I Hate You Don T Leave Me Español - Te Odio No Me Dejes 5/6

Enfoques psicoterapéuticos ESPECÍFICOS 183
3. padre que castiga (autolesiones, impulsividad)
4. Independiente protector (disociación, la falta de identidad, sentimientos de vacío)
5. adulto sano (el papel del terapeuta modelo para la sede en el paciente y
protege a los otros modos)
estrategias de tratamiento específicas son apropiadas para cada modo. Por

ejemplo, el terapeuta hace hincapié en la crianza y el cuidado de la modalidad
infantil Aban doned y abusado. Expresando emociones se recomienda para el
modo Independiente protector. “Re-crianza” intenta satisfacer las necesidades no
satisfechas de la infancia. Los terapeutas son más abiertas que en las terapias
tradicionales, a menudo compartiendo regalos, números de teléfono y otra
información personal, proyectándose a sí mismos como “real”, “honesto” y
“cuidado”. Transmitir el calor, la alabanza y la empatía son importantes
características terapeuta. Los pacientes se les anima a leer sobre el esquema y el
TLP. técnicas Gestalt, tales como juegos de rol, actuando a cabo el diálogo entre
los modos, y técnicas ización visuales (la visualización y de rol escenarios de
estrés) se emplean. entrenamiento asertivo y otros méto cognitivo-conductuales se
utilizan.
Los tratamientos psicodinámicos
enfoques psicodinámicos típicamente emplean discusión del pasado y presente, con el
objetivo de descubrir los patrones que pueden forjar un futuro más productivo. Esta forma de
terapia suele ser más intensa, con sesiones llevadas a cabo varias veces a la semana, que
el enfoque cognitivo-conductual. El terapeuta debe implementar un formato estructurado,
coherente con objetivos claros, sin embargo, ser lo suficientemente flexibles para adaptarse
a las necesidades cambiantes.

184 TE ODIO; no lo deje ME
Mentalización-Based Therapy (MBT)
mentalización, un término elaborado por Peter Fonagy, PhD, describe cómo las personas
entienden a sí mismos, los demás y su entorno. El uso de la mentalización, un individuo
entiende por qué ella y Otro s interactuar como lo hacen, que a su vez conduce a la
capacidad de identificarse con los sentimientos de otro. 8 El término se superpone con el
concepto de mentalidad psicológica ( la comprensión de la relaciôn entre los sentimientos
y comportamientos) y atención plena ( un objetivo en DBT; véase más arriba). Fonagy la
teoría de que cuando se altera el desarrollo normal de la mentalización ción a partir de la
primera infancia, la patología adulta se desarrolla, sobre todo TLP. Este ción
conceptualiza se basa en las teorías psicodinámicas de un archivo adjunto a una figura
sana crianza de los hijos (véase el capítulo 3). Cuando el niño es incapaz de enlazar
adecuadamente con un padre, que tiene difi cultad entender ing el padre del o de sus
propios sentimientos. Él no tiene un contexto saludable en la que basar las emociones o
comportamientos. la constancia del objeto no se puede sostener. El niño desarrolla
miedo al abandono o se separa de los demás. Esta falta de desarrollo puede surgir ya
sea desde el temperamento del niño (limitaciones biológicas o genéticas) o de la
patología del pa dre, que puede consistir en abuso o abandono físico o emocional, o la
asfixia inadecuado de la independencia,
MBT se basa en la suposición de que las creencias, motivaciones, emociones, deseos,
motivos y necesidades en primer lugar deben entenderse con el fin de nc io ne de manera
óptima con los demás. confirmar los datos sobre la eficacia de este método ha sido
documentado por Bateman y Fonagy, marily PRI dentro de un entorno hospitalario parcial diaria
en Inglaterra. 9,10 En este diseño, los pacientes acuden al hospital durante el día, cinco días a la
semana durante dieciocho meses. El tratamiento incluye la terapia de orientación psicoanalítica
grupo de tres veces a la semana, psicoterapia individual, terapia expres siva que consiste en
programas de arte, música, y psicodrama,

y medicamentos según sea necesario. Las reuniones diarias del personal se llevan a cabo y con
sultas están disponibles. Terapeutas, que emplea un sistema basado en el manual, se centran en el
estado actual del paciente de la mente, identificar las distorsiones en la percepción, y en
colaboración intento de generar alternativas por perspec- sobre sí mismo y los demás. Aunque gran
parte de las técnicas de comportamiento recuerda DBT, algo de la estructura psicodinámica de MBT
se solapa con la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP).
Psicoterapia transferencia-Centrado (TFP)
PTF es un programa basado en el manual que Otto Kernberg, MD, y sus colegas de Cornell han
desarrollado a partir de raíces choanalytic psy más tradicionales. 11,12 El terapeuta se centra
inicialmente en el desarrollo de un contrato de comprensión de las funciones y limitaciones en el
APY Ther. Al igual que la TDC, las primeras preocupaciones giran en torno peligro de suicidio,
entre rrupción de la terapia, la falta de honradez, y así sucesivamente. Al igual que otros
métodos de tratamiento, la PTF reconoce el papel de la vulnerabilidad biológica y genética en
colisión con las primeras frustraciones psicológicas. Un mecanismo de defensa primaria se ve
en los pacientes límite es difusión de la identidad, que se refiere a un sentido distorsionado e
inestable de sí mismo y, en consecuencia, otros. difusión de la identidad sugiere una percepción
de uno mismo y de los demás como si fueran borrosos distorsiones, fantasmales en un espejo
de feria casa, apenas perceptibles y no sustanciales al tacto. Otra característica de la DBP es
persistente terrible, dividiendo por concepciones en las diadas extremos y opuestos de blanco o
negro, bueno o malo, lo que resulta en la creencia de que uno mismo, otra, o una situa ción es
totalmente bueno o totalmente malo. Aceptando que una buena persona podría decepcionar es
difícil de comprender; De este modo, la antiguamente buena persona se transforma en un
todo-mala persona. (El lector profesional observará que las distorsiones en la mentalización de
MBT incluirían los conceptos de la estafa difusión de la identidad y terrible; La dificultad con
extremos diádicas recuerda las paradojas dialécticas teorizados en DBT).

Teoriza que la PTF difusión de la identidad y la división son principios, elementos mary PRI en
el desarrollo normal. Sin embargo, en el TLP, normal, la integración de los sentimientos y
percepciones opuestas en desarrollo está dis rrumpida por el cuidado frustrante. La línea divisoria
se ha quedado atascado en un nivel Imma tura de funcionamiento. Sentimientos de vacío, cambios
emocionales severos, la ira y relaciones interpersonales caóticas son el resultado de esta forma de
pensar en blanco y negro. La terapia consiste en sesiones individuales dos veces por semana, en
los que se examinó la relación con el terapeuta. Esto aquí y ahora la experiencia de transferencia
(véase el capítulo 7) permite que el paciente experimente en el momento en que la división que es
tan frecuente en su experiencia de vida. la oficina del terapeuta se convierte en una especie de
laboratorio, en el que el paciente puede examinar sus sentimientos en un medio am biente
protegido seguro, y luego extender su entendimiento con el mundo exterior. La combinación de la
comprensión intelectual y la experiencia emocional en el trabajo con el terapeuta puede conducir a
la inte gración saludable de la identidad y la percepción de los demás.
La comparación de tratamientos
Una viñeta puede ayudar a demostrar cómo los terapeutas que utilizan estos diferentes
enfoques podrían manejar la misma situación en la terapia:
Judy, un veintinueve años de edad, solo contador, llegó a la oficina de su

terapeuta bastante molesto, tras una discusión intensa con su padre, durante la
cual se la llamó “zorra”. Cuando su médico le preguntó acerca de lo que se le pida
su insulto, Judy hizo más molesto, acusando el terapeuta de tomar parte de su
padre y lanzando una caja de pañuelos en la habitación.
Un terapeuta DBT podría centrarse en la ira de Judy y arrebato física. Podría

identificarse con su frustración, aceptar su
gesto impulsivo y, a continuación, trabajar con ella para ventilar su frustración sin llegar a
ser violenta. También podría discutir maneras de lidiar con su frustración con su padre.
El terapeuta podría SFT primero intentar corregir ción mispercep de Judy de él y

asegurarle que él no está enojado con ella y es totalmente de su lado.
En MBT, el médico puede tratar de conseguir Judy relacionar lo que está sintiendo
y pensando en este momento. También puede intentar dirigirla a pensar
(mentalización) en lo que supone su padre estaba reaccionando a durante su
conversación.
El terapeuta puede explorar cómo la PTF Judy le está comparando a su padre. Podría
centrarse en su cambiante gravemente sentimientos acerca de él en ese momento en la
terapia.
otras terapias
Un número de otros enfoques de terapia, menos estudiados, también se han descrito.

Robert Gregory y su grupo en la Universidad Estatal de Nueva York en Syracuse han
desarrollado una columna basada en un manual proto, dinámico Deconstructive
Psicoterapia (DDP), específi camente dirigida a los pacientes límite que son más difíciles
o han trastornos tales como el abuso de sustancias complica. 13 vidual indi semanal,
sesiones de orientación psicodinámica se dirigen hacia la activación de la percepción
cognitiva dañada y ayudar al paciente a desarrollar un sentido más coherente y
consistente de uno mismo y los demás.
Terapia basada en Alliance (ABT), desarrollado en Austen Riggs Cen ter en

Stockbridge, Massachusetts, es un enfoque psicodinámico que se centra
específicamente en IORS Behav suicidas y autodestructivas. 14 Al igual que la PTF, el
énfasis está en la nave de la relación terapéutica y cómo afecta acciones auto-daño
de la frontera.
Intensivos de corta duración Psicoterapia Dinámica (ISTDP), diseñado
para el tratamiento de pacientes con trastornos borderline dad personal y otros, ha sido
elaborado por un grupo canadiense. 15 sesiones semanales individuales se concentran en las
emociones inconscientes que son responsables de las defensas y las conexiones entre estos
sentimientos y los traumas del pasado. En general se espera que el tratamiento continúe por
un período de alrededor de seis meses.
Los practicantes de Chile, reconociendo la dificultad de proporcionar atención

individual intensiva para pacientes límite, desarrollaron un sistema de terapia de grupo,
Eclectic terapia intermitente-continua (ICE). dieciséis
Sesiones semanales de terapia de grupo de noventa minutos se llevan a cabo en ciclos de diez
sesiones. Los pacientes pueden continuar con nuevas rondas, cuando ellos y sus terapeutas
eligen. Un punto de vista psicodinámico guía a la comprensión del paciente, pero las
interpretaciones son mini mized. La primera parte de cada sesión es un período de apertura,
apoyo en el que se promueve la discusión no estructurada; la segunda parte está dispuesto
como un salón de clases, en las que se enseñan habilidades para manejar las emociones
difíciles (como en DBT y STEPPS).
Qué tratamiento es el mejor?
Todos estos tratamientos “sopa de letras” diseños esfuerzo para Stan dardize la terapia, la
mayor utilización de los programas basados en manuales, y han intentado desarrollar
estudios controlados para determinar efi cacia. Todos han evolucionado los estudios que
demuestran la superioridad de la terapia formalizado durante un nonspecifi c, comparativo, de
apoyo “tratamiento habitual”. Algunas investigaciones han estudiado los resultados
comparativos entre estos tratamientos.
Un estudio comparó los resultados de un año de duración mentos tratar

