Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP – Profestor Titular Daniel Osvaldo Cattaneo

HERNIA INGUINOFEMORAL.
Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP.
Matías Viscuso. Ayudante Diplomado.
Osvaldo Santilli. Ayudante Diplomado.
Martín Recalde. Profesor Adjunto.
Abel Morganti. Profesor Adjunto.
Daniel Cattaneo. Profesor Titular.

I - Introducción. II - Definiciones.

En el Servicio de Cirugía General del Hospital San Se denomina hernia inguinofemoral a la

Martin (La Plata, Argentina), durante el período
comprendido entre los años 2015-2018, se
realizaron 5150 cirugías, de las cuales 514 (10%)
correspondieron a la Unidad de Paredes
Abdominales. De los procedimientos de esta
unidad, 286 (55%) fueron hernioplastías
inguinofemorales.
El advenimiento de la cirugía de invasión mínima,
endoscópica y laparoscópica, ha provocando un
cambio de paradigma en el tratamiento de la hernia
inguinofemoral, con el surgimiento de nuevos
consensos expresados en guías (1-4). En el año 2018,
se estableció el primer consenso mundial con la
guía del HerniaSurge Group (European Hernia
Society, Americas Hernia Society, International
Endo Hernia Society, European Association for
Endoscopic Surgery, sociedades de África, Asia y
Oceanía) (5). Por otro lado, El Federative
Committee on Anatomical Terminology sentó las
bases de la nomenclatura anatómica oficial (6).
En el año 2009, el Relato de la Asociación
Argentina de Cirugía (Tratamiento de los defectos
de la pared abdominal) fue reflejo del renovado
interés por la patología herniaria. En el mismo, se
entendió por defecto a la “carencia o privación de
las cualidades propias de una cosa” (7).
Salvo exiguas excepciones, en una hernia existe un
defecto en la pared abdominal (orificio herniario),
por el que protruye una víscera o tejido (contenido
herniario), dentro de una evaginación sacular
(saco herniario) (8). El saco se compone de un
fondo, un cuerpo, un cuello y un orificio que lo
comunica con la cavidad abdominal (8).
En la hernia, propiamente dicha, el defecto es
anatómico y el saco está formado por peritoneo
parietal (9, 10). En la eventración, en cambio, el
defecto es laparotómico (o traumático, o
patológico) y el saco está formado por tejido
cicatricial (11). En la actualidad, esta distinción ha
perdido importancia. Se utiliza el término hernia
incisional como sinónimo de eventración (11).
protrusión del contenido abdominal a través de un
defecto, congénito o adquirido, del orificio
miopectíneo de Fruchaud (ver Figura 1). En la
hernia ventral, en cambio, el defecto se encuentra
en la pared anterior del abdomen (hernia ventral
medial: hernia umbilical, hernia epigástrica) o en
la pared lateral-posterior (hernia ventral lateral:
hernia de Spiegel, hernia de Petit, hernia de
Grynfelt-Lesshaft) (12).
3
1 2
7
8 4
5
9 6
10
11
12 13
14
Figura 1. Vista anterior del orificio miopectíneo de
Fruchaud (delimitado por la línea guionada). 1- Ligamento
inguinal, 2- músculo transverso del abdomen, 3- músculo
recto anterior del abdomen, 4- orificio inguinal profundo, 5-
arteria epigástrica inferior y ligamento interfoveolar
[ligamento de Hesselbach], 6- triángulo inguinal [triángulo de
Hesselbach], 7- nervio cutáneo femoral, 8- músculo iliopsoas
[músculo psoasilíaco], 9- nervio femoral [nervio crural], 10-
arteria femoral, 11- vena femoral, 12- ligamento iliopectíneo,
13- ligamento pectíneo [ligamento de Cooper], 14- ligamento
lacunar [ligamento de Gimbernat].
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Orificio herniario. Contenido herniario.

