epilepsia y neuropsicología

Variables predictoras de retraso mental en una unidad

de monitorización videoelectroencefalográfica pediátrica.
Evaluación neuropsicológica
Anna López-Sala, Andrea Palacio-Navarro, Antonio Donaire, Gemma García, Roser Colomé, Cristina Boix,
Anna Sans, Jaume Campistol, Francesc X. Sanmartí

Objetivo. Describir los datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes ingresados en la Unidad de Epilepsia Pediátrica Servicio de Neurología; Hospital
Sant Joan de Déu; Esplugues
de Monitorización Videoelectroencefalográfica del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, y determinar los factores de de Llobregat, Barcelona (A.
riesgo para presentar retraso mental. López-Sala, A. Palacio-Navarro,
A. Donaire, G. García, R. Colomé,
Pacientes y métodos. Se analizan retrospectivamente las historias de los pacientes ingresados desde el inicio de la Unidad C. Boix, A. Sans, J. Campistol,
de la Epilepsia (marzo de 2005) hasta diciembre de 2008. De los 158 pacientes (edad media: 8,8 ± 5,2 años; 55,1%, sexo F.X. Sanmartí). Departamento de
Psicología de la Salud; Universitat
masculino), se analizan los datos de los pacientes con un valor de cociente intelectual (CI) estimado, mayores de 3 años y Autònoma de Barcelona; Barcelona,
con actividad epiléptica objetivada por electroencefalograma (EEG). Se agrupan en CI menor de 70 y CI mayor o igual a 70 España (A. Palacio-Navarro).
(63 y 47 niños, respectivamente). Todos los sujetos presentaban una epilepsia farmacorresistente.
Correspondencia:
Resultados. El porcentaje de pacientes con retraso mental es significativamente más alto en pacientes que inician la epi- Dra. Anna López Sala. Servicio de
Neurología. Hospital Sant Joan
lepsia antes de los 24 meses (68,3%) que en los que la inician más tarde (27,7%). Las variables que representan un riesgo de Déu. Pg. Sant Joan de Déu, 2.
mayor para presentar retraso mental son la edad de inicio de las crisis, los hallazgos del EEG y la etiología de la epilepsia. E-08950 Esplugues de Llobregat
(Barcelona).
Conclusión. Haber iniciado las crisis de forma precoz, tener una epilepsia multifocal y una etiología criptogénica son fac-
tores de mal pronóstico para el desarrollo normal de las funciones cognitivas en pacientes pediátricos con epilepsias E-mail:
annalopez@hsjdbcn.org
farmacorresistentes.
Agradecimientos:
Palabras clave. Epilepsia refractaria. Neuropsicología. Niños. Perfil cognitivo. Retraso mental. Unidad de monitorización A R. Iniesta Benedicto, C. Cámara
pediátrica video-EEG. Ayala, N. Couto López, S. Moreno
Guzmán y V. Gómez Guzmán.

Aceptado tras revisión externa:

04.02.10.

Cómo citar este artículo:

Introducción tiepilépticos. Desde 1989, las guías de actuación de López-Sala A, Palacio-Navarro
la Asociación Nacional de los Centros de la Epilep- A, Donaire A, García G, Colomé
R, Boix C, et al. Variables
En población infantil, la epilepsia es una patología sia norteamericana (NAEC) recomiendan derivar a predictoras de retraso mental en
relativamente frecuente, con una prevalencia activa los pacientes a una unidad de epilepsia especializa- una unidad de monitorización
de 3,4-11,3 casos por 1.000 [1-5]. da cuando un neurólogo no consigue controlar las videoelectroencefalográfica
pediátrica. Evaluación
En líneas generales, se admite que un 70% de la crisis después de un año de tratamiento [10]. neuropsicológica. Rev Neurol
población epiléptica infantil es susceptible de un La cirugía de la epilepsia es extremadamente efi- 2010; 50 (Supl 3): S59-67.

buen control clínico, con tratamiento médico, me-
diante el uso de fármacos antiepilépticos. En este
grupo de pacientes, prácticamente el 100% tiene un
nivel de inteligencia normal [6]. El grupo restante,
un 30% de los pacientes con epilepsia, será refrac-
tario al tratamiento médico [7-9] y, por tanto, será
candidato a una evaluación prequirúrgica, para de-
terminar la posibilidad de una eventual resección
quirúrgica de la región del córtex que genera las cri-
sis (zona epileptogénica), en aquellas epilepsias de
origen focal, o en aquéllos no candidatos a cirugía
de la epilepsia, la aplicación de la implantación de
estimuladores del nervio vago, la introducción de
dieta cetógena o el cambio o ajuste de fármacos an-
caz en el control de las crisis en aquellos pacientes © 2010 Revista de Neurología
con epilepsias focales resistentes a tratamientos far-
macológicos [11-16]. La cirugía de la epilepsia re-
presenta una opción terapéutica eficaz para el con-
trol de las crisis en aquellos pacientes con epilepsia
focal farmacorresistente. Hasta en un 30% de los pa-
cientes epilépticos no se consigue un control de las
crisis con medicación antiepiléptica. En estos casos,
está indicada la realización de una evaluación pre-
quirúrgica, lo más precozmente posible, una vez que
se haya hecho el diagnóstico de farmacorresistencia.
Serán candidatos a la cirugía funcional de la epilep-
sia aquellos pacientes que presenten una región epi-
leptogénica (‘foco epiléptico’) bien definida anató-

