Sei sulla pagina 1di 4

АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Скелетно-мышечные боли
К.м.н. Н.В. Латышева, к.м.н. А.А. Пилипович, профессор А.Б. Данилов
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России

келетно-мышечные боли (СМБ) чрезвычайно рас- – возраст;


С пространены и составляют примерно треть от всех
острых и хронических болевых синдромов. Их локализа-
– занятия тяжелым физическим трудом (особенно
длительные статические нагрузки, подъем тяжестей,
ция очень разнообразна, но наиболее излюбленными повороты туловища и вибрация);
местами являются поясничный и крестцовый отделы по- – психосоциальные аспекты (монотонная работа,
звоночника, голени, надплечья и шея. При этом у поло- неудовлетворенность условиями труда);
вины пациентов со СМБ боли возникают сразу в не- – тревожно-депрессивные расстройства;
скольких областях одновременно [1]. СМБ могут воз- – ожирение;
никнуть в любом возрасте, как у пожилых, так и у моло- – курение;
дых, трудоспособных людей, нередко встречаются у – наркомания;
студентов и школьников. Страдающие болями пациенты – выраженный сколиоз;
испытывают постоянные ограничения двигательной ак- – головные боли в анамнезе.
тивности, что резко снижает качество их жизни, ухудша- Для СМБ характерны как острые, так и хронические
ется профессиональная и бытовая деятельность. Таким болевые синдромы. Первично возникающая боль обыч-
образом, боль является не только медицинской, но и со- но бывает острой, резкой, интенсивной, она проходит
циальной проблемой. при устранении раздражителя и восстановлении по-
СМБ (миофасциальная) возникает вследствие дис- врежденной ткани или органа. Эта боль выполняет за-
функции скелетной (поперечно-полосатой) мышечной щитную функцию, предупреждает организм об опасно-
ткани, связанной с перегрузкой мышцы и мышечным сти и обеспечивает активацию систем, направленных на
спазмом. Причины, лежащие в основе возникновения устранение повреждающего фактора. Однако боль не
этого мышечного спазма, могут быть самыми разнооб- всегда возникает в ответ на повреждение: часто оно уже
разными. Мышцы откликаются напряжением на любую устранено, а боль остается, являясь уже не защитным, а
патологическую импульсацию, являясь неспецифиче- повреждающим фактором. Компонент такой «патологи-
ским индикатором патологического процесса, поэтому ческой боли» обязательно присутствует у пациентов с
миофасциальные боли так распространены. Данный хроническими болевыми синдромами. Хроническая
тип болей может быть связан с патологией не только боль нередко становится самостоятельной болезнью,
позвоночных сегментов или внепозвоночных структур являясь единственным симптомом, длительно беспо-
(суставов, связочного аппарата и др.), но и внутренних коящим пациента, и зачастую ее причину определить
органов. Последнее должно вызывать особую насторо- так и не удается. Хроническими болями страдает в
женность. Практически любая соматическая патология среднем 15–20% населения, и чаще всего эти боли свя-
может сопровождаться миофасциальным болевым заны со скелетно-мышечными проблемами [2].
синдромом, т. к. болевые импульсы от пораженного ор- Кроме разделения боли по временному фактору на
гана приводят к защитному напряжению окружающих острую и хроническую большое значение для диффе-
его мышц. Поэтому выявление причин возникновения ренциальной диагностики и разработки терапевтиче-
миофасциальных болей всегда требует детального ана- ской тактики имеют выделение локальной, иррадиирую-
лиза жалоб, анамнеза жизни и заболеваний пациента, щей и отраженной боли и определение механизмов ее
данных общесоматического, неврологического, орто- развития (ноцицептивный, нейрогенный, дисфункцио-
педического и психического статуса. Только при исклю- нальный).
чении тяжелой соматической патологии, такой как опу- Локальная боль всегда ощущается в пораженной
холи и метастазы, абсцессы, инфекционные и прочие части тела или около нее. Обычно она связана с патоло-
заболевания, можно говорить о доброкачественных гическим процессом, воздействующим на болевые ре-
СМБ. цепторы (ноцицепторы) кожи, мышц, сухожилий, свя-
Предпосылками к развитию таких СМБ являются зок, суставов и костей. Это – ноцицептивная (сомато-
функциональные нарушения в опорно-двигательной си- генная, соматическая) боль. Главные механизмы такой
стеме и срыв компенсации естественных возрастных боли – воспаление и мышечный спазм. Она чаще посто-
процессов старения. К факторам риска развития янна, но может менять свою интенсивность при движе-
СМБ относят [1]: нии и изменении положения тела, может быть острой

