Hipertensión Arterial y factores de riesgo cardiovascular en el Banco Central de

Venezuela.

Rivas Morett, Nathalie ^* ., Luna Blanco, G.A*.

^Departamento de Atención Médica y Emergencias Banco Central de Venezuela. Caracas Venezuela ,

*Unidad de Inmunología. Hospital de Clínicas Caracas. Caracas Venezuela, ‘

Introducción.

Actualmente, las enfermedades cardiovasculares se han convertido en la primera causa

de muerte en todos los países del mundo industrializado, y el análisis epidemiológico de
este fenómeno ha permitido reconocer la existencia de unas variables biológicas
denominadas factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, capaces de influenciar
la probabilidad del padecimiento de accidentes cerebrovasculares, enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca o arteriopatía periférica. La hipertensión arterial es uno de estos
factores de riesgo modificables y es considerado, en la actualidad, como uno de los
mayores problemas de Salud Pública.
Su trascendencia, pues, radica en:

1. Presentar una elevada prevalencia entre la población.

2. Conlleva unos costes directos e indirectos muy elevados.
3. Su detección y control razonable es fácil.

La hipertensión arterial (HTA) es un síndrome caracterizado por elevación de la presión

arterial (PA) y sus consecuencias. Sólo en un 5% de casos se encuentra una causa (HTA
secundaria); en el resto, no se puede demostrar una etiología (HTA primaria); pero se
cree, cada día más, que son varios procesos aún no identificados, y con base genética,
los que dan lugar a elevación de la PA. La HTA es un factor de riesgo muy importante
para el desarrollo futuro de enfermedad vascular (enfermedad cerebrovascular,
cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca ó renal). La relación entre las cifras de PA y
el riesgo cardiovascular es continua (a mayor nivel, mayor morbimortalidad), no existiendo
una línea divisoria entre presión arterial normal o patológica. La definición de hipertensión
arterial es arbitraria. El umbral elegido es aquel a partir del cual los beneficios obtenidos
con la intervención, sobrepasan a los de la no actuación. A lo largo de los años, los
valores de corte han ido reduciéndose a medida que se han ido obteniendo
más datos referentes al valor pronóstico de la HTA y los efectos beneficiosos de su
tratamiento. Actualmente, se siguen las recomendaciones de la OMS-SIH, que con objeto
de reducir la confusión y proporcionar a los clínicos de todo el mundo unas
recomendaciones más uniformes, ha acordado adoptar en principio la definición y la
clasificación establecidas por el JOINT NATIONAL COMMITTEE de Estados Unidos en su
sexto informe (JNC VI).Así pues, la hipertensión se define como una presión arterial
sistólica de 140 mmHg ó superior y/o una presión arterial diastólica de 90 mmHg ó
superior, en personas que no están tomando medicación antihipertensiva.
Luego de considerar las clasificaciones propuestas por el Séptimo Informe del Comité
Nacional Conjunto sobre la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Presión Arterial Elevada10 las Pautas Europeas Para el Manejo de la Hipertensión 20075,
y el anterior Consenso Latinoamericano sobre Hipertensión Arterial9, se decidió, como se
muestra en el Cuadro siguiente, mantener el concepto de que la hipertensión se
diagnostica cuando la presión arterial es ≥140/90 mm Hg. Por encima de este valor, se
puede dividir a la hipertensión en grado 1, 2 o 3. Esta clasificación también se aplica a la
hipertensión sistólica aislada, que debe ser diagnosticada y tratada sobre todo en los
pacientes mayores (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de la HTA por sus cifras (Mancia, 2007)
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
< 120 y < 80
Óptima

120-129 y/o 80-84

Normal

Pre-Hipertensos 130-139 y/o 85-89

HTA grado 1 140–159 y/o 90–99
HTA grado 2 160–179 y/o 100-109
HTA grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110
HTA sistólica aislada ≥ 140 y < 90

1.2 Asociación de HTA con otros factores de riesgo Cardiovascular.

Se define factor de riesgo vascular como aquella situación o circunstancia que se asocia,
estadísticamente, con una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares. Un factor
de riesgo puede estar implicado en la etiopatogenia de la enfermedad, o asociarse con la
misma. Para que se le pueda atribuir un papel etiológico son necesarias varias premisas:
que sea anterior al comienzo de la enfermedad; que exista una relación entre la
intensidad del factor de riesgo y la patología cardiovascular; que dicha relación persista en
las diferentes poblaciones estudiadas; y que se demuestre una reducción en la
prevalencia de la enfermedad al disminuir o eliminar dicho factor de riesgo Pasamos a
describir los factores de riesgo cardiovascular principales, de interés en la evaluación del
riesgo global del paciente hipertenso:

