FORMULARIO 04: REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS – REA

Este formulario debe ser enviado a la Dirección Distrital, por el canal establecido por el MINEDUC, hasta 12 horas después de ocurrido
el evento

1. DATOS DE LA INSTITUCIÓN
Numero de
Institución educativa Zona Distrito Código AMIE
reporte
ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA CAROLINA DE FEBRES CORDERO 6 01D01 01H00845

2. DATOS DEL EVENTO ADVERSO

Hora del
Lugar donde ocurrió el evento, en la institución o dirección si fue choque Fecha del evento
evento
En el patio de la institución 28 de junio de 2019 11:00

3. DATOS DE LA AUTORIDAD QUE REPORTA

Nombre Cargo Cédula Ciudadanía Teléfono

Lcda. Jenny Aucapiña DIRECTORA (E) 0104165816 0979531276

4. TIPO DE EVENTO
Fenómeno Natural Violencia social Accidente escolar Urgencia médica
Atropellamiento a un
estudiante
5. ALCANCE DEL EVENTO Por su magnitud, afectó a:
Solo a la institución
x Toda la parroquia o comuna Varios cantones Varias provincias
educativa
La institución y los vecinos Todo el cantón Toda la provincia Otros

6. BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

¿Cómo - Los estudiantes al momento de retirarse de la institución, estaban jugando, por descuido no se percatan de un vehículo que
ocurrió? circulaba por la vía junto a la IE, y el vehículo impacta a un estudiante.

Posibles causas - Distracción y descuido de los estudiantes al momento de retirarse de la IE.

- No caminar por las veredas de manera ordenada.
que originaron - Correr al momento de abandonar la IE.
el evento - Jugar en la calle con los compañeros de la IE.

¿La institución educativa tenía protocolo de respuesta para el evento ocurrido? SÍ X NO

7. AFECTACIÓN A PERSONAS
En el cuadro 1: coloque el número de personas lesionadas, según su función en la institución educativa y el tipo de lesión.
En el cuadro 2: coloque las iniciales de la función y de la lesión que sufrió. Ej. E para estudiantes, H para herida. Llene primero todas las lesiones de los estudiantes,
luego de los docentes, etc.
Considerar en este cuadro: T: traumatismo, cuando ha recibido golpes; H: herida, cuando hay daños en la piel como cortes o quemaduras; Fr: fractura, cuando hay
huesos rotos. Si tiene más de una lesión o una combinación de ellas, coloque solo una, la más grave; De: desaparecido: cuando se desconoce su ubicación y
situación.
 1. Detalle de
2. Lista de personal lesionado o desaparecido

Traumatismo

Desaparecida
personal

Fallecida
Fractura
Herida
lesionado por

(De)
(Fr)
(H)
(T)

(F)
Nombre del centro
función en la Teléfono
N. Nombres completos Edad Función Lesión de salud si fue
IE del centro
trasladado

T H René Barbecho 16 E T; H Centro de salud -

Estudiantes (E) 1 4146869
T Fr John Quito 14 E T; Fr Sinincay

Docentes (D) 2
Administrativos
3
(A)
Representantes
4
(R)
Servicios (S) 5
Visitantes (V) 6
Suman Si requiere más espacio adjunte las hojas necesarias con los mismos datos

8. INTERVINIERON EN LA RESPUESTA Y MEDIDAS CORRECTIVAS

1. Descripción de apoyos (marque todos los que 2. ¿Qué medidas correctivas se recomiendan implementar para evitar que el
participaron) evento vuelva a ocurrir?
Brigada de
Policía Nacional X 1 Evacuar ordenadamente y con calma la IE al momento de retirarse a casa.
emergencias
Caminar con precaución observando el tránsito vehicular en la vía aledaña a
Dirección distrital Cuerpo de Bomberos 2
la IE.
ECU 911 Sec. Gestión de riesgos 3 Caminar por las veredas sin correr ni jugar.
Los docentes que se encuentran en la última hora de clase deben
Ambulancias Centro médico particular 4
acompañar a los estudiantes en el momento de ssalida.
Centro médico MSP
X Otros Si requiere más espacio adjunte las hojas necesarias
/ IESS
Marque una X en el cuadro de la
9. AFECTACIÓN A BIENES E INSTALACIONES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
derecha
Si el evento produjo afectación a bienes o instalaciones de la SÍ. La institución educativa presenta daños o pérdidas en los bienes
e instalaciones. Se requiere enviar el Formulario EDAN.
institución educativa se debe llenar el formulario EDAN, donde
No. La institución educativa no presenta daños o pérdidas en los
se podrá detallar los daños en la infraestructura, materiales y bienes e instalaciones en este evento. No se requiere enviar el
recursos educativos, servicios básicos, accesibilidad, etc. formulario EDAN.

Nombre: Lcda. Sarita Ochoa

EL COORDINADOR DE SEGURIDAD f)
Fecha: Vie. 28 de junio de 2019.

* EVIDENCIAS FOTOGRÁFICAS DEL SIMULACRO: