15/02/2018

CIRUGIA
Daniel Malambo
Yelibeth Méndez

AGUDEZA VISUAL: Capacidad que tiene cada persona de percibir los objetos, no todos vemos bien. Unos
usamos lentes, otros nos negamos a usarlos y otros vemos pero tenemos patologías de base, patologías genéticas que no
nos permiten ver. Entonces la podemos definir como capacidad de reconocer, de detectar detalles de objetos o de percibir
y diferenciar los estímulos luminosos que llegan a nuestros ojos, recuerden que la retina tiene la capacidad de convertir
esos estímulos luminosos en estímulos nerviosos y
así podemos ver las imágenes.

También puede definirse como la capacidad de

resolución que tiene el sistema visual, de allí parten
dos conceptos que son importantes:

La emetropía: Es aquel paciente que ve bien sin

lentes, que en la cartilla logra ver todas las letras
sin dificultad, una visión 20/20. En éste paciente los
rayos de luz llegan a la retina de forma directa sin
dificultad, específicamente a la mácula (donde se
encuentra la mayor concentración de conos).

Ametropía: Aquellas personas que no vemos bien o tenemos alguna dificultad visual, porque los rayos de luz, por
alguna razón, no inciden en la retina: ya sea porque no llegan (les falta para llegar), sobrepasan la retina o no llegan juntos
y dependiendo de su tipo, llamamos miopía a aquellos pacientes en los que los rayos de luz no llegan a la retina; los que
sobrepasan la retina se llama hipermetropía y los que se enfocan en diferentes puntos, el astigmatismo.

Desde el punto de vista patológico, las ametropías pueden ser:

Primarias: Tienen que ver cómo es el ojo, cómo es la córnea, cómo son los medios transparentes. Pueden ser:

• Focales o estigmáticas

Axiales: Eje anteroposterior grande. Ejemplo: el miope tiene un eje anteroposterior grande, por tal razón, los
medios de luz no llegan a la retina. Un ojo de tamaño normal mide de 21 a 22mm, un ojo grande mide 24 a 30mm.
Lo contrario ocurre en la hipermetropía, es un ojo pequeño mide 20 – 21,5mm; por lo que los rayos de luz
sobrepasan la retina.
 De posición: El cristalino tiene una posición, si se va hacia adelante, atrás o se inclina, cambia la visión. Pasa
en el Síndrome de Marfan, en el que hay una elasticidad de la
zónula de Zinn y son pacientes con visión deficiente por mala
posición del cristalino.

De curvatura: ¿cómo es la córnea? Cuando la córnea se

deforma también nos trae problemas para ver.

De índice: Recordemos que cada medio transparente tiene

un índice de refracción. Cuando hay cambios, problemas
inflamatorios o genéticos, puede producir también
problemas visuales.

• Afócales o astigmáticas:

De posición: Si están centrados o no los medios refringentes.

De curvatura: Relacionados con la superficie refringente

De índice: De acuerdo a los índices de refracción de los medios transparentes

Secundarias: Están relacionadas no sólo con problemas de la ametropía, sino con problemas anatómicos como el
queratocono, cambia el poder dióptrico. La córnea en lugar de ser esférica, se deforma, como un cono, por lo que los
rayos de luz se desvían, ocasionando una visión muy distorsionada. Lo verán mucho en esos niños que se frotan los ojos
por meses y ese rascado con mucha fuerza, debilita y deforma la córnea y produce queratocono que es incurable y si no
se trata puede llevar a un trasplante de córnea.

La esferofaquia, son niños que nacen con el cristalino

redondo, no es ovalado, produciendo un problema
visual.

Cuando no tenemos elementos dióptricos, las afaquias

(fáquico: cristalino, afáquico: sin cristalino), cuando
escuchen pseudofaquia, es ese paciente que está
operado y tiene un lente intraocular. Como el cristalino
es el encargado de llevar la luz hacia la retina, entonces
no sucede y se produce hipermetropía, producto de la
falta de cristalino.

Cuando hay luxaciones patológicas, un traumatismo, un accidente, pueden producir lesión del cristalino. Si se va
hacia adelante se produce una miopía, si se va hacia atrás se produce una hipermetropía y si queda oblicuo, produce un
astigmatismo. Tenemos una cantidad de cosas que nos pueden producir cambios en la visión.

En el caso de las miopías por buftalmos (sinónimo de búfalo o buey), es un paciente que tiene ojos muy grandes
(m. Agrandamiento del globo ocular en los niños, como consecuencia de un glaucoma congénito. El aumento de la presión
intraocular produce una distensión de las paredes del ojo, que en el niño son especialmente distensibles. Este fenómeno
no se produce en el glaucoma que afecta a los adultos).

