FICHA DE ANAMNESE CORPORAL

Dados Pessoais FOTO

Nome: Data: Idade:

Endereço: Bairro: CEP: UF:
E-mail: Nacionalidade: Etnia:
Fones: Res.: Com.: Cel.: Estado Civil:
Profissão: Data de Nascimento: Sexo:
Indicação:
Motivo da visita:

Histórico

Fumante ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? Qte. de cigarros por dia:

Etilista ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? Frequência?
Alérgico ( ) Sim ( ) Não Qual tipo de alergia e medicamentos utilizados?

Dieta ( ) Sim ( ) Não Descreva:

Próteses Metálicas ( ) Sim ( ) Não Local:

Ciclo Menstrual? ( ) regular ( ) irregular Obs.:
Faz uso de anticoncepcionais? ( ) Sim ( ) Não Qual?
Reposição Hormonal? ( ) Sim ( ) Não Quais?
Doenças de Pele? ( ) Sim ( ) Não Quais?
Medicamentos de uso habitual? ( ) Sim ( ) Não Quais?
Já fez algum tratamento estético? ( ) Sim ( ) Não Quais?
Pratica atividades físicas? ( ) Sim ( ) Não Frequência?
Antecedentes oncológicos? ( ) Sim ( ) Não Quais?
Problemas Biliares (rins, vesícula, pâncreas, baço, fígado)
Cirurgias recentes:
Diabético ( ) Sim ( ) Não Hipotenso ( ) Sim ( ) Não Hipertireoidismo ( ) Sim ( ) Não
Epilético ( ) Sim ( ) Não Hipertenso ( ) Sim ( ) Não Hipotireoidismo ( ) Sim ( ) Não
Marcapasso ( ) Sim ( ) Não Próteses Dentárias ( ) Sim ( ) Não
Sono tranquilo ( ) Sim ( ) Não Tratamento c/ ácidos ( ) Sim ( ) Não
Exposição ao Sol ( ) Sim ( ) Não Alterações d( ) Sim ( ) Não Alimentação balanceada ( ) Sim ( ) Não
Dores na coluna ( ) cervical ( ) torácica ( ) lombar ( ) sacral Ingestão de Líquidos ( ) Sim ( ) Não
É gestante? ( ) Sim ( ) Não No. de Filhos? ______ Intestino ( ) regular ( ) irregular
Cuidados diários e produtos cosméticos em uso?
Higienização da Pele:
Loção Tônica:
Hidratante:
Protetor Solar:
Outros:

Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

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Local e Data Assinatura do Cliente
Textura da pele:
Avaliação palpatória:
Biotipo: Androide ( ) Ginoide ( ) Misto ( )
Obs.:
Alterações vasculares:
( ) Edema
( ) Varizes
( ) Varicosas
( ) Temperatura
Celulite - Lipodistrofia Ginoide:
Grau I ( ) Obs.:
Grau II ( ) Obs.:
Grau III ( ) Obs.:
Grau IV ( ) Obs.:
Estrias:
Recente: ( ) Antiga ( )
Obs.:
Gordura Localizada:
Obs.:
Flacidez Muscular
Obs.:
Flacidez Tissular
Obs.:
Massa Corporal: Estatura: IMC:
Bioimpedância:
MEDIDAS
INÍCIO MEIO FIM
__/__/__ __/__/__ __/__/__
BUSTO
BRAÇO ESQ.
BRAÇO DIR.
ABDÔMEN
CINTURA
QUADRIL
CULOTE
COXA ESQ.
COXA DIR.
PANTURRILHA ESQ.
PANTURRILHA DIR.
Observações do Avaliador:

ADIPÔMETRO
1a. 2a. 3a. MÉDIA
DOBRA CUTÂNEA BÍCEPS
DOBRA CUTÂNEA TRÍCEPS
DOBRA CUTÂNEA AXILAR MÉDIA
DOBRA CUTÂNEA SUB-ESCAPULAR
DOBRA CUTÂNEA SUPRA-ILÍACA
DOBRA CUTÂNEA ABDOMINAL
DOBRA CUTÂNEA COXA
DOBRA CUTÂNEA PERNA MEDIAL
Observações:

Conduta:

Manutenção Domiciliar:
o Civil:

ência?

im ( ) Não
im ( ) Não
im ( ) Não
im ( ) Não
) Sim ( ) Não
) Sim ( ) Não
gular ( ) irregular

___________