REGISTRO DATA:_____/_____/_____ 

FICHA DE ANAMNESE N.o NOME: 

DIAGNÓSTICO MÉDICO: SEXO: 
IDADE: 
E-mail: PROFISSÃO: 
NATURALIDADE: LOCAL DA REFEIÇÃO: 
TEMPO DE REFEIÇÃO: ETILISMO: 
TIPO: 
TEMPO: 
TABAGISMO: 
QUANT/DIA 
TEMPO AVALIAÇÃO CLÍNICA MOTIVO PARA 
CONSULTA: HISTÓRIA DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE E NUTRIÇÃO: 
HISTÓRIA DA PATOLOGIA PREGRESSA: PORTADOR DE : 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
DM ( ) HAS ( ) OBESIDADE ( ) NEOPLASIA ( ) CARDIOPATIA ( ) DISLIPIDEMIA ( ) 
CARACTERÍSTICAS DO APARELHO GASTRINTESTINAL DISFAGIA: 
ALIMENTO: ODINOGAGIA: DISPEPSIA: REGURGITAÇÃO: 
PIROSE: RITMO INTESTINAL: 
COR: ASPECTO DAS FEZES: DOR NA 
DEFECAÇÃO: SANGUE: MEDICAÇÕES EM USO: 
SULEMENTOS ALIMENTARES EM USO: 
EXAMES BIOQUÍMICOS EXAMES 1o CONSULTA 
/ / / / 
/ / / / GLICEMIA 
TGL COL HDL LDL ALBUMINA HT HB HM LEUCO URÉIA CR SUM. URINA PRS. FEZES 
OUTROS: 
Natanael Moura Nutricionista CRN-5 619/P 
 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL TRATAMENTO DIETÉTICO ANTERIOR ( ) SIM 
( )NÃO 
MOTIVO: 
APETITE ATUAL: ( )AUMENTADO ( )DIMINUÍDO 
MOTIVO: 
ALERGIA ALIMENTAR ( ) SIM ( )NÃO ALIMENTOS: INTOLERÂNCIA ALIMENTAR ( ) SIM ( 
)NÃO ALIMENTOS: 
INGESTÃO DE NaCl 
INGESTÃO DE AÇÚCAR ( )LEVE ( 
)MODERDA ( )SEVERA ( )LEVE ( )MODERDA ( )SEVERA OBSERVAÇÕES: 
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA BIOTIPO: ALTURA: 
PESO HABITUAL: PARÂMETROS 
1o CONSULTA / / 
/ / 
/ / 
/ 
/ PESO ATUAL PESO DESEJÁVEL PCT CB PCSI PCSE AMB CC CP IMC % GORDURA 
CORPORAL GANHO DE PESO: ( )SIM ( )NÃO PERDA DE PESO: ( )SIM ( )NÃO ATIVIDADE 
FÍSICA: ( )SIM ( )NÃO 
ALIMENTOS GOSTA Ñ GOSTA FREQ. ALIMENTOS GOSTA Ñ GOSTA 
Bovina Maionese 
Aves Óleo Peixe Toucinho Vísceras Manteiga C 
Mariscos Margarina 
Embutidos Macarrão Queijo Pão 
Leite Biscoitos Iogurte Farinhas Mingau Arroz 
Mungunzá Água 
Vit. Fruta Sucos 
A Refrig. F 
B Infusões A Alcoólicas B C 

DOCES OBS: 
Natanael Moura Nutricionista CRN-5 619/P 

L 
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E 
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QUANTIDADE QUANTIDADE TIPO: PREFERÊNCIAS ALIMENTARES 
FREQ. 
OVO 
G 
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C 
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R 
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B 
E 
B 
I 
D 
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S 
 
REGISTRO ALIMENTAR 
REFEIÇÃO 
ALIMENTO QUANTIDADE OBSERVAÇÃO 
DESJEJUM 
HORA: 
LOCAL: 

COLAÇÃO 
HORA: 
LOCAL: 

ALMOÇO 
HORA: 
LOCAL: 

LANCHE 
HORA: 
LOCAL: 

JANTAR 
HORA: 
LOCAL: 

CEIA 
HORA: 
LOCAL: 

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: 
CONDUTA NUTRICIONAL: 
EVOLUÇAÕ DO PACIENTE 
DATA PESO (Kg) 
ORIENTAÇÃO 
Natanael Moura Nutricionista CRN-5 619/P