En las ametropías, vamos a hablar de la miopía, hipermetropía, el astigmatismo que puede ser miópico o
hipermetrópico, y la presbicia que es después de los 40 años.

MIOPÍA
En la miopía como ya se mencionó, los rayos de luz no se enfocan en la retina sino antes de la retina, ¿cómo son
esos ojos? Grandes, la cámara anterior es amplia y las pupilas tienden a ser midriáticas (4-5mm), no todos los miopes son
así. En Mérida, hay una alta incidencia de miopía, se calcula que 40% de la población del estado Mérida tiene miopía
moderada a severa; la zona de Pueblo Llano, Mucuchíes, Santo Domingo, Canaguá, Pueblos del Sur, tienen mucha
consanguinidad, vinieron europeos y se mezclaron, encontrarán miopías de -2, -15, -10; hay un factor epidemiológico.

Lo más importante es que es genético, como les dije, se calcula que hay 314 millones de pacientes para 2015 con
miopía y donde hay mayor cantidad de pacientes con miopía es en los países asiáticos.

Clínica
El paciente refiere que no ve de lejos, estoy sentado en clases y no veo, puede tener -1 de miopía (leve) pero
refiere que no ve bien de lejos.

Se tiene un agujero muy pequeño de menos de 1mm que hace que filtre los rayos de luz y entren de manera más
efectiva durante el… Entonces nosotros de manera fisiológica lo hacemos con los ojos, cuando tienen miopías elevadas y
no pueden enfocar, en algunos pacientes los ojos se le empiezan a desviar hacia afuera y se llama exotropía.

Igual la miopía puede ser primaria o patológica, la primaria en ojo sano hasta los 2 años que es lo más conocido.

Las patológicas, que lo más común es luxación

anterior del cristalino; la miopía degenerativa que son
mayores de 5, 6, 7, 10, donde hay una hipoxia crónica de la
retina y por lo tanto el polo posterior es mucho más grande
que el polo anterior son pacientes que las retinas son muy
débiles que tienen alto riesgo de desprendimiento de retina,
que pueden hacer glaucoma con los años; causas traumáticas
y las cataratas. El paciente con cataratas con la edad se tiende
a opacar el cristalino y eso hace que el paciente diga que ve
mejor de cerca que de lejos y es producto de la catarata.

Tratamiento
¿Cómo se corrige en oftalmología la miopía? Los lentes es lo más común, van a ver fórmulas que dicen -4 -5; -3 -2
cuando ven el signo negativo quiere decir que es una fórmula para un miope. Los lentes esféricos negativos son lentes
que son bicóncavos (las curvas hacia adentro en ambos lados) y eso nos ayuda a que los rayos de luz se enfoquen en la
retina, es lo más común, los lentes. Pero también pueden usar lentes de contacto, para un miope son una maravilla porque
un paciente con -1, por más que los hagas (los lentes normales) con un cristal más o menos delgado estéticamente no se
ve bien; pero si tú colocas un -10 en un lente tan pequeño, mejora mucho la visión y no tienes que ver por la parte estética.
Por supuesto los lentes de contacto en niños, no están indicados. Los que mejor toleran los lentes de contacto son los
miopes.
 También existe la cirugía láser, consiste en una técnica donde se modifica el estroma corneal. ¿Hasta qué punto
corrige? Dependiendo de cuánto tenga de miopía, hasta más o menos -12 de miopía, se pueden operar y duran muchos
años. También se usa una técnica de colocar lentes intraoculares que corrigen la miopía y se llama cirugía “facorrefractiva”
cuando se coloca el lente intraocular en la bolsa capsular. Es como la cirugía de cataratas a veces; también colocan lentes
en cámara anterior (implante de lente fáquico).

Durante el embarazo, por los cambios hormonales, pueden tener fluctuaciones de la visión, pero después del
parto, se estabiliza (esto por una pregunta que no se escucha)

Cirugía Ocular
• Sus ojos deberán haber madurado completamente. Para ello, deberá tener idealmente más de 25 años.

• Es deseable que tampoco haya padecido procesos infecciosos ni inflamatorios en los ojos.

• Las pacientes embarazadas o que estén amamantando deberán esperar.