ambulatoria para pacientes límite con tres enfoques diferentes: DBT, la PTF, y una
terapia de apoyo psicodinámica. 17 Los pacientes en los tres grupos mostraron una
mejoría en la depresión, la ansiedad,
interacciones sociales, y el funcionamiento general. Tanto DBT y la PTF mostraron una reducción
significativa en el pensamiento suicida. TFP y la terapia portive sup obtuvieron mejores resultados en
la reducción de la ira y la impulsividad. PTF ha obtenido mejores resultados en la reducción de la
irritabilidad y el asalto verbal y física.
Un estudio holandés de tres años en comparación resultados del tratamiento de los
pacientes de la línea fronteriza con SFT frente a la PTF. 18 Después del primer año, ambos
grupos tratan Ment experimentaron reducciones significativas comparables en los síntomas del
TLP y la mejora de la calidad de vida. Para el tercer año, sin embargo, los pacientes SFT
exhibió una mejoría significativamente mayor y tenía un menor número de abandonos. Un
estudio posterior de la com Holanda recortó la rentabilidad de estos dos diseños de
psicoterapia. 19 Esta investigación intentó medir coste del tratamiento con mejorar ción en la
calidad de vida a través del tiempo (determinado por un cuestionario autoadministrado).
Aunque calidad de vida después de la PTF fue ligeramente mayor que después de SFT, el
coste global para la mejora comparable fue significativamente más eficiente con SFT.
Aunque estos estudios son admirables intentos para comparar tratamientos rentes DIF, todo
puede ser criticado. Selec ción del paciente y terapeuta, la validez de las medidas utilizadas, y la
gran cantidad de variables no controladas que tienen un impacto en cualquier estudio científico
hacen intentos de com pare respuestas conductuales humanos muy difícil. Continuación de los
estudios sobre las poblaciones más grandes se iluminarán enfoques terapéuticos que será
beneficioso para muchos pacientes en el global. Pero teniendo en cuenta las complejas
variaciones arraigadas en nuestro ADN, que hacen que una persona tan diferente de otra, al
presentar el “mejor” tratamiento que será ideal para cada individuo es ciertamente imposible. El
tratamiento que demuestra la superioridad en la mayoría de los pacientes en un estudio puede no
ser la opción ideal para tú. Esto no es menos cierto en el área de medicamentos, donde nos
encontramos con un tamaño lo hace no ajustar todo.
Por lo tanto, el punto principal a ser extraída de estos estudios no es la que el tratamiento
funciona mejor, pero que el tratamiento psicoterapéutico

hace ¡trabajo! Por desgracia, la psicoterapia ha sido fi figurativamente y literalmente devaluado

en los últimos años. servicios psicológicos, en general, se reembolsan a un ritmo
notablemente más bajos que los servicios médicos. pago del seguro a un médico para una
hora de interacción no intervencionista con un paciente (dieta y ajustes de comportamiento a
dia betes, la instrucción sobre el cuidado de una herida de curación, o APY Psychother) es
una fracción del pago de un procedimiento médico de rutina (intervención quirúrgica menor ,
la inyección de esteroides, etc.). Durante una hora de la psicoterapia, Medicare y la mayoría
NEI compa seguros privados pagan menos de una décima parte de la tasa de reembolso
dirigida para muchos procedimientos quirúrgicos ambulatorios menor.
A medida que Estados Unidos continúa su búsqueda para proporcionar servicios de
salud a más personas de maneras más asequibles, habrá tentaciones de mandato
tratamientos que se muestran a ser groseramente equivalente, pero menos costoso. Será
importante mantener la flexibilidad en un sistema de este tipo, por lo que no denigre las Art º de
la medicina, lo que permite la individualidad en la sagrada relación entre médico y paciente.
Futuras investigaciones y terapias especializadas para el TLP
En el futuro, los avances en la investigación genética y biológica pueden sug Gest cómo las terapias
pueden ser “individualizados” para específi co pacientes. Del mismo modo que no hay medicina solo
es reconocido como mejor que los otros en el tratamiento de todos pacientes con TLP, ningún
enfoque terapéutico solo puede ser mejor para todos, a pesar de los intentos para comparar los
enfoques. pists Thera deben dirigir enfoques de terapia específicas para diferentes necesidades de
los pacientes, en lugar de tratar de aplicar la ficticia mejor enfoque para cada uno. Por ejemplo, los
pacientes límite que son signifi cativamente bactericida sui o participando en conductas graves de
automutilación puede responder inicialmente mejor a los enfoques conductuales / cognitivas, como la
DBT. pacientes de funcionamiento más altas pueden responder mejor a psicodinámica

protocolos. Las limitaciones financieras o de programación pueden favorecer las terapias de tiempo limitado,
mientras que los patrones de vida destructivos repetidas pueden dictar una necesidad de más largo plazo,
los protocolos más intensivos.
Al igual que la mayoría de las especialidades médicas (por ejemplo, Oftalmología) han desarrollado
áreas de subespecialidades para situaciones complicadas o de las partes del órgano implicado (por
ejemplo, la retina, córnea), el tratamiento óptimo de BPD puede ser la partida en la misma dirección. Los
centros especializados de atención para el TLP, por ejemplo, ofreciendo experimentados profesionales,
especialmente entrenados podían ofrecer los regímenes de tratamiento más eficaces.

capítulo Nueve
Medicamentos: La ciencia y la
promesa
Una píldora te hace más grande, y una pastilla te hace pequeña. . .
- De “Conejo Blanco”, de Jeff Avión ersona
Los médicos son los hombres que recetan medicamentos de los que saben poco, para curar la
enfermedad de la que saben menos, en los seres humanos de los cuales no saben nada.
- Voltaire
Mientras que la psicoterapia es el tratamiento primario reconocido para BPD, la mayoría de los planes
de tratamiento incluyen recomendaciones para la inclusión de la terapia con medicamentos. Sin
embargo, los medicamentos a menudo se presentan altamente cargados dilemas para los pacientes
límite. Algunos están hechizados por la promesa Allur ción de medicamentos para “curar” su “límite”.
Otros temen ser transformados en zombies y resisten cualquier medicamento. A medida que los
científicos aún no han aislado el borderlinus virus, no existe una única “anti biótico” que trata todos los
aspectos de la DBP. Sin embargo, los medicamentos son uso ful para tratar los síntomas asociados
(tales como antidepresivos para la depresión), y para la domesticación de características de
auto-derrota, tales como la impulsividad.
A pesar de queja de Voltaire, los médicos están aprendiendo más y más acerca de cómo y por qué
los medicamentos tratan la enfermedad. Los nuevos descubrimientos en la genética y la neurobiología
de la DBP nos ayudan a entender cómo y por qué estos medicamentos pueden ser eficaces.
MEDICAMENTOS: La ciencia y la promesa 193
Genética
argumentos naturaleza-educación sobre la causa de la enfermedad física y mental han
prolongado durante décadas, por supuesto, pero con la expansión del conocimiento de la
heredabilidad, la cartografía genética y genética molecular en el último cuarto de siglo, el
papel de la naturaleza se comprende mejor. Un enfoque para esta controversia es a través del
uso de “estudios de gemelos”: en este tipo de estudio, los gemelos idénticos (que poseen la
misma composición genética) que son adoptados en diferentes casa detiene se examinan
años después de la presencia de la enfermedad. Si un gemelo exhibe BPD, la probabilidad de
que la otra, criados en un entorno diferente, también serán diagnosticados con BPD es tanto
como 35 por ciento a casi 70 por ciento en algunos estudios, dando así mayor peso al
argumento de la naturaleza. 1 rasgos límite específicos, tales como la ansiedad, labilidad
emocional, tendencias suicidas, la impulsividad, la ira, la búsqueda de sensaciones, la
agresión, las distorsiones cognitivas, confusión de identidad y problemas de relación, también
pueden ser altamente genético.
La heredabilidad se extiende también a los miembros de la familia. Los familiares de derlines bor
exhiben significativamente mayores tasas de trastornos del estado de ánimo y de impulso, abuso de
sustancias y trastornos de la personalidad, especialmente TLP y antisocial de la personalidad. 2
Nuestra humanidad emerge de la cadena elaborado y único de cromosomas que

determinan el individuo. A pesar de un gen específico sola no determina nuestro
destino, una combinación de codificaciones de ADN en cromosomas diferentes
contribuyen a la vul- Vul de la enfermedad. genes individuales se han asociado con la
enfermedad de Alzheimer, el cáncer de mama y otras enfermedades; sin embargo,
otros loci cromosómicos y factores ambientales también Ute contrib. La genética
molecular ha identifi ed específica alteraciones de genes (polimorfismos) que están
asociados con BPD. Curiosamente, estos
genes están involucrados con la producción y el metabolismo de los rotransmitters neu, la
serotonina, la norepinefrina y la dopamina. Estos neurotransmisores facilitan la comunicación
entre las células del cerebro y la influencia que los genes son activados y desactivados. Las
alteraciones de estos neurotransmisores se han asociado con trastornos del estado de ánimo,
la desregulación de los impulsos, la disociación y la sensibilidad al dolor.
neuroendocrinología
Otros neurotransmisores endocrino (hormonal) han sido impli cated en la patología límite.
NMDA (N-metil-D-aspartato) desregulación se ha observado en BPD (así como en algunos
otros sas enfermos) y implicado con la disociación, episodios psicóticos, y la alteración de
la cognición. 3 Las interrupciones en opioide del cuerpo del sistema (endorfinas) se ha
demostrado en el TLP y se asocia con dis experiencias sociative, la insensibilidad del dolor
(particularmente entre las personas mutilantes auto), y el abuso de opiáceos. 4 La
acetilcolina es otra memoria, la atención, el aprendizaje, el estado de ánimo, la agresión y
el comportamiento sexual que afecta a los neurotransmisores, que se ha relacionado con
TLP. 5
El estrés crónico o repetido también puede perturbar el equilibrio neuroendocrino. El
estrés activa el eje hipotálamo-pitiutary-adrenal (HPA), que segrega cortisol y activa tem sys
inmunológico del cuerpo. En la situación de estrés agudo es habitual, este sistema activa los
mecanismos de “luchar-vuelo” del cuerpo de una manera productiva. Un mecanismo de
retroalimentación interna actúa como un termostato para luego girar hacia abajo el eje y
devolver el cuerpo al equilibrio. Sin embargo, el estrés onGO ing desmantela el circuito
regenerativo y las alarmas continúan sin disminución de estrés, infl igir impacto negativo en
el cuerpo, ing includ contracción en zonas características del cerebro. Este patrón se ha
observado en varios trastornos, incluyendo el TLP, trastorno de estrés postraumático,
depresión mayor, y ciertos trastornos de ansiedad.

