MODELO DE HISTORIA CLINICA

1. DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Edad: …………………………. Sexo:……………………….………… Ocupación:……………………………………………………………………….
Fecha de Nacimiento: ……………………………………………...… Numero de Historia Clínica:…………..………………………………..
Estado Civil: …………………………………………………………….. Nacionalidad:………………..………………………………………………….
Residencia Actual:……………………………………………………. Procedencia de Origen:…………………..……………………………….
Religión:……………….………………………………………………………Grado de Instrucción:………………..…………………………………….
Fecha de Internación:…………………………………………….…… Sala: …………………………..……………N° Cama:………………………
2. MOTIVO DE CONSULTA:……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. FUENTE DE INFORMACION: ….……………………….…………………………………………………………………………………………………
4. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Agudo:……………………. Crónico:……………………
Que-Cuando-Como-Desde? …………………….…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Sint. Principal:……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sint. Secundarios:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Sint. Generales:………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..……
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5. ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Padres: ………………………… Vivos:…………………………… Fallecidos: ………………………………………………………………………….
Causas: ……………………………………………………………………………………
Hermanos: …………………… Vivos: ………………………….. Fallecidos: …………………………………………………………………………
Causas: ……………………………………………………………………………………
Cónyuge: …………………… Vivo(a): ………………………….. Fallecido(a): …………………………………………………………………………
Causas: ……………………………………………………………………………………
Hijos: …………………………... Vivos: …………………………… Fallecidos: ………………………………………………………………………….
Causas: ……….……………………………………………………………………….…
Patología Heredada: ….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hospitalización Reciente: ….…………………………………………………………………………………………………………………………………
Infancia: ………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
Adulto: ………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………….
Quirúrgicos: ……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….
Traumatológicos: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alergicos: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: TERAPIA EMPLEADA:
ATB (antibioticos) SI NO …………………………………….……………………………………………………………………..…..
DBT (diabetes) SI NO ………………………………………………………………………………………………………………..
HTA (hipertensivo) SI NO ...……………………………………….……………………………………………………………..……..
TBC (tuberculosis) SI NO ………………………………………………….….…………………………………………………….…..
ERC (enf. glomerular) SI NO ………………………………………………………………………………………………………………..
DFH (antiepilépticos) SI NO ………………………………………………………………………………………………………………..
Otras (Especificar) SI NO ……………………………………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
1) Hábitos Tóxicos:
Alcohol (beb /frec): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tabaco (cig/día/años): …………………………………………………………………………………………………………………………..……………
Drogas (esp/día/años): …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Infusiones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2) Hábitos Fisiológicos:
Dipsia (sed): ………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..………
Diuresis (orina): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Catarsis (heces): ………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………
Somnia (sueño): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Otros: …….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3) Hábitos personales:
Alimentación (f/ tipo): ….………………………………………………………………………………………………………………………………………
Inmunizaciones: ….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Servicios Basicos:…………………………………………………………………………..….. Baño:…….……… Lav. Dientes:……………………
Vivienda/habitación:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Deportes (act. Física/f): ……………….……………………………… Pasatiempos: …………..….………………………………………………
4) Gineco – Obstétricos:
Menarca: ….…………. RM (Rit. Menstrua): …….…/……….…. FUM (fecha ult.mest): / / Flujo Genital: …..………..……………
IRS (inicio rel.sex.): …………..… N° de Parejas: ……………. Menopausia: SI NO Desarrollo Sexual: ……………….………………
Anticonceptivos: SI NO Tipo: …………….…………….,…………..……………….. Tiempo: …….………………………………..………
Gestas: …………..… Cesáreas: ……….…….. Abortos: ………………… Partos: ……………… FPP (fecha prob.part.): / /
Edad Gestacional: …………………………...semanas. Última Toma: ………………………………………………………..…………………………..
Cirugías Ginecológicas (especificar): …………………………………………………………………………………………………………………………….
Otros: ……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………….
6. EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: FC: …………………….………. TA: …………………….…...…….. FR: …………………………..…. Pulso: ………..……………..…..
Temperatura: ……….……… Tipo: ……..……..….…….Peso Habitual: ………………… Peso Actual: ………….….. Talla: ……………….…………
EXPLORACION GENERAL:
Habito: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Constitucional: ………………………………………………… Marcha: ……………………………………………………………………………………..
Ubicación: ……………………………………………………..… Actitud: ……………………………………………………………………………………..
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto: …………………………………………………………… Distribución Pilosa: ……………………………………………………………………
Lesiones: …………………………………………………………… Faneras: ………………………………………………………………………………….…
Tejido Celular Subcutánea: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
EXPLORACION POR APARATOS:
Aparato digestivo: halitosis, boca seca, masticación, disfagia(odino), Aparato Urinario: Alteraciones de la micción (poliuria, anuria,
pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia,
flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y chorro, etc.) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto)
tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias. dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial y anemia.