• Ya se ha operado antes los ojos. En este caso, deberá consultarlo con el doctor para que evalúe si le puede realizar
una segunda operación

HIPERMETROPÍA
En la hipermetropía, el ojo es tan pequeño que los rayos de luz sobrepasan la retina y se proyectan por detrás.
Son globos oculares pequeños, que tienen riesgo de padecer glaucoma porque recordemos que a nivel irido-corneal en la
cámara anterior, tenemos el humor acuoso, si la cámara es estrecha, hay riesgo de aumento de la presión intraocular.
También tienen un cristalino voluminoso; en un paciente mayor, hipermétrope, que está haciendo cataratas, el cristalino
se hace más voluminoso.

Epidemiología.
La genética es lo más importante

Es más frecuente en la infancia o a partir de los 40 años (a parte de la presbicia que es como una hipermetropía también)

Cuando inicia en la adultez, empieza a aumentar

Cuadro clínico.
El paciente refiere ver bien de lejos o no tan bien, pero de cerca le cuesta más.

Astenopía, es fatiga visual (siente los ojos cansados, como pesados)

Dolor de cabeza

Aleja los objetos porque no logra ver bien de cerca y le sucede lo que se conoce como “espasmos de la
acomodación”. La acomodación son los cambios que hacemos cuando vemos cerca y depende del músculo ciliar, éste
trata de enfocar de cerca pero por la hipermetropía se cansa y sufre una contracción crónica, no puede hacer los cambios
para ajustar al cristalino y cuando se va a ver de cerca, se produce una pseudomiopía.
Llega un paciente refiere no ver de lejos. Le pregunta qué está haciendo y dice: “llevo estudiando por 2 semanas todos los
días fisiología hasta las 3am, en la computadora leyendo y llevo
días que no veo bien”. Entonces tú lo refractas y tiene -3 de miopía,
cuando relajas el músculo ciliar, es una hipermetropía.

Las hipermetropías primarias, son ojos aparentemente sanos que

tienen historia familiar.

Las hipermetropías patológicas, tienen macroftalmia, son ojos

muy pequeños, se les puede diagnosticar de nacimiento (sabemos
que será hipermétrope); heridas o cicatrices corneales que pueden
producir hipermetropía; una subluxación del cristalino y las
afaquias.

Tratamiento.
Lentes esféricos o biconvexos (en lugar de ser curvos hacia adentro, son curvos hacia afuera) haciendo que los
rayos de luz, en lugar de enfocarse detrás de la retina, lleguen a la retina. Son pacientes que les dicen con fórmula +3.50
+2.50 +1.

Lentes de contacto dependiendo de la fórmula

Operación con láser pero es más limitado

ASTIGMATISMO
El astigmatismo es un poco más complejo, porque llegan a diferentes puntos en la retina; bien sea adelante, detrás
de la retina o que un rayo de luz incida adelante y otro en la retina, otro atrás y el otro en la retina y dependiendo de eso,
se clasifica el astigmatismo.

Más o menos el 15% de la población general tiene astigmatismo y puede estar solo o asociado a miopía o
hipermetropía. Por eso ustedes escuchan: yo tengo miopía y astigmatismo, hipermetropía y astigmatismo

Cuadro clínico:
Hay disminución de la agudeza visual. El paciente dice: yo veo las figuras pero no las logro detallar bien, veo muy
distorsionado.

Hace lo mismo, el efecto estenopeico trata de enfocar mejor, sufre la visión tanto de lejos como de cerca.

El paciente acerca el objeto para enfocar

Leyendo, repite las líneas y producto de esa fatiga, les da sueño

Hay pacientes a los que les haces la prueba visual y la “F” la ve como una “P”, la “B” la ve como una “E”, los rayos
luminosos se dispersan mucho.

En el caso del astigmatismo, en la córnea se producen pequeñas deformidades que ocasionan los cambios de
dirección de los rayos de luz. Una córnea normal se ve redonda y en el astigmatismo dependiendo del tipo, puede ser un
poco más ovalada.
¿Cómo hacemos para saber dónde está ese rayo de luz?
Dividimos, como la córnea es un elemento circular, lo dividimos en grados,
donde el eje más vertical es 90o y el eje más horizontal es 180o.
Dependiendo de eso, lo clasificamos en 3 tipos:

• Astigmatismo directo o con la regla: el meridiano de menor

curvatura es el horizontal, es decir, el que dice 180o o 0o
• Astigmatismo indirecto, inverso o contra la regla: el meridiano de
menor curvatura es el vertical, es decir, el de 90o
• Astigmatismo oblicuo: los meridiano principales se encuentran a
más de 20o entre la horizontal y la vertical

Los astigmatismos oblicuos, son los que producen mayor distorsión, en los horizontales y verticales hay distorsión y
se pueden corregir fácilmente. Los oblicuos también se corrigen con facilidad, pero el paciente refiere más problemas con
la visión.