24 РМЖ 2014
АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

или ноющей, тупой, часто носит разлитой характер. Но- в самых различных частях тела. Излюбленными места-
цицептивная боль исчезает при восстановлении по- ми формирования триггерных точек являются мышцы
врежденного органа или ткани и хорошо отвечает на те- головы и шеи, надплечий и нижней части спины, что
рапию наркотическими анальгетиками. приводит к развитию головных болей, прострелов в ло-
Отраженная боль распространяется в пределах патку и шею, болей с иррадиацией в ягодицу, бедро,
дерматомов, связанных с иннервацией поврежденных стопу и т. д., вынужденному положению, например кри-
структур позвоночника или внутренних органов. Часто вошее.
отраженная боль бывает обусловлена патологией внут- Считается, что к образованию триггерной точки
ренних органов (феномен Захарьина–Геда), например, приводят повторяющиеся микротравмы или острая
при заболеваниях поджелудочной железы, аневризме травма, нарушающая структуру и функцию мышечных
аорты, ишемической болезни сердца, патологии ЖКТ, фибрилл. Интенсивная или длительная физическая ак-
почек, гинекологических заболеваниях. Интенсивность тивность, особенно при нетренированных или «неразо-
боли, возникшей в результате поражения внутренних гретых» мышцах, приводит к увеличению напряжения и
органов, обычно не меняется при движениях в позво- образованию надрывов в местах прикрепления мышц, в
ночнике. Исчерпывающего объяснения механизмов от- мышечных волокнах и их соединительнотканных обо-
раженной боли до настоящего времени нет. Предпола- лочках. Появлению боли и тонического мышечного со-
гается, что она формируется вследствие схождения кращения способствуют рефлекторное напряжение при
(прямого или опосредованного) соматических и висце- патологии позвоночника (дистрофические процессы в
ральных афферентных аксонов на одних и тех же груп- позвоночных сегментах, радикулопатии, аномалии раз-
пах нейронов ЦНС, на уровне заднего рога спинного вития) и заболеваниях внутренних органов, неопти-
мозга, в таламусе или чувствительной зоне коры. мальный двигательный стереотип (нарушение осанки,
Миофасциальный болевой синдром является ва- позное перенапряжение), переохлаждение. Часто спаз-
риантом ноцицептивной локальной боли, а также наибо- мированные мышцы становятся вторичным источником
лее частой причиной отраженных болей. Источниками боли, который, в свою очередь, запускает длительный
болей считаются миофасциальные триггерные точки, порочный круг «боль – мышечный спазм – боль» [1] и
которые могут образовываться в мышцах, фасциях или приводит к формированию хронического болевого син-
сухожилиях. Триггерная точка представляет собой ло- дрома.
кальную зону очень высокой чувствительности, при Иррадиирующая боль возникает при поражении
пальпации она ощущается как уплотнение или тяж. На- корешка или нерва, характеризуется большей интен-
давливание на активную триггерную точку провоцирует сивностью и дистальным распространением в зону со-
резкую локальную боль с вздрагиванием «симптомом ответствующего дерматома. Эта боль носит нейроген-
прыжка» и боль в удаленном от давления, но строго ный характер (невропатическая боль), т. е. связана с по-
определенном месте (отраженную боль). Каждая такая вреждением или дисфункцией нервной системы, а не
точка имеет свои зоны отраженной боли. Отраженная болевых рецепторов. К нейрогенному типу относят боли
боль обычно бывает тупой, ноющей, глубокой, может при моно- и полиневропатиях, тригеминальной неврал-
сопровождаться парестезией, ограничением движений гии, травме мозга и т. д. Такие боли обычно сопровож-
и вынужденным положением в пояснице, руке или шее даются нарушением чувствительности, двигательными
[3, 4]. и вегетативными расстройствами (снижением кровото-
Существуют следующие критерии диагностики мио- ка, нарушением потоотделения в болевой области), ча-
фасциального болевого синдрома [5]: сто вызывают эмоциональные нарушения. Характерно
А. «Большие» критерии (должны присутствовать все возникновение боли в ответ на слабые раздражения, в
5 признаков): нормальных условиях не вызывающие боли (аллоди-
– жалобы на региональную боль; ния). Нейрогенная боль невосприимчива к морфину и
– пальпируемый «тугой» тяж в мышце; другим опиатам в обычных анальгетических дозах, что
– участок повышенной чувствительности в пределах свидетельствует о различии механизмов нейрогенной и
«тугого» тяжа; опиоид-чувствительной ноцицептивной боли [6]. Ней-
– характерный паттерн отраженной боли или паре- рогенные боли, возникающие при радикулопатии, прак-
стезий; тически всегда сопровождаются напряжением соответ-
– ограничение объема движений. ствующих мышц и миофасциальным болевым синдро-
Б. «Малые» критерии (необходимо наличие 1-го из мом.
3-х признаков): Отдельную группу болевых синдромов составляют
– воспроизводимость боли или парестезии при дисфункциональные боли. В их основе лежит измене-
пальпации триггерной точки; ние функционального состояния отделов ЦНС, уча-
– локальное сокращение заинтересованной мышцы ствующих в контроле боли. Основное влияние на воз-
при пальпации или инъекции в триггерную точку; никновение оказывают эмоциональные, социальные и
– уменьшение боли при растяжении мышцы или ле- психологические факторы. Главное отличие от ноцицеп-
чебной блокаде, или уколе «сухой» иглой. тивных и нейропатических болей – это невозможность
Очевидно, что миофасциальные синдромы могут выявить причину или органическое заболевание, объ-
формироваться в любых мышцах и обусловливать боли ясняющее появление боли. Примерами таких болей яв-

