PROCURAÇÃO

OUTORGANTE: ................................., brasileiro/a, solteiro/a ou casado/o,

portador/a da Cédula de Identidade RG nº ........... emitida
pela Secretaria de Segurança Pública (ou outro órgão
emissor) do Estado de ........... e, inscrito no CPF
nº .............., residente e
domiciliado/a .................................. (rua/av., nº, bairro,
cidade, UF, CEP).

OUTORGADO/A: ..................................., brasileiro/a, solteiro/a ou casado/o,

portador/a da Cédula de Identidade RG nº ........... emitida
pela Secretaria de Segurança Pública (ou outro órgão
emissor) do Estado de ........... e, inscrito no CPF
nº .............., residente e
domiciliado/a .................................. (rua/av., nº, bairro,
cidade, UF, CEP).

Pelo presente instrumento particular de procuração e na melhor forma de direito,

o/a OUTORGANTE, acima qualificado/a, constitui e nomeia o/a OUTORGADO/A
seu/a procurador/a, com poderes especiais e expressos para fim específico de
representá-lo/a junto ao Departamento de Registros Acadêmicos da UTFPR –
Câmpus Apucarana, podendo assinar todos os documentos que se fizerem
necessários e ainda analisar todo e qualquer documento em nome do/a
OUTORGANTE, além de praticar todos os atos indispensáveis ao bom e fiel
cumprimento do presente mandato, entre os quais, *(especificar os poderes
concedidos ao outorgado/a conforme exemplos abaixo).

* retirar os seguintes documentos: planos de ensino, histórico escolar e diploma de

graduação, do Curso de __________________________, formado em
_________, que se encontram no mencionado Departamento.

* requerer cancelamento total da matrícula, trancamento de curso ou retorno do

afastamento para estudos no exterior do Curso de
__________________________.

* requerer atividades acompanhadas, 2ª chamada de prova etc.

Declara, ainda, estar ciente de que o procurador é responsável por todos os atos
decorrentes da utilização desta.

Apucarana, 18 de novembro de 2016.

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Assinatura (do outorgante) com firma reconhecida
em cartório