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A. López-Sala, et al
micamente, cuya resección no conlleve la aparición
de secuelas neurológicas o cognitivas inaceptables.
El retraso mental se encuentra con mayor fre-
cuencia en pacientes con epilepsia farmacorresis-
tente que en población general [17]. El porcentaje
de retraso mental en pacientes con epilepsia varía
según los diferentes estudios. El porcentaje de re-
traso mental, según diferentes autores, oscila entre
el 14-45% [18-23]. En series de pacientes pediátricos
con lesiones focales [24], se estima la presencia de
retraso mental en un 23%. En la serie de Cormack
et al [25], en niños afectos de epilepsia temporal, el
57% obtuvo puntuaciones de cociente intelectual
(CI) > 79. Huttenlocher y Hapke [26] encontraron
que, en su muestra, el 61% de los niños con epilep-
sia refractaria tenía retraso mental. La presencia de
retraso mental fue particularmente alta en pacien-
tes con un inicio temprano de la epilepsia. Sillanpää
notificó que hasta un tercio de su muestra con epi-
lepsia cursaba con retraso mental [17].
Según lo descrito en la literatura, diferentes va-
riables parecen ser críticas a la hora de pronosticar
retraso mental en los pacientes pediátricos afectos
de epilepsia farmacorresistente; la edad del pacien-
te al inicio de la epilepsia, los años de evolución y
la causa de ésta son factores que correlacionan con
el grado de afectación cognitiva [25]. Un peor ren-
dimiento cognitivo se asocia generalmente con un
inicio precoz de las crisis, mayor duración de la en-
fermedad y mal control de las crisis [27].
Uno de los factores que hasta la fecha parece
tener un fuerte poder predictor de retraso mental
en las epilepsias refractarias es la edad de inicio de
las crisis. Huttenlocher y Hapke, en 1990 [26], en-
contraron que el 73% de los pacientes con epilep-
sia refractaria y retraso mental habían iniciado sus
crisis antes de los 2 años de edad. Vasconcellos et
al, en 2001 [24], también apuntaron que las crisis
en los primeros 24 meses de vida tenían un efecto
adverso sobre el desarrollo cerebral, independien-
temente de la patología que estuviera causando la
epilepsia. Otros autores apuntaron en esta misma
dirección, concluyendo que la edad de inicio de la
epilepsia es un factor relacionado con el deterio-
ro de la inteligencia y la memoria en pacientes con
epilepsia farmacorresistente [28]. El grupo de Her-
mann [29] comunicó que los adultos con un inicio
precoz de la epilepsia tenían un CI más bajo que
los de inicio más tardío. Cormack et al [25], en la
revisión del estudio neuropsicológico prequirúrgi-
co de 79 niños con epilepsia temporal, encontraron
que los que iniciaron la epilepsia en el primer año
de vida presentaron mayor riesgo de disfunción in-
telectual.
S60
El tiempo de evolución de la epilepsia también
parece ser un factor determinante [30,31], aunque
en la actualidad existe cierta controversia en si es el
tiempo de evolución o la edad de inicio de las crisis,
o ambos, los que desempeñan un papel preponde-
rante en el deterioro cognitivo progresivo observa-
do en algunos pacientes con epilepsia [24,25].
Algunos autores sugieren que la frecuencia de las
crisis, los hallazgos en resonancia magnética (RM) y
la etiología de la epilepsia (sintomática, criptogénica
o idiopática) son factores que influyen en el rendi-
miento cognitivo de los niños afectos de epilepsias
refractarias, aunque pocos trabajos lo demuestran
[28,30,31]. Otros autores [24,25] no encuentran re-
lación significativa entre el rendimiento cognitivo y
variables como la frecuencia de crisis, sexo, tipo de
patología y lateralización del foco epileptogénico.
No obstante, hay estudios que apuntan a que la late-
ralización izquierda del foco epileptogénico, sobre el
hemisferio dominante para el lenguaje, correlaciona
con puntuaciones más bajas de CI [32].
Hay estudios que sugieren que los déficit cogni-
tivos en epilepsias crónicas no pueden interpretar-
se exclusivamente como efectos a largo plazo de la
enfermedad, de las crisis o de los fármacos antie-
pilépticos, ya que estos déficit cognitivos pueden
estar presentes antes del inicio de la clínica [33].
Tampoco hay evidencia de que los efectos de la
epilepsia sobre la cognición varíen sustancialmente
entre epilepsias focales del mismo origen y etiolo-
gías diferentes [34].
La participación del neuropsicólogo en las unida-
des de epilepsia está cada vez más consolidada. Nu-
merosos estudios resaltan la importancia de la eva-
luación neuropsicológica de estos pacientes [35].
Las funciones principales del neuropsicólogo en
una unidad de epilepsia son:
– Valorar el nivel funcional cognitivo de cada pa-
ciente, para tener una línea base que permita inter-
pretar correctamente posteriores estudios neuro­
psicológicos, y en los candidatos a la cirugía, para
poder compararlo con el estudio posquirúrgico.
– Aportar información complementaria relaciona-
da con la localización y lateralización de los défi-
cit cognitivos asociados a la epilepsia.
– Estimar el pronóstico neuropsicológico tras la ci­
rugía.
– Controlar evolutivamente a todos los pacientes e
identificar los cambios cognitivos de los someti-
dos a intervención quirúrgica.
– Diseñar programas de rehabilitación.
– Ayudar a entender a los padres, profesores y pro-
fesionales de la salud el funcionamiento cogniti-
vo, emocional, social y conductual del paciente.
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La exploración neuropsicológica es un componente
esencial de la evaluación prequirúrgica de los pa-
cientes con epilepsia refractaria que son candidatos
a cirugía de la epilepsia [36]. A pesar de no existir
un consenso internacional sobre el protocolo de
evaluación cognitiva de los pacientes pediátricos,
se aconseja incluir la evaluación de la inteligen-
cia general, ya que correlaciona con el desarrollo
cognitivo y presenta una buena validez ecológica
respecto a la escolaridad y educación [35]. La ex-
ploración debe incluir, además, la valoración del
lenguaje, memoria, atención, funciones ejecutivas,
razonamiento y análisis visuoespacial y percepti-
vo, habilidades académicas, funciones sensoriales
y motrices, comportamiento, personalidad, estado
emocional y funcionamiento adaptativo. El Con-
sorcio de Epilepsia de Bozeman, neuropsicólogos
provenientes de centros de epilepsia mayoritaria-
mente norteamericanos, utiliza el mismo protocolo
desde 1992 [37].
La valoración neuropsicológica en niños presen-
ta diferencias sustanciales con respecto a la eva-
luación de los adultos. El cerebro del niño está en
proceso de maduración y reorganización [38] y, por
lo tanto, no se puede saber con exactitud las redes
neuronales implicadas en las diferentes funciones
cerebrales en niños afectos de epilepsia. Por este
motivo, es frecuente encontrar epilepsias focales
precoces que conducen a trastornos del desarrollo
con déficit difusos o a una afectación neuropsico-
lógica contralateral al foco epileptogénico, explica-
da parcialmente por el efecto de supremacía de las
funciones lingüísticas y por el efecto de saturación.
Esto ocurre, sobre todo, si el inicio de las crisis co-
incide con períodos críticos de desarrollo de habi-
lidades cognitivas básicas, de comportamiento y
sociales, que son cruciales para la adaptación edu-
cacional, vocacional e interpersonal a largo plazo
[39]. A pesar de esto, el proceso madurativo en el
que se encuentra el cerebro del niño hace que su
capacidad plástica sea mucho mayor que la de un
adulto, por lo que la posibilidad de reorganización
cerebral después de una lesión cerebral es mucho
mayor. El propósito de este estudio es:
– Analizar el perfil cognitivo de los pacientes eva-
luados en la unidad de epilepsia de nuestro hos-