A- Edad y sexo: El riesgo de padecer enfermedad cardiovascular aumenta de manera

constante a medida que avanza la edad y es mayor en los hombres que en las mujeres,
aunque esta diferencia disminuye al aumentar la edad, y es mayor para la cardiopatía
isquémica que para el accidente cerebrovascular. La relación de la edad y el sexo con la
prevalencia de HTA es evidente. La prevalencia de HTA en el varón aumenta,
progresivamente, hasta la década de los 70 que se mantiene o aún se reduce
ligeramente. En mujeres, el incremento mayor se produce en la década de los 50,
aumentando progresivamente hasta la década de los 80. La prevalencia es muy elevada
para ambos sexos en la década de los 70 y 80 debido, especialmente, al componente
sistólico.

B- Tabaquismo: El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica (CI)

y de accidente cerebrovascular (ACV) a todas las edades, pero tiene especial importancia
en las personas más jóvenes. En los varones de menos de 65 años, se ha observado que
el tabaquismo aumenta el riesgo de muerte cardiovascular al doble, mientras que en los
hombres de edad igual o superior a 85 años, se observó que el riesgo aumentaba tan solo
en un 20 por ciento.

C- Obesidad: El aumento del índice de masa corporal se asocia a un incremento del

riesgo de CI. Es probable que el riesgo asociado con la obesidad se deba en parte a una
elevación de la presión arterial, aunque también es posible que intervenga la reducción de
colesterol HDL y el aumento en los niveles de glucosa e insulina.

D- Lípidos y lipoproteínas: Las concentraciones crecientes de colesterol total y de

colesterol LDL se asocian a incrementos del riesgo de CI. El riesgo relativo parece
disminuir a medida que avanza la edad, aunque es característico que el riesgo absoluto
aumente.

E- Diabetes, hiperinsulinemia e hiperglucemia: Globalmente, la diabetes eleva de forma

característica el riesgo relativo de muerte por CI y de muerte por ACV en unas 3 veces.
Además, en los individuos sin diabetes, se ha observado que el riesgo de CI está
relacionado de manera directa y continua con las concentraciones plasmáticas de glucosa
e insulina.

F- Alcohol: Un grado elevado de consumo de alcohol puede causar otros trastornos

cardíacos y se asocia a un aumento del riesgo de ACV, en especial después de un
consumo puntual excesivo, así como a unas cifras más altas de presión arterial y a un
mayor riesgo de varias enfermedades y lesiones no vasculares. El riesgo de CI parece
reducirse en los consumidores regulares de cantidades moderadas de alcohol.

G- Actividad física: El ejercicio físico aeróbico regular reduce el riesgo de CI. Este
beneficio puede deberse en parte a los efectos de reducción de la presión arterial que
tiene el ejercicio físico, aunque también es posible que el ejercicio active otros factores
metabólicos, entre los que se encuentran un aumento del colesterol HDL.

H- Enfermedad cardiovascular preexistente: Los antecedentes de enfermedad

cardiovascular, clínicamente manifiesta, constituyen un factor predecible específicamente
importante para el futuro riesgo de desarrollo de episodios cardiovasculares graves. Los
pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva presentan de forma característica una
tasa de mortalidad de un 10 por ciento o más al año. Los pacientes con antecedentes de
ACV presentan un riesgo de nuevo ACV de un 3% a un 5% ó más al año, y el riesgo de
otros accidentes cardiovasculares graves es, como mínimo, de algunas unidades
porcentuales mayores. En los pacientes con antecedente de infarto de miocardio o angor
inestable, la incidencia anual de recidivas de infartos o de muerte por CI es igual o
superior a un 4 por ciento, y el riesgo de otros episodios cardiovasculares graves suponen
un 1 ó 2 por ciento adicional.