Dependiendo de la localización del defecto en el
orificio miopectíneo, la hernia inguinofemoral
puede ser de distinto tipo:
A. En la hernia inguinal lateral (indirecta o
intrainguinal), el defecto se encuentra en el orificio
inguinal profundo (13).
B. En la hernia inguinal medial (directa o
retroinguinal), el defecto se encuentra en el
triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach],
correspondiente a la fascia transversalis de la pared
posterior del canal inguinal [trayecto inguinal] (13).
C. Finalmente, en la hernia femoral (crural), el
defecto se encuentra en el orificio femoral [orificio
crural] (13) (ver Figura 2).
La hernia se denomina mixta cuando coexisten
defectos. Por ejemplo, la hernia de Romberg o
hernia en pantalón (hernia inguinal lateral y
medial) (8).
El contenido herniario es variable. Por lo general,
corresponde a un órgano o tejido móvil próximo al
defecto. Por ejemplo, el intestino delgado
(enterocele) o el epiplón (epiplocele) (8). Algunas
hernias adquieren una denominación particular
según su contenido (sean inguinales o no):
A. Hernia de Littre: divertículo de Meckel.
B. Hernia de Garengeot: apéndice cecal.
C. Hernia de Amyand: apéndice cecal con signos
inflamatorios (apendicitis aguda).
D. Hernia de Richter o enterocele parcial: una
porción de la pared del intestino (ver Figura 3).

1
Figura 3. Porción de la pared del intestino contenida en una
hernia de Ritcher o enterocele parcial. Se observan signos de
2
isquemia en el borde antimesentérico del asa intestinal.
L
3 Saco herniario.
M
El volumen del saco es variable. En algunos casos,
la hernia inguinal es pequeña y casi imperceptible
F (punta de hernia) (8). En otros, puede alcanzar el
escroto (hernia inguinoescrotal) o deformar el
4
5
6
labio mayor de la vulva (hernia inguinolabial) (8)
(ver Figura 4).
Figura 2. El orificio inguinal profundo (L) se encuentra
delimitado por el ligamento inguinal (1) hacia inferior, la hoz
inguinal del músculo transverso del abdomen (2) hacia
superior y la arteria epigástrica inferior junto al ligamento
interfoveolar [ligamento de Hesselbach] (3) hacia medial. El
triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach] (M) se
encuentra delimitado por el ligamento inguinal (1) hacia
inferior, la hoz inguinal del músculo transverso del abdomen
(2) hacia superior y la arteria epigástrica inferior junto al
ligamento interfoveolar [ligamento de Hesselbach] (3) hacia
lateral. El orificio femoral (F) se encuentra delimitado por
ligamento inguinal (1) hacia superior, el ligamento
iliopectíneo (4) hacia lateral, el ligamento pectíneo
[ligamento de Cooper] (11) hacia inferior y el ligamento Figura 4. Hernia inguinoescrotal derecha. Sonda vesical por
lacunar [ligamento de Gimbernat] (6) hacia medial. retención urinaria.

