Página 1 de 1

I NSTITUTO FORMATO ÚNICO DE VIGILANCIA DE LAS MICOBACTERIAS

N ACIONAL DE PROCESO REDES EN 2016-05-13
S ALUD SALUD PÚBLICA
FOR-R01.5320-001 Versión N° 05

Entidad solicitante Departamento/Distrito Fecha de recepción de la muestra o el aislamiento LNR - INS

dd mm aaaa

Datos de Identificación del Paciente

Nombres y apellidos

CC NUIP TI CE PA MSI ASI M F

N° de Identificación Tipo de identificación Sexo

dd mm aaaa
Fecha de nacimiento Edad Días* Meses** Años Ocupación

Municipio de residencia Teléfono

Dirección residencia

Pertenencia Étnica

OTRO ROM RAIZAL PAL AFRO IND Comunidad, asentamiento

Regimen de Afiliación Contributivo Especial No afiliado Subsidiado Excepción Aseguradora

Condición de Ingreso al programa Nuevo Previamente tratado Fecha de inicio de tratamiento dd mm aaaa

Condición de Ingreso Previamente Tratado

Sospecha de Fracaso
(Baciloscopia positiva al 2° mes de tratamiento) Fracaso categoría I Perdida al seguimiento categoría I Recaída Categoría I

Fracaso categoría IV Perdida al seguimiento Categoría IV Recaída Categoría IV Otros antes tratados

Factores de Riesgo Asociado

Privado de la libertad Caso TB en frontera Persona que convive con VIH

Ambito escolar Diabetes Desnutrición

Personal de la salud Indigena Embarazo

Albergues geriátricos Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Fuerzas militares y de Policía Farmacodependencia (Alcohol, tabaco y drogas)

Habitante de calle Persona que falleció con TB

Migrante Contacto de paciente que fallece con TB

Otro Mencione cual

Nombre completo y número de documento de identificación del contacto
Contacto de persona con TB resistente

Información del Laboratorio***

Tipo de
Muestra Resultados de Baciloscopia (-) Nº Baar si son < 9 bacilos (+) (++) (+++)

Número colonias
Cultivo Medio Solido Medio Líquido (+) (++) (+++)
si son < 20 colonias

Fecha de Siembra Fecha de resultado

Número Resultado de la
original dd mm aaaa dd mm aaaa identificación

Observaciones:

Nombres y apellidos persona que diligencia

(*) (**) Para los menores de 1 año, registre la edad en días o meses según corresponda. CE: Cédula de Extranjería NUIP: Número Unico de Identificación Personal
(***) En caso de tener resultados de pruebas de sensibilidad o identificación, anexe estos resultados IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud SI: Sin Identificación
LSP: Laboratorio de Salud Pública TB: Tuberculosis