ANEXO 1

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Completar los campos con letra imprenta, clara y legible.
Esta información será verificada y evaluada por la Dirección de Promoción, Organización y Gestión de la
Secretaría Nacional de la Juventud del Ministerio de Educación.

Marcar con una “X” si la inscripción corresponde a una

FECHA organización juvenil o a una institución pública o privada

Día Mes Año Organización juvenil

Institución pública o privada

1. DATOS DE EL(LA) REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

El representante de la organización juvenil o institución pública o privada que suscribe la presente Ficha de
Registro declara haber sido designado como representante a efectos del presente RENOJ, por los
miembros de la Junta Directiva o los encargados de tomar decisiones en la organización juvenil o la
institución pública o privada y acepta informar a la Secretaría Nacional de la Juventud cualquier cambio en
los datos consignados en al presente Ficha de Registro. En el caso de tratarse de una organización juvenil,
declara no ser representante de otra organización juvenil registrada en el RENOJ.

1.1 Nombre completo

1.2. Número de DNI / Número
de carné de extranjería
1.3. Edad
1.4. Fecha de nacimiento
(día, mes, año)
1.5. Dirección

1.6. Distrito
1.7. Provincia
1.8. Departamento
1.9. Teléfonos
1.10. Correo Electrónico

2. DATOS GENERALES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

2.1 Nombre o Razón social y

sigla
2.2 Número RUC
(Solo para las instituciones y las
organizaciones juveniles que cuenten
con RUC)

2.3 Señalar el régimen ( ) Derecho privado

(Solo para las instituciones) ( ) Derecho público

2.4 Fecha de constitución

(día, mes, año)

1
 2.5 Dirección
a. Colocar dirección fiscal
(Instituciones).
b. Colocar dirección del espacio/
centro de reunión (organización
juvenil).

2.6 Distrito

2.7 Provincia
2.8 Departamento
2.9 Señalar el ámbito de ( ) Distrital
intervención de su ( ) Provincial
organización/ institución: ( ) Regional
( ) Nacional

2.10 Teléfonos

2.11 Correo electrónico

2.12 Página Web

2.13 Redes Sociales

(Facebook, Twitter, Instagram, etc.)

3. INFORMACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL O INSTITUCIÓN

3.1. Describir el rubro o

principal actividad (para
instituciones públicas o
privadas); o el ámbito de
acción o principal
actividad (para
organizaciones juveniles)
(Máximo 200 palabras)
3.2. Describir máximo dos
proyectos/acciones que
haya realizado en el
último año
(En el caso de las instituciones
públicas o privadas, los
proyectos/acciones deben ser
en materia de juventud)
(Precisar la fecha, lugar, tema,
participantes, aliados, etc.)
(Máximo 200 palabras)

3.3. Medios de verificación de

los proyectos/actividades
descritos en el numeral
3.2
(Colocar link de referencias
virtuales, de vides, fotos, blog,
etc., donde se pueda visualizar
sus actividades)

2
3.4. Marcar con una “X” el tipo de organización que es:
(Elija solo una opción)
(Solo para organizaciones juveniles)

( ) Organizaciones de voluntariado para un campo de acción y población específica

( ) Organizaciones de Redes comunitarias y territoriales “organizaciones de base”
( ) Organizaciones de emprendedores
( ) Federación de estudiantes, centro federado o centro de estudiantes
( ) Organización estudiantil, escolar o municipio
( ) Organización estudiantil de educación superior (tecnológica, universitaria, artística o
pedagógica)
( ) Organización de investigadores académicos
( ) Organización religiosa
( ) Organización artística y/o cultural
( ) Organización del ámbito deportivo
( ) Organización para los videojuegos en red
( ) Organización de Trabajadores (sindicatos)
( ) Organización de Lesbianas, gays, trans, bisexuales e intersexuales (LGTBI)
( ) Organización de personas con discapacidad
( ) Organización de pueblos indígenas u originarios (afro descendientes, andinos y
amazónicos)
( ) Otros (especifique): _________________

3.5. Marcar con una “X” las temáticas de acción de la organización juvenil:
(Elegir hasta 2 opciones)
(Solo para organizaciones juveniles)

( ) Medioambiente y recursos naturales

( ) Ética, integridad y lucha anticorrupción
( ) Igualdad de género
( ) Democracia y Derechos Humanos
( ) Cultura y Arte
( ) Deporte
( ) Ámbito de la educación
( ) Ámbito de la salud
( ) Derechos sexuales y reproductivos
( ) Proyectos tecnológicos y usos de TICS
( ) Investigación
( ) Desarrollo social y/o económico
( ) Comunicación Social y Cultura de Paz
( ) Política y Ciudadanía
( ) Defensa y/o protección de los animales
( ) Otros (especifique) _______________

3
 4. DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA ORGANIZACIÓN JUVENIL

Fecha de
Cargo en la Apellido Apellido
N° Nombres DNI Nacimiento Edad Sexo Correo electrónico Teléfonos Región
Organización Paterno Materno
(Día, mes, año)

1 Miembro de JD1

2 Miembro de JD

3 Miembro de JD

4 Miembro

5 Miembro

6 Miembro

7 Miembro

8 Miembro

* Agregar más
celdas de ser
necesario.

1 Indicar los cargos de la Junta Directiva (JD) o los encargados de tomar decisiones en la organización juvenil.

4
 Autorizo a la Secretaría Nacional de la Juventud para el uso y publicación de datos
personales que ha consignado en el Registro Nacional de Organizaciones Juveniles; en el
marco de lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales; y para
el envío de comunicados e información relevante a la dirección de correo electrónico
consignada del representante.
Declaro bajo juramento que todos los datos expresados en el presente formulario son
verdaderos.

__________________________________

Firma y huella digital del Representante:

DNI N°

*Enviar el presente formulario escaneado en PDF y en formato WORD (editable) al correo: registrosenaju@minedu.gob.pe ,
debidamente completo y firmado.