2
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En ocasiones, el tejido adiposo preperitoneal
acompaña al saco, formando el lipoma
preherniario. En la hernia lipomatosa de
Finochietto, es lo único que protruye a través del
defecto (8).
Es posible que una víscera forme parte de la pared
del saco (hernia deslizada), sobre todo en
pacientes añosos. El saco herniario incrementa
gradualmente su volumen a expensas del peritoneo
parietal, que se desliza a través del orificio
herniario. Una víscera con fijación retroperitoneal
laxa puede acompañar el deslizamiento, formando
también parte de la pared del saco. El colon es el
órgano más comúnmente afectado en el hombre (8).
La trompa de Falopio y el ovario en la mujer (8). El
deslizamiento colónico es cuatro veces mas
frecuente del lado izquierdo (colon sigmoides) que
del derecho (ciego y el colon ascendente) (7). La
vejiga se desliza en la hernia inguinal medial
voluminosa (7). Es difícil hacer el diagnostico
preoperatorio de deslizamiento. Debe sospecharse
en la hernia inguinal lateral de larga evolución,
parcialmente reductible y de gran tamaño (7). El
diagnóstico de certeza es intraoperatorio (7) (ver
Figura 5).
1 La hernia inguinofemoral casi siempre es
2 decidió observar y esperar (watch and wait),
3 tiempo de inactividad laboral, genera un problema
Figura 5. Cirugía de hernia inguinoescrotal deslizada
derecha. Se observa al colon sigmoides formando parte de la
pared del saco. 1- Saco herniario, 2- colon sigmoides, 3-
escroto.
III - Epidemiología.
Una décima parte de la población presenta algún
tipo de hernia, siendo la inguinofemoral la más
frecuente (7, 8). Es más común en el hombre que en
la mujer (relación 10:1) (5). El 27% de los hombres
requerirán al menos una hernioplastía
(14)
inguinofemoral a lo largo de su vida . El 3% en
la mujer (14).
La hernia inguinal lateral es el tipo más frecuente
en ambos sexos (ver Tabla 1). La hernia inguinal
medial es excepcional en la mujer. No ocurre así
con la hernia femoral, que se observa en la mujer
más asiduamente que en el hombre (relación 5:1) (7,
8)
. Dentro de las mixtas, la hernia en pantalón es la
más común (8). El deslizamiento se observa en el
3% de las hernioplastías inguinofemorales. Por lo
general, en la hernia inguinoescrotal (8).
Hernia Inguinofemoral
Lateral (indirecta o intrainguinal) 45-55%
Medial (directa o retroinguinal) 35-45%
Femoral (crural) 5%
Mixta 15%
Tabla 1. Hernia inguinofemoral. Tipo y porcentaje (8).
La mayoría de las hernias inguinales se desarrollan
en los pacientes menores de un año (congénita por
persistencia del conducto peritoneo-vaginal) y en
los adultos que se encuentran entre los 55-85 años
de edad (adquirida) (14). En el niño, la incidencia es
del 0.8% (hasta 30% en prematuros). En el adulto
de sexo masculino, la incidencia se incrementa
significativamente con la edad. Es del 0,1% entre
los 16-24 años y del 2% después de los 75 años (7).
sintomática. La única solución definitiva es la
cirugía (5). El 70% de los pacientes, en los que se
requirieron cirugía antes de los 5 años de
seguimiento (15). Se realizan anualmente 20
millones de hernioplastías inguinofemorales a nivel
mundial (14). Se calculan 100-300 cirugías anuales
cada 100.000 habitantes (14). Esto, sumado al
socioeconómico no despreciable (8).
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IV - Etiopatogenia.