pital (descripción de la muestra).
– Determinar los factores de riesgo para presentar
retraso mental. Planteamos la hipótesis de que
los pacientes con CI estimado < 70 presentarán
una edad de inicio de las crisis menor; un tiempo
de evolución de la clínica mayor; y una frecuen-
cia más elevada de epilepsias de origen multifo-
cal, de crisis diarias y de etiología criptogénica.
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Epilepsia y neuropsicología
– Comprobar si existen diferencias significativas
entre los grupos de pacientes con epilepsias sin-
tomáticas y criptogénicas en referencia a las va-
riables anteriormente mencionadas.
– Analizar con mayor profundidad el conjunto de
pacientes sin retraso mental. Nuestra hipótesis
es que los pacientes con inicio más precoz de la
epilepsia obtendrán puntuaciones de CI más ba-
jas y que los afectos de epilepsia del lóbulo fron-
tal obtendrán peor CI comparándolos con los
que presentan epilepsia de lóbulo temporal.
Pacientes y métodos
Muestra
Se han analizado retrospectivamente 158 pacientes
ingresados consecutivamente, desde marzo de 2005
a diciembre de 2008, en la Unidad de Epilepsia (UE)
del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona.
La UE es una unidad especializada que tiene
como objetivo valorar a los pacientes pediátricos
con sospecha o diagnóstico de epilepsia refractaria
para intentar delimitar y clasificar el síndrome, lo-
calizar el foco epileptogénico, ajustar el tratamiento
farmacológico y valorar si el paciente es candidato a
cirugía de la epilepsia o a otros tratamientos.
Los criterios de inclusión de la UE son pacientes
pediátricos con una epilepsia farmacorresistente,
como mínimo de dos años de evolución sin tenden-
cia a remitir, cuya calidad de vida se vea mermada
como consecuencia de las crisis epilépticas. El pro-
tocolo de la UE consiste en:
– RM (1,5 T).
– Monitorización videoelectroencefalográfica pro-
longada, durante cinco días.
– Historia clínica y exploración neuropediátrica,
– Exploración neuropsicológica, que se realiza, siem­
pre que sea posible, durante los dos primeros
días de ingreso para poder valorar al paciente en
condiciones óptimas, antes de que se haya efec-
tuado la reducción de dosis farmacológica para
potenciar las crisis.
– Otras exploraciones complementarias, como to­­
mografía por emisión de positrones cerebral,
tomografía computarizada por emisión de fotón
único ictal o electroencefalograma correlaciona-
do con resonancia magnética funcional (EEG-
RMf ).
Cada caso se discute en sesión multidisciplinar,
donde cada especialista del equipo pone en común
la información obtenida durante la evaluación, de-
S61
A. López-Sala, et al
terminándose la necesidad de nuevas pruebas com-
plementarias, así como la idoneidad de cada sujeto
para cirugía funcional de la epilepsia.
Exploración neuropsicológica en la UE
La exploración neuropsicológica en la UE es muy
variable, ya que depende de la edad del paciente y
de su nivel cognitivo estimado.
El objetivo de la exploración es obtener un perfil
neuropsicológico para determinar el funcionamien-
to cognitivo del paciente, su pronóstico probable,
contribuir a la localización de la zona epileptogé-
nica y, en el caso de un candidato a cirugía de la
epilepsia, estimar su evolución cognitiva después
de la intervención. Los pacientes que lo requieren,
incluidos los que reciben tratamiento quirúrgico,
son valorados cognitivamente una vez al año hasta
que la clínica se estabiliza.
El neuropsicólogo no tiene información del cua-
dro clínico del paciente al que valora hasta la reu­
nión de equipo.
Las pruebas neuropsicológicas que se adminis-
tran se deciden en función de la edad y del nivel
cognitivo estimado en el momento de la primera
entrevista clínica realizada a los padres y al propio
paciente. Siempre que el nivel cognitivo y la edad
del paciente lo permitan, se realiza una exploración
neuropsicológica completa.
Esta exploración incluye pruebas que valoran la
inteligencia general, principalmente con las escalas
de Wechsler (WISC-IV y WAIS-III) y con las de
Kaufman (K-ABC y K-BIT). También se incluyen
pruebas de lenguaje, funciones ejecutivas, mnésicas,
visuoespaciales, visuoconstructivas, visuopercep-
tivas, motrices y habilidades académicas. Cuando
el nivel cognitivo y/o la edad del niño no permiten
pasar pruebas objetivas, se realiza una entrevista es-
tructurada a los padres. La más utilizada en la UE es
la escala de conducta adaptativa de Vineland.
Para este estudio, se analizan los datos corres-
pondientes a las pruebas de inteligencia general. El
retraso mental se define como: cociente intelectual
total (CIT) estimado menor a 70 y puntuaciones en
los dos índices de CI (comprensión verbal y razo-
namiento perceptivo) por debajo de 70, correspon-
diente a dos desviaciones por debajo de la media.
Variables del estudio
Las variables del estudio se seleccionaron según lo
descrito en la bibliografía.
De la revisión retrospectiva de los historiales se
extrajeron las siguientes:
S62
– Datos epidemiológicos: edad, sexo y dominancia
manual.
– Datos clínicos: edad de inicio (edad del niño en
el momento de la primera crisis), tiempo de evo-
lución (espacio de tiempo comprendido entre
la primera crisis y el momento del ingreso en la
UE); tipo de epilepsia: focal (frontal, temporal
o parietooccipital), multifocal u otra (hamarto-
ma hipotalámico o generalizada); frecuencia de
crisis: diaria, otra (semanal, mensual) o no dato;
lateralización del área epileptógena: izquierda,
derecha u otra (bihemisférica o no consta); etio-
logía: sintomática, criptogénica o idiopática; ha-
llazgos en la RM: displasia, esclerosis del hipo-
campo, tumor, sin hallazgos u otras; y valoración
neuropsicológica.
Las variables ‘tratamiento farmacológico’ y ‘tipo de
crisis’ no se han incluido en el análisis, debido a que
un alto porcentaje de nuestros pacientes no se pue-
den clasificar correctamente según estas variables
(han sido tratados con numerosos fármacos y han
presentado tipos de crisis diferentes).
Nuestra muestra fue de 158 pacientes, con una
media de edad de 8,83 ± 5,2 años. El rango de edad
fue desde 3 meses a 19 años. Un 55,1% fueron ni-
ños y un 44,9% niñas. La edad media de inicio de
la clínica fue de 3,1 ± 3,5 años (rango entre 1 mes y
17 años). El mismo porcentaje (46,2%) de pacientes
presentaba crisis diarias que semanales o mensuales.
De 12 pacientes no se pudo obtener información al
respecto. Aproximadamente la mitad de la serie pre-
sentaba epilepsias focales (52,5%), 51 casos (32,3%)
epilepsias multifocales, y 24 casos no se pudieron
clasificar como focales ni multifocales. En cuanto a
la etiología, un 46,8% fue sintomático, un 43,7% fue
criptogénico, un caso presentó una epilepsia idiopá-
tica (para el análisis de datos se elimina este paciente)
y 14 casos de los estudiados en la UE no presentaron
un cuadro epiléptico, sino eventos paroxísticos no
epilépticos, como pseudocrisis o síncopes. A nivel
de neuroimagen, 60 casos (38%) no mostraron ha-
llazgos relevantes, en un 26,6% (42 casos) se infor-
mó de imágenes compatibles con una displasia, y en
nueve casos (5,7%) se detectó una imagen compati-
ble con un proceso expansivo. En el grupo restante,
los hallazgos correspondieron a procesos inflamato-
rios, vasculares, metabólicos y secundarios a hipoxi-
coisquémicas e infecciosas (Tabla I).
Para analizar los datos, se han clasificado los pa-
cientes en cinco grupos: grupo 1 (G1): pacientes con
un CI estimado < 70; grupo 2 (G2): pacientes con CI
≥ 70 en al menos uno de los dos índices de CI (com-
prensión verbal y razonamiento perceptivo) o en el
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 Epilepsia y neuropsicología