En base a esto, se clasifican también en astigmatismo simple, que es cuando está solo el astigmatismo (un solo eje es
el que está desenfocado) y el astigmatismo compuesto.

Astigmatismo simple: Un meridiano, es decir, un rayo de luz, cae en la retina y el otro es ametrópico; que puede ser
miópico (delante de la retina) o hipermetrópico (detrás de la retina). Cuando
detectamos dónde está el astigmatismo, debemos corregir justo en ésa área.
Por ejemplo, si se tiene un astigmatismo en 90º, si yo coloco la proa del lente
en 45o, el paciente no ve, debe colocarse en el ángulo o lo más cercano posible.
Se tiene entonces el astigmatismo miópico simple y el astigmatismo
hipermetrópico simple. ¿Cómo saber cuál es el ángulo? En la máquina
refractaria, antes se hacía con un otoscopio, que es como un oftalmoscopio
que emite una luz que es “blanquita” y vemos el reflejo rojo del paciente, lo
verán en la fórmula como -2.50 x 160o, es decir, es un astigmatismo oblicuo.

Astigmatismo compuesto: Ambos meridianos son ametrópicos, los dos pueden estar antes de la retina, después
de la retina o uno puede estar delante y el otro detrás de la retina. Cuando ambos rayos de luz, están antes de la retina,
es un astigmatismo miópico compuesto. Por ejemplo: -3.50 c0n un -2 de astigmatismo x 15o (astigmatismo horizontal, con
la regla). En el astigmatismo hipermetrópico, ambos rayos de luz inciden detrás de la retina, con una fórmula por ejemplo,
de +3.50 con un cilindro de +2 x 15o. Aquí en Venezuela y en muchos países latinoamericanos, no usamos cilindros positivos
porque es más difícil trabajar, usamos siempre negativo, entonces se convierte en negativo.

Astigmatismo mixto: Hay un rayo de luz que incide antes de la retina y el otro está detrás de la retina. En éste caso:
+3.50 con un -2 de astigmatismo x 15o. Para que más o menos se orienten cuando el paciente llegue con la fórmula y les
diga que no sabe lo que tiene, ustedes le dicen, esto es miopía, hipermetropía, miopía y astigmatismo, etc.
Vemos en éste ejemplo, que hay un rayo de luz antes de la retina
(suponiendo que la línea negra es la retina) y otro detrás de la retina, son
astigmatismos mixtos.

Tratamiento
¿Cómo se corrige? Con lentes pero cilíndricos, lo que quiere decir
que un lado de ése lente es plano y el otro es curvo. Si es un astigmatismo
miópico, es plano un lado y cóncavo el otro lado. Si es un astigmatismo
hipermetrópico, es un plano un lado y convexo del otro lado. Si es mixto, es
cóncavo un lado y convexo del otro.

También pueden usar lentes de contacto.

La cirugía LASIK también corrige astigmatismo.

Lentes intraoculares también corrigen miopía y astigmatismo e hipermetropía y astigmatismo.

PRESBICIA
La presbicia, es algo FISIOLÓGICO. Es la condición óptica en la cual, debido a cambios en el cristalino por la edad,
disminuye de forma irreversible el poder de acomodación. Perdemos la capacidad de ver bien de cerca. Para el paciente
es difícil para muchos pacientes porque están viendo muy bien y empiezan a los 40 años “no veo”; pero es algo normal,
todos vamos a hacer presbicia.

Recordando un poco qué es la acomodación, es la propiedad que tiene el globo ocular de incrementar rápida y
progresivamente su poder dióptrico (visión cercana). Se hace a través de la contracción del músculo ciliar, al contraerse
lo que hace es que se “estira”, se relajan las zónulas de Zinn y por lo tanto, se abomba el cristalino. A partir de los 40,
ocurre esclerosis tanto de la cápsula del cristalino, como de las fibras; por más que se contraiga el músculo ciliar, el
cristalino no se va a “abombar” y por lo tanto, no podemos ver de cerca.

Comienza más o menos entre los 40 y 45 años, no por regla general. Hay pacientes que llegan a los 40 y amanecen
no viendo bien, como hay pacientes que llegan a los 45-47 años que todavía ven bien de cerca; sobre todo en miopes, los
miopes tienen esa pequeña ventaja, que ven mal de lejos, pero de cerca logran ver muy bien. La miopía leve es de 0 a 2,
moderada de 2 a 5, por encima de esto es miopía alta y la retina es muy débil.