La disfunción neurológica
Las alteraciones en la función cerebral han sido frecuentemente asociado con TLP. Un
subconjunto importante de pacientes límite tienen expe rienced una historia de trauma en la
cabeza, encefalitis, epilepsia, problemas de aprendizaje, EEG (electroencefalograma, o de las
ondas cerebrales) lazos abnormali, disfunción patrón de sueño, y anormal, neurológicos
sutiles “signos blandos”. 6,7
cerebro de formación de imágenes, tales sofisticado como fMRI (mag resonancia netic
funcional), CT (tomografía computerizada), PET (tomografía por emisión de positrones), y
SPECT (solo fotón emis sion tomografía computarizada) -ha elucidado algunas de la cal
anatomi y las desviaciones fisiológicas asociadas con TLP. Como ya se ha señalado (véase
el capítulo 3), estos estudios parecen implicar hiperactividad de aquellas partes del cerebro
involucradas en la respuesta emocional (sistema límbico), que incluye este tipo de
estructuras profundas del cerebro como la amígdala, el hipocampo y la circunvolución del
cíngulo, mientras demonstrat ing hipoactividad de las partes externas del cerebro
involucradas con el pensamiento ejecutivo y de control, tales como la corteza prefrontal. 8
Consideraciones futuras
Con estos avances en la genética y la neurobiología, los científicos con el tiempo será capaz de
subtipo más discretamente diferentes PRESENTA ciones de la patología, y en base a este
conocimiento, los médicos pueden ser capaces de forma más precisa “personalizar” un medicamento
en particular para un paciente en particular. Para usar una analogía: Nuestra comprensión actual de
las enfermedades psiquiátricas es más o menos similar a nuestra comprensión de las infecciones en
los comienzos y mediados de 1900, antes de que los médicos pudieran adecuadamente la cultura del
agente infectante. En ese momento, se reconoció en general, que todos los antibióticos eran
igualmente beneficioso-penicilina fue igual de eficaz,

entre todos los pacientes con infecciones, como cualquier otro antibiótico. Sin embargo, cuando
los científicos descubrieron cómo cultivar cepas individuales de bac teria y establecer sus
sensibilidades a antibióticos particulares, res COD podrían recetar un medicamento específico
con la mayor probabilidad de éxito. En otras palabras, los médicos no estaban simplemente
tratar la infección o neumonía; estaban tratando la cepa específi c, staphylococcus aureus. Del
mismo modo, en el futuro, la esperanza es que vamos a ser capaces de “cultura” de la
enfermedad psiquiátrica y determinar el mejor tratamiento. Vamos a ser el tratamiento de la
biología única de la persona, no sólo el diagnóstico. Como resultado, el concepto de “fuera de
etiqueta” (en el que un cine medi se prescribe para una condición no aprobado-ver página
formalmente
200) se convertirán en discutible, puesto que el medicamento se dirige hacia un proceso
biológico específico, en lugar de un diagnóstico particular.
medicamentos
Los descubrimientos en los campos de la explosión de la genética y la fisiología del cerebro han
dado lugar a nuevos fármacos para muchas condiciones físicas y mentales. Grandes avances se
han logrado en farmacología, especialmente en el área de la biotecnología; en fin, numerosos
fármacos psicoterapéuticos se han desarrollado en los últimos veinte años, y la evidencia sugiere
que algunos han demostrado ser eficaces en el tratamiento del TLP. Aunque no existe ningún
medicamento está dirigido específicamente para el TLP, la investigación ha dem onstrated que tres
clases principales de medicamentos-antidepresivos, estabilizadores del ánimo, y neurolépticos
(antipsicóticos) -ameliorate muchos de los comportamientos de mala adaptación asociados con el
trastorno. 9
Los antidepresivos
La mayoría de las investigaciones han examinado el uso de antidepresivos, los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS par ticularmente o IRS). Estas

medicamentos incluyen Prozac (fluoxetina), Zoloft (sertralina), Paxil o Pexeva (paroxetina),
Luvox (fluvoxamina), Celexa (citalopram), y Lexapro (relacionados con el escitalopram a
citalopram). Como era de esperar, estos fármacos han sido eficaces para la inestabilidad
del estado de ánimo y los síntomas relacionados con la depresión, como sentimientos de
vacío, sensibilidad al rechazo y la ansiedad. Además, los IRS han demostrado que
disminuye la ira inapropiada y mal genio arrebatos, comportamiento agresivo, la
impulsividad destructiva, y las acciones de automutilación, incluso en ausencia de síntomas
depresivos. En muchos estudios, más altas que las dosis habituales de estos medicamentos
(por ejemplo,> 80 mg de Pro zac;> 200 mg de Zoloft por día) eran necesarios para tener un
efecto positivo. Un grupo relacionado de drogas, la serotonina-norepinefrina REUP tomar
inhibidores (IRSN), no se han estudiado tan extensamente, pero puede tener efectos
positivos similares. Estos incluyen Effexor (venlafax ine), Pristiq (relacionados con
desvenlafaxina a la venlafaxina), y balta Cym (duloxetina).
antidepresivos más antiguos, tales como antidepresivos tricíclicos (ATC) y los

inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO), también se han estudiado. TCAs
incluyen Elavil (amitriptylene), Tofranil (mina imipra), Pamelor o Aventyl (nortriptylene),
Vivactil (protriptylene), Sinequan (doxepina), Norpramin (desipramina), Asendin,
(amoxa pino), Surmontil (trimipramina), y otros. Estos fármacos han sido generalmente
menos eficaz y, en algunos casos han disminuido de control emo cional. Por lo tanto,
el paciente diagnosticado con BPD debe tener cuidado de fármacos prescritos en la
clase TCA.
Inhibidores de la MAO-Nardil (fenelzina) y Parnate (tranilcipromina) siendo la eficacia más
comúnmente utilizado en los Estados Unidos, han mostrado en la BPD comparable a la de los
IRS. Sin embargo, los IMAO tienden a tener más efectos secundarios, son más peligrosos en
caso de sobredosis, y requieren restricción de medicamentos dietéticos y concurrentes, y por
lo tanto se utilizan mucho menos.

Los estabilizadores del estado de ánimo
Este grupo de medicamentos incluye litio, un elemento de origen natural, y las
drogas-Depakote anticonvulsivos (valproato), Tegretol (bamazepine coche), Trileptal
(relacionado con la oxcarbazepina a la carbamazepina), Lamictal (lamotrigina), y Topamax
(topiramato). guías de la APA recomiendan este grupo como tratamiento adyuvante cuando los
IRS u otras intervenciones son ineficaces o sólo parcialmente eficaz. Estas medi cines, en
dosis típicas, ayudan a estabilizar el estado de ánimo, disminuye la ansiedad, y el control de la
impulsividad apuesta ter, agresividad, irritabilidad y la ira. Neurontin (gabapentina), Dilantin
(fenitoína), Gabatril (tiagabina), Keppra (tiracetam leve), y Zonegran (zonisamida) también
están en esta clase de fármacos, pero los estudios de prueba su eficacia en pacientes con TLP
han sido limitados.
Los neurolépticos
Estos medicamentos se recomiendan para el tratamiento inicial de distorsiones de la percepción
cognitiva en los pacientes límite. Paranoia, síntomas disociativos, y sensación de irrealidad
(criterios de 9 en el DSM-IV-TR- ver Capítulo 2) son objetivos primarios. En combinación con los
IRS, estos medicamentos, por lo general menor que en las dosis habituales, aliviar los
sentimientos de ira y agresividad; estabilizar el estado de ánimo; y disminuir la ansiedad, el
pensamiento obsesivo, la impulsividad y la sensibilidad interpersonal.
Los primeros estudios se realizaron con neurolépticos más antiguos, como Thora zine
(clorpromazina), Stelazine (trifluoperazina), Trilafon (perphe nazine), Haldol (haloperidol),
Navane (tiotixeno), y Loxitane (loxapina). medicamentos nuevos, llamados antipsicóticos
atípicos, también han demostrado ser eficaces con efectos secundarios generalmente
menos complicados. Estos incluyen Zyprexa (olanzapina), Seroquel (quetiapina), Risperdal
(risperidona), Abilify (aripiprazol), y Clozaril (cloza pino). Otros medicamentos de esta
clase-INVEGA (relacionados con paliperidona con la risperidona), Fanapt (iloperidona),
SAPHRIS (asenapina), y Geodon

(Ziprasidona) -tienen o bien no han estudiado o han arrojado resultados dictorias contraindicaciones.
Los ansiolíticos
agentes ansiolíticos, aunque sumamente útil para la ansiedad, se ha demostrado que
aumentar la impulsividad y pueden ser objeto de abusos y addic tivo. Estos tranquilizantes,
principalmente en la clase conocida como zodiazepines ben, incluyen Xanax (alprazalom),
Ativan (lorazepam), Valium (diazepam), y Librium (clordiazepóxido), entre ERS OTH.
Klonopin (clonazepam), una benzodiazepina de acción más prolongada que puede tener un
mayor efecto sobre la serotonina, ha tenido éxito en el tratamiento de los síntomas de la
agresión y la ansiedad y también lo es tal vez la única de esas sustancias que pueden ser
útiles para el TLP.
Los antagonistas de opiáceos
Revia (naltrexona) bloquea la liberación del cuerpo de sus propias endorfinas, que inducen
analgesia y sentimientos de euforia. Algunos informes Gest SUG que este medicamento puede
inhibir el comportamiento de automutilación.
otros Tratamientos
Los tratamientos homeopáticos o herbales han sido generalmente ful unsuccess, con la
excepción de preparación de ácido graso omega-3. Un pequeño estudio encontró que la
sustancia hizo disminuir la agresividad y la depresión entre las mujeres. 10
Dos sustancias que modulan el neurotransmisor glutamato han sido investigados

en el TLP. La N-acetilcisteína y ácido amino Rilutek (riluzol): un fármaco utilizado para
el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig) -¿Fueron
reportados a signifi cativamente disminuir conducta autolesiva en dos pacientes límite. 11
Las guías de práctica de la APA recomienda que los medicamentos se dirigen a un

grupo de síntomas específicos. Directrices dividen symp BPD toms en tres grupos
principales: estado de ánimo de inestabilidad, control de los impulsos Dys, distorsiones
cognitivas y de percepción. Un algoritmo de enfoque de tratamiento recomendado, con
tácticas alternativas si la elección anterior es ineficaz, se resume en la Tabla 9-1.
TABLA 9-1. Tratamiento farmacológico para el tratamiento de los síntomas del TLP
Síntoma 1ª opción 2ª opción 3 elección 4 elección
La inestabilidad del estado SRI

de ánimo diferente SRI o SNRI añadir NL, añadir EM
clonazepam; o cambiar
a IMAO
descontrol de SRI añadir NL añadir EM; o cambiar a
impulsos IMAO
CognitivePerceptual NL añadir SRI o IMAO o diff
Distorsiones Erent NL
SRI = inhibidor de la recaptación de serotonina; puede requerir mayor de lo habitual dosis NL =
neuroléptico; por lo general en dosis bajas IMAO = inhibidor de la monoamino oxidasa MS =
estabilizador del humor
Una palabra sobre el “Off-Label” Uso
La FDA (Food and Drug Administration) no ha aprobado formalmente cualquier fármaco para el
tratamiento del TLP, por lo que todos los cines medi comúnmente utilizados para el tratamiento de la
DBP se consideran “fuera de etiqueta”. Aunque el término “fuera de etiqueta” puede estar fuera -putting,
si no parece arriesgado abajo a la derecha para los no iniciados, fuera de la etiqueta de prescripción es
bastante mon com para una amplia variedad de condiciones. Debido a que una compañía farmacéutica
gasta casi $ 1 mil millones en promedio para llevar un medicamento al mercado, muchas empresas no
buscan la aprobación para una amplia gama de condiciones o intervalos de dosificación estrechas
fuera, ya que estas estrategias