2014 РМЖ 25
АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

ляются фибромиалгия, головная боль напряжения и синтезируется на фоне воспаления. Большинство НПВП
психогенная боль при соматоформных расстройствах и ненаркотических анальгетиков ингибируют оба вида
[7]. Дисфункциональные боли обычно присутствуют в ЦОГ. Блокирование ЦОГ-1 обусловливает большинство
структуре любого хронического болевого синдрома и побочных эффектов. В РФ в настоящее время зареги-
требуют отдельной специфической терапии. стрировано 3 группы селективных ингибиторов ЦОГ-2:
Разумеется, большинство болей имеют смешанный производные сульфонанилидов – нимесулид; предста-
характер, и определить наличие того или иного компо- вители коксибов – целекоксиб, валдекоксиб; производ-
нента необходимо для правильного подбора терапии. ные оксикамов – Амелотекс (мелоксикам).
Терапия СМБ носит комплексный характер, важно Амелотекс занимает промежуточное положение
применение как фармакологических, так и нефармако- между неселективными и высокоселективными НПВП.
логических методов [8]. Среди последних особенно ре- Препарат избирательно блокирует ЦОГ-2 в зоне воспа-
комендуются воздействия, способствующие расслаб- ления и в гораздо меньшей степени блокирует ЦОГ-1,
лению спазмированных мышц: постизометрическая ре- таким образом, синтез простагландина, защищающего
лаксация, массаж, мануальная терапия, иглоукалыва- слизистую оболочку ЖКТ, остается сохранным. Отличи-
ние, чрескожная электростимуляция, лечебная физ- тельной особенностью действия Амелотекса является
культура [9]. Хороший эффект реабилитационных про- его «хондронейтральность», в отличие от других НПВП
цедур, направленных на миорелаксацию, – еще одно он не оказывает негативного влияния на хрящ, что важ-
доказательство того, что основой формирования СМБ но учитывать в терапии больных остеоартрозом и остео-
является нарушение функционирования мышцы. Одна- хондрозом. Результаты клинических испытаний показа-
ко в период острых болей активных манипуляций лучше ли, что мелоксикам обладает оптимальным соотноше-
избегать, соблюдать покой и постельный режим, а фи- нием эффективности и безопасности [11]. Он характе-
зиопроцедуры начать в подострый период [10]. ризуется длительным действием (период полувыведе-
Из фармакологических методов терапии наиболее ния – около 20 ч), что делает его удобным для лечения
распространено применение миорелаксантов, нестеро- хронических болевых синдромов. Амелотекс имеет 3
идных противовоспалительных препаратов (НПВП) и формы выпуска: парентеральную – для терапии обост-
анальгетиков. Идея назначения миорелаксантов оче- рений СМБ, пероральную – для более длительного
видна – снимая мышечное напряжение, мы устраняем приема, безрецептурный гель для наружного примене-
причину боли и разрываем порочный круг «боль – мы- ния – для терапии локальных болевых синдромов [12].
шечный спазм – боль». Применяются баклофен, толпе- При местном применении НПВП-содержащих пре-