Paciente embarazada con miopía >4 tiene que ser valorada por un oftalmólogo; ¿POR QUÉ? Como les dije, la retina
del miope alto, es muy débil y se producen agujeros en la periferia y en la “ora serrata”, si en el trabajo de parto se da una
complicación en la que deba pujar más de la cuenta, tiene riesgo de un desprendimiento de retina. Si le llega una paciente
en esas condiciones, con una miopía alta, usted emite un informe donde indica que a esa paciente debe hacerse cesárea.

La presbicia es progresiva, es decir, comienza a los 40-45 años y va aumentando cada 5 años y empezamos a ver
cada vez peor y se estabiliza a los 60 años. Comienza con un +1 y termina con un +3 a los 60 años y eso es NORMAL. ¿Cómo
dice el paciente que no ve? Dice que no ve de cerca, aleja los objetos hasta donde pueda leer y si hay astenopia peor y
eso les produce fatiga.

Tratamiento
Se trata como un hipermétrope, porque como ya se comentó el cristalino es el que se encarga de enfocar los rayos
de luz sobre la retina y como no funciona, traspasa la retina. Se utilizan lentes esféricos, positivos biconvexos. Con el
avance de la tecnología, tenemos lentes de contacto multifocales. Son lentes que tienen un diseño especial, para que los
pacientes puedan ver de lejos y de cerca, a través de un lente de contacto; no todos lo toleran, son lentes muy complejos,
pero se puede usar. También en la parte quirúrgica, se tienen lentes de contacto progresivos, no todos son candidatos,
con miopías muy altas por ejemplo.

Éstos son 2 conceptos que deben tomar muy en cuenta, que es la anisometropía y la aniseiconia:

La anisometría: Estado refractivo de un ojo diferente al otro; por

ejemplo, -3 en un ojo y -5 en el otro. El criterio mínimo es una dioptría de
diferencia. Debido a sus diferencias refractivas, el cerebro trata de captar 2
imágenes; cuando vemos bien, el funciona como en el resto de las personas,
pero imagínense que con un ojo veo una letra muy grande y con el otro la
veo pequeña, ¿cómo hace el ojo para tratar de llegar a un punto medio? No
puede, esto produce problemas visuales, dolores de cabeza, hay pacientes
que creen que ven bien, pero les duele la cabeza y no saben por qué.

La primera causa de dolores de cabeza en los niños es por problemas

visuales. Cuando les llegue un niño a la consulta con dolor de cabeza,
pregunten cómo les va en clase, si ven bien en clases.

MOTILIDAD OCULAR
Esta parte de motilidad ocular es para que ustedes entiendan cómo se mueven los ojos, de manera que si ven lo
normal, cuando vean algo que no esté bien, puedan decir aquí hay un problema con el movimiento de los ojos, es una
parálisis, etc. Entonces el alineamiento ocular normal supone el paralelismo de los ejes visuales para la visión a distancia
(que pueda ver bien a distancia sin que se me desvíen los ojos), o la intersección de los ejes visuales en el punto de fijación
para la visión de cerca (ver de cerca sin que se desvíen los ojos).

Ortofobia: Es el alineamiento ocular sin esfuerzo, incluso sin un estímulo para la fusión (tener un punto fijo “x” y poder
verlo sin ningún problema). Cuando ésta alineación se rompe, se llama estrabismo o pseudoestrabismo; de ellos hay 2
puntos importantes:

• Heteroforia: Que es la tendencia a desviar los ojos, ya sea hacia adentro o hacia afuera, cuando tienen mucho
sueño o están muy tomados, se les desvía el ojo, eso es heteroforia, el paciente no hace un estrabismo manifiesto
todo el tiempo. Al paciente le cuesta mantener esa alineación, lo puede hacer pero con cierto esfuerzo y no quiere
decir que sea quirúrgico, a veces son problemas refractivos donde un ojo ve mejor que el otro y al colocar los
lentes, se alinea y desaparece el problema.
• Heterotropia: Es el estrabismo manifiesto, dependiendo de hacia dónde se desvía, lo podemos llamar: Eso o
Endotropia (el ojo va hacia adentro), Exotropia (hacia afuera), Hipo (se desvía hacia abajo), Hiper (hacia arriba) y
torsional. Los más comunes, que se verán
¿Cómo
más, serán la exo y endotropia.
pueden evaluar en la consulta, la
motilidad ocular? Muy sencillo, con una
linterna la dirigen hacia los ojos y
encontrarán que ambos reflejos de la luz,
están en el centro de las pupilas, eso se llama
ortoforia. Pero si el reflejo de luz no está en
el centro de la pupila, podemos decir que es
estrabismo. Esa prueba se llama Test de
Hirschberg.
 También pueden hacer los movimientos oculares con la linterna, con lapicero, con la punta de un marcador, con el
dedo, a una distancia no menor de 20cm; horizontal primero, vertical, hacia arriba y hacia la derecha, si los ojos se mueven
de manera uniforme, sin ningún problema, tiene un buen movimiento ocular. A veces pasa que mueves hacia la derecha
y el ojo derecho se mueve y el otro se queda, entonces piensas en problema de parálisis o un problema de estrabismo o
al mirar hacia arriba, un ojo se ve más arriba que el otro y hay también un problema de alineamiento ocular.