I- Nefropatía y micro-albuminuria: La nefropatía manifestada por una elevación de la

creatinina sérica y proteinuria constituyen también un factor predecible importante, no sólo
de la insuficiencia renal, sino también de episodios cardiovasculares graves. Aunque la
mayoría de enfermedades renales se asocian a un aumento del riesgo, la nefropatía
diabética parece ser la que confiere el máximo riesgo. En los diabéticos sin una nefropatía
franca, se ha observado que la micro-albuminuria se asocia a un aumento del riesgo de
episodios cardiovasculares graves de 2-3 veces.

J- Fibrinógeno: Las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno presentan una asociación

positiva con el riesgo de CI y ACVA isquémico.

K- Tratamiento de reposición hormonal (TRH): En estudios realizados en poblaciones

occidentales, se ha observado que, en las mujeres postmenopáusicas, el empleo de TRH
se asocia a un riesgo de CI un 30-50 por ciento más bajo. No está claro si esta asociación
refleja un verdadero efecto protector del TRH, o corresponde a un sesgo en
la selección previa de mujeres de bajo riesgo subsidiarias de la aplicación de este tipo de
tratamiento.

L- Origen étnico: El origen étnico tiene también una intensa asociación con el riesgo de
las enfermedades cardiovasculares más frecuentes. En muchos países los grupos de
minorías étnicas, como los maoríes de Nueva Zelanda, y los indígenas de los Estados
Unidos, presentan un riesgo de CI considerablemente superior al de la mayoría de la raza
blanca.

El número y tipo de factores de riesgo presentes en un paciente con HTA es empleado,

de acuerdo a la siguiente tabla para ayudar a pronosticar el grado de probabilidad de
ocurrencia de eventos los cardiovasculares previamente descritos.

TABLA 2: Estratificación del riesgo para establecer el pronóstico en pacientes con HTA.

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

Otros factores de riesgo y
(HTA ligera) PAS 140-159 (HTA moderada) PAS (HTA grave) PAS >179
antecedentes patológicos
o PAD 90-99 160-179 o PAD 100-109 PAD >99
Ausencia de otros
RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
factores de riesgo
1 – 2 factores de riesgo RIESGO MEDIO RIESGO MEDIO RIESGO MUY ALTO
3 o más factores de
RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO
riesgo o LOD o DM
TCA RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO MUY ALTO
Estratificación del riesgo (riesgo de accidente vascular cerebral o infarto de miocardio a 10 años): Riesgo bajo = inferior
al 15%
Riesgo medio = aproximadamente un 15-20% Riesgo alto = aproximadamente un 20-30%
Riesgo muy alto = 30% o superior. LOD: lesión en órgano diana .
1.3-Evaluación Diagnóstica en pacientes con HTA

El periodo de tiempo requerido para la evaluación inicial de un paciente hipertenso es

de por lo menos 30 minutos. Los objetivos principales del diagnóstico se dirigen a:

1. Confirmar la existencia de cifras elevadas de presión arterial

2. Determinar el grado de hipertensión y la existencia de daño de órganos blanco.
3. Evaluar la presencia de comorbilidades
4.Identificar tratamientos previamente recibidos o en uso actual
5.Cuantificar el riesgo global incluyendo sus componentes sociales
6. Diagnosticar o descartar posibles causas de hipertensión secundaria.

Las mediciones de la presión arterial deben ser realizadas de acuerdo con las
recomendaciones de la American Heart Association, en dos posiciones diferentes
(sentado y de pie), para poder descubrir una posible hipotensión ortostática
(disminución de más de 20 mmHg en la sistólica y/o 10 mmHg en la diastólica),
especialmente frecuente en los pacientes mayores19. Cuando los valores de PAS y
PAD corresponden a grados diferentes, se debe usar el grado mayor para definir la
hipertensión de ese paciente en particular. .

Las mediciones domiciliarias de la presión arterial, realizadas por personal entrenado

con un esfigmomanómetro de mercurio, o preferiblemente un aparato automático o
semiautomático validado, son una herramienta importante para el control y el
seguimiento de los pacientes hipertensos. Los valores altos normales son similares
para la PA domiciliaria y para el MAPA diurno, es decir 135/85 mmHg

Pruebas de Laboratorio: Los principales objetivos son detectar otros factores de

riesgo cardiovascular, evaluar daños a órganos blanco, e identificar causas
secundarias de hipertensión. Siempre debe realizarse en la primera visita un
hemograma, glicemia en ayunas, urea, creatinina sérica y en orina, electrolitos, ácido
úrico, colesterol total, HDL y LDL, triglicéridos, pruebas de funcionalidad hepática, T3,
T4 y TSH, además de una orina completa, estimación de intensidad de filtración
glomerular (de la creatinina sérica con la fórmula MDRD) y un electrocardiograma.