CIT; grupo 3 (G3): pacientes no epilépticos; grupo 4

(G4): pacientes ≤ 3 años; grupo 5 (G5): sin datos. Tabla I. Valores descriptivos de la muestra (n = 158).
Para este estudio, se analizan los datos de los pa-
Media de edad del grupo 8,83 ± 5,2 años
cientes ubicados en los grupos 1 y 2. El grupo 3 no (rango: 3 meses-19 años)
se analiza por ser pacientes no epilépticos, el 4 por
ser menores de 3 años y no tener medidas objetivas Sexo (masculino/femenino) 87 (55,1%) / 71 (44,9%)
de CI, y el 5 por no disponer del historial completo Edad media al inicio de la clínica 3,1 ± 3,5 años
del paciente. (rango: 1 mes-17 años)

Tiempo de evolución de la epilepsia 5,8 ± 4,8 años

Análisis de datos (rango: 1 mes-18,6 años)

Para el procesamiento y análisis de la información Frecuencia de las crisis

se utilizó el programa SPSS v. 15.0. Diaria 73 (46,2%)
Otras (semanales o mensuales) 73 (46,2%)
Tras realizar una descriptiva de las principales No informado 12 (7,6%)
variables de interés del estudio, se llevaron a cabo
los test de asociación bivariados entre los dos gru- Hallazgos en el electroencefalograma
Focal 83 (52,5%)
pos analizados y las distintas variables de interés Multifocal 51 (32,3%)
(edad de inicio, tiempo de evolución…). La asocia- Otros 24 (15,2%)
ción de variables cualitativas se probó mediante el
test de c2. En caso de que los supuestos teóricos de Etiología
Sintomática 74 (46,8%)
aplicación de este test no se hubieran cumplido, se Criptogénica 70 (44,3%)
optó por el test exacto de Fisher. La comparación No epiléptica 14 (8,9%)
de medias para variables de tipo cuantitativo entre
Hallazgos en la resonancia magnética
dos grupos se llevó a cabo mediante la t de Student. MDC focal 42 (26,6%)
Para el caso de más de dos grupos se utilizó el aná- Esclerosis tuberosa 10 (6,3%)
lisis de la variancia (ANOVA), ajustando los valores Tumor 9 (5,7%)
Sin hallazgos 60 (38,0%)
p mediante la corrección de Bonferroni.
Otras 37 (23,4%)
Finalmente, y con el objetivo de cuantificar el
riesgo asociado a estas variables, se ajustaron los Grupos
modelos de regresión logística. Las variables del Cociente intelectual < 70 63 (39,9%)
Cociente intelectual ≥ 70 47 (29,7%)
modelo se eligieron mediante el método de selec- Sin crisis/pseudocrisis 14 (8,9%)
ción de pasos hacia delante de Wald. Edad < 3 años 27 (17,1%)
Las diferencias entre los grupos se consideraron No informado 7 (4,4%)
significativas con un valor p < 0,05. Todos los datos Exploración cognitiva (n = 110)
se muestran como media ± desviación típica (DT) Cociente intelectual < 70 63/110 (57,3%)
de la media, salvo que se indique lo contrario. Cociente intelectual ≥ 70 47/110 (42,7%)