Se puede realizar oclusión, le tapas un ojo al paciente y destapas; Si el ojo se mantiene derecho, no hay problema,
pero si lo destapas y está hacia afuera o hacia adentro, hay un problema de estrabismo y si empieza a alternar la oclusión
de un ojo a otro, y ven que los ojos se mantienen derechos, no hay problema; pero si se empiezan a mover hacia adentro
o hacia afuera, también hay un problema de estrabismo. Cuando rotamos, quitamos la oclusión, el ojo que está tapado,
se confunde y se desvía, demostrando el estrabismo

¿Quiénes son los que se encargan de mantener la motilidad ocular?

Los músculos extraoculares; tenemos: rectos horizontales, son los rectos mediales que van a realizar aducción y
laterales hacia afuera; recto superior, recto inferior y los oblicuos, superior e inferior y cada uno tiene su función. Los
músculos extraoculares tienen acciones primarias, es decir, movimientos
primarios y movimientos secundarios.

Cuando hablamos de acciones primarias, hablamos de su efecto

principal, cuando está el ojo en posición primaria. Tienes una posición
primaria y le dices, mira hacia arriba, mira hacia abajo, eso es una acción
primaria. Lo hacen los rectos superiores e inferiores, medial y lateral. Los
oblicuos también tienen acciones primarias; el oblicuo superior hace torsión
interna (mueve el ojo hacia adentro) y el oblicuo superior hace torsión
externa (mueve el ojo hacia afuera).

Las acciones secundarias, son otros movimientos que hacen sobre la

posición del ojo, lo hacen principalmente, el oblicuo superior y el oblicuo inferior. El oblicuo superior hace una torsión
interna, pero también deprime el ojo, lo lleva hacia adentro y hace abducción, mientras que el oblicuo inferior lo eleva y
hace aducción. De allí se desprenden los movimientos oculares, que son las ducciones, las versiones y las vergencias.

Las ducciones son los movimientos monoculares, tapan el ojo al paciente y lo mandan a mirar en diferentes posiciones
de la mirada y observan cómo se mueve ese ojo; hacia adentro o hacia afuera, es decir, aducción y abducción, elevación,
depresión interna y externa y así pueden detectar de manera individual si hay un problema de desviación.

Las versiones son los movimientos binoculares conjugados, es

decir, en la misma dirección, mover los ojos hacia la derecha o hacia
la izquierda. De allí se desprenden los movimientos de dextroversión
hacia la derecha y levoversión hacia la izquierda:

• Elevación y depresión
• Dextroelevación: a la derecha y hacia arriba
• Dextrodepresión: a la derecha y hacia abajo
• Levoelevación: izquierda y hacia arriba
• Levodepresión: izquierda y hacia abajo
• Dextrocicloversión: rotación a la derecha
• Levocicloversión: rotación a la izquierda

Dependiendo del movimiento que hagamos, interviene uno u otro

músculo.
Las vergencias son movimientos binoculares no conjugados, en direcciones distintas. Por ejemplo: ¿para ver de cerca
qué se hace? Convergencia. ¿Cómo pueden decir que el paciente tiene una convergencia? Te acercas a unos 20cm y te
vas acercando, va a llegar un punto en que uno de los dos se va a ir hacia afuera, se rompe la convergencia, eso es normal,
más o menos debe haber unos 6 a 9cm antes de divergir, si antes de esa distancia el ojo se va hacia afuera, hay un problema
de divergencia. Pueden usar también una luz, un lapicero, no necesitan equipos especiales para evaluar la motilidad
ocular. La divergencia, que no es normal, hay personas que lo pueden hacer de forma voluntaria, pero no todos pueden
hacerlo y normalmente lo vemos en el estrabismo manifiesto.

