Clase 1 sol 2

GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO

1- Definiciones
Es una neuropatía óptica degenerativa,de carácter progresivo, multifactorial, asintomática
y que presenta un patron de daño caracteristico en el NO y en el campo visual, siendo uno
de sus factores de riesgo el aumento de la PIO.
GLAUCOMA grupo de enfermedades con neuropatía óptica degenerativa como
caracteristica común.
Macroscópicamente se ve aumento de la copa del NO y funcionalmente se observa
perdida de campo visual de forma característica.
2- Epidemiologia
1ra causade ceguera irreversible
Se prevee un aumento de 26% de incidencia para el 2020
El 65% del total de glaucomas pertenecen a GPAA
3- Factores predisponentes
ECC < a 545um
+edad= + riesgo
Herencia
Altas miopías(>6D)
Enfermedades sistémicas y vasculares
Etnia
Hemorrageas en el disco
Sexo?
PIO
4- LA PIO COMO FACTOR PRINCIPAL
Resistencia al drenaje del H.A por la malla trabecular
Velocidad de producción del HA por el C.ciliar
Presiones venosas epiesclerales
5- Etiología
Ppal causa es la dificultad de la evacuación que opone el trabeculo
La pio norman esta dada por el equilibro de producción y eliminación del HA
GPAA producción normal pero la eliminación esta disminuida por la falla del trabeculo
6- Eliminación del HA
a. Via trabecular o convencional al canal de schlemm= 80-90% del drenaje
b. Via uveoescleral= 10- 20%
7- Fisiopatología de la malla
Cambios producto del envejecimiento:
- Engrosamiento de las vainas de las fibras elásticas y de las fibras conectoras
- Deposito del material extracelular en la sección mas cercana al canal de schlemm
• Énfasis en el glaucoma porque este proceso es mucho mas marcado que en un
adulto mayor normal
8- Teoría de las vias mecanosensoriales
1986→ drecoll et al, sugirió que la elevación de la pio podría ser responsable de los
cambios ultraestructurales de la malla.
Se realizo experimentos en cerdo provocando aumentos de PIO en OI y luego de 14 meses
se observaron diferencias en el NO en relación a OD.
Se sugiere que al aumentar la PIO, el trabeculo como mecanismo sensorial de defensa
engrosa las fibrillas no dejando pasar el exeso de liquido. Esto no esta aceptado aun
porque en el glaucoma pseudoexfoliativo no presenta esta peculiaridad.

9- Niveles de PIO
Normal→ entre 15 y 16 mmhg +-3
Sospecha→ sobre 21 mmhg
Patológica→sobre 23mmhg
En el caso del GPAA todas las mediciones están sobre los 23 mmhg
 10- Triaca del glaucoma + ECC
La triada del glaucoma se ocupa para el análisis de signos del glaucoma, guía el inicio de su
diagnostico y también nos muestra la evolución de este.
1- Excavación de la papila
o Esta se mide por el diámetro de la excavación en relación al diámetro de la
papila que va de 0,1 a 0,9 siendo 0,5 ya sospechosa

2- Campo visual
Las altera ciones que se pueden observar en el campo visual de un pcte glaucomatoso
son típicas y de aparición lenta, se esperan observar cambios en el CV depues de 5
años desde los cambios morfológicos de la papila.
3- ECC
Es un factor que influye en la medida de la pio, presenta una media de 545micras
Si se encuentran valores altos o bajo el primedio de ECC se debe hacer una correccion
sobre la PIO
4- PIO

la salida normal del HA es de 0,1 a 0,4 uml/min/mmhg

este disminuye con la edad y el glaucoma, también varia con los cambios de temperatura,
oxigenación sanguínea y uso de medicamentos, se descubrió que campios en la postura
como decúbito o sentadoo prono aumenta la PIO mas que de a pie por el aumento o
disminución de la Presion venosa epiescleral

11- EXAMENES PARA LA DETECCION

- TONOMETRIA DE APLANACION
- OBS. CA
- GONIOSCOPIA
- PROVOCACION TEST
- FDO
- CV
- PAQUIMETRIA
- OCT

CLASE 2 GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO (GPAC)

1- DEFINICION
 - Glaucoma de tipo primario pero con etiología diferentes, el aumento de la pio es
causada por la obstruccion de la salida del humor acuoso a nivel trabecular por la
aposicion iridiotrabecular