Intervenidos quirúrgicamente (n = 17) 17/158 (10,7%)

Engel 1 17/17 (100%)
Resultados Tiempo pasado desde 4 años 7 meses-6 meses
la intervención (rango)
Un 57,3% (63/110) de los niños evaluados, exclu- MDC: malformación del desarrollo cortical.
yendo a los que pertenecen a los grupos 3, 4 y 5,
están situados en la franja de retraso mental.

Comparación de los grupos 1 y 2

La edad de inicio de la clínica, los años de evo-
lución, la frecuencia de las crisis, el tipo de crisis
(focal frente a multifocal), la etiología (sintomática
frente a criptogénica) y los hallazgos en RM (dis-
plasia, esclerosis, tumor, sin hallazgos y otras) son
variables que difieren significativamente entre el
G1 y el G2 (Tabla II). Los pacientes del G1 son sig-
nificativamente más jóvenes en la edad de inicio,
presentan mayor tiempo de evolución de la epilep-
sia, mayor frecuencia de crisis, mayor porcentaje de
epilepsia multifocal, mayor porcentaje de epilepsias
criptogénicas y difieren en los hallazgos de neuro-
imagen (resaltamos que el porcentaje de pacientes
con displasia que pertenecen al G2 es mayor de lo
estadísticamente esperado).
Analizando todas las variables conjuntamente
para ver su influencia sobre la categoría G1-G2, ob-

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A. López-Sala, et al

Tabla II. Análisis bivariado.

n Cociente intelectuaI < 70 Cociente intelectuaI ≥ 70 p

N.º de pacientes 110 63 47

Edad media (años) 110 10,0 ± 4,9 10,7 ± 4,0 0,397 (NS)

Sexo (masculino/femenino) 110 37 (58,7%) / 26 (41,3%) 26 (55,3%) / 21 (44,7%) 0,720 (NS)

Dominancia manual 0,324 (NS)

Diestros 82 47 (85,5%) 35 (89,7%)
Zurdos 9 7 (12,7%) 2 (5,1%)
Ambidiestros 3 1 (1,8%) 2 (5,1%)

Edad media al inicio de la clínica (años) 110 2,1 ± 2,2 5,4 ± 4,1 0,000 a

Años de evolución de la epilepsia 110 8,0 ± 4,8 5,6 ± 4,3 0,008 a

Frecuencia de las crisis 0,027 a

Diaria 45 31 (54,4%) 14 (31,1%)
Otras (semanales, mensuales) 57 26 (45,6%) 31 (68,9%)
Tipo 0,000 a
Focal 70 29 (50,9%) 41 (91,1%)
Multifocal 32 28 (49,1%) 4 (8,9%)
Etiología 0,022 a
Sintomática 56 26 (41,3%) 30 (63,8%)
Criptogénica 54 37 (58,7%) 17 (36,2%)
Hallazgos en la resonancia magnética 0,002 a
MDC focal 31 14 (22,2%) 17 (36,2%)
Esclerosis tuberosa 7 5 (7,9%) 2 (4,3%)
Tumor 7 – 7 (14,9%)
Sin hallazgos 47 30 (47,6%) 17 (36,2%)
Otras 18 14 (22,2%) 4 (8,5%)
Lateralización del foco epileptogénico 1,00 (NS)
Hemisferio derecho 35 15 (51,7%) 20 (54,1%)
Hemisferio Izquierdo 31 14 (48,3%) 17 (45,9%)

MDC: malformación del desarrollo cortical; NS: no significativo. a p < 0,05.

servamos que las variables con mayor peso estadís-
tico (Tabla III) son: edad de inicio (odds ratio, OR =
0,723; intervalo de confianza al 95%, IC 95% = 0,86-
0,608; p < 0,001), tipo de epilepsia (OR = 10,869; IC
95% = 41,666-2,865; p ≤ 0,001) y etiología (OR =
3,584; IC 95% = 9,803-1,310; p = 0,013). Por lo tanto,
en la variable edad de inicio, observamos que, a me-
nor edad de inicio de la epilepsia, mayor riesgo de
pertenecer al G1 (retraso mental). En referencia a la
variable tipo de epilepsia, objetivamos que pacientes
con epilepsia multifocal tienen mayor riesgo que los
pacientes con epilepsia focal de pertenecer al G1.
En el mismo sentido, el riesgo que presentan los pa-
cientes con epilepsia criptogénica de pertenecer al
G1 es mayor que el de los de epilepsia sintomática.
El método de selección de variables utilizado
para la construcción del modelo excluye del conjun-
to de variables predictoras la variable tiempo de evo-
lución en favor de la variable edad de inicio. Asimis-
mo, se constata que la variable tiempo de evolución
se mantiene en el modelo al no considerar la edad
de inicio, lo que podría estar indicando un efecto de
confusión entre ambas variables. Al realizar un aná-
lisis de correlación de Pearson entre los dos factores,
se confirma la existencia de correlación moderada y
estadísticamente significativa (r = –0,424; p ≤ 0,001)
de sentido inverso (a mayor edad del paciente, me-
nor tiempo de evolución). A nivel clínico, este he-
cho podría indicar que a mayor tiempo de evolución
mayor riesgo de padecer retraso mental, pero, como
se ha indicado, cabe tener muy en cuenta el carácter
moderado de dicha correlación y el mayor peso de
la variable edad de inicio.
El 68,3% de pacientes del G1 iniciaron la epilep-
sia antes de los 24 meses, en contraposición a un
27,7% del G2 (test de proporciones, p < 0,001).