Exámenes recomendados: Se recomienda ecografía y Doppler vascular, cardiaco y

renal para evaluar la masa ventricular izquierda y para identificar ateromatosis
subclínica en los diferentes territorios vasculares, estenosis de arterias renales o
alteraciones renales. La medición de la velocidad de la onda de pulso es útil para
evaluar la rigidez de arterias grandes. Se recomienda con énfasis una microalbuminuria
(en una muestra de orina de 24 horas o como relación albúmina/creatinina).

Medición Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) 23: Este método, que no

reemplaza a las mediciones convencionales da más información detallada acerca de
los valores promedios de día y de noche durante 24 horas. Los valores medios de 24h
están más cercanamente relacionados con el daño de órganos blanco y los resultados
 que los valores en consultorio. El MAPA está indicado cuando se sospecha una
hipertensión de la bata blanca, se sospecha una hipertensión enmascarada u oculta,
la presión arterial es normal, pero acompaña un alto riesgo total, se sospecha una
hipertensión refractaria, se busca eventos episódicos de hipotensión o de hipertensión
o progresa el daño de órganos blanco o no regresa a pesar de un aparente

Figura 1.
Contribución de la AMPA y MAPA al diagnóstico de la HTA.

1.4 Tratamiento de la HTA.

Todavía exista un 20-30% de hipertensos que no saben que lo son y de los que lo saben,
sólo reciben tratamiento un 50-60% y sólo consiguen tener una tensión arterial correcta no
más de un 20-30%. Para tratar la hipertensión arterial en primer lugar se debe actuar
sobre los factores implicados en su aparición.Es recomendable evitar el sedentarismo,
hacer un ejercicio físico suave y aeróbico, controlar el peso, evitar o reducir la sal de la
dieta y controlar el nivel de estrés además de eliminar cualquier hábito tóxico
(especialmente el tabaco). Si esas medidas no son suficientes, conviene recurrir a un
tratamiento farmacológico.

Medidas higiénico dietéticas. Son las fundamentales, y aquellas que deben agotarse
antes de iniciar el tratamiento farmacológico. En este sentido señalar que se debe dedicar
atención al posible sobrepeso, tabaquismo, sedentarismo, hipercolesterolemia, exceso de
consumo de alcohol o de sal.
 Cuidar el peso. Siendo más concretos se puede decir que el peso (calculando el
índice de masa corporal dividiendo el peso por el cuadrado de la altura) no debe
ser superior a 25 en el hombre ó 23 en la mujer. Es fundamental cuidar la dieta
 para controlar el peso, pero casi siempre supone una herramienta fundamental la
realización de ejercicio físico.
 Ejercicio físico. Un ejercicio físico adecuado es el denominado aeróbico, que se
puede realizar andando a paso rápido y durante 45 minutos todos los días o al
menos tres de la semana. Otro tipo de ejercicio debe ser consultado, por el riesgo
de producirse un incremento brusco de la tensión arterial o desencadenar una
crisis cardíaca. Por eso puede ser contraproducente hacer un tipo de ejercicio
físico brusco y agotador. Una buena preparación es importante así como seguir los
consejos dados por su servicio médico.
 Dieta. El colesterol total no debe superar la cifra de 200 mg%. Si estuviese elevado
habría que restringir de la dieta las grasas animales y, si no es suficiente, añadir
tratamiento farmacológico. En cuanto al alcohol se recomienda no ingerir más de
30 gr/dia de etanol (lo cual se consigue no sobrepasando los 300 ml de vino ó 720
ml de cerveza ó 60 ml de whisky). Se ha hablado del papel cardioprotector del vino
tinto gracias a la presencia de determinadas sustancias como los taninos. Por ello
se recomienda habitualmente ingerir un vaso (220 ml) de vino tinto al
día. Referente a la sal se recomienda inicialmente practicar una dieta estricta sin
sal durante dos semanas y valorar si con ello se consigue una disminución de las
cifras de TA. De no ser así el consejo es mantener al menos una dieta pobre en sal
(6-7 gr/dia). No todas las hipertensiones responden a la restricción en el consumo
de sal, sin embargo, eso no debe suponer evitar cierta restricción en su consumo.
Una ingesta libre de sal podría comprometer la eficacia de un teórico tratamiento
hipotensor. Tomar esa determinación dependerá del servicio médico responsable.
Por supuesto, es importante promover en todo caso el consumo de alimentos
frescos, especialmente de fruta. En todo caso, un servicio médico puede ofrecer un
modelo de dieta ajustado a la presencia de esa hipertensión unida o no al
sobrepeso, o anomalías metabólicas.