De causa anatómica en el caso del iris plateau

Sinequias anteriores que forman un iris BOMBEE

A- Iris plateau: se genera por una inserción de la rais del iris mas anterior a lo normal
B- Iris bombe: se produce por sinequias anteriores del iris con el cristalino lo cual crea un
aumento de HA en la cámara post lo cual empuja el iris y cierra el canal de schlenm
2- Factores de riesgo
- Edad
- Alteracions cardiovasculares
- Enfermedades vasculares(HTA,DM)
- ORIGEN ETNICO
- Procesos inflamatorios
3- TIPOS DE GAC: causa
1- GPAC: predisposición anatómica
2- GSAC: causa sinequias, contracción de una membrana fibrovascular, seclusion pupilar
o pseudofaquia
3- TIPOS DE GPAC
1- Ataque agudo de glaucoma→ se debe a un aumento brusco y exagenrado de la
PIO, es urgente y se trata con Cx
o SINTOMAS:dolor ocular, cefalea,vision borrosa, vision con halos en luz,
nauseas y vomitos
o Signos: hipertensión ocular, iris abombado, pupila semidilatada, edepa
epitelial corneal, congestion de vasos epiesclerales y conjuntivales, cámara
estrecha
2- GLAUCOMA sub-agudo→ elevaciones mas leves de la pio, que se resuelven
espontáneamente.
o
3- GLAUCOMA CRONICO DE ANGULO CERRADO→Cierre con la presencia de
sinequias permanentes en una extensión considerable.

4- EPIDEMIOLOGIA

Para el 2020 se espera un aumento de un 79% en los casos de GPAC

En en mexicanos es muy bajo el porcentaje en comparación a china con 9,1M y 1,7
de ciegos bilaterales
5- Epidemiologia y factores de riesgo
A- En caso de CA estrecha:
En Italia→ +40ª estrecha(2,8%), muy estrecha (0,3%)→ prevalencia de GPAC 0,8%
En india→+54ª estrecha 5,2 y prevalencia de GPAC de 0,77%
B- Edad
 2 intervalos
a- 53 a 58
b- 63 a 70
El aumento se da a partir de los 54ª
C- SEXO
Femenino un riesgo 2 veces mayor que el masculino
D- Longitud axial
Menor en mujeres pero mayor grosor del cristalino
E- RAZA
Asiáticos, esquimales,
F- medicamentos
antiparkinsionianos, antidepresivos, tricíclicos, inhibidores de la monoamino
oxidasa. La utilización de 2 o + por efecto midriatico = riesgo de cierre angular
en pacientes predispuestos.
6- EXAMENES
- CA
SIGNOS DE VAN HERICK
Relación C/E ANGULO GRADO
1/1 35°-45° III
½ 20°-35° II
¼ 20° I
<¼ 10° 0

- Gonioscopia
Escala de shaffer
GRADO ESTRUCTURAS VISIBLES CARACTERISTICAS
0 NINGUNA ANGULO CERRADO
1 LINEA DE SCHWALBE CIERRE POSIBLE
2 L.SH y TRABECULO CIERRE POSIBLE
3 L.SH, TRABECULO Y ESPOLON ESCLERAL CIERRE IMPOSIBLE
4 L.SH,TRABECULO, E.escleral, P. Ciliares CIERRE IMPOSIBLE

- PIO
7- Criterios para el diagnostico del ataque de GL. Agudo
a- Aumento de la pio +30mmhg
b- Los síntomas descritos.
c- 2 de los signos
1- Edema corneal
2- Iris bombe
3- Pupila en midriasis media arreactiva
4- Reacción conjuntival y ciliar

TTO

o Medico :
Instilacion de pilocarpina al 2%, 1 gota x 5 min x 2 dosis
 Betabloqueador como timolol al 0,5% cada 12Hras
o Tratamiento sistemico
Acetazolamida 125mg cada 6h ORAL
Manitol 1-2 g x kg por via intravenosa en 30 min
Indentacion con un lente de cuatro especos con la finalidad de ayudar a
romper el bloqueo pupilar

8- Contraindicaciones del tratamiento

Sobre la administración de fármacos como:
1. Anhibidores de la anhidrasa carbonica(acetazolamida)
Ocasionan efectos adversos: acidosis metabolica, síndrome de Stevens-
johnson y discrasis sanguíneas(alteración de el componente sanguineo)
También esta contraindicado en pctes con hipocalemia, hiponatremia, falla
hepática y renal
2. Hiperosmóticos(manitol)
Causan trastornos del balance hidroelectrico, edemas pulmonares e
insuficiencia cardiaca congestiva, en especial en pacientes con enfermedades
cardiovasculares preexistentes.
9- NUEVOS TTOS para controlar la PIO dps de la iridotomía laser
1. Iridotomía periférica dentro de 48 hrs. Posterior Iridoplastía periférica logró
en un 70% de los pacientes de la PIO s/ trat médico por 33 meses.

2. El uso de apraclonidina tópica (agonista alfa-2-adrenérgico, actúa

disminuyendo la PIO) en las primeras horas del cuadro agudo, aplicándose
cada 15 minutos, puede lograr una reducción importante en los cuadros de
hipertensión ocular aguda sustituyendo, dependiendo el caso, el uso de
hiperosmóticos.

3. Extracción del cristalino. En un estudio, después de haber controlado la

presión con tratamiento médico, se realizó facoemulsificación con implante de
LIO, se observó un decremento de la PIO de hasta 12 mmHg en el séptimo día
postquirúrgico; sin embargo, es una muestra pequeña con un corto tiempo de
seguimiento.

10- Evolución de la pio posterior a iridotomía

o 2 semanas post produce apertura del agulo
o A 5.8 años en japoneses se requirió tratamiento topico para controlar la pio
50% de los ojos con ataque agudo
14% de los ojos contralat.
o En pctes con glaucoma cronico
46% requirió tto topico.
El 18% de los ojos con ataque agudo además requirieron una trabeculectomia
para controlar la PIO
 11- Efectos sobre el examen de campo visual
o En el ataque puede producir efectos perimetricos generalizados o mextos, que
pueden ser reversibles, característicos es la disminución en el área sup y área
central entre los 9 y 21 grados, y la disminución de la capa de fibras se
produce principalmente en los polos.
o Es importante distinguir a los pacientes con glaucoma intermitente o cronico
ya qu estos presentan un daño en el campo mas severo al momento del
diagnostico por razones obvias.

CLASE 3 camara anterior y gonioscopia

Cámara anterior y el angulo iridiocorneal tienen una relación directa aunque las estructuras que lo
conforman son diferentes

Cámara anterior:

- Zona de circulación y paso del HA, que tiene u factor hereditario ligado al sexo y a la
raza y también por la ametropía del pcte.

Tipos de camaras

- Estrecha: la cual predispone el cierre del angulo y por consiguiente un ataque de

glaucoma o también cierres intermitentes
- Levemente estrecha: sugiere un estado intermedio que debe ser examinado
- Amplia: sin predisposición a cierre pero puede presentar sinequias o material que
obstruya la salida del H.A

EVALUACION DE c.a

- Existen técnicas cualitativas y cuantitativas

TECNICAS CUALTITATIVAS
o LINTERNA
a. TECNICA
1. Iluminar con la linterna puntiforme, el ojo por el vertice externo
2. Pcte fija la nariz o el ojo del examinador
3. Se debe observar como la luz atraviesa hasta el vertice interno
4. Interpretación:
1-2 amplia
2-3 levemente estrecha
4 estrecha
Esta medición se realiza creando 4 compartimientos imaginarios

o Signo de van herick

 Se ve la profundidad de la cámara anterior
Angulación de 60°, crea corte perpendicular de la cornea
Se debe fijar ppm
Es valioso para valorar el riesgo de cierre de angulo antes de una midriasis
farmacológica lo cual guía el comportalmento del oftalmologo
TECNICAS CUANTITATIVAS
o BIOMICROSCOPIO
Duplicación de imágenes por medio de accesorios
Accesorio de haag- streit y de carl zeiss
Profundidad de cámara anterior
Variabilidad de la cámara anterior aumenta hasta los 20 años de los 21 a 40 se
mantiene estable a los 65 años disminuye 0,4 a 0,9mm.
Pero nunca pasara de una cámara amplia a una estrecha.
Edad Fontana
10-20 3,2
20-40 3,2-3,1
40-60 2,9-2,7
60 2,5

Técnica de medición
1. Se colocan los 2 accesorios(ocular y plataforma graduada)
2. Iluminación en 40° que pase por la endidura
3. Cambiar el ocular por uno especial,que tiene 2 prismas unidos por sus
lentes(biprismaticos) que divide la imagen
4. Magnificación en 10D
5. El haz de luz fino y sin filtros
6. Enfocar las 2 imágenes nítidas

El pcte debe estar mirando ppm y el examen se realiza monocular por lo que
se ocluye el ojo no evaluado y se indica mirar a la hendidura.