ризон, тетразепам, тизанидин. Каждый из препаратов паратов вероятность развития нежелательных реакций
имеет свои особенности: тизанидин обладает выражен- снижается. Местные формы НПВП более безопасны по
ным центральным анальгетическим действием, толпе- сравнению с таблетированными, кроме того, их исполь-
ризон имеет анальгетические свойства, оказывает со- зование позволяет снизить дозу препаратов, принимае-
судорасширяющий эффект, что увеличивает приток мых перорально и парентерально [13]. При местном
крови к стенозированной мышце. Для устранения боли, применении гель Амелотекс уменьшает или устраняет
особенно в острый период, широко назначаются разно- боли в области нанесения геля, в т. ч. в суставах в покое
образные анальгетические средства (НПВП, метамизол и при движении, способствует увеличению объема дви-
натрий, парацетамол и др.), усиление их действия воз- жений. Местно также применяются мази и гели с други-
можно с помощью добавления небольших доз антикон- ми анальгетическими средствами, перцовый пластырь,
вульсантов, например карбамазепина. горчичники. Хороший эффект оказывают компрессы с
Ноцицептивная боль хорошо поддается терапии диметилсульфоксидом, прокаином, НПВП и гидрокор-
НПВП. Благодаря комбинации анальгетических и проти- тизоном.
вовоспалительных свойств НПВП успешно применяют Большой эффективностью обладают инвазивные
для купирования острых болей при СМБ. Однако дли- методы воздействия – проведение блокад в триггерные
тельный прием может повлечь за собой ряд осложнений точки. Инъекции могут содержать анальгетик (новокаи-
со стороны ЖКТ, органов кроветворения, почек. Поэтому новые блокады), НПВП, кортикостероиды, ботулотоксин
при выборе анальгетика следует руководствоваться не или быть безмедикаментозными («сухой иглой») [9, 14].
только эффективностью, но и безопасностью препарата. После прокалывания триггерной точки основные симп-
Например, при лечении пациентов с язвенной болезнью, томы (локальная и отраженная боль, «симптом прыжка»)
диабетической или другой нефропатией не следует зло- исчезают, мышечный тяж расслабляется. Схожим эф-
употреблять назначением НПВП. В последнее время в фектом обладает ишемическая компрессия триггерной
практику все больше входят селективные НПВП, ингиби- точки пальцем (акупрессура) – по мере уменьшения бо-
торы циклооксигеназы (ЦОГ) -2, например, Амелотекс ли давление на точку увеличивают, время давления ин-
(мелоксикам). Главные терапевтические эффекты дивидуально в каждом случае.
НПВП – анальгетический, противовоспалительный и жа- Для усиления анальгетического эффекта НПВП ре-
ропонижающий – основаны на снижении синтеза про- комендуется применять в комбинации с витаминами
стагландинов из арахидоновой кислоты посредством ин- группы В, поскольку витамины этой группы способны
гибирования фермента ЦОГ. ЦОГ существует в 2 формах: потенцировать действие НПВП, и, кроме того, сами
ЦОГ-1 постоянно присутствует во всех тканях, ЦОГ-2 обладают анальгетической активностью. Витамины