Posiciones de la mirada
Tenemos que hablar de 9 posiciones, la primera es la posición primaria, evaluación de un punto fijo, la elevación
y depresión y las 6 posiciones cardinales: derecha e izquierda, hacia arriba y hacia la derecha, hacia abajo y hacia y hacia
la derecha, hacia arriba y hacia la izquierda, etc. (las mencionadas en las versiones). Eso nos permite determinar si hay un
desorden de estrabismo.

Cuando se podía, se le tomaban fotos al paciente y se hacía una videooculografía, para tener una imagen de cuáles
son las visiones que se deben evaluar, que son: posición primaria, elevación y depresión, derecha e izquierda, hacia arriba
y hacia afuera, ya sea hacia la derecha, hacia abajo y hacia la derecha, hacia la izquierda y hacia arriba, hacia la izquierda
y hacia abajo.

En este caso esto es una videooculografía,

podemos ver más o menos cuáles son los
movimientos que intervienen. Por ejemplo, cuando
miramos hacia la derecha y hacia abajo, en el ojo
dominante, es decir, el ojo derecho, se mueve con
el recto inferior; pero el ojo izquierdo, lo mueve el
oblicuo superior y para que se mantenga una
armonía de esos movimientos, existen unas leyes,
son aproximadamente 7 leyes, pero las más
importantes son:

•Los pares agonistas y antagonistas: Es

lo mismo que vimos en anatomía, cuando hay un musculo agonista siempre hay un antagonista; cuando un
musculo se contrae el otro se relaja. Cuando miramos hacia un lado se contrae el recto lateral pero tiene que
relajarse el recto interno, de lo contrario no se va a mover.
• Los músculos sinérgicos: Son músculos del mismo globo ocular que mueven el ojo en la misma dirección.
Como vimos anteriormente, vemos hacia arriba gracias al recto superior y el oblicuo inferior
• Ley de Sherrington: Tiene que ver con la inervación (inervación recíproca), la estimulación aumentada de un
músculo se acompaña de la disminución recíproca de la estimulación de su antagonista y se ve más que todo en
las versiones y las vergencias. Para mirar hacia afuera, es decir, miramos hacia la derecha o hacia la izquierda, en
éste caso estimula el recto lateral de un ojo, el recto medial del otro, pero se relaja el recto medial del ojo donde
está estimulado el recto lateral y se relaja el recto lateral del ojo donde está estimulado el recto medial; si eso se
mantiene, hay armonía entre los movimientos oculares.
• Ley de Hering: Habla de que cualquier movimiento ocular conjugado fluye una estimulación nerviosa igual o
simultánea, es decir, miramos hacia afuera y los músculos que van hacia adentro se inclinan de manera simultánea
por igual; cuando miramos hacia adentro y hacemos convergencia los rectos mediales se estimulan de manera
simultánea, no es que un ojo se mueve y el otro después.

Hay pacientes con parálisis facial, que le dices, mira hacia afuera, entonces el ojo izquierdo se mueve rápidamente
y el otro le cuesta, la estimulación está disminuida porque hay un problema con esos nervios.
AMBLIOPÍA
La ambliopía para nosotros es sumamente importante, por eso es que se incluye en éste tema. “Es la disminución
unilateral o bilateral de la agudeza visual mejor corregida causada por la deprivación formal de la visión (hay algo que
no me permite ver) y/o interacción binocular anormal, para lo que no se halla una patología del ojo o de la vía visual”.

El paciente en un ojo puede ver muy bien, pero el ojo ambliope no

ve, no logra percibir las imágenes. Van a conseguir que el paciente les
dice “ojo vago u ojo Perozo”. Se produce la confusión a nivel central
porque un ojo ve perfecto y el otro no y la ambliopía se produce en el
niño. Si consiguen un paciente adulto con ambliopía es porque fue
establecida en la infancia porque el desarrollo visual desde el punto de
vista del sistema central, ocurre más o menos a los 12 años. Si se detecta
una ambliopía a temprana edad, el paciente puede mejorar la
condición, pero si no se evalúa antes de la adolescencia, el paciente se
quedará así, no va a mejorar ni con lentes ni con operación, porque “no
aprendió a ver”.

Epidemiología
Es la causa más frecuente de pérdida de la visión monocular en niños, en los jóvenes y en los adultos. Se calcula
que más o menos de 2 a 3 de cada 100 niños, tienen ambliopía.