La altura se debe regularpara que este justo dividida la imagen en la mitad de

la pupila

PROFUNDIDAD DE RIESGO

< a 2mm debe ser evaluada por oftalmologo

2,1 a 2,2mm caen en rango sospechoso

2,3mm es amplia sin riesgo de cierre

o OCT(tomografía de coherencia optica)

Mide la distancia de apertura del angulo y área del espacio del iris trabecular
o BIOMICROSCOPIA ULTRASONICA
Técnica ecográfica de alta resolución
 Útil en valoración de la amplitud de la cámara anterior, para ver iris plateau ,
iris bombe, quistes que causen el cierre angular, sinequias, rotación del
cuerpo ciliar, estimar la filtración del HA POST OPERATORIO, localizar el
trayecto de los tubos valvulares o la posicion de implantes de drenaje
o PENTACAM
Imágenes de sheimpflug
Imágenes del segmento anterior del ojo,

VENTAJAS DE LOS DIFERENTES METODOS

- Rápido, indoloro y no invasivo,(todos menos la BMU)

- Permite valorar la profundidad periférica de la CA(cualitativas)
- Útil para screening(linterna)
- Permite valorar pcte sospechosos y con riesgo de cierre(cualitativas)
- Impresión del estado del angulo(todas)
- Permite clasificar el tipo de glaucoma(ninguna solo gonioscopia)

EXAMEN DEL ANGULO IRIDOCORNEAL

- GONIOSCOPIA
Metodo estándar para el análisis y diagnostico del glaucoma de angulo cerrado

ESTRUCTURAS VISIBLES

1- Línea de schawalbe: zona donde termina la membrana descemet y separa la cornea del
canal de filtración
2- Malla trabecular: zona mas interna del canal de filtración
3- Canal de schlemm: no se observa solo cuando esta con sangre
4- Espolon escleral: propagación de la esclera ubicado entre el canal de filtración y el
musculo ciliar
5- Banda del cuerpo ciliar: corresponde a la porción del musculo ciliar

GPAC

2 mecanismos

1- Bloqueo pupilar:

El juego pupilar puede provocar sinequias , la pio aumenta en la camara post y la base del iris
es empujada hacia aarriba cerrando el trabeculo

2- Bloqueo trabecular por cámara estrecha e iris plateau o iris periferico prominente
Condición anatómica preexistente en la posición del iries es mas anterior

PREVENCION
 - EDUCAR AL PACIENTE
- SI ES MUJER ADVERTIR DE ACCIONES QUE PUEDEN DESENCADENAR CIERRE
ANGULAR(Tener en cuenta la edad y su contexto)
- Advertir sobre factor hereditario
- Dejar informado en ficha el estado de la cámara
- Antes de dilatar observar C.A

PREVENCION ANTE DILATACION FARMACOLOGICA

CAMARA ESTRECHA
1- Pio > 20mmhg→ decisión medica→ no dilatar o dilatar dps de diamox→ control
de pio
2- Pio< 20mmhg→dilatar con midriacyl→control de pio

Clase 4 Glaucoma congenito

- Es una enfermedad ocular que se manifiesta en los primeros meses de vida, también
se le denomina glaucoma primario infantil y es debido a una alteración en el
desarrollo de la malla trabecular y estructuras del angulo llamado
trabeculodisgenecia.
- Es el 70% de los glaucomas congénitos
- Se diagnostica en el nacimiento hasta los 48 meses
- En la población mundial tiene una incidencia de 1/15.000→ arabia 1/2000
- En gitanos eslovenos 1/250, en los cuales solo un 10% tiene origen de herencia
recesiva. Es mas común en varones 65% vs 35% mujeres.
- Puede ser bilateral, con un ratio de ceguera de el 2 a 15%
1- Manifestaciones clinicas
o Se presenta fotofobia que esta caracterizada por un blefaroespasmo y
lagrimeo
o Megalocornea, cornea opaca→ provoca buftalmo (visualización de que el ojo
esta salido) esto causado por la pio elevada, el diámetro crorneal aumenta a
12mm
o Alteraciones en el rojo pupilar
o Estrias de haab, en la capa de descemet , que tienen orientación horizontal y
concéntricas en el limbo
2- Etiopatogenia
- Una de las causas es la reabsorción defectuosa de tejido mesodérmico que termina
tapizando el angulo , que puede estar cubierto por una fina mebrana llamada
membrana de barkan
- También se pueden observar anomalías del desarrollo del tejido trabecular
- Histológicamente se observa inserción alta del iris(iris plateau)
- El espolon escleral en ocaciones no se desarrolla o esta malformado
3- Rangos de pio
4- Tamaño corneal
Neonato→10mm
1 año→11mm
2 años-→12mm
5- Exámenes
SE DEBEN HACER BAJO ANESTESIA GRAL
- Se mide el diámetro corneal
- Gonioscopia
- Tonometría
- FDO
- Paquimetria
6- TTO
- Goniotomia en niños menores a 2-3 años con cornea clara
- Trabeculotomia en niños con cornea opaca o mayores
- Tto con inhibidores de la anhidrasa carbonica
- Prevención de ambliopía
- Control de pio
7- Complicaciones
Alteración de la AV menor a 20/50 en un 50% de los casos y en un 10% de los casos
ceguera
Ambliopía
Miopía y astigmatismo