HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES

HOSPITAL: REGIONAL DE ICA

SERVICIO: cirugía

CAMA: 318_A

I.ANAMNESIS

A. FILIACION

 NOMBRE:RAMOS ESPINO ADRIANA

 EDAD: 63 AÑOS
 SEXO :FEMENINO
 LUGAR DE NACIMIENTO: ICA
 FECHA DE NACIMIENTO: 23/11/1951
 RELIGION: CATOLICA
 ESTADO CIVIL: CASADA
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: PRIMARIA COMPLETA
 OCUPACION : AMA DE CASA
 DIRECCION : HUAMANGUILLA Lt-12 LOS AQUIJES
 FECHA DE INGRESO: 18/05/2015
 TIPODE ANAMNESIS: DIRECTA

B. ENFERMEDAD ACTUAL

 MOTIVO DE CONSULTA: dolor inguinal bilateral

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 año
 FORMA DE INICIO: INSIDIOSO
 CURSO DE ENFERMEDAD: progresivo
 RELATO DE ENFERMEDAD: Paciente refiere que aproximadamente 1 año presenta
dolor en región inguinal ( ambos lados) que le dificulta moverse de un lado a otro.
Hace 2 días el dolor aumenta de intensidad lo que le motiva a acudir a consultorio
externo, donde se decide su hospitalización para su tratamiento quirúrgico.
 FUNCIONES BIOLOGICAS:
HAMBRE: conservado
SED: conservado
ORINA: conservado. Tres veces /día, coloración oscura
Deposiciones: conservado. Una vez / día
SUEÑO: conservado

C. ANTECEDENTES PERSONALES
1) PERSONALES GENERALES:
  VIVIENDA: zona rural .cuenta con los servicios de luz, agua. No desagüe, con letrina.
 ALIMENTACION: dieta para diabéticos.
 Vestimenta: de acuerdo a la edad y estación.
 HIGIENE: adecuada.
 HABITOS NOCIVOS: no consumo de alcohol, ni tabaco.

2) PERSONALES FISIOLOGICOS:

 NO REFIERE

3) PERSONALES PATOLOGICOS:

 ENFERMEDADES: DM 2 controlada con metformina, 2 veces al día antes de comer.

 Hospitalizaciones: 4 veces: 2 por parto eutócico, 1 por cesárea, 1 por hernio plastia
hace 2 años.
 INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Cesárea segmentaria transversal hace 24 años.
 ALERGIAS : niega
 TRANSFUCIONES: niega

D) ANTECEDENTES FAMILIARES

 PADRE: niega alguna enfermedad.

 MADRE: fallecido. IAM
 HERMANOS: 8 aparentemente sanos

II. EXAMEN FISICO

A) EXAMEN FISICO GENERAL

1) ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino, que aparenta su edad cronológica, LOTEP.

Se encuentra en aparente REG, REN, REH. Con una actitud en decúbito dorsal activa,
tipo constitucional pícnico, afebril, con facie doloroso, colaborador a la entrevista.

2) SIGNOS VITALES:

 FRECUENCIA CARDIACA: 80 LAT / MIN

 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RESP/ MIN
 TEMPRERATURA: 37 C
 PRESION ARTERIAL: 120/80 mmHg

3) PIEL Y FANERAS:

 PIEL Y MUCOSA: tibia, seca, elástica, turgente. Coloración rosada de piel y

mucosas.
 UÑAS: De aspecto brillante, lisas. Llenado capilar menor a 2 segundos.
4) SISTEMA LINFATICO: No adenopatías.

5) TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Distribución de acuerdo al sexo.

6) SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Tono y trofismo conservado.

B) EXAMEN FÍSICO REGIONAL

 CABEZA:Normocefalo

CRANEO: normocéfalo

CARA: simétrica

OJOS: conjuntivas rosadas, Escleras rosadas.

OREJAS: simétricas, CAE permeable.

NARIZ: simétrica, central, fosas nasales permeables.

 CUELLO: no adenopatías, ni tumoraciones, simétrico con movilidad conservada,

no presenta rigidez, no tiene IY.
 TORAX:
INSPECCION: Tórax simétrico. Expansibilidad y elasticidad conservada.
PALPACION: Expansión torácica sin alteraciones. Vibraciones vocales
conservadas.
PERCUSION: Sonoridad conservada.
AUSCULTACION: MV pasa bien en ACP. No se auscultan ruidos agregados. No
frote pleural.
 REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACION: No se palpa choque de punta.
PERCUSION: AREA cardiaca con matidez conservada.
AUSCULTACION: RCR, REGULARES, NO SOPLOS.
 ABDOMEN:
INSPECCION: Abdomen simétrico, no se observa tumoraciones, ni circulación
colateral.
PALPACION: Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, no se palpa
tumoraciones ni visceromegalia.
PERCUSION: matidez hepática y esplénica conservada
AUSCULTACION: ruidos hidroaereos presentes 6 veces por minuto.
 APARATO GENITO URINARIO:
INSPECCION: Genitales externos acorde a su sexo.
PALPACION: Puntos renouretales superior y medio negativos.
PERCUSION: Puño percusión lumbar negativa.
 REGION INGUINAL: Masa en región crural de 4x4 cm en lado derecho y masa de
3x3 cm en el lado izquierdo, doloroso a la palpación.
 EXAMEN NEUROLOGICO:

ESTADO DE CONCIENCIA: lucido

GLAGOW: 15/15

FUERZA MUSCULAR: conservada

MOTILIDAD PASIVA: tono muscular conservado en MM.II Y MM. SS.

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: conservados

TROFISMO: masa muscular conservada.

SIGNOS MENINGEOS: ausentes

PARES CRANEALES: no se evidencian alteraciones en la evaluación de los pares

craneales.

III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Hernia inguinal bilateral.