FORMATO Código CEI.GSSMA.FOR.

001

REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE/ACCIDENTE Fecha 18-01-2019

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FORMATO

REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE / ACCIDENTE

CEI.GSSMA.FOR.001

Version: 01
Fecha de aprobación: 18-01-2019

ELABORADORES

NOMBRE PUESTO
KRISTELL FIGUEROA Prevencionista

REVISORES

NOMBRE PUESTO
JUAN GUTIERREZ Ing. Responsable SST

APROBADORES

NOMBRE PUESTO
OSWALDO INOCENTE Ing. Residente de Obra

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Proyecto "INSTALACION DEL SERVICIO DE READAPTACION SOCIAL EN EL NUEVO

Número de reporte: 000-2019
ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO DE ICA, DISTRITO DE SANTIAGO, PROVINCIA DE ICA".
Fecha del Incidente: 26-06-19 Hora: 11:40 am

Fecha del reporte: 27-06-19 Hora: 3:00 Pm

Lugar del accidente/incidente: Frente 04 – Pabellón N° 1.

Área de trabajo del personal involucrado: Carpintería

Incidente con Incidente Peligroso
Incidente Ambiental
Daño Material Incidente Patrimonial

Accidente Leve (PA) Accidente

X Accidente Mortal Incidente Operacional
Incapacitante (LTI)

Personal Involucrado:
CONSORCIO EJECUTOR ICA
Nombre y Apellidos DNI Daño o Lesión cargo Ing. Responsable
Natali Gutierrez Puma 48495550 Afectada Vigia Fernando Chanco
Operador de
Javier Castro Quintanilla 41398744 Ooerador del telehlander
Telehlander
Sub Contratista / Tercero / Visitante
Nombre y Apellidos DNI Daño o Lesión cargo Ing. Responsable
S/N

Equipos involucrados (incluir los daños por equipo:

CONSORCIO EJECUTOR ICA Sub Contratista / Tercero / Visitante
Equipo Placa Daño Equipo Placa Daño

Descripción del incidente:

Siendo aproximadamente las 11:40 am, La Srta. Natali se encontraba realizando la actividad de carga y descarga de materiales
con el telehandler, la Srta. Natali manifiesta que se encontraba dirigiendo al operador y de pronto encuéntrala caja de la cerca
a su cara.

Donde ella reacciona y salta para la parte izquierda reclamándole y continuando con sus actividades, al momento de subir a
almorzar le comenta a al Sr. Javier Pacheco Farfán y Fhus.

Se le brindo la atención inmediata llamando a los involucrados y realizando la recreación de las actividades.

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Reporte fotográfico

Imagen 1.- Recreación del evento: Vigía dirigiendo al Imagen 2.- Recreación del accidente: Carga que
operador de Tehehandler. transportaba el Telehlandler a un metro de intersectar
a la vigía.

Imagen 4.- Recreación del accidente: Reinducción

Imagen 3.- Recreación del accidente:
al personal involucrado, y presencia del comité de
Explicación de acontecimiento.
seguridad.

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ACCIONES CORRECTIVAS / PREVENTIVAS INMEDIATAMENTE IMPLEMENTADAS

1.- Parada de seguridad en las actividades del frente 04.

2.- Reinducción a todo el personal involucrado (incluye toma de manifiestos).

Notas:
 Este es un reporte inicial informativo, algunos detalles pueden variar con el seguimiento de la investigación.
 Descripción del Incidente: Una breve y neutral descripción del hecho ocurrido, con Resumen de las lesiones o daños
de los involucrados.
Reporte Generado por: Kristell Figueroa Torres.

Firma: _________________________________

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