26 РМЖ 2014
АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

группы В участвуют во множестве метаболических про- ролептиков. Возможно применение антагонистов


цессов в организме, синтезе нуклеотидов, метаболизме NMDA-рецепторов, например амантадина, который
фолиевой кислоты, синтезе катехоламинов, они норма- также положительно влияет на такие симптомы, как ал-
лизуют обменные процессы, необходимые для нор- лодиния и гипералгезия. Локализованные боли могут
мального кроветворения и развития эпителиальных отвечать на терапию препаратами местного действия,
клеток. Известно также об активном нейротропном дей- содержащими биологически активные вещества струч-
ствии витаминов группы В, необходимых для синтеза кового перца.
миелиновой оболочки нервов, проведения нервных им- Важным моментом терапии болевого синдрома яв-
пульсов и осуществления синаптической передачи, т. е. ляется не только его эффективное купирование, но и
для нормального функционирования центральной и пе- предотвращение дальнейшего развития патологиче-
риферической нервной системы. Таким образом, вита- ского процесса, принятие мер, направленных на восста-
мины группы В эффективны как при ноцицептивной, так новление структурного и функционального поврежде-
и при невропатической боли. ния. Для уменьшения выраженности и предотвращения
Сегодня на российском рынке имеется комбиниро- дальнейшего развития заболевания применяют хондро-
ванный инъекционный препарат Комплигам В. Это вы- протекторы и нейротропные витамины, в первую оче-
сокодозированный инъекционный раствор нейротроп- редь витамины группы В. Применение препарата Ком-
ных витаминов: В1, В6 и В12, в состав которого входит ли- плигам В в профилактических целях в качестве нейро-
докаин. За счет такого сочетания препарат оказывает протектора вполне оправданно у пациентов, склонных к
сразу и нейротропное, и выраженное обезболивающее СМБ.
действие. Надо заметить, что присутствие лидокаина
делает инъекции препарата Комплигам В гораздо ме-
нее болезненными, чем инъекции обычных витаминов
группы В. Комплигам В можно использовать в ком-
плексной терапии как хронических, так и острых СМБ,
сочетая с НПВП. Комбинация Амелотекс + Компли- Литература
гам В позволяет усилить анальгетический эффект, 1. Подчуфарова Е.В. Скелетно-мышечные боли в спине // РМЖ. 2005. № 12. С. 836–841.
2. Воробьева О.В. Хронические болевые синдромы в клинике нервных болезней: вопросы дол-
сократить длительность обострения заболевания и
говременной аналгезии // Справочник поликлинического врача. 2006. № 6.
сроки приема НПВП [15]. Последнее очень важно, по- 3. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. с соавт. Боль. Руководство для студентов и вра-
скольку дает возможность уменьшить вероятность воз- чей / под ред. Н.Н. Яхно М.: МЕДпресс-информ, 2010. С. 303.
никновения побочных эффектов, особенно у больных, 4. Пилипович А.А., Данилов Ал.Б. Миофасциальный болевой синдром: от патогенеза к лече-
входящих в группу повышенного риска (пациенты с яз- нию // РМЖ. Болевой синдром. 2012. С. 29–32.
5. Данилов А.Б. Боль в спине. Избранные лекции по неврологии II / под ред. В.Л. Голубева.
венной болезнью, гематологическими заболеваниями).
М., 2012. С. 179–193.
Такое комбинированное лечение превосходит по эф- 6. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. Избранные лекции по неврологии / под ред. В.Л. Го-
фективности и безопасности терапию неселективными лубева М., 2006. С. 208–223.
НПВП, например диклофенаком, что было продемон- 7. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управляй болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ
стрировано в клинических испытаниях [16]. ПРЕСС, 2012. С. 582.
8. Пилипович А.А., Данилов Ал.Б. Дифференцированный подход к терапии боли: роль несте-
Поскольку пациенты со СМБ могут иметь в составе
роидных противовоспалительных препаратов // РМЖ. Болевой синдром. 2013. С. 18–21.
болевого синдрома невропатический и дисфункцио- 9. Özkan F., Özkan N.Ç., Erkorkmaz Ü. Trigger point injection therapy in the management of myo-
нальный компоненты, необходимо помнить, что эти бо- fascial temporomandibular pain // A RI. 2011. Vol. 23. Р. 119–125.
ли имеют отличный от ноцицептивных механизм разви- 10. Hong C.Z. Treatment of myofascial pain syndrome Curr Pain Headache Rep. 2006. Vol. 10.
тия. Их отличительной чертой является слабый отклик Р. 345–349.
11. Подчуфарова Е.В. Хроническая скелетно-мышечная боль в спине // Consilium medicum.
на терапию ненаркотическими анальгетиками и НПВП.
Неврология (Приложение). 2010. № 1. С. 46–53.
В данном случае потенцирование анальгетического 12. Амелотекс. Инструкция по применению. www.sotex.ru.
эффекта и выраженное нейропротективное действие 13. Годзенко А.А., Бадокин В.В. Локальная терапия миофасциального болевого синдрома //
Комплигам В могут оказаться очень полезными. В ком- РМЖ. Ревматология. 2007. № 26. С. 1998-2003.
плексной терапии хронических невропатических и дис- 14. Lavelle E.D., Lavelle W., Smith H.S. Myofascial trigger points // Med Clin North Am. 2007.
Vol. 91. Р. 229–239.
функциональных болей широко применяются препара-
15. Гутянский О.Г. Применение препаратов Амелотекс и Комплигам В в поликлинической
ты, действующие на ЦНС: трициклические антидепрес- практике у больных с болевым синдромом в области спины // РМЖ. Неврология. 2010. № 6.
санты и селективные ингибиторы обратного захвата се- С. 1–4.
ротонина либо серотонина и адреналина; антиконвуль- 16. Логинова Г.В. Клиническая эффективность применения препаратов Амелотекс и Компли-
санты; опиоидные анальгетики; небольшие дозы ней- гам В при вертеброгенной люмбоишалгии // Трудный пациент. 2010

2014 РМЖ 27