podría reducir las posibilidades de aprobación de la FDA y aumentar en gran medida el costo de
desarrollo. Por ejemplo, a pesar de que se sabe que los IRS se benefician varias enfermedades,
incluyendo depresión, trastorno de estrés postraumático, enfermedades de ansiedad y algunos
trastornos de dolor, la turer fabr droga puede no querer absorber el costo adicional de obtener
aprobación de la FDA-ni arriesgarse al rechazo por la FDA la solicitud de uso de la etiqueta para
todas estas indicaciones y / o intervalos de dosificación amplios. Siempre que un médico receta un
medicamento para una condición no aprobado, o en una dosis en el exterior de las
recomendaciones, se considera “fuera de etiqueta”. Desafortunadamente, los organismos de
atención administrada pueden rechazar la aprobación de estos (a veces costosos) recetas “off-label”.
Drogas genericas
En términos más simples, un medicamento genérico contiene el mismo ingrediente primario o activo
como la formulación original; hablando en términos generales, es casi siempre menos costoso. Sin
embargo, esto no quiere decir que un medicamento genérico es idéntico a su parte de marca de venta
libre. La FDA considera que un medicamento genérico “equivalente” a un medicamento de marca si los
niveles sanguíneos de voluntarios sanos se encuentran dentro de la variación del 20 por ciento, una
diferencia significativa en algunos pacientes. Un genérico también puede diferir del original en sus
ingredientes inactivos y su sistema de deliv ery (por ejemplo, comprimido o cápsula). Además, uno
genérico puede variar ampliamente desde otro (teóricamente, hasta una variación del 40 por ciento en
el nivel de la sangre). La lección aquí es que si un cambio a un medicamento genérico se traducirá en
un ahorro significativo, puede ser vale la pena probar. Sin embargo, si los síntomas reaparecen, lo
mejor es volver a la medicina de marca. Adi cionalmente, si está tomando un medicamento genérico
que está trabajando, no cambie a un genérico diferente. Además, tenga en cuenta que algunos Macies
phar y algunos médicos reciben bonificaciones para la conmutación de los pacientes a los
medicamentos genéricos.
El tratamiento de Split
Muchos pacientes reciben atención por parte de más de un proveedor. A menudo,

la terapia puede ser administrada por un profesional (chologist psy, trabajador
social o consejero) no médico, mientras que los medicamentos son administrados
por un médico (psiquiatra o médico de atención primaria). Las ventajas de este
protocolo incluyen un menor gasto (lo que explica su ánimo por las compañías de
atención administrada), la participación de más profesionales, y la separación de
los temas y de terapia medica ción. Sin embargo, esta separación también puede
ser una desventaja, ya que permite la posibilidad de que los pacientes se
dividieron a los proveedores en “buenos médicos” y “malos” y los médicos se
confundan sobre el tratamiento. Estrecha comunicación entre los profesionales
que tratan al mismo paciente es esencial para que el proceso sea exitoso. En la
mayoría de los casos,
Las fronteras pueden ser curados?
Al igual que la enfermedad en sí, la opinión de los profesionales sobre el pronóstico para
los afectados por TLP ha whipsawed de un extremo al otro. En la década de 1980 los
trastornos de personalidad del Eje II en general se piensa que es duradera y estable en el
tiempo. DSM III afirmó que los trastornos de personalidad “comienzan en la infancia o
ADO lescence y persisten en forma estable (sin períodos de remisión o exacerbación) en
la vida adulta.” 12 Esta percepción estaba en contraste con la mayoría de los trastornos del
Eje I (tales como depresión principal, el alcoholismo, el trastorno Bipo lar, la
esquizofrenia, etc.), que se piensa que es más episódica y sensible a tratamiento
farmacológico. Suicidio
las tasas de DBP se acercaron a un 10 por ciento. 13 Todas estas consideraciones sugieren que el
pronóstico para el TLP es probable que sea pobre.
Sin embargo, estudios a largo plazo publicados durante los últimos años demostraron
una mejoría significativa con el tiempo. 14,15 En estos estudios, el seguimiento de fronteras
durante un período de diez años, hasta dos tercios de los pacientes ya no exhibieron cinco
de los nueve criterios Ning defi para el TLP, y por lo tanto podrían ser considerados
“curado”, puesto que ya no cumplen el DSM formales definición. Mejora ocurrió con o sin
tratamiento, aunque los pacientes tratados alcanzaron la remisión antes. La mayoría de los
pacientes permanecieron en el tratamiento, las recaídas y disminuyen con el tiempo. A
pesar de estas Ings encontramos optimistas, también se descubrió que, aunque ya no
estos pacientes podrían ser designados formalmente como “límite”, algunos seguían
teniendo dificultades con el funcionamiento interpersonal que deteriora sus relaciones
sociales y profesionales. Esto sugiere que los síntomas más agudos y prominentes de BPD
(que principalmente defi ne el trastorno), tales como los comportamientos suicidas o de
automutilación, destruc impulsividad tiva, y el pensamiento cuasi-psicótica, son más
rápidamente sensible al tratamiento o el tiempo que los síntomas temperamentales más
duraderas (temores de abandono, sentimientos de vacío, dependencia, etc.). En resumen,
aunque el pronóstico es claramente mucho mejor que se pensaba originalmente, algunas
fronteras siguen GLE Strug con los problemas actuales.
Aquellos que adquieren la enfermedad muestran una mayor capacidad de confiar y
establecer satisfactoria (aunque a veces no muy cerca) las relaciones. Tienen un sentido más
claro de propósito y una comprensión más estable de sí mismos. En cierto sentido, entonces,
incluso si los problemas siguen siendo bor derline, se convierten en mejores fronteras.
capítulo Diez
La comprensión y la curación
Ahora aquí, ves, correr todo lo tú puede hacer para mantenerse en el mismo lugar. Si usted
desea conseguir en otro lugar, debe ejecutar al menos dos veces más rápido que eso.
- Desde Através del espejo, de Lewis Carroll
“Me siento como si tuviera un vacío en mí que puedo nunca llenar.” Elizabeth, un atractivo,
ingenioso mujer de veintiocho años de edad, fue remitido originalmente para el tratamiento de
su médico de familia. Había estado casada durante seis años a un hombre que era diez años
mayor que ella y había sido su jefe en un momento dado. Cinco meses antes, había dado a
luz a su primer hijo, una hija, y ahora estaba deprimido severamente.
Anhelaba algo que pudiera llamar suyo, algo que sería “mostrar que el resto del
mundo supiera que estoy aquí.” En el interior, sintió que su “yo real” era un pantano de
emociones infantiles, y que siempre se ocultaba su sentimientos, que eran “feo y malo.”
Estas realizaciones se convirtió en odio a sí mismo; quería darse por vencido.
Por su recuento, Elizabeth había participado en nueve romances fuera durante los seis años con
todos los hombres que conoció a través del trabajo anteriores. Ellos comenzaron poco después de la
muerte de su padre. La mayoría eran barcos de relación que ella totalmente controlado, en primer lugar
mediante el inicio de ellas y más tarde al poner fin a ellos. Lo había encontrado emocionante que estos
hombres parecían
CONOCIMIENTO Y LA SANIDAD 205
así que desconcertado por sus avances y luego por sus rechazos repentinos. Ella disfrutó de
la cercanía física, pero reconoció que temía ser demasiado involucrado emocionalmente. A
pesar de que controla estos barcos de relación, que nunca encontró sexual satisfactoria; ni era
sensible sexualmente a su marido. Admitió que utilizaba el sexo a relaciones “iguales” ize,
para mantener el control; se sentía más segura de esa manera. Su intelecto y personalidad, se
sentía, no fueron suficientes para retener a un hombre.
Criado en una familia católica de clase obrera, Elizabeth tenía tres hermanos mayores
y una hermana más joven, que se había ahogado en un accidente de ming baño en la fi
edad ve. Isabel tenía sólo ocho años en el momento y tenía poca comprensión del caso,
excepto para observar su madre cada vez más retraído.
Durante el tiempo que Elizabeth podía recordar, su madre había sido

hipercrítica, constantemente acusando a Isabel de ser “malo”. Cuando era una niña,
su madre insistió en que asisten a la iglesia con ella, y obligó a su padre a construir
un altar en Elizabeth habitación. Elizabeth sentía más cerca de su padre, un hombre
pasivo y tranquilo, que estaba dominado por su mujer. Al entrar en la pubertad, se
volvió más distante y menos afectivos.
Al crecer, Elizabeth era tranquilo y tímido. Su madre desa resultó de su implicación

con los niños y observó de cerca a su amiga barcos con las niñas; que se espera que
tenga amigos “aceptables”. Sus hermanos eran siempre los favoritos de su madre;
Elizabeth sería niño con ellos, tratando de ser “uno de los chicos.” Elizabeth logra buenas
calificaciones en la escuela, pero fue disuadido de ir a la universidad. Después de su
graduación, comenzó a trabajar a tiempo completo como secretaria.
Con el paso del tiempo, los conflictos con su madre se intensificaron. Incluso en la escuela
secundaria, la madre de Elizabeth le había denunciado como un “vagabundo” y constantemente la
acusó de la promiscuidad a pesar de que no había tenido ninguna experiencia sexual. Después de un
tiempo, después de haber soportado el grito ing concursos con su madre, ella ahorró suficiente dinero
para moverse por su cuenta.

Durante esta agitación, el jefe de Elizabeth, Lloyd, separado de su esposa y se

vio envuelto en un divorcio doloroso. Elizabeth ofreció consuelo y simpatía. Él
correspondió con fomentar ción y apoyo. Ellos comenzaron a salir y se casaron poco
después de su divorcio se finalizó. Naturalmente, su madre le reprendió por mar rying
un hombre divorciado, especialmente uno que era diez años mayor y una católica no
practicante.
Su padre se mantuvo distante. Un año después de Elizabeth mar Ried, murió.
Cinco años más tarde, su matrimonio se desintegraba, y Elizabeth se culpa a su

marido. Lloyd vio como un “ladrón” que le había robado su juventud. Ella sólo tenía
diecinueve años cuando lo conoció, y necesitaba ser atendido tan mal que se negocia
en su juventud en la seguridad entre los años en que ella podría haber sido
“experimentar con lo que quería ser, podría ser, debería haber sido. ”
En las primeras etapas del tratamiento, Elizabeth comenzó a hablar de David, su

relación más reciente y más importante. Tenía doce años mayor, un amigo de la familia
desde hace mucho tiempo, y el párroco. Él era alguien conocido y querido por toda su
familia, especialmente por su madre. Él era el único hombre a quien Elizabeth se sintió
conectado. Esta fue la única relación que no controlaba. Dentro y fuera, durante un
período de dos años, que iba a interrumpir bruscamente el asunto y luego resucitarlo.
Más tarde, ella confesó a su psiquiatra que David era el padre de su hijo. Su marido era
aparentemente sin darse cuenta.
Elizabeth se convirtió en más retraído. Su relación con su marido, que era

frecuentemente distancia de viaje, se deterioró. Se volvió más alejada de su madre, sus
hermanos y permitió que sus pocas amistades a la deriva. Ella resistió los intentos de
incluir a su marido en la terapia, la sensación de que Lloyd y su médico connivencia y
favorecieron “a su lado”. Por lo tanto, incluso la terapia reforzó su creencia de que no
podía confiar o colocar la fe en nadie porque ella sólo estaría decepcionado. Todos sus
pensamientos y sentimientos parecían ser cargados
de contradicciones, como si estuviera en un laberinto de caminos sin salida. Su sexualidad parecía
ser la única manera de salir del laberinto.
Su terapeuta era a menudo el blanco de sus quejas, porque él era el que “el control”. A
ella le grite a él, lo acusan de ser incompetentes, y amenazan con interrumpir el tratamiento.
Ella esperaba que él se enojaba, contestar de la misma, y dejar de verla, o convertirse en
defen siva y suplicar que se quedara. Pero lo hizo ninguno de ellos, y ella lanzado en contra
de su imperturbabilidad como evidencia de que no tenía sentimientos.
A pesar de que ella estaba acostumbrada a frecuentes viajes de negocios de su

marido, ella comenzó a ser más miedo cuando se queda solo. Durante estos viajes,
por razones aún no claras, ella dormía en el suelo. Cuando Lloyd regresó, rugía
constantemente a él. Se volvió más deprimido. El suicidio se hizo menos una opción
de un destino, como si todo estuviera llevando a ese fin.
percepción de la realidad de Elizabeth se volvió más débil: Anhelaba ser