S64 www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (Supl 3): S59-S67


Tabla III. Análisis de regresión logística.
OR IC 95%
Edad media al
0,723 a 0,860-0,608
inicio de la clínica
Tipo: multifocal 10,869 a 41,666-2,865
Etiología: criptogénica 3,584 a 9,803-1,310
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; OR: odds ratio. a p < 0,05.
No hay diferencias estadísticamente significati-
vas entre los dos grupos en cuanto a media de edad
del grupo, sexo, dominancia manual y lateralización
del foco epileptogénico.
Análisis intragrupo 2
La media del CIT en este grupo es de 84,9 ± 14,1
(rango: 64-127).
No existe correlación entre el CI y la edad de ini-
cio (p = 0,549) ni entre el CI y el tiempo de evolu-
ción (p = 0,407).
No hay diferencias entre el CI del grupo que pre-
senta crisis diarias (CI = 87,8) respecto a los que
presentan crisis semanales o mensuales (CI = 83,3).
Respecto a los hallazgos del EEG (focal/multifo-
cal), no encontramos diferencias significativas com-
parándolo con la puntuación del CI, aunque cabe
destacar que el tamaño muestral no es el idóneo, ya
que en el G2 sólo hay cuatro pacientes que presentan
una epilepsia multifocal. Tampoco se hallan diferen-
cias significativas en cuanto al CI en los que presentan
una lateralización del foco epileptogénico derecho
(n = 20; CI = 84,3) o izquierdo (n = 17; CI = 87,9).
En cuanto a la localización de la epilepsia, no se
observan diferencias significativas (p = 0,728) com-
parando el CI de los pacientes con epilepsia del ló-
bulo temporal (n = 11; media = 87,3 ± 3,3) y el CI
de los de epilepsia del lóbulo frontal (n = 21; media
= 84,3 ± 15,8).
Criptogénicas frente a sintomáticas de los grupos 1 y 2
No se encuentra ninguna diferencia estadísticamen-
te significativa en las variables edad de los pacientes
(media de edad de los 26 sintomáticos, 10,7 años, y
de los criptogénicos, 9,4 años), edad de inicio de la
clínica (los 26 sintomáticos comienzan de media a
los 2,4 años, y los 37 criptogénicos, a los 1,8 años),
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Epilepsia y neuropsicología
tiempo de evolución (los 26 sintomáticos llevan de
media 8,47 años, y los 37 criptogénicos, 7,6 años) y
CI (los 15 de los 26 sintomáticos tienen una media
p de 51,8, y los 18 de los 37 criptogénicos, 54,5).
No se encuentran diferencias en cuanto al tipo
< 0,001 a de crisis (focal/multifocal), en la frecuencia de las
crisis, ni en la lateralización del foco epileptogénico.
< 0,001 a
0,013 a
Discusión
El objetivo inicial de este estudio era describir la
muestra de pacientes de la UE del Hospital de Sant
Joan de Déu de Barcelona. Nuestros datos reflejan
que el 57,3% de los pacientes presenta retraso men-
tal. Esta cifra es algo superior a los datos publicados
por otros autores hasta la fecha. Airaksinen et al [18]
apuntan un 45%, Lassonde et al [19] un 14%, otros
entre un 23 y un 41% [20-23], y Vasconcellos et al un
23% [24]. Sólo Huttenlocher y Hapke [26] obtienen
un porcentaje de retraso mental en epilepsias refrac-
tarias (61%) superior, pero similar, al encontrado en
este estudio. Probablemente, esta heterogeneidad
de datos se explica por múltiples factores, especial-
mente por la selección de las muestras.
Nuestro segundo objetivo era analizar las va-
riables principales que pudieran ser predictoras de
retraso mental. Según los resultados de nuestro es-
tudio, las variables que mejor explican el riesgo de
presentar retraso mental son: edad de inicio, espe-
cialmente si es anterior a los 24 meses de edad, tal
como ya afirmaban Vasconcellos et al [24] y Hut-
tenlocher y Hapke [26], hallazgos en el EEG y etio-
logía de la epilepsia, tal como ya afirmaban otros
autores [28,30,31].
La afectación cognitiva en edad precoz es de-
vastadora para un cerebro en proceso de madura-
ción. Antes de los 2 años es un período crítico [40]
para la arborización dendrítica, la sinaptogénesis y
la mielinización. La actividad ictal puede interferir
negativamente en todos estos procesos [24].
La variable tiempo de evolución de la epilepsia,
como afirmaban Cormack et al [25], es una variable
que no tiene tanto peso estadístico como la edad
de inicio, aunque sí que explica en gran medida el
riesgo de presentar una disminución global de las
funciones cognitivas.
Nuestro tercer objetivo era comprobar si los
pacientes con epilepsias sintomáticas eran compa-
rables a los pacientes con epilepsias criptogénicas.
Algunos autores defienden que son grupos distin-
tos y que no se deben analizar conjuntamente, ya
que son epilepsias con causas muy diversas. Para
corroborar la heterogeneidad de estos dos grupos,
S65
A. López-Sala, et al
se han analizado todas las variables anteriormente
mencionadas sin obtener resultados significativos,
a excepción de los hallazgos en la RM positivos,
con un porcentaje más elevado en las epilepsias
sintomáticas que en las criptogénicas.
El cuarto objetivo de este estudio era analizar el
G2, grupo con una media de CI dentro de la norma-
lidad (84,9 ± 14,1). Se mantuvo la hipótesis de que
las variables mencionadas (edad de inicio, tiempo
de evolución…) afectarían también al grupo de pa-
cientes con CI ≥ 70 y que, por lo tanto, aquellos ni-
ños que hubieran iniciado las crisis en edades más
tempranas tendrían puntuaciones de CI más bajas.
Nuestros datos no apoyan esta hipótesis. La homo-
geneidad del G2 puede explicar estos resultados. La
no correlación entre las demás variables (tiempo de
evolución, frecuencia de crisis, tipo de epilepsia, la-
