no complexo QRS? A onda R, então coloca-se
o r’ pois é uma onda que está se repetindo.
Então sempre que uma onda positiva se repete, coloca-se r’ pois a onda R é a única onda positiva, e o Q e
o S nós identificamos com base em sua relação com a onda R, se estiver antes, é onda Q, se estiver depois,
é S e aí quando se repetir, coloca-se o “linha”.
A importância de entender o complexo QRS é extrema, por exemplo, um diabético sente quando está com
o miocárdio em processo de necrose? Não, então isso o médico só poderá saber se souber ler a onda QRS
no ECG, pois o Q, como foi falado, representa necrose. Geralmente o diabético infarta a parede inferior e
não percebe, então “olhamos” a parede inferior do paciente.
Toda onda Q alterada representa necrose? Não, para representar necrose, a onda Q deverá ser ao menos
1/3 do R representado no ECG do paciente. E quando a onda Q for muito maior que a onda R, significa
infarto total do miocárdio pois a onda R representa “músculo miocárdico”, então quando o médico não vê o
R, ele tem a tendência de se desesperar.
Para se conseguir a captação do ECG, coloca-se as perinhas no tórax até a linha axilar média, mas o que o
ECG capta dessas perinhas? Musculo. Então todas as vezes que estiver perto dessa região, o R será bem
grande, por isso que quando o músculo infarta, o R desaparece, pois não há o músculo para ser captado.
O segundo exemplo da segunda linha “rSr’” é quase patognomônico de bloqueio de ramo direito.
Q’ não tem porque o Q é a onda que precede o R, então não tem como ser repetida.
Quando analisamos o complexo QRS, devemos identificar em um primeiro momento se ele predomina o
positivo, predomina o negativo ou se é isodifásico, nesse complexo vamos analisar mais duas coisas:
• Se estiver alargado: Bloqueios de ramos
• Se estiver muito alto, ou seja, amplitude alterada: sobrecargas ventriculares