psicótico, a vivir en un mundo de fantasía donde podía “ir a ninguna parte” en su
mente. El mundo estaría tan lejos de la realidad, nadie, ni siquiera el mejor
psiquiatra podría llegar a ella y “ver lo que hay debajo.”
En sus sueños se imaginó a sí misma protegida por un ful poder, el hombre guapo
que apreciaron de forma activa todas sus cualidades admirables y fue infinitamente
atento. Ella lo fantaseado como maestro vious pre, a continuación, su ginecólogo,
entonces el veterinario de la familia, y, finalmente, su psiquiatra. Elizabeth percibe todos
estos hombres tan potente, pero también sabía en el fondo de su mente que no estaban
disponibles. Sin embargo, en sus fantasías, que se vieron desbordados por su encanto y
atraídos irresistiblemente a ella. Cuando la realidad no fol bajo su guión, cuando uno de
estos hombres no agresiva regresar a sus coqueteos-ella se desanimó y odio a sí mismo,
sensación de que no era lo suficientemente atractiva.
En todas partes se veía vio a las mujeres que eran más bonito, más inteligente, mejor. Deseaba
que su cabello era más bonita, con los ojos de un color diferente,
su piel más clara. Cuando se miraba en un espejo, que no vio el reflejo de una mujer joven
y bella, pero una vieja bruja con los pechos caídos, una amplia cintura, pantorrillas rollizas.
Despreciaba a sí misma por ser una mujer cuyo único valor era su belleza. Anhelaba ser un
hombre, al igual que sus hermanos, “por lo que mi mente contaría.”
En su segundo año de tratamiento ambulatorio, Elizabeth experimentó varias

pérdidas, incluyendo la muerte de un tío favorito al que había crecido cerca. Ella fue
perseguido por los sueños recurrentes y yeguas noche que no podía recordar
cuando se despertó. Se volvió más deprimida y suicida y fue hospitalizado
finalmente.
Con la terapia más intensiva comenzó recordar eventos traumáticos de la infancia, la
apertura de la caja de Ries memo inundando de Pandora. Recordó golpes físicos graves
por su madre y luego comenzó a recordar los abusos de los episodios sexuales de su
madre en la que su madre le había infligido duchas vaginales y enemas y la acarició con el
fin de “limpiar” su vagina. Estos rituales comenzaron cuando Eliza beth fue alrededor de las
ocho, poco después de la muerte de su hermana, y persistieron hasta la pubertad. Sus
recuerdos incluyen mirando a la cara de su madre y observando una expresión pacífica
benigna; éstas eran las únicas veces Elizabeth podía recordar cuando parecía que su
madre no estaba de desaprobación.
Elizabeth recordó sentado solo en el armario durante muchas horas y, a menudo
durmiendo en el suelo por temor a ser molestado en su cama. A veces se iba a dormir con una
cinta o premio que había ganado en la escuela. Se encontró que estas acciones sean
reconfortante y los continuó en la edad adulta, a menudo prefiriendo la palabra a la cama y
pasar ing tiempo a solas en una habitación tranquila o un armario oscuro.
En el hospital Elizabeth habló de los diferentes lados de ella por sonality. Describió
fantasías de ser personas diferentes e incluso dio estos fragmentos de personalidad
nombres separados. Estos personajes eran mujeres independientes, tenía talentos
únicos, y fueron ya sea admirado por los demás o contactos sociales snobbishly evitado.
Elizabeth
sentía que cada vez que logra algo o se ha realizado correctamente, que era debido a los
talentos de uno de estos mentos personalidad seg separadas. Tenía gran dificultad la
integración de estos componentes en un concepto de sí mismo estable.
No obstante, se hizo reconocer estos como fragmentos de personalidad, y que nunca
se hizo cargo de su funcionamiento. Ella no sufrió ods peri claras de amnesia o disociación,
ni eran sus síntomas aspectos del trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple)
considerados - a pesar de que este síndrome se asocia frecuentemente con TLP.
Elizabeth utiliza estas “otras mujeres” para expresar los deseos y los sentimientos que
ella misma se vio obligado a reprimir. Creyendo que no tenía ningún valor, se sentía estas
otras identidades parciales eran entidades separadas, más fuertes. Poco a poco, en el
hospital, aprendió que siempre fueron una parte de ella. Reconociendo esto le dio alivio y
esperanza. Empezó a creer que ella era más fuerte y menos loco de lo que había
imaginado, que marca un punto de inflexión en su vida.
Pero no podía cantar victoria todavía. Al igual que un CER ofi campo, se ordenó a los
diferentes lados de su personalidad para estar delante de ella y llegó a la conclusión de
que no podían ir a la batalla sin una determinación fying uni. Elizabeth-el núcleo de ella
todavía bienestar era miedo del cambio, el amor y el éxito, aún buscó en vano para la
seguridad, todavía huido de las relaciones. Llegando a aceptarse a sí misma iba a ser más
difícil de lo que había imaginado.
Después de varias semanas Elizabeth abandonó el hospital y continuó en la atención
ambulatoria. A medida que ha mejorado, su relación con su marido se deterioró. Pero en
lugar de culpar a sí misma, ya que normalmente hacía, se intentó resolver las diferencias y
para quedarse con él. Ella se distanció de contactos no saludables con miembros de la
familia. Desarrolló autoestima más positiva. Ella comenzó a tomar cursos de la universidad y
lo hizo muy bien, logrando premios académicos. Se acostó con su primer premio debajo de
la almohada, como lo hacía cuando era un niño. Más tarde entró en la escuela de derecho y
recibió premios al mérito de

ser el mejor estudiante de su clase. Ella desarrolló nuevas relaciones, con hombres
y mujeres, y se encontró que estaba cómodo en estos, sin tener que estar en
control. Se volvió más contenta con su propia feminidad.
Poco a poco, Elizabeth comenzó a sanar. Se sentía “levantar las cortinas.” Ella comparó la
sensación a la búsqueda de una valiosa antigüedad en un oscuro desván lleno de basura, sabía
que estaba ahí en algún lugar, pero no podía verlo porque de todo el desorden. Cuando ella
finalmente hizo lugar, ella no podía llegar a ella, ya que fue “enterrado bajo un montón de
basura inútil.” Sin embargo, de vez en cuando podía ver un camino claro hacia el objeto, como
si un destello de un relámpago tenía iluminada la habitación por un breve instante.
Los destellos eran demasiado breve. dudas viejos criados para arriba como las caras
feas en una casa de diversión parque de atracciones. Muchas veces se sentía como si
estuviera subiendo una escalera mecánica, luchando hasta un paso para caer hacia abajo
dos. Mantuvo querer venderse a corto y dar crédito a otros por sus logros. Pero su primer
desafío: convertirse en un abogado de bienes-era casi una realidad. Cinco años antes, ella
no habría sido capaz de hablar acerca de la escuela, y mucho menos han tenido el valor de
la inscripción. El timbre de sus depresiones comenzó a cambiar: su depresión por no haber
ahora fue evolucionando, se RECOG nizado, en un miedo al éxito.
Creciendo y cambiando
“El cambio es un trabajo duro de verdad!” Elizabeth observa a menudo. Requiere retiro
consciente de las situaciones no saludables y la voluntad de construir bases más sanas.
Implica hacer frente a la interrupción drástica de un equilibrio establecido largo.
Al igual que la evolución darwiniana, el cambio individual ocurre de manera casi
imperceptible, con mucho ensayo y error. El individuo instintivamente

resiste mutación. Se puede vivir en una especie de pantano, pero es su pantano; él sabe dónde
están los caimanes, lo que está en todos los pantanos y marismas. Para dejar sus medios de
pantano aventurarse en lo desconocido y tal vez caer en un pantano aún más peligroso.
Para el límite, cuyo mundo se ve tan claramente demarcado por los parámetros de
blanco y negro, la incertidumbre del cambio es aún más amenazante. Ella puede
agarrarse a un extremo por miedo a caer en el abismo sin control de otro. La anoréxica
límite, por ejemplo, mata de hambre a sí misma fuera del terror que comer, incluso un
pequeño bocado-conducirá a la pérdida total del control y la obesidad irrevocable.
El miedo de la frontera de cambio implica una desconfianza básica de sus “frenos.” En las
personas sanas estos frenos psíquicos permiten un descenso gradual de la cumbre de un estado
de ánimo o el comportamiento de una parada suave en la “zona gris” de la pendiente. Miedo de
que su conjunto de frenos no llevará a cabo, la frontera cree que no va a ser capaz de detener,
que se deslizará fuera de control a la parte inferior de la colina.
El cambio, sin embargo gradual, requiere la alteración de los reflejos automáticos. La línea
divisoria se encuentra en una situación muy similar a un niño jugando un juego de “Hazme
Parpadeo” o “Hazme reír”, luchando val iantly a sofocar un parpadeo o una risa, mientras que
otro niño agita su mano o hace muecas. Tales reflejos, establecidas a lo largo de muchos años,
se pueden ajustar solamente con un esfuerzo consciente, motivado.
Los adultos a veces se involucran en concursos similares de voluntad. Un hombre que
se encuentra con un perro ladrando enojado en un barrio extraño resiste el reflejo
automático de huir del peligro. Reconoce que si se ejecuta, el perro es probable que ponerse
al día con él y la intro ducir una amenaza aún mayor. En su lugar, toma lo contrario (y por lo
general más prudente) de acción que se encuentra perfectamente inmóvil, permite al perro
para olfatear, y luego camina lentamente.
cambio psicológico requiere resistir exes refl automática improductivos y

conscientemente y voluntariamente elegir otras opciones alternativas- que son
diferentes, incluso opuestas, de la refl ex automática.
A veces, estas nuevas formas de comportamiento son alarmantes, pero por lo general son
formas más eficientes de hacer frente. Elizabeth y su chiatrist psy se embarcó en su viaje de
cambio en psicoterapia regulares vidual indi semanal. Los contactos iniciales se centraron en
mantener Elizabeth seguro. técnicas cognitivas y sugerencias de color primeros contactos.
Durante varias semanas, Elizabeth resistió la recomendación del médico de iniciar el
medicamento antidepresivo, pero poco después accedió a la medicación, se dio cuenta de
una mejora significativa en su estado de ánimo.
Los inicios de Cambio: Autoevaluación
Cambio de la frontera implica más de un fi ne-tuning de una reconstrucción total. En los planes
de dieta para bajar de peso racionales, que casi siempre se resisten a la tentación de perder
grandes cantidades de peso muy rápidamente, los mejores resultados se obtienen lenta y
gradualmente con el tiempo cuando la pérdida de peso es más probable que soportar. Del
mismo modo, el cambio de la línea fronteriza se inició poco a poco mejor, con sólo ligeras
alteraciones en un primer momento, y debe comenzar con la auto-evaluación: antes de trazar un
nuevo curso, hay que reconocer primero su posición actual y bajo stand en el que la modificación
dirección debe progresar.
Imagínese personalidad como una serie de líneas de intersección, cada represen tando un
rasgo del carácter específico (véase la Figura 10-1). Los extremos de cada rasgo se encuentran
en los extremos de la línea, con el punto medio en el centro. Por ejemplo, en la línea
“escrupulosidad en el trabajo”, un extremo podría indicar obsesivo sobre-preocupación o
“adicción al trabajo”, y el otro “irresponsabilidad” extremo o “apatía”; el medio sería una actitud
en algún lugar entre estos dos extremos, tales como “calma pro profesionalismo.” Si hubiera una
línea de “preocupación por la apariencia”, un extremo podría ejemplificar la “atención narcisista a
la apariencia de la superficie,” y el otro extremo, “Total desinterés.”Idealmente, uno de maquillaje
de la personalidad se vería como los radios de una rueda perfectamente redondo, con todas
estas líneas se cruzan cerca de sus puntos medios en la rueda‘hub’.

