FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Interrogatorio: ​
Directo

Nombre del paciente: ​ López Espinoza Gabriela Almendra

Edad: ​45 años Sexo: ​ Femenino
Cama: ​ 14 Servicio: ​
Gastroenterología
Lugar y fecha de nacimiento: ​ México D.F ​ Domicilio: ​Italianos, número 27, colonia Paraíso
Delegación: ​
Álvaro Obregón, Distrito Federal.​
Fecha de nacimiento: ​ 01/03/1968
Estado civil:​
Soltera
Escolaridad: ​Primaria Profesión/ocupación: ​ Ama de casa
Religión: ​
Católico ​ Nacionalidad: ​ Mexicana
Fecha de ingreso:​ 03/07/13 Fecha de estudio​
​ : 05/07/13

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
Madre finada a los 78 años, con antecedentes de cáncer de mama, se desconoce evolución y
tratamiento. Hermana viva con antecedentes de epilepsia, se desconoce evolución y tratamiento. Hija
viva con hipotiroidismo secundario.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación:
Alimentación con 3 comidas al día a base de lácteos 1/7, verduras 1/7, frutas 7/7, carne roja 3/7, pollo
3/7, pescado 1/7, agua 1 lt diarios, realiza actividad física dos veces por semana.

Habitación:
En casa rentada que cuenta con todos los servicios, construida de tabique y cemento, piso de mármol,
sala y comedor aparte, cocina aparte, 3 recamaras y 2 baños no compartidos. Zoonosis positiva (1
perro)

Hábitos higiénicos:
Baño 7/7, cambio de ropa 5/7, higiene dental 3 veces al día, lavado de manos antes de comer y
después de ir al baño.

Ocupación actual:
Ama de casa

Inmunizaciones:
Esquema de vacunación completo para la edad, no refiere inmunización reciente. Sin presentar
reacción adversa alguna.

Combe negado

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Telarca y pubarca a los 12 años de edad. Menarca a los 13 años de edad. Ciclos 28x5, norrmorréica
con aproximadamente 4 cambios de toalla al día. Inicio de vida sexual activa a los 19 años. Tipo de
práctica sexual: heterosexual. Uso de métodos anticonceptivos: ninguno. Número de compañeros
sexuales: 1. Infecciones de transmisión sexual: negativas. Gestas 1, Cesáreas 1, Partos 0, Abortos 0 sin
complicaciones durante la gestación o posterior. Detección oportuna de cáncer de mama: negativa.
Detección oportuna de cáncer cérvico-uterino: realización de citología cervical hace 3 años negativo
para cáncer.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de la infancia: varicela a los 5 años sin complicaciones, sarampión, rubeola,
VHA, parotiditis, interrogado y negado. Enfermedades crónico degenerativas interrogadas y negadas
Alergias: interrogado y negado

Quirúrgicos y traumatismos:
Apendicectomía hace 20 años, oclusión intestinal con laparotomía y resección intestinal. Portadora de
colostomía por 4 meses. Resección de quiste de ovario derecho hace 19 años. De 2003 a 2009 se ha
sometido a 20 intervenciones quirúrgicas por adherencias intestinales. Histerectomía en 2005.
Transfusiones sanguíneas (+) durante laparotomía. Tabaquismo positivo a base de 2 cigarrilos diarios
por 19 años. Alcoholismo positivo a base de 1.5L de bebida fermentada cada semana, sin llegar a la
embriaguez

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 45 años de edad que inicia su padecimiento actual hace aproximadamente 7
meses con edema progresivo de miembros inferiores, inicialmente maleolar, ascendente hasta
muslos. Refiere náuseas, vómito e incremento de deposiciones diarréicas líquidas, no sanguinolentas,
sin moco; asociado a pérdida de peso de aproximadamente 10 kg en 3 meses, astenia, adinamia y
mareo, por lo que acude a médico particular quien indica que su cuadro actual es secundario a
intervenciones quirúrgicas, dando manejo dietético sin presentar mejoría. Persiste con los síntomas
hasta el día de hoy , presentando además episodios de lipotimia.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: ​
Interrogado y negado
Alergias: ​
interrogado y negado
Aparato digestivo: ​ lo referido en padecimiento actual
Aparato cardiovascular:​ interrogado y negado
Aparato renal y urinario ​interrogado y negado
Aparato genital femenino: i​ nterrogado y negado
Sistema endocrino: ​Pérdida de peso 10 kg, aparentemente por antecedentes quirúrgicos previos
Sistema hematopoyetico y linfatico: ​ interrogado y negado
Sistema músculo-esquelético: ​ interrogado y negado
Sistema nervioso: ​interrogado y negado
Órganos de los sentidos: ​ interrogado y negado

EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA

Pulso: 90 x’ PA: 80/60 FR: 20 x’ FC: 94 x’ Temp: 36.3°C

mmHg

Peso: --- Talla-- IMC: -

INSPECCIÓN GENERAL (HABITUS EXTERIOR)

Paciente femenino de edad aparente mayor a la cronológica, estado consciente, orientada,
cooperadora, con mal estado de hidratación general (deshidratación ++), pálida, neurológicamente
íntegra, Glasgow 15/15, de constitución mesomórfica, aparentemente íntegra, marcha no valorada,
cara simétrica, sin facies específicas o antiálgicas. Lenguaje claro.

CABEZA
Normocéfala, pupilas isocóricas, normorreactivas, fondo de ojo no valorado, mucosas pálidas y
ligeramente deshidratada (++)

CUELLO
Pulsos carotídeos simétricos, de adecuada intensidad, no se palpan masas, adenopatías palpables en
cadena ganglionar derecha menores de 1 cm

TÓRAX
Tórax simétrico sin datos de dificultad respiratoria, campos pulmonares con adecuada entrada y salida
de aire, sin presencia de estertores, no hay soplos, ruidos cardiacos rítmicos, de adecuado tono e
intensidad, sin agregados

ABDOMEN
Abdomen en batea, con presencia de cicatriz supra-infraumbilical longitudinal, color acorde al resto
del cuerpo, blando , depresible, sin dolor a la palpación, superficial y profunda, no se palpan masas,
hepatomegalia a 2 cm por debajo del reborde costal derecho, borde superior en 5° espacio intercostal
derecho peristaltismo presente y aumentado, timpanismo en los 4 cuadrantes, sin datos de irritación
peritoneal.

GENITALES EXTERNOS
Referido.

EXTREMIDADES
Extremidades hipotróficas móviles, con edema grado II, godete positivo, pulsos de adecuada
intensidad, llenado capilar 2 segundos

DIAGNÓSTICOS

● Síndrome de malabsorción intestinal

● Diarrea crónica secundaria a probable síndrome de intestino corto