La hernia inguinofemoral resulta de la

combinación de factores de riesgo predisponentes
y desencadenantes (8). En la hernia inguinofemoral
congénita (o pediátrica), la persistencia del
conducto peritoneo-vaginal (conducto de Nuck en
la mujer) es responsable del desarrollo de una
hernia inguinal lateral (ver Figura 6).
El conducto peritoneo-vaginal comienza a Figura 6. Hernia inguinal congénita bilateral. Persistencia
del conducto de Nuck.
desarrollarse a las 12 semanas de gestación como
una evaginación peritoneal del orificio inguinal
A
profundo, que permite el descenso testicular (16).
Entre las 12-40 semanas, el testículo desciende por
el canal inguinal [trayecto inguinal], desde el
abdomen hasta el escroto (16). El descenso 3
1 2 B
incompleto se denomina criptorquidia.
Posteriormente, se produce la obliteración del
conducto, dando origen al ligamento de Cloquet. 4 C
La parte distal forma la túnica vaginal del testículo. 5
En el 40% de los casos, esta obliteración finaliza en
las últimas semanas de gestación (16). En el 60% 6
restante, se cierra antes del primer año de vida (16).
Según Barroetaveña y Herszague, el cierre se Figura 7. Anillos de obliteración del conducto peritoneo-
produce en tres lugares distintos (anillos de vaginal (9). A- Anillo abdominal, B- anillo medio, C- anillo
obliteración): abdominal, medio y testicular (9) (ver testicular. 1- Conducto deferente, 2- vasos del cordón
Figura 7). Cuando existen defectos en la espermático, 3- conducto peritoneo-vaginal obliterado
obliteración del conducto peritoneo-vaginal, se (ligamento de Cloquet), 4- epidídimo, 5- testículo, 6- túnica
vaginal.
producen distintas patologías:
A. En la hernia inguinal lateral congénita, el
defecto se encuentra en el anillo abdominal (ver A C
Figura 8 A).
B. En el quiste del cordón, el defecto se encuentra
en el anillo medio (ver Figura 8 B).
C. En el hidrocele comunicante, el defecto se
encuentra en los tres anillos (ver Figura 8 C). Se
acumula líquido en la túnica vaginal que puede
introducirse a la cavidad abdominal (conducto
peritoneo-vaginal permeable). B D
D. En el hidrocele no comunicante, el defecto se
encuentra en el anillo testicular (ver Figura 8 D).
Se acumula líquido en la túnica vaginal que no *
puede introducirse a la cavidad abdominal
(conducto peritoneo-vaginal obliterado).
De la etiopatogenia de la hernia inguinal congénita *
(conducto peritoneo-vaginal permeable), se
comprende la baja incidencia de hernia inguinal
medial a edades tempranas. Por tal motivo, en la
hernioplastía pediátrica, no suele ser necesaria la Figura 8. Alteraciones en la obliteración del conducto
peritoneo-vaginal (9). A- Hernia inguinal lateral (flecha), B-
reparación de la pared posterior del canal inguinal quiste del cordón (asterisco), C- hidrocele comunicante
[trayecto inguinal]. Es suficiente con la ligadura del (flecha), D- hidrocele no comunicante (asterisco).
saco herniario (8).
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En la hernia inguinofemoral adquirida (o del
adulto), los factores predisponentes generan un
defecto en el orificio miopectíneo (8). Los factores
desencadenantes (esfuerzo físico, tos, constipación,
retención urinaria, etc.) generan un aumento de la
presión intraabdominal, que permite la protrusión
del contenido abdominal a través del defecto (8). De
todos modos, la etiopatogenia no se encuentra del
todo dilucidada. La teoría sacular aboga por una
evaginación peritoneal preformada desde el
desarrollo antenatal (17). La teoría músculo-fascial
explica el defecto mediante alteraciones en la
biomecánica del abdomen (17):
A. Mecanismo de cierre: la hoz inguinal se
encuentra constituida por el borde inferior del
músculo oblicuo interno y del músculo transverso
del abdomen (en ocasiones formando un tendón
conjunto). Cuando estos dos músculos se contraen,
este borde se acerca al ligamento inguinal,
estrechando el orificio miopectíneo. Barroetaveña
y Herszage, comparaban este mecanismo con una
cortina o telón, que desciende ante el aumento
brusco de la presión intraabdominal (9). Al mismo
tiempo, la contracción del músculo oblicuo
externo, ejerce contrapresión sobre el orificio
inguinal profundo y el triángulo inguinal [triángulo
de Hesselbach].
B. Mecanismo esfinteriano: la contracción del
músculo transverso, estrecha el orificio inguinal
profundo y lo desplaza hacia superoexterno,
actuando a modo de esfínter (9). Cuando el aumento
de la presión intraabdominal es progresivo y
constante (embarazo, ascitis, tumor, obesidad,
etc.), los mecanismos de cierre y esfinteriano
fracasan.
C. Dirección del canal inguinal [trayecto
inguinal]: la dirección oblicua, impide el pasaje del
contenido abdominal a través de los orificios
inguinales (profundo y superficial). En el paciente
pediátrico, estos orificios se encuentran
prácticamente en el mismo plano anteroposterior