Por supuesto, nadie está completamente “centrado” todo el tiempo. Es importante

identificar cada línea en la que se desea el cambio y localizar la posición de uno en esa
línea en relación con el medio. El cambio se convierte entonces en un proceso de saber
dónde se encuentra y qué tan lejos quiere ir hacia el centro. Excepto en los extremos, sin
locus particular es intrínsecamente “mejor” o “peor” que otro. Es una cuestión de saber
uno mismo (la localización de uno mismo en la línea) y se mueve en la dirección de
adaptación.
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La Figura 10-1. Personalidad como una serie de líneas de intersección.
Por ejemplo, si aislamos la línea “cuidado de los demás” (véase la Figura 10-2), un extremo (
“auto-sacrificio sobre-preocupación”) representa el punto en el que la preocupación por otros
interfiere con el cuidado de sí mismo; una persona puede necesitar para dedicarse totalmente a los
demás con el fin de sentir que vale la pena. Esta posición puede ser percibida como una especie de
“sh selfi
desinterés “, debido a que una de esas personas‘cuidado’se basa en Subcon scious propio interés. En el
otro extremo ( “no le importa un comino”) es una por cada hijo que tiene poca consideración por los
demás, que sólo se “mira hacia fuera para el número uno.” En el medio es un tipo de equilibrio, una
combinación de preocupación por los demás y la obligación de cuidar de las necesidades propias de uno
también. Una persona cuyo rasgo de compasión reside en este reco noce zona media que sólo por el
cuidado de su propia necesidades importantes primero puede tener la esperanza de ayudar a otros, una
especie de “unselfi shness sh selfi.”
“Abnegado exceso de preocupación” “No le importa un comino”
FIGURA 10-2. La línea de “cuidar a los demás” rasgo de la personalidad.
El cambio ocurre cuando se adquiere el conocimiento para colocar de manera objetiva a
sí mismo en el espectro y luego compensar mediante el ajuste de la conducta en una
dirección hacia el centro. Un individuo que realisti localiza camente su posición actual a la
izquierda del punto medio trataría de decir “no” a los demás con más frecuencia y en general
tratar de ser más asertivo. Uno que se coloca a la derecha del punto medio compensaría
hacia el centro por la elección de un curso de acción que es más sensible a las necesidades
de los demás. Esta posición refl eja las niciones Admo del antiguo erudito Hillel- “Si yo no soy
para mí mismo, que será para mí? Pero si yo sólo soy para mí, ¿quién soy yo? ¿Si no es
ahora, cuando?"
Por supuesto, nadie reside “en el medio” todo el tiempo; hay que ajustar
constantemente su posición en la línea, el equilibrio de la teetertotter cuando se inclina
demasiado lejos en una dirección o en otra.
La práctica de Cambio
El cambio verdadero requiere más que la experimentación con intentos aislados de alterar los reflejos
automáticos; que implica la sustitución de los viejos comportamientos con

los nuevos que eventualmente se convierten en algo tan natural y cómoda como los antiguos.
Es más que robar tranquilamente lejos del perro hostil; se trata de aprender cómo hacer
amigos con ese perro y llevarlo a dar un paseo.
Al principio, estos cambios son generalmente incómodos. Para usar una analogía, un
jugador de tenis puede decidir que su revés poco fiable está en la necesidad de refinamiento.
Así que se embarca en una serie de clases de tenis para mejorar su golpe. Las nuevas técnicas
que aprende a mejorar su juego inicialmente producen resultados pobres. El nuevo estilo no es
tan cómodo como su viejo accidente cerebrovascular. Se siente tentado a volver a su técnica
anterior. Sólo después de la práctica continua es él capaz de erradicar sus anteriores malos
hábitos e infundir el más eficaz y, finalmente, más cómodo “memoria muscular”. Asimismo, el
cambio lógico psico requiere la adopción de nuevas exes refl para reemplazar las antiguas.
Sólo después de la práctica persistente puede hacer un cambio tivamente tales efec,
cómodamente, y por lo tanto se produzca de forma permanente.
Aprender a Limp
Si un viaje de mil millas comienza con un solo paso, el viaje del derline bor a través del
proceso de curación comienza con un solo cojera. El cambio es una lucha monumental
para la frontera, mucho más difícil que para otros debido a las características únicas de
este trastorno. La división y la falta de constancia del objeto (véase el capítulo 2) se
combinan para formar una barricada contra la amenazante confiar en uno mismo y los
demás y el desarrollo de relaciones cómodas.
Con el fin de iniciar el cambio, la frontera debe salir de una posición imposible catch-22:
Para aceptar a sí mismo ya los demás, tiene que aprender a confiar, pero a confiar en los
demás significa realmente empezando a confiar en sí mismo, es decir, sus propias
percepciones de los demás . También debe aprender a aceptar su consistencia y fiabilidad del
todo una tarea para alguien que, como un niño pequeño, cree que los demás “desaparecen”
cuando salen de la habitación. “Cuando no se puede ver,” Elizabeth le dijo a su psiquiatra al
principio de su tratamiento “que es como si no existes”.
Al igual que una persona con una pierna lesionada, la frontera debe aprender a
cojear. Si permanece postrado en la cama, con los músculos de las piernas se atrofian y
se contraen; si trata de ejercer demasiada fuerza, va a volver a lesionar la pierna aún
más severamente. En su lugar, debe aprender a cojear en él, poniendo suficiente peso
sobre la pierna para construir la fuerza poco a poco, pero no tanto como para tensar la
situación y prevenir la cicatrización (tolerar el dolor de piernas que es ligero, pero no
insoportable). Del mismo modo, la curación en la frontera requiere colocar la suficiente
presión al desafiar a sí mismo para seguir adelante. A medida que avanzaba la terapia
de Elizabeth, las intervenciones cognitivas dieron paso a un enfoque más psicodinámica,
con más atención se centró en las conexiones entre sus experiencias pasadas y
funcionamiento actual. Durante esta transición,
Dejar atrás el pasado
punto de vista de la frontera del mundo, al igual que la de la mayoría de la gente, está
conformado por sus experiencias de la infancia en el que la familia sirve como un microcosmos
del universo. A diferencia de los individuos sanos, sin embargo, la frontera no puede separarse
fácilmente a sí mismo de otros miembros de la familia, y no las puede separar a su familia del
resto del mundo.
No se ha podido ver a su mundo a través de ojos de adulto, los estafadores tinues límite
para experimentar la vida como un niño, con las emociones y la perspectiva de un niño intensos.
Cuando un niño es castigado o reprendido, él se ve como mala, sin duda; él no puede concebir
la pos bilidad de que la madre podría estar teniendo un mal día. A medida que el niño madura
sana, ve su mundo en expansión como matic perro más compleja y menos. Sin embargo, el
límite se mantiene atrapado-a un niño en el cuerpo de un adulto.
“Siempre hay un momento en la infancia cuando la puerta se abre y deja en el

futuro”, escribió Graham Greene en El poder
y la Gloria. En la mayoría de las líneas divisorias infancia, los lazos responsibili de la edad adulta
llegan demasiado pronto; la puerta se abre cada vez más ampliamente, pero no puede hacer frente
a la luz. O tal vez es el ing abierta implacable que hace frente a ella culto por lo difi.
Cambio de la frontera viene cuando se aprende a ver las experiencias actuales y
pasadas revisar adultos recuerdos a través de la nueva “visión” es similar a ver una película
de terror en la televisión de edad que no ha visto en años “lentes.”: La película , una vez tan
aterrador en la gran pantalla, parece dócil, incluso tonto-en una pequeña pantalla con las
luces encendidas; no se puede entender por qué estabas tan asustado al ver que la primera
vez.
Cuando Isabel fue bien en su viaje en la psicoterapia, ella comenzó a mirar a sus
sentimientos de la primera infancia en una luz diferente. Ella comenzó a aceptarlas, a reconocer
el valor de su propia experiencia; si no fuera por esos primeros sentimientos y experiencias, se
dio cuenta, ella no habría sido capaz de llevar el mismo fervor y la motivación que ella estaba
llevando a su nueva carrera en la ley. “Los sentimientos que nacen en mi infancia,” dijo, “todavía
continúan a atormentarme. Pero incluso estoy viendo que en una luz rentes dif. Las mismas
formas que han odiado Ahora acepto como parte de mí “.
Reproducción de la mano repartida
mayor obstáculo de la línea fronteriza que cambiar es su tendencia a luar eval en los
extremos absolutos. La línea divisoria o bien debe ser totalmente perfecto o un completo
fracaso; él mismo una A grados + o, más comúnmente, una F. En lugar de aprender de su
F, lo usa como una letra escarlata y así hace que los mismos errores una y otra vez, sin
prestar atención a los patrones de su propio comportamiento, patrones de la cual que
podía aprender y crecer.
No dispuesto a jugar la mano que lo es tratado, la frontera sigue doblando cada

vez, perdiendo su ante, a la espera de ser tratados cuatro ases. Si él no puede estar
seguro de ganar, que no jugará el
mano. Mejora se produce cuando se aprende a aceptar la mano de lo que es, y reconocer
que, con habilidad jugó, que todavía puede ganar.
La frontera, como muchas personas, a veces paralizado por la indecisión. Varias
alternativas parecen abrumadoras, y la línea divisoria se siente incapaz de tomar
cualquier decisión. Pero a medida que madura, las opciones parecen menos aterradora
e incluso pueden llegar a ser una fuente de orgullo y creciente independencia. En ese
punto el derline bor reconoce que se enfrenta a decisiones que sólo ella es capaz de
hacer. “Estoy encontrando”, Elizabeth observó, “que las raíces de mi indecisión son el
principio del éxito. Es decir, la agonía de la elección es que de repente veo opciones “.
El establecimiento de límites: El establecimiento de una identidad
Uno de los principales objetivos de la frontera es el de establecer un sentido de identidad

separada y superar la tendencia a fusionarse con otros. En términos biológicos, es como
el avance de una forma de vida parasitaria a un estado de simbiosis e incluso la
independencia. Cualquiera de simbiosis o la independencia puede ser aterrador, y la
mayoría de las fronteras encontrar que confiar en sí es como caminar por primera vez.
En biología existencia del parásito es totalmente dependiente del organismo huésped. Si
la garrapata parásita chupa demasiada sangre del perro anfitrión, el perro muere y la
garrapata pronto sigue. barcos de relaciones humanas funcionan mejor cuando son menos
parasitaria y más simbiótica. En simbiosis dos organismos prosperan mejor juntos, pero
pueden subsistir de forma independiente. Por ejemplo, el musgo que crece en un árbol puede
ayudar al árbol sombreando de la luz solar directa, y ayudarse a sí misma por tener acceso a
la gran oferta del árbol de las aguas subterráneas. Pero si bien el musgo o el árbol muere, el
otro puede continuar sobreviviendo, aunque menos. El límite funciona a veces como un
parásito cuya exigiendo la dependencia con el tiempo puede destruir a la persona a quien
se aferra con tanta fuerza; cuando esta persona se va, el límite puede ser destruido. Si es capaz
de aprender a establecer relaciones más buques de colaboración con otros, todos pueden
aprender a vivir más contenta.
aumentando el confort de Elizabeth con los demás comenzó con su relación con su
psiquiatra. Después de meses de pruebas de su lealtad por reprender y la crítica de él y
amenazando con la terapia termi nar, Elizabeth comenzó a confiar en su compromiso con
ella. Ella comenzó a aceptar sus defectos y errores, en lugar de verlos como prueba de la
inevitabilidad de su no ella. Después de un rato, Elizabeth comenzó a extender la misma
confianza en desarrollo a otros en su vida. Y ella comenzó a aceptarse a sí misma,
imperfecciones y todo, al igual que ella estaba aceptando los demás de la misma manera.
Como Elizabeth continuó mejorando, se hizo mella más confi que no perdería su “núcleo
interno.” Donde una vez que ella se retorcía en un grupo de personas, la sensación consciente
de sí mismo y fuera de lugar, ahora podía sentirse cómodo con los demás, dejar que ellos
tomen respon sabilidad por sí mismos y que por sí misma. Donde una vez que se sentía com
pelled a adoptar un papel con el fin de encajar en el grupo, ahora podía aferrarse a su sentido
más constante, inmutable de sí mismo; ahora podía “mantener el mismo color” más fácilmente.
El establecimiento de una identidad constante significa desarrollar la capacidad de estar solo
sin tener que depender de alguien más para apoyarse. Significa confiar propio juicio y los
instintos de uno y luego actuar en lugar de esperar por los comentarios de los demás y luego
re interino.
Construyendo relaciones
A medida que el límite de la forja un sentido distinto, núcleo de la identidad, que también se
diferencia a sí mismo de los demás. El cambio requiere la apprecia ción de los demás como
personas independientes y la empatía para reposar bajo sus luchas. Sus defectos e
imperfecciones no sólo debe