teralización del foco epileptogénico y etiología) con
la puntuación de CI de estos pacientes apunta tam-
bién a la misma hipótesis.
De nuestra serie, un 10,7% de los pacientes fue
intervenido quirúrgicamente (12 lobectomías, una
hemisferectomía funcional, tres resecciones tem-
porales anteriores mesiales y una amigdalohipo-
campectomía). Hasta diciembre de 2009, todos los
pacientes intervenidos se encontraban, según la cla-
sificación de Engel [41], en Engel 1 (rango de tiempo
transcurrido: 4 años 7 meses-6 meses). En la revi-
sión de Smolowitz et al [42], un 18,4% se derivó a
cirugía. En el mismo estudio, describieron que un
15,5% de las admisiones presentaba crisis psicogé-
nicas no epilépticas, porcentaje superior al encon-
trado en nuestra serie (8,9%).
La media de tiempo de evolución de la epilepsia
de los pacientes que ingresaron en nuestra UE es
de 5,8 años, cifra superior a lo recomendado por las
guías de la NAEC. Es importante seguir estas reco-
mendaciones, ya que el diagnóstico y tratamiento
precoz está asociado a mejor evolución [10]. Tal vez
exista poca difusión de estas guías entre los profe-
sionales, lo que, unido al escepticismo por parte de
éstos sobre la cirugía de la epilepsia y el escaso nú-
mero de unidades especializadas, puede explicar que
la media de edad de nuestros pacientes sea tan alta.
En conclusión, y respondiendo a nuestra pregunta
inicial, las variables predictoras de retraso mental
en los pacientes con epilepsia refractaria de la UE
son la edad de inicio, los hallazgos en el EEG (focal
frente a multifocal) y la etiología de la epilepsia.
La aportación de la neuropsicología en las des-
cripciones de los diferentes cuadros clínicos permi-
tirá en un futuro poder ofrecer variables pronósticas
y líneas terapéuticas a los distintos profesionales y
S66
familiares de los pacientes. Para conseguir el máxi-
mo consenso y poder compartir la información
obtenida en cada centro, es necesario consensuar
protocolos de valoración neuropsicológica. Final-
mente, destacamos que se requieren más estudios
para avanzar en este campo.
Bibliografía
1. Hauser WA. The prevalence and incidence of convulsive
disorders in children. Epilepsia 1994; 35 (Suppl 2): S1-6.
2. Waaler PE, Blom BH, Skeidsvoll H, Mykletun A. Prevalence,
classification and severity of epilepsy in children in Western
Norway. Epilepsia 2000; 41: 802-10.
3. Serdaroglu A, Ozkan S, Aydin K, Gucuyener K, Tezcan S,
Aycan S. Prevalence of epilepsy in Turkish children between
the ages of 0 and 16 years. J Clin Neurol 2004; 19: 271-5.
4. Wong V. Study of seizure and epilepsy in Chinese children
in Hong Kong: period prevalence and patterns. J Child
Neurol 2004; 19: 19-25.
5. Larsson K, Eeg-Olofsson O. A population based study of
epilepsy in children from a Swedish county. Eur J Paediatr
Neurol 2006; 10: 107-13.
6. Campos-Castelló J. Neuropsicología de la epilepsia: ¿qué
factores están implicados? Rev Neurol 2006; 43 (Supl 1): S56-70.
7. Mattson RH, Cramer JA, Collins JF, Smith DB, Delgado-
Escueta AV, Browne TR, et al. Comparison of carbamazepine,
phenobarbital, phenytoin, and primidone in partial and
secondarily generalized tonic-clonic seizures. N Engl J Med
1985; 313: 145-51.
8. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy.
N Engl J Med 2000; 342: 314-9.
9. Raspall T, Doñate M, Boget T, Carreño M, Donaire A,
Agudo R, et al. Neuropsychological tests with lateralizing
value in patients with temporal lobe epilepsy: Reconsidering
material-specific theory. Seizure 2005; 14: 569-76.
10. National Association of Epilepsy Centers. Recommended
guide-lines for diagnosis and treatment in specialized
epilepsy centers. Epilepsia 1990; 31 (Suppl 1): S1-12.
11. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Elisziw M, for the Effectiveness
and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Espilepsy
Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for
temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med 2001; 345: 311-8.
12. Morisson G, Duchowny M, Resnick T, Alvarez L, Jayakar P,
Prats AR, et al. Epilepsy surgery in childhood. A report of 79
patients. Pediatr Neurosurg 1992; 18: 291-7.
13. Rossi GF. Epilepsy in the pediatric age and its surgical
treatment. Childs Nerv Syst 1995; 11: 23-8.
14. Duchowny M, Levin B, Jayakar P, Resnick T, Álvarez L,
Morrison G, et al. Temporal lobectomy in early childhood.
Epilepsia 1992; 33: 298-303.
15. Wyllie E, Comair YG, Kotagal P, Bulacio J, Bingaman
W, Ruggieri P. Seizure outcome after epilepsy surgery in
children and adolescents. Ann Neurol 1998; 44: 740-8.
16. Sinclair DB, Aronyk KE, Snyder TJ, Wheatley BM, McKean JD,
Bhargava R, et al. Pediatric epilepsy surgery at the University of
Alberta: 1988-2000. Pediatr Neurol 2003; 29: 302-11.
17. Sillanpää M. Long-term outcome of epilepsy. Epileptic Disord
2000; 2: 79-88.
18. Airaksinen EM, Matilainen R, Mononen T, Mustonen K,
Partanen J, Jokela V, et al. A population based study on epilepsy
in mentally retarded children. Epilepsia 2000; 41: 1214-20.
19. Lassonde M, Sauerwein HC, Jambaqué I, Smith ML,
Helmstaedter C. Neuropsychology of childhood epilepsy:
pre-and postsurgical assessment. Epileptic Disorders 2000;
1: 3-14.
20. Okuma T, Kumashiro H, and the Group for the study of
epilepsy in Japan. Natural history and prognosis of epilepsy:
report of a multi-institutional study in Japan. Epilepsia 1981;
22: 35-53.
www.neurologia.com  Rev Neurol 2010; 50 (Supl 3): S59-S67
 Epilepsia y neuropsicología

