REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN

ESCUELA NACIONAL DE MÚSICA JUAN MANUEL OLIVARES Código T0054D0101
Foto alumno/a
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
Año escolar 2019-2020
1. IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO
Apellidos: Nombres: C.I.: Sexo:
M F
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Edad:
Dirección de habitación (detalle la Ciudad, Municipio y Estado):

Correo electrónico: Teléfono casa: Celular: Oficina:

Estudios no musicales Nivel que cursa: Institución:
2. INICIACIÓN MUSICAL (exclusivamente niños de 5, 6 y 7 años de edad. Indique en el nivel la sección elegida)
Niños 5 años: Inic. 1er nivel (sección____) Niños 6 años: Inic. 2do nivel (sección____) Niños 7 años: Inic. 3er nivel (sección____)
4.INSTRUMENTOS Y PRÁCTICA CONJUNTA
3.MATERIAS TEÓRICAS (alumnos a partir de 8 años)
Principal y
Materia Nivel Sección Profesor/a Nivel Profesor:
complementarios
Teoría y solfeo
Armonía
Historia
Estética
Práctica coral
Música de cámara
5. ASPECTOS DE SALUD
Enfermedades que ha padecido:
Alergia a medicamentos: SI NO Cuáles:
Enfermedades o condiciones de salud permanentes: SI NO . Cuáles:
Medicación especial que requiera: SI NO Cuáles:
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN
ESCUELA NACIONAL DE MÚSICA JUAN MANUEL OLIVARES Código T0054D0101

3. DATOS FAMILIARES (sólo en caso de alumnos menores de edad)

Nombres y Apellidos de la Madre:

Nacionalidad: C.I.: Edad:

Dirección de habitación:

Teléfono casa: Celular: Correo electrónico:

Nivel instrucción: Ocupación:

Lugar de trabajo: Teléfono:

Nombres y Apellidos del Padre:

Nacionalidad: C.I.: Edad:

Dirección de habitación:

Teléfono casa: Celular: Correo electrónico:

Nivel instrucción: Ocupación:

Lugar de trabajo: Teléfono:

Representante legal ante el plantel Ambos padres Madre Padre Otro. En caso de otro indique nombre y parentesco:

Otro familiar a quien notificar en caso de emergencia: Teléfonos:

Fecha de inscripción Nota: con la firma de esta planilla el/la Representante deja constancia de haber leído
Firma del/a Representante el Reglamento Interno de la institución y asume la disposición de observarlo y cumplirlo)