ser reconocido sino también entendida como separada de la línea de borde a sí mismo,
parte del proceso de la mentalización (véase el capítulo 8). Cuando esta tarea falla,
fallan las relaciones. Princesa Diana llorado la pérdida de su fantasía de un matrimonio
de cuento de hadas con el príncipe Carlos: “Tenía tantos sueños de niña. Que quería y
esperaba. . . que mi marido iba a cuidar de mí. Él sería una figura fi padre, y él me
apoyo, me animan. . . . Pero no he tenido nada de eso. Yo no lo podía creer. Tengo
nada de eso. Era inversión de roles “. 1
La frontera debe aprender a integrar los aspectos positivos y nega tivos de otros
individuos. Cuando la línea fronteriza quiere acercarse a otra persona, él debe aprender
a ser suficientemente independiente como para depender de una forma cómoda, no es
desesperada,. Aprende a funcionar simbióticamente, no parasitariamente. El límite de la
curación desarrolla una constancia de sí y de los demás; la confianza de los demás y de
sus propias percepciones desarrolla. El mundo se vuelve más equilibrado, más en el
medio.
Al igual que en escalar una montaña, la experiencia más completa viene cuando el
escalador puede apreciar todas las vistas: para buscar y mantener su meta firmemente a la
vista, mirar hacia abajo y reconocer su progreso a medida que avanza. Y, por último, para
descansar, mirar a su alrededor, y admirar la vista desde la derecha donde está en este
momento. Parte de la experiencia es ognizing rec que nadie llega a la cima; la vida es una
subida continua de la montaña. Una buena parte de la salud mental es ser capaz de apreciar
el viaje a ser capaz de captar la oración de la serenidad invocada en la mayoría de las
reuniones de doce pasos: “Dios, concédeme la serenidad para aceptar las cosas que no
puedo cambiar, valor para cambiar las cosas puedo, y la sabiduría para reconocer la diferencia
“.
Reconociendo el efecto del cambio en los demás
Cuando una persona entra por primera vez la terapia, a menudo no lo hace bajo el soporte que
es él, no a otros, que deben hacer cambios. Sin embargo,

cuando él no hacer cambios, las personas importantes en su vida también deben adaptarse.
relaciones estables son dinámicos, FL sistemas que han alcanzado un estado de equilibrio
fluctuante. Cuando una persona en ese sistema hace cambios significativos en sus formas
de relacionarse, otros deben ajustar con el fin de recuperar la homeostasis, un estado de
equilibrio. Si no se producen estos reajustes, el sistema puede colapsar y las relaciones,
puede hacerse añicos.
Por ejemplo, Alicia consulta a un psicoterapeuta para la depresión severa y la

ansiedad. En la terapia, ella clama contra su marido alcohólico, Adam, a quien culpa
por sus sentimientos de Ness sin valor. Finalmente se reconoce su propio papel en el
matrimonio se desmorona: su propia necesidad de tener otros se vuelven
dependientes de ella, la recíproca necesidad de vergüenza, y sus temores de alcanzar
la independencia. Ella comienza a culpar a Adam menos. Ella desarrolla nuevos,
intereses y relaciones independientes. Se detiene su llanto episodios; se detiene iniciar
peleas por su manera de beber; el brio equilib del matrimonio se altera.
Adam puede encontrar ahora que la situación es mucho más cómodos menú
reduci de lo que era antes. Se puede escalar la bebida en un intento inconsciente
de restablecer el equilibrio anterior y obligar a Alicia a volver a su papel mártir, de
portería. Se puede acusarla de ver a otros hombres y tratar de romper su relación,
ahora intolerable para él.
O, él también puede empezar a ver la necesidad de un cambio y su propia responsabilidad
en el mantenimiento de este equilibrio patológico. Él puede tener la oportunidad de ver sus
propias acciones con mayor claridad y volver a evaluar su propia vida, tal como lo ha visto
hacer a su esposa.
La participación en la terapia puede ser una experiencia valiosa para cada uno
afectada. El Elizabeth más interesante y bien informado se convirtió en el más ignorante
de su marido parecía a ella. La mente más abiertos, ella se convirtió en el más gris que
fue capaz de per cibir en una situación en la que cuanto más blanco se convirtió en orden
y negro
para restablecer el equilibrio. Ella sintió que estaba “dejar a alguien atrás.” Esa
persona era ella, o, más cerca, una parte de ella ya no necesitaba o quería. Ella
era, en sus palabras, “crecer”.
Como tratamiento de Elizabeth herida hacia abajo, se reunió con menos regularidad
con su médico, sin embargo, todavía tenía que lidiar con otras personas importantes en
su vida. Ella luchó con su hermano, que se negó a poseer hasta el problema de las
drogas. Él la acusó de ser “arrogante”, de “utilizar su nueva basura psicológica como
munición.” Argumentaron amargura por la falta de comunicación dentro de la familia. Él
le dijo que incluso después de todos los psiquiatras “” que estaba siendo “metió la pata.”
Luchó con su madre, que se mantuvo exigente, se quejan ing, e incapaz de mostrar su
amor alguno. Ella sostuvo con su marido, que profesó su amor, pero siguió bebiendo
Heav ily y criticar su deseo de continuar su educación. Se negó a ayudar con su hijo y
después de un tiempo que sospechaba que sus ausencias frecuentes estaban
relacionados con un asunto con otra mujer.
Por último, Elizabeth comenzó a reconocer que no tenía el poder de cambiar a

los demás. Utilizó técnicas SET para tratar de entender mejor estos miembros de la
familia y mantener los límites de protección para sí misma, lo que podría protegerla
de ser atrapados por más conflictos. Ella comenzó a aceptarlos por lo que eran,
amarlos lo mejor que pudo, y seguir con su propia vida. Ella reconoció la necesidad
de nuevos amigos y nuevas actividades en su vida. Elizabeth llamó a este “volver a
casa”.
Apéndice A
Clasificaciones DSM-IV-TR
los Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,

Cuarta Edición, Text Revision (DSM-IV-TR), fue publicado por la American Psychiatric
Association en 2000. Este trabajo intenta evaluar enfermedades psiquiátricas a lo largo
de cinco ejes.
eje I enumera trastornos más psiquiátrica, salvo ders personalidad disor y

retraso mental.
eje II listas de trastornos de la personalidad y grados de retarda ción mental.
eje III consiste en cualquier condiciones médicas generales que se acompañan.
eje IV denota problemas psicosociales y ambientales que pueden complicar el

diagnóstico y el tratamiento.
eje V Los informes de evaluación del médico del nivel general del paciente de
funcionar en la Evaluación Global del Funcionamiento
224 APÉNDICE A
(GAF) Escala, que evalúa la gama de funcionamiento de 0 a 100.
Diagnósticos del Eje I
(Listado parcial con algunos ejemplos)
Por lo general, los trastornos diagnosticada por primera vez en la infancia, la niñez o la adolescencia
Desorden de aprendizaje
Défi cit de atención / hiperactividad trastorno de autismo

Tourette
Delirio, demencia y amnésicos y otros trastornos cognoscitivos
Sustancia delirio por intoxicación de

Alzheimer
Demencia debida a traumatismo craneal
Trastornos Relacionados con Sustancias
Alcoholismo Cocaína Abuso de

Cannabis adicción a las
anfetaminas intoxicación por
alucinógenos
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
Esquizofrenia
Trastornos del estado de ánimo
El trastorno depresivo mayor

trastorno distímico
APÉNDICE A 225
El trastorno bipolar II
trastorno bipolar I
Desórdenes de ansiedad
Trastorno de pánico
Fobia
Trastorno de estrés postraumático Trastorno
de Ansiedad Social Trastorno de ansiedad
generalizada Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Trastornos somatomorfos
Trastorno dismórfico corporal

trastorno de hipocondría Conversión
trastorno de somatización
Trastornos facticios
Trastornos disociativos
Trastorno de identidad disociativo
(Personalidad múltiple)
amnesia disociativa fuga
disociativa
Trastornos de la identidad sexual y de género
La eyaculación precoz
vaginismo Exhibicionismo
Fetichismo pedofilia
226 APÉNDICE A
Trastornos de la alimentación
Anorexia Nerviosa
Bulimia Nerviosa
Trastornos del sueño
Trastorno de insomnio primario
sonambulismo
Trastornos del control de los impulsos
Trastorno explosivo intermitente

Cleptomanía
El juego patológico
La tricotilomanía (pelo o las cejas tirando)
trastornos de adaptación
Con estado de ánimo depresivo con
ansiedad
Eje II diagnósticos de trastornos de la personalidad
(Listado completo)
Cluster A (Odd, excéntrico)
Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno
esquizoide de la personalidad esquizotípico de la
personalidad Trastorno
Cluster B (dramático, emocional)
Trastorno límite de la personalidad Trastorno
de personalidad antisocial
APÉNDICE A 227
Trastorno narcisista de la personalidad histriónica
trastorno de la personalidad
Cluster C (ansiedad, miedo)
Trastorno de la personalidad por evitación Trastorno de la personalidad
por dependencia trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo
Definiciones futuro de diagnóstico Defi
Nuestra nomenclatura actual definición de DBP se basa en el cumplimiento de una trilla de edad de
los síntomas descriptivos que figuran en el DSM-IV-TR de la APA: Un individuo tiene BPD si él
exhibe al menos cinco de los nueve criterios (véase el capítulo 2). Por lo tanto, la persona que
refleja, por ejemplo, cinco síntomas y es entonces capaz de eliminar sólo uno se alivia
inmediatamente del diagnóstico.
Esta categórico paradigma, sin embargo, no refleja la percepción tra dicional de la
personalidad, que es que la personalidad no se altera de manera tan abrupta. Por lo tanto, es
muy probable que ni del futuro nes defi DSM de DBP se integrarán dimensional caracteristicas.
En este paradigma la la licenciatura de funcionamiento o discapacidad puede ser considerado.
Más específicamente, el médico será capaz de tener en cuenta en una evaluación del
la licenciatura características de específicos (tales como la impulsividad, labilidad emocional,
dependencia de la recompensa, la evitación del daño, etc.) - no sólo el
presencia de estos síntomas para diagnosticar (o no diagnosticar) BPD. La intención

de tales cambios DSM es que estas adaptaciones medir con más precisión los
cambios y grados de mejora, en lugar de simplemente determinar la presencia o
ausencia del trastorno.
apéndice B
Evolución del síndrome

borderline
El concepto del límite de la personalidad se ha desarrollado principalmente a través de

las formulaciones teóricas de autores psicoanalíticos. Actuales criterios observables
DSM-IV-TR, el objetivo y los principios STATIS camente fiables para la definición de
este trastorno se derivan de los escritos más abstractas y especulativas de los teóricos
del psicoanálisis en los últimos cien años.
Freud
Durante la época de Sigmund Freud en el cambio de siglo, la psiquiatría era una rama de la
medicina estrechamente alineado con la neurología. dromos syn psiquiátricos se defi nida por
conductas observables directamente, en lugar de o mecanismos no observables, mentales
“inconscientes”, y la mayoría de las formas de enfermedad mental se atribuyeron a las aberraciones
neurofisiológicos.
Aunque el propio Freud era un neurofisiólogo experimentado,