¿Cómo detectarlo en niños? Por eso es que ahora nosotros promovemos que el niño debe ser visto desde menor
edad. Si tiene antecedente familiares de miopías altas o miopías moderadas, hipermetropía o astigmatismo, el niño
tiene que ser visto como desde los 2 años de edad para vigilar que el paciente vaya presentando de manera adecuada
su visión.

Causas
La ambliopía tiene varias causas: la estrábica, la anisometropía, la deprivación de estímulo, la meridional, por
nistagmos y la idiopática.

• Estrábica: Es la más común, es decir, es un paciente que tiene

un ojo desviado y el otro no. Hay una supresión monocular
continua del ojo desviado. Es éste caso vemos que la desviación es
una endotropia del ojo izquierdo. Qué pasa? El cerebro es tan
pequeño, que el ojo dominante se vuelve el derecho, el cerebro
hace como si no existiera. Por eso es que el niño cree que sólo ve
bien por el ojo derecho y cuando le hacen una prueba, el ojo
izquierdo no ve.
• Anisometrópica: Es la diferencia en el error de refracción, 3
en un ojo y 6 en el otro, entonces en un ojo veo más o menos y en
el otro muy mal. Hemos tenido pacientes que ven muy bien por un ojo y muy mal por el otro, entonces si no
tratamos eso en la infancia, el paciente tiene problemas visuales; también se produce la aniseiconia. La
anisometrópica está muy relacionada con el estrabismo, porque si tengo un ojo con 0,25 y el otro con 5, no
veo, ese ojo se desvía, sin estimulación visual el ojo se desvía.
• Por deprivación de estímulo: Puede ser unilateral o bilateral. Aquí hay una causa patológica,
pacientes que nacen con cataratas congénitas, hay opacidad del cristalino o pacientes con ptosis palpebral
 (está tan caído el párpado que le tapa el eje visual y el paciente no ve) y eso no produce estimulación de ese
mismo ojo.
• Isoametrópica: Es bilateral, pacientes que tienen -6 en ambos ojos, +6 en ambos ojos, ven tan mal que
no hay estimulación visual adecuada y se produce la ambliopía. Puede suceder tanto en la miopía como la
hipermetropía. Yo he tenido pacientes que dicen: bueno, yo uso lentes desde que tengo 10 años, he ido
aumentando y ahorita tengo -9, -12.
• Meridional: Es unilateral o bilateral, pero está relacionado con astigmatismo mal corregido.
Y las menos frecuentes que es por nistagmos (movimientos involuntarios en los ojos), se ve mucho en pacientes
rítmicos, en estos pacientes tienen tensiones muy altas, en la coroides se rompen los vasos, los rayos de luz se dispersan.
La idiopática, nadie sabe, son pacientes que no tienen grandes fórmulas, pero no corrigen, se hacen todos los estudios y
no corrige, es lo menos frecuente.

Tratamiento
Primero el diagnóstico precoz, con control oftalmológico. Si hay antecedentes familiares, desde el nacimiento o
desde los 2 años, con un simple examen de agudeza visual que ustedes lo hacen en la consulta, se pueden dar cuenta con
la cartilla de Snellen, sientan al niño más o menos a 5 o 6 metros y al tapar un ojo se van a dar cuenta que un ojo ve mejor
que con el otro, tiene que ser visto temprano. Cuando se ve una agudeza visual mejor corregida mayor de 2 ambliopías,
es una ambliopía establecida. Existen las ambliopías leves, que son 2 ambliopías, moderadas de 2 a 4 y severas mayor 4 a
10.

Se trata principalmente con lentes, así tenga un estrabismo,

primero se tiene que corregir la parte visual, ya que hay pacientes que
tienen estrabismo acomodativo (se colocan lentes y el ojo se endereza),
parcialmente acomodativo (colocas lentes y mejora la desviación pero
no mejora 100%).

Dependiendo de la ambliopía, usamos también la terapia de

oclusión, si es un solo ojo el que está con ambliopía, se le tapa el ojo
bueno al niño, se le colocan los lentes y esa oclusión, obliga a que el ojo
que no ve bien, aprenda a estimularse y dependiendo de la edad es por
1 o 2 horas, tiene muy buenos resultados pero con constancia, todos los
días.

La penalización es una alternativa y cada vez se usa menos. ¿Qué se hace? O colocas atropina en el ojo bueno para
que vea borroso y obligues al ojo con ambliopía a ver.

La cirugía depende del paciente, si tiene una miopía y hace un estrabismo, le colocas los lentes y no mejora. Si el
estrabismo está diagnosticado desde niño, hay que operarlo. A los 3 meses los niños empiezan a fijar.