Tratamiento farmacológico. Existe una gran variedad de medicamentos para el

tratamiento de la tensión arterial. Se empieza habitualmente por un tipo de medicamento,
y si no es suficiente se asocia otro que potencie el efecto incluso a dosis bajas para evitar
molestias. Los tipos de antihipertensivos pueden ser clasificados de acuerdo a su
mecanismo de acción en

 Diuréticos.
 Beta-bloqueantes.
 Calcio-antagonistas.
 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o IECAs.
 Antagonistas de los receptores de la aldosterona o ARAII.
 Alfa-beta bloqueantes.
 Vasodilatadores directos.
2.- Justificación y Planteamiento del problema.

La Hipertensión Arterial (HTA), es considerada desde ya hace varios años como un grave
problema de salud pública a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la hipertensión arterial afecta aproximadamente a 1.000 millones de personas en
el mundo y se ha convertido en la enfermedad crónica más frecuente. En nuestro país el
33,33% de los venezolanos sufre de HTA de acuerdo a cifras emanadas del MPPS en el
año 2012. La HTA, la Diabetes y la Dislipidemia conforman el Síndrome metabólico,
condición de alto riesgo para graves enfermedades como el Infarto del Miocardio o
Accidentes Cerebros Vasculares (ACV). En consecuencia, diversos estudios señalan que
la intervención temprana en estos pacientes sobre factores como el sedentarismo,
tabaquismo, estrés, obesidad y dislipidemia, contribuyen a disminuir la incidencia de
eventos cardiovasculares fatales.

3.-Objetivo.

El presente trabajo tiene como objetivos determinar la morbilidad de la HTA y otros

factores de riesgo cardiovascular (Obesidad, Dislipidemia y Diabetes) en la población de
empleados que laboran en el Banco Central de Venezuela como requisito indispensable
para la preparación de un programa de prevención en la institución.

4. Metodología.

Población: Pacientes (n=352) elegidos al azar que asistieron a una Jornada especial de
despistaje de HTA organizada por el Departamento de Atención Médica y Emergencia del
Banco Central de Venezuela (Sede Caracas) EN Abril de 2013 y que laboran en dicha
institución.

Presentación de los casos: Estudio de corte epidemiológico descriptivo. Se determinó la

Presión arterial en 2 tomas distintas mediante un esfigmomanómetro de mercurio ). Según
el Séptimo Comité nacional conjunto (JNC-7 2010), son diagnosticados con HTA aquellos
pacientes con cifras de Presión Arterial Sistólica (PAS) por encima de 140mm/hg y/o una
Presión Arterial Diastólica (PAD) mayor a los 90mm/Hg en al menos 2 mediciones.
Adicionalmente, aquellos pacientes con cifras de presión arterial entre 120 y 139mm/Hg,
deben ser categorizados como pre-Hipertensos. Por otra parte, la obesidad fue
establecida mediante el cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 25 Kg/m2,
mientras que la Dislipidemia (Triglicéridos > 150 mg/dl o Colesterol > 180 mg/dl) e
Hiperglicemia (glicemia en ayuna > 126 mg/dl) fueron determinadas mediante técnicas de
laboratorio convencionales (Laboratorio Microbiológico Elizabeth Gutiérrez)

Los datos fueron expresados en valores absolutos, porcentuales y promedios con sus
desviaciones fueron calculados de acuerdo a cada ítem. Los promedios con
desviaciones estándar para cada variable y grupo fueron calculados. La significancia entre
los datos fue analizada estadísticamente mediante la prueba de t de student con intervalo
de confianza 95% (p<0,05%).
5. Resultados.