230 APÉNDICE B
exploró la mente a través de diferentes portales. Desarrolló el concepto de

inconsciente e inició un legado de psicológico- fisiológica en lugar de exploración de
la conducta humana. Sin embargo, seguía convencido de que los mecanismos
fisiológicos podrían ser descubierto eventu aliado para coincidir con sus teorías
psicológicas.
Más de un siglo después del trabajo de la señal de Freud, hemos llegado casi al punto de
partida: en la actualidad, las clasificaciones diagnósticas son una vez más definidos por los
fenómenos observables, y las nuevas fronteras de la investigación sobre el TLP y otros tipos de
enfermedades mentales están de nuevo explorando los factores neurofisiológicos, al tiempo que
reconoce el impacto de los factores psicológicos y ambientales.
explicación de la mente inconsciente de Freud es la que define underpin del

psicoanálisis. Se cree que la psicopatología como resultado del conflicto entre los
impulsos inconscientes, primitivas y la necesidad de la mente consciente para evitar
estos pensamientos aberrantes e inaceptables de entrar en la conciencia. Se utilizó por
primera vez la hipnosis, y más tarde “libre asociación” y otras técni cas psicoanalíticos
clásicos, para explorar sus teorías.
Irónicamente, Freud pretende psicoanálisis clásico para ser Primär ily una herramienta
de investigación en lugar de una forma de tratamiento. Su caso colorido histories- “El
hombre de las ratas”, “El hombre lobo”, “Pequeño Hans”, “Anna O”, etc.- fueron publicados
para apoyar sus teorías evolutivas tanto como para promover el psicoanálisis como método
de tratamiento. Muchos psiquiatras actuales creen que estos pacientes, a los que Freud se
sintió exhibió histeria y otros tipos de neurosis, que hoy se identifican claramente como
límite.
Posterior a Freud Psicoanalítica escritores
Psicoanalistas Freud que siguieron fueron los principales contribuyentes al

concepto moderno del síndrome borderline. 1 En 1925,
APÉNDICE B 231
Wilhelm Reich carácter impulsivo describe los intentos de aplicar el psicoanálisis a ciertos
trastornos caracteriológicas inusuales que encontró en su clínica. Se encontró que el
“acter carbón impulsiva” a menudo se sumerge en dos estados de ánimo marcadamente
contradictorias al mismo tiempo, pero fue capaz de mantener los estados sin aparente
molestia a través de la división mecanismo de un concepto que se ha convertido en el
centro de todas las teorías posteriores sobre el síndrome borderline, particularmente
Kernberg (ver página 234).
A finales de 1920 y principios de 1930, los seguidores de la choanalyst psy británica

Melanie Klein investigaron los casos de muchos pacientes que parecían más allá del
alcance del psicoanálisis. El kleinianos centra en la dinámica psicológica en oposición a
factores biológicos-constitucionales.
El termino límite fue acuñado por primera vez por Adolph Stern en 1938 para
describir un grupo de pacientes que no parecen encajar en las clasificaciones
diagnósticas principales de “neurosis” y “psicosis”. 2
Estos individuos eran obviamente más enfermo que pacientes- neurótica, de hecho, “demasiado enfermo
para el psicoanálisis clásico” -yet no lo hicieron, al igual que los pacientes psicóticos, continuamente
malinterpretar el mundo real. Aunque, al igual que los neuróticos, que muestran una amplia gama de
síntomas de ansiedad, los pacientes neuróticos por lo general tenían un sentido más sólida y consistente
de identi dad y se utilizan mecanismos de adaptación más maduros.
A lo largo de los años 1940 y 1950, otros psicoanalistas comenzaron a reconocer una
población de pacientes que no se ajustan a las descripciones lógicas PATHO existentes.
Algunos pacientes parecían ser neurótico o ligeramente sintomáticos, pero cuando se dedican
a la psicoterapia tradicional, especialmente el psicoanálisis, que “para averiguar.” Del mismo
modo, hospitaliza ción también exacerbar los síntomas y aumentar el comportamiento y la
dependencia infantil del paciente sobre el terapeuta y el hospital.
Otros pacientes parecen ser severamente psicótico, a menudo diagnosticado

esquizofrénico, sólo para hacer una recuperación repentina e inesperada dentro de un
tiempo muy corto. (Tal mejora dramática
232 APÉNDICE B
es incompatible con el curso normal de la esquizofrenia.) Sin embargo, otros pacientes
mostraron síntomas indicativos de depresión, pero sus cambios radicales en el estado de ánimo
no se ajustan al perfil habitual de los trastornos depresivos.
Las pruebas psicológicas también confirmó la presencia de una nueva clasificación

única. Ciertos pacientes realizan normalmente en las pruebas psicológicas estructuradas
(tales como las pruebas de CI), pero en la estruc- unstruc, pruebas proyectivas que
requieren respuestas narrativas personalizada (como el test de Rorschach), sus
respuestas eran mucho más parecidos a los de los pacientes psicóticos, que está
representada pensar y fantasear en un nivel más retrocedido, más infantil.
Durante este período de la posguerra, los psicoanalistas atornilladas a aspectos rentes

cultades del síndrome, buscando desarrollar un eación Delin sucinta. En muchos sentidos,
la situación era como el viejo cuento de los ciegos que estaban alrededor de un elefante y
tocó sus diversas partes ical anatom, tratando de identificarlos. Cada hombre describió un
animal diferente, por supuesto, dependiendo de la parte que tocaba. Del mismo modo, los
investigadores fueron capaces de tocar e identificar los diferentes aspectos del síndrome
borderline, pero no podía ver a todo el organismo. Muchos investigadores (Zilboorg, Hoch y
Polatin, Bychowski, y otros) 3,4,5 y DSM-II (1968) 6 unido en torno a la esquizofrenia como
aspectos del trastorno, el uso de términos tales como “Phrenia ambulatoria esquizo”,
“pre-esquizofrenia”, “esquizofrenia pseudoneurótica,” y “esquizofrenia latente” para describir
la enfermedad. Otros concen trado en la falta de un sentido coherente, núcleo de la
identidad de estos pacientes. En 1942, Helene Deutsch describió un grupo de pacientes que
más llegó un sentido intrínseco de vacío por una alteración camaleónica de sus
experiencias emocionales internos y externos que se adaptan a las personas y situaciones
que estaban involucrados con en este momento. Ella llamó a esta tendencia de adoptar las
cualidades de los demás como un medio de ING ganancia o retener su amor la
“personalidad como-si”. 7
En 1953, Robert Knight revitalizado el término límite en su

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Enfoques psicoterapéuticos ESPECÍFICOS 183

3. padre que castiga (autolesiones, impulsividad)

4. Independiente protector (disociación, la falta de identidad, sentimientos de vacío)

estrategias de tratamiento específicas son apropiadas para cada modo. Por

Los tratamientos psicodinámicos

enfoques psicodinámicos típicamente emplean discusión del pasado y presente, con el

el enfoque cognitivo-conductual. El terapeuta debe implementar un formato estructurado,

a las necesidades cambiantes.

Mentalización-Based Therapy (MBT)

MBT se basa en la suposición de que las creencias, motivaciones, emociones, deseos,

motivos y necesidades en primer lugar deben entenderse con el fin de nc io ne de manera

semana durante dieciocho meses. El tratamiento incluye la terapia de orientación psicoanalítica

programas de arte, música, y psicodrama,

estado actual del paciente de la mente, identificar las distorsiones en la percepción, y en

se solapa con la psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP).

Psicoterapia transferencia-Centrado (TFP)

inicialmente en el desarrollo de un contrato de comprensión de las funciones y limitaciones en el

métodos de tratamiento, la PTF reconoce el papel de la vulnerabilidad biológica y genética en

colisión con las primeras frustraciones psicológicas. Un mecanismo de defensa primaria se ve

en los pacientes límite es difusión de la identidad, que se refiere a un sentido distorsionado e

inestable de sí mismo y, en consecuencia, otros. difusión de la identidad sugiere una percepción

de feria casa, apenas perceptibles y no sustanciales al tacto. Otra característica de la DBP es

difícil de comprender; De este modo, la antiguamente buena persona se transforma en un

extremos diádicas recuerda las paradojas dialécticas teorizados en DBT).

el desarrollo normal. Sin embargo, en el TLP, normal, la integración de los sentimientos y

se ha quedado atascado en un nivel Imma tura de funcionamiento. Sentimientos de vacío, cambios

laboratorio, en el que el paciente puede examinar sus sentimientos en un medio am biente

protegido seguro, y luego extender su entendimiento con el mundo exterior. La combinación de la

comprensión intelectual y la experiencia emocional en el trabajo con el terapeuta puede conducir a

la inte gración saludable de la identidad y la percepción de los demás.

enfoques podrían manejar la misma situación en la terapia:

Judy, un veintinueve años de edad, solo contador, llegó a la oficina de su

Un terapeuta DBT podría centrarse en la ira de Judy y arrebato física. Podría

El terapeuta podría SFT primero intentar corregir ción mispercep de Judy de él y

centrarse en su cambiante gravemente sentimientos acerca de él en ese momento en la

Un número de otros enfoques de terapia, menos estudiados, también se han descrito.

Terapia basada en Alliance (ABT), desarrollado en Austen Riggs Cen ter en

elaborado por un grupo canadiense. 15 sesiones semanales individuales se concentran en las

un período de alrededor de seis meses.

Los practicantes de Chile, reconociendo la dificultad de proporcionar atención

apoyo en el que se promueve la discusión no estructurada; la segunda parte está dispuesto

difíciles (como en DBT y STEPPS).

Qué tratamiento es el mejor?

demuestran la superioridad de la terapia formalizado durante un nonspecifi c, comparativo, de

apoyo “tratamiento habitual”. Algunas investigaciones han estudiado los resultados

comparativos entre estos tratamientos.

Un estudio comparó los resultados de un año de duración mentos tratar

la reducción de la ira y la impulsividad. PTF ha obtenido mejores resultados en la reducción de la

irritabilidad y el asalto verbal y física.

Un estudio holandés de tres años en comparación resultados del tratamiento de los

exhibió una mejoría significativamente mayor y tenía un menor número de abandonos. Un

estudio posterior de la com Holanda recortó la rentabilidad de estos dos diseños de

calidad de vida a través del tiempo (determinado por un cuestionario autoadministrado).

tratamiento que demuestra la superioridad en la mayoría de los pacientes en un estudio puede no

encontramos con un tamaño lo hace no ajustar todo.

funciona mejor, pero que el tratamiento psicoterapéutico

hace ¡trabajo! Por desgracia, la psicoterapia ha sido fi figurativamente y literalmente devaluado

hora de interacción no intervencionista con un paciente (dieta y ajustes de comportamiento a

la inyección de esteroides, etc.). Durante una hora de la psicoterapia, Medicare y la mayoría

dirigida para muchos procedimientos quirúrgicos ambulatorios menor.

A medida que Estados Unidos continúa su búsqueda para proporcionar servicios de

salud a más personas de maneras más asequibles, habrá tentaciones de mandato

la medicina, lo que permite la individualidad en la sagrada relación entre médico y paciente.