Aparato cardiovascular: Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones periféricas
(acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc)
Aparato respiratorio: Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis,
vomica, alteraciones de la voz.
Sistema nervioso: cefalea, síncope, convulsiones, deficit transitorio,
vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y
equilibrio, sensibilidad.
Sistema sensorial: visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor
ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia,
hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta
(dolor), Fonación.
Sistema endocrino: Bocio, letargia bradipsiquia (lalia), intol.
calor/frio,
nerviosismo, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad,
ruborización.
Aparato genital: fimosis, Sangrado, flujo o leucorrea, dolor y
prurito ginecológico.
Aparato hematológico: Datos clínicos de anemia (palidez,
astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías,
esplenomegalia.
Sistema osteomuscular: ganglios, xeroftalmia, xerostomia,
artralgias/mialgias.
Psicosomático. Personalidad, ansiedad, depresión, afectividad,
emotividad, amnesia, voluntad, pensamiento, atención, ideación
suicida, delirios.
EXPLORACION POR REGIONES:
1) CABEZA:
Cráneo: …………………………..……………..………………………………………………………………………………………………………………………………………
..……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….……………………...….…
Cara: …………………….……………………..…………………………………………………………………………………………………………………….……………………
Cuero Cabelludo: ……………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Región Frontal: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
Región Orbitonasal: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…....…………
…..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………...….…
..……………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….…
Región Orofaríngea: ………………….………………………………………………………………………………………………………………...…………....……..……
…..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...….…………….
2) CUELLO:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..…………..……………..………………………………………………………………………………………………..
3) TORAX:
Piel: …………………………………………………………………………….…………….………………………Forma: .………………………………………………………
Mamas: Forma: ………………………………… Tamaño: …………………………. Simetría: ………….…………………… Areolas: ………..……………….
Pezones: ………………………………………………………….Maniobras de los Pectorales: ………………………..………………………………………………
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de Respiración: …………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………
Uso de Músculos Accesorios: ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
SEMIOLOGIA HEMITORAX DERECHO HEMITORAX IZQUIERDO
Excursión de Bases
Excursión de vértices
Vibraciones Vocales
Sonoridad
Murmullo Vesicular
Rales Crepitantes Húmedos
Roncus
Sibilancias
Soplo Tubario
Frote Pleural
Otros
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos: ………………………….……………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Ruidos Cardiacos: ………………………….…………………………..……………………………………………………………………………………………………………
Choque de Punta: ………………………….………………………………………..………………………………………………………………………………………………
Soplos: ………………………….…………………………………………………………………….………………………………………………………..…………………………
Chasquidos: ………………………….…………………………………………………………..…………………………………….………………………………………………

PULSOS DERECHO IZQUIERDO

Carotideo
Humeral
Radial
Femoral
Poplíteo
Tibial Posterior
Pedio
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 4) ABDOMEN:
Inspección: ………………………………………………….…………..……………………………………………………………..………………………………………………
Palpación: ……………………………………………………………..…………………………………………………………………………..……………………………………
……………………………………………………………..…………………………………………………………………………..……………………………………………………
Percusión: ……………………………..…………………………….…………………………………………………………………………………..…………….………………
………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..………………………………….………………
Auscultación: ……………….………………………………….……………………………………………………..………………………………………………..…………….
Tracto Rectal: ……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………..…………….
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
HIPOCONDRIO DER.: EPIGASTRO: HIPOCONDRIO IZQ.:

FLANCO DER.: MESOGASTRIO: FLANCO IZQ.:

FOSA ILIACA DER.: HIPOGASTRIO: FOSA ILIACA IZQ.:

5) APARATO URINARIO:
Puño Percusión Lumbar: ………………………………… Derecha: ………..……….………………….…… Izquierda: …………….……………………………
Puntos Uretrales: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….…..…….
Meato Uretral: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….….
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6) GINECOLOGICO: (MUJER)
Vello Pubiano: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
Tacto Vaginal: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
Vulva: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………..
Flujo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….……………………..
Sensibilidad: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
Fondo de Saco Vaginal: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..….……………….
Cuello Uterino: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7) SISTEMA NERVIOSO:
Estado de Conciencia: ……………..…………………………………………………………………………………………………………………………..….………………
Glasgow : Ocular: …………………………….……………Motor: ……………….……………….…………..Verbal: ……………………………..…………………..
Conducta: …………………………….…..……………………………………………………………………………………………….……………………………………………
Lenguaje: ……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Reflejos Fotomotor: ………………………………………………………… Acomodación: ……………………..…………………………………………..………….
Reflejos Osteotendinosos: ……………..…………….…………………………………………………………………………………………………………………………
Motricidad: ………………………………………………………….................. Babinski: …………………………………………………………………………………
Sensibilidad: …………………………………………………………………… Temblor: ……………..………………………………….……………………………………
Romberg: ………………………………………………………………….……… Taxia: ……………..……………………………………………….…………………………
Dismetría: ……………………………………………………………..………… Rigidez de Nuca: ……………......………………………………………………………
Fondo de Ojo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8) OSTEOMIOARTICULAR:
Columna Vertebral: ……………..……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
Ejes Óseos: ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Articulaciones: ……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXTREMIDADES SUPERIORES:
Miembros: ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Trofismo Muscular: ……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tono Muscular: :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXTREMIDADES INFERIORES:
Miembros: ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Trofismo Muscular: ……………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tono Muscular: :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
……………..……………………………………………………………………………..……………………………….…………………………………………………….…………
…..……………………………………………………………………………..……………………………….………………………..……………………………….……………….
8. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1) ……………..…………………………………………………………..……………………………………………………………………………..…………………………..
2) ……………….……………………………………………………….………………..………………………………………………………………………………………….
3) ……………………………….……………………………………………………….……………………………..…………………………………………………………….
4) ……………………………..……………………………….………………………………………………..……………………………………………………………………
5) ……………………..……………………………….……………………………………………………….…………………….……………..………………………………
9. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
1) LABORATIRIO:
Ht: ………….…… Leucocitos: ……..……………… Cayados: ……………….…… Segmentados: ……………………… Eosinofilos: ………….…………
Linfocitos: …………………….…… Monocitos: ………...………………… VCM: ………………….………… Plaquetas: ……………………………………
Glucemia: …………..……… Urea: ……..………… Creatinina: …………….…… Sodio: ………….…… Potasio: …………..…… Cloro: ……………..…
GOT: …...…..… GPT: ……...…… FAL: …..……… Bilirrubina Total: ……………….……… Directa: …..……………… Indirecta: ..……………………
Coagulograma: …………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Orina: ……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………
Hemocultivo: SI NO Urocultivo: SI NO Otros:……………………………………………………......................

2) ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo: ……………..………………………………………………………………………… FC: ……………………… Eje ORS:………………………………………………
Onda P: ……………..…………………………………………………………..……… QRS: ……………….………………………….…………………………………………
Onda T: ……………..………………………………………………………………… ST: ……………….…………….……………….…………………………………………
PR: ……………………………… QT: ……………………….……… Conclusión: ……………………………………………………..………………………………………
……………..……………………………………………………………………………………..……………………………….……………………………………………………….
3) RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas: ……………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..
Partes Oseas: ……………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………...
Campos Pulmonares: ……………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………....
Silueta Cardiovascular: ……………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………
Índice Cardiotoraxico: ……………………..………………………………………………………………………………………………..…………………………………
Conclusiones: ………………………………………..………………………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
10. OTROS ESTUDIOS:
……………..………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..………………
……………….……………………………………………………….…………..……………………………….……………………………………………………….……………..…
…………………………………………………………………………..…………………………..……………………………………………………………………………..………
……………………….……………………………………………………….………………….……………………………………………………….……………………………….
11. PLAN TERAPEUTICO:
……………..………………………………………………………..……………………………………………………………………………..……………………………….………
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…………….…………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..………………………………
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1- Filiación y Antecedentes Individuales
Nombre y Apellido: Eugenia Pozo Edad: 80 años Sexo: femenino
Fecha de Nacimiento: 14 de febrero ??? Estado Civil: Casada Ocupación: Retirada Lugar de
Residencia: 6 de Octubre y Lira Hábitos Alimenticios: Dieta Variada sin Restricciones
2.- Fuente de Información: Directa datos confiables.
3.- Motivo de Consulta: Visita al Asilo de Ancianos
4.- Comienzo y evolución:
Que le Molesta? en Ojo Derecho y dolor de rodilla por el frio.
Como le Molesta? Como un picazón persistente en el ojo y en la rodilla como punzadas.
Donde le Molesta? Ojo derecho y rodilla derecha.
Desde Cuando le Molesta? El ojo hace dos días y la rodilla es dependiente al ambiente y la ocasión.
- Antecedentes Patológicos:
Clínicos – NO Refiere. Quirúrgicos – NO Refiere Alérgicos –NO Refiere
Traumáticos – Fractura de pierna derecha hace muchos años atrás.
- Antecedentes No Patológicos: vive con todos los servicios básicos con una alimentación variada sin
restricciones sin hábitos.
Antecedentes Familiares: NO Refiere
5.- Signos vitales:
Presion Arterial: 100 - 70 mm/Hg.
Frecuencia Cardiaca: 60 lat/min.
Frecuencia Respiratoria: 14 resp/min
Temperatura: 37° C Peso y talla: No Refiere.
6.- Examen Físico General
Constitución: Leptosomico.
Fascia: Simétrica, Álgida.
Marcha: Simétrica con cuerpo inclinado hacia adelante.
7.- Examen Físico Segmentario
Cabeza: Simétrica, Normocéfalo sin precencia de Protrusiones y Tumoraciones.
 Orejas: Simétricas, Normoimplantadas.
 Cabello: Bien implantado color canoso lacio.
 Cara: Simétrica, con arrugas seniles propias de la edad.
 Frente: Simétrica
 Pestañas: Poco pobladas y frágiles.
 Parpados: asimétricos, con edema en el lado derecho con coloración eritematosa leve.
 Ojos: Simétricos, no congestivos isocoricas, Agudeza visual conservada, Reflejo fotomotor reservado.
 Nariz: Simétrica, rectilínea.
 Fosas Nasales: Permeables con Mucosa no congestiva.
 Boca: Simétrica, Sin fisuras, con ausencia de algunas piezas dentarias, con mucosas normohidratadas.
Cuello: simétrico, cilíndrico, no presenta ingurgitaciones, movimientos conservados y sin modulaciones.
Tórax: simétrico, con aplección y aflección conservados, vibraciones vocales conservadas, sonido claro
pulmonar normal, murmullo vesicular normal.
Abdomen:TIPO GLOBOSO PALP. Superficial profundo con PER. sonido mate y timpánico concervados en
cada zona (amplio - aumentado) 9ߛ y AUSC. ruidos hidroaereos positivos ruidosnormoactivos .
Cadera pélvica (GENITOURINARIO-GINECOLOGICO): NO Refiere.
Extremidades Superiores: Simétricos, hipotónicos, hipotróficos con movimientos de extensión y
cicunflección conservados.
Extremidades Inferiores: Simétricos con dolor en rodilla derecha de tipo pulsátil de leve a moderada que se
exacerba en ambientes fríos, hipotónicos, hipotróficos con movimientos de extensión y cicunfleccion
conservados en miembro izquierdo y con ligera dificultad.