21. Brorson LO, Wranne L. Long-term prognosis in childhood
epilepsy: survival and seizure prognosis. Epilepsia 1987; 28:
324-30.
22. Sillanpää M. Medico-social prognosis of children with epilepsy.
Epidemiological study and analysis of 245 patients. Acta
Paediatr Scand 1973; 68 (Suppl 237): S1-104.
23. Henderson P. Epilepsy in school children. Br J Prev Soc Med
1953; 7: 9-13.
24. Vasconcellos E, Wyllie E, Sullivan S, Stanford L, Bulacio J,
Kotagal P, et al. Mental retardation in pediatric candidates
for epilepsy surgery: the role of early seizure onset. Epilepsia
2001; 42: 268-74.
25. Cormack F, Cross H, Isaacs E, Harkness W, Wright I, Vargha-
Khadem F, et al. The development of intellectual abilities in
pediatric temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2007; 48: 201-4.
26. Huttenlocher PR, Hapke RJ. A follow-up study of intractable
seizures in childhood. Ann Neurol 1990; 28: 699-705.
27. Elger CE, Helmstaedter C, Kurthen M. Chronic epilepsy and
cognition. Lancet Neurol 2004; 3: 663-72.
28. Jambaqué I, Lassonde M, Dulac O. The neuropsychology of
childhood epilepsy. New York: Plenum Press [in press].
29. Hermann B, Seidenberg M, Bell B, Rutecki P, Sheth R,
Ruggles K, et al. The neurodevelopmental impact of childhood-
onset temporal lobe epilepsy on brain structure and function.
Epilepsia 2002; 43: 1062-71.
30. Dodrill CB. Correlates of generalized tonic-clonic seizures
with intellectual, neuropsychological, emotional, and social
function in patients with epilepsy. Epilepsia 1986; 27: 399-411.
31. Rausch R, Victoroff J. Neuropsychological factors related
to behavior disorders in epilepsy. In Devinsky O, Theodore
WH, eds. Epilepsy and behavior. New York: Wiley; 1991.
p. 213-21.
32. Nolan MA, Redoblado MA, Lah S, Sabaz M, Lawson JA,
Cunningham AM, et al. Intelligence in childhood epilepsy
syndromes. Epilepsy Res 2003; 53: 139-50.
33. Roeschl-Heils A, Bledowski C, Elger CE, Heils A,
Helmstaedter C. Neuropsychological functioning among 32
patients with temporal lobe epilepsy and their discordant
siblings. Epilepsia 2002; 43: 185.
34. Giovagnoli AR, Avanzini G. Learning and memory impairment
in patients with temporal lobe epilepsy: relation to the
presence, type, and location of brain lesion. Epilepsia 1999;
40: 904-11.
35. Helmstaedter C. Neuropsychological aspects of epilepsy
surgery. Epilepsy Behav 2004; 5 (Suppl 1): S45-55.
36. Berg AT, Vickrey BG. Outcome measures. In Engel Jr J,
Pedley T, eds. Epilepsy. Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers; 1998. p. 1891-900.
37. Strauss E, Loring D, Chelune G, Hunter M, Hermann B,
Perrine K, et al. Predicting cognitive impairment in epilepsy:
findings from the Bozeman epilepsy consortium. J Clin Exp
Neuropsychol 1995; 17: 909-17.
38. Flechter JM, Taylor HG Neuropsychological approaches to
children: towards a developmental neuropsychology. J Clin
Neuropsychol 1984; 6: 39-56.
39. Seidenberg M, Berent S. Childhood epilepsy and the role of
psychology. Am Psychol 1992; 47: 1130-3.
40. Knudsen EI. Sensitive periods in the development of the
brain and behavior. J Cogn Neurosci 2004; 16: 1412-25.
41. Engel Jr J, van Nes P, Rasmussen TB, Ojeman LM. Outcome
with respect to epilepsy seizures. In Engel J Jr J, ed. Surgical
treatment of the epilepsies. New York: Raven Press; 1987.
p. 553-71.
42. Smolowitz JL, Hopkins SC, Perrine T, Eck KE, Hirsch LJ,
Mundinger MO. Diagnostic utility of an epilepsy monitoring
unit. Am J Med Qual 2007; 22: 117.

Predictive variables for mental retardation in a Pediatric Epilepsy Monitoring Unit.

Neuropsychological assessment

Aim. We sought to describe the epidemiological and clinical data from our patients in the Pediatric Epilepsy Monitoring
Unit (PEMU) of the Sant Joan de Déu Hospital of Barcelona, and determine the variables of risk for mental retardation.
Patients and methods. A retrospective review of PEMU reports and hospital discharge summaries from March 2005 to
December 2008 was conducted. The data from patients with intelligence quotient (IQ) estimated, older than 3 years of
age and with epileptic electroencephalography (EEG) activity was analyzed in 158 patients (8.8 ± 5.2 years; 55.1% boys).
Of those pediatric patients, 63 had IQ less than 70 and 47 an IQ greater than or equal to 70. Intractable epilepsy was
present in all of them.
Results. The percentage of the patients with mental retardation is significantly higher in patients with onset of epilepsy
before 24 months (68.3%) than patients with later onset (27.7%). Onset of seizures, EEG findings and epilepsy etiology
are significant risk factors for mental retardation.
Conclusions. Early age at seizure, multifocal epilepsy and cryptogenic etiology are factors of worse prognosis to normal
development of cognitive functions in pediatric intractable epilepsy.
Key words. Children. Cognitive profile. Mental retardation. Neuropsychology. Pediatric Epilepsy Monitoring Unit (PEMU).
Refractory epilepsy.

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