Nuestros datos muestran que la población en general (n=352) presenta promedios

similares para las variables analizadas (IMC, Dislipidemia y glicemia) sin diferencias
significativas. Adicionalmente, se evidencian Obesidad (IMC>25 Kg/m2) y Dislipidemia
(Hipercolesterolemia 200 mg/dl) en toda la población analizada (Tabla1). Por otra parte,
se demuestra que un 20% de nuestra población tiene HTA, sin diferencias significativas
entre géneros (Figura 1).

Es importante resaltar que el mayor porcentaje de pacientes de la muestra fueron

clasificados como Pre-Hipertensos (Figura 2). La figura 3 muestra que tres de las cuatro
factores de riesgo cardiovascular analizados en pacientes Pre-Hipertensos e HTA, están
presentes en un porcentaje mayor al 40% para cada grupo, independientemente del
género. Por otra parte, el análisis de los promedios de triglicéridos es significativamente
mayor en pacientes con HTA (Ẋ=156 mg/dl) comparados con los otros grupos, mientras
que los promedios de los otros parámetros son similares a la población general.

Tabla 3. Promedio general de Presión arterial y factores de riesgo por sexo

Figura 1. Población con HTA por sexo

 Figura 2. Clasificación de pacientes de acuerdo a grado de HTA y sexo

Figura 3. Determinación del porcentaje de pacientes con Obesidad, Dislipidemia e Hierglicemia en pacientes
Pre-Hipertensos e Hipertensos por sexo
5.- Discusión.

La HTA es un problema de salud pública. En nuestro país el 33,33% de los venezolanos

sufre de HTA de acuerdo a cifras emanadas por el MPPS en el año 2012. La HTA, la
Diabetes y la Dislipidemia conforman el Síndrome Metabólico, condición de alto riesgo
para graves enfermedades cardiovasculares como el Infarto del Miocardio o Accidentes
Cerebros Vasculares (ACV). El presente trabajo demuestra que en la muestra evaluada
existe una importante población de hipertensos, con varios factores de riesgo
cardiovascular independientemente del sexo. Este estudio, como otros realizados a nivel
nacional e internacional, pone en evidencia que la obesidad y la dislipidemia son
importantes variables a considerar en la población que inclusive mantiene cifras de
presión arterial normal. Todo ello deriva de acuerdo a diversos estudios realizados en
Canadá y Los Estados Unidos a los malos hábitos alimentarios y otros factores no
evaluados en el presente trabajo como lo son el estrés laboral y el tabaquismo. En
consecuencia debe este trabajo ser considerado tan solo el inicio de lo que debe ser una
profunda y más amplia investigación, que permita establecer nuestros propios elementos
de riesgo, para así planificar las mejores estrategias.

6. Conclusiones y recomendaciones.

El presente trabajo demuestra que un 20% de la población estudiada perteneciente a la

institución presenta HTA, con al menos 2 de los factores de riesgo más importantes para
el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Se evidencia una gran cantidad de
pacientes Pre- Hipertensos y normales con similares características. Estos resultados
permiten establecer la necesidad de instaurar un programa multidisciplinario de
prevención de riesgo cardiovascular en el BCV. Además, realizar jornadas periódicas
amplias que permitan calcular y detectar pacientes con alto índice de riesgo.

6. Referencias.

1.http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/87679/1/WHO_DCO_WHD_2013.2_spa.pdf
2.- http://www.svhipertension.org/publicaciones.html.
3.http://www.mpps.gob.ve/index.php?option=com_phocadownload&view=category&id=1
5:anuarios-de-morbilidad&Itemid=915.
4. - Colosia AD, Palencia R, Khan S. Prevalence of hypertension and obesity in patients
with type 2 diabetes mellitus in observational studies: a systematic literature. Diabetes
Metab Syndr Obes. 2013 Sep 17;6: 327-338
5. - Blood pressure variability: a novel and important risk factor. Floras JS. Can J Cardiol.
2013 May; 29(5) : 557-63.
6.- Brook RD et al, American Heart Association Professional Education Committee of the
Council for High Blood Pressure Research, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing,
Council on Epidemiology and Prevention, and Council on Nutrition, Physical Activity.
Beyond medications and diet: alternative approaches to lowering blood pressure: a
scientific statement from the American heart association. S; Hypertension. 2013
Jun;61(6):1360-83.