(8)
. inherente al colágeno, justifica el empleo
D. Fascia transversalis: cuando se agotan los
mecanismos de cierre y esfinteriano, la fascia
transversalis es el único elemento que impide la
herniación. Cuando la hoz inguinal se inserta
directamente en la línea alba, sin insertarse en el
pubis, la superficie fascial expuesta es mayor. Se
forma el cuadrilátero de William Hessert (en vez
del triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach]),
cuyos límites son: el ligamento inguinal hacia
inferior, la vaina del músculo recto del abdomen
hacia medial, la hoz inguinal hacia superior y la
arteria epigástrica inferior junto al ligamento
interfoveolar [ligamento de Hesselbach] hacia
lateral (8) (ver Figura 9). Por otro lado, el deterioro
de la fascia transversalis disminuye su elasticidad,
impidiendo la adaptación ante variaciones de
presión (17).
A B
1 1
2 2
5
6
4
3 5 3 4 6
7 7
Figura 9. Triángulo de Hesselbach (A) en amarillo y
Cuadrilátero de William Hessert (B) en verde (9). 1- Músculo
transverso del abdomen, 2- músculo oblicuo interno del
abdomen, 3- orificio inguinal profundo, 4- arteria epigástrica
inferior junto al ligamento interfoveolar [ligamento de
Hesselbach], 5- hoz inguinal, 6- vaina del músculo recto del
abdomen, 7- ligamento inguinal.
En el adulto, la ligadura exclusiva del saco se
asocia con una recurrencia superior al 10%. Lo
mismo sucede con la plástica anatómica. Por lo
tanto, las teorías sacular y músculo-fascial resultan
insatisfactorias.
En la actualidad, la teoría del colágeno presenta
mayor aceptación (18, 19). El tejido conectivo se
encuentra en constante síntesis y degradación
molecular, dependiente de enzimas como las
metaloproteinasas (7). Este equilibrio puede
alterarse por el envejecimiento, la exposición a
toxinas (tabaco), los trastornos del tejido conectivo,
entre otros. La disminución del cociente colágeno
tipo I/III ocasiona un tejido de menor resistencia,
pasible de herniación ante el aumento de la presión
intraabdominal (7). El defecto tisular del adulto,
sistemático de prótesis (7). La plástica protésica
(convencional, endoscópica o laparoscópica),
presenta una recurrencia inferior al 2% (8).
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El HerniaSurge Group, divide a los factores de
riesgo (predisponentes y desencadenantes) según
su nivel de evidencia (alta, moderada, baja) (5):
Factores de riesgo de evidencia alta (5).
1. Herencia (familiares de primer grado con hernia
inguinal, especialmente en la mujer).
2. Sexo (diez veces más frecuente en el hombre que
en la mujer).
3. Edad (entre los 55-85 años).
4. Metabolismo del colágeno (disminución del
cociente colágeno tipo I/III).
5. Prostatectomía (especialmente en la radical
convencional).
6. Obesidad.
Factores de riesgo de evidencia moderada (5).
1. Hernia inguinal contralateral (para hernia del
mismo tipo).
2. Metaloproteinasas (aumento sistémico).
3. Trastornos del tejido conectivo (síndrome de
Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan).
Factores de riesgo de evidencia baja (5).
1. Raza (infrecuente en la raza negra).
2. Constipación crónica.
3. Tabaquismo.
4. Enfermedad pulmonar (tos crónica).
En el caso de la hernia inguinal recurrente,
aquella que recidiva después de la hernioplastía, los
factores de riesgo son:
Factores de riesgo de evidencia alta (5).
1. Sexo (más frecuente en la mujer).
2. Tipo (más común en la hernia inguinal medial
que en la lateral).
3. Cirujano (menos de 5 hernioplastías inguinales
anuales o inexperiencia quirúrgica).
Factores de riesgo de evidencia moderada (5).
1. Hernia deslizada.
2. Metabolismo del colágeno (disminución del
cociente colágeno tipo I/III).
3. Metaloproteinasas (aumento sistémico).
4. Obesidad.
5. Hernioplastía con anestesia local (únicamente
para el cirujano general).
Factores de riesgo de evidencia baja (5).
1. Complicaciones (hematoma, infección).
2. Cirugía de urgencia.
V - Clasificación.
En el año 2007, la European Hernia Society
propuso la clasificación Schumpelick modificada
(13, 20)
. Además de simple, permite la comparación
de resultados (puede utilizarse en cirugía
convencional, endoscópica y laparoscópica) (5). La
hernia inguinofemoral se nomina con la letra L, M
o F según corresponda (L: hernia inguinal lateral o
indirecta, M: hernia inguinal medial o directa, F:
hernia femoral o crural). Se nomina con más de una
letra en el caso de hernias mixtas. Luego, se
selecciona el número 1, 2 o 3 dependiendo del
tamaño del orificio herniario. Se toma como
medida el diámetro de un dedo, en cirugía
convencional, o el de una pinza de prensión abierta
(grasper), en cirugía endoscópica-laparoscópica
(1: £ un dedo o pinza, 2: dos dedos o pinzas, 3: ³
tres dedos o pinzas). Finalmente, se nomina con la
letra P o R para distinguir la hernia primaria de la
recurrente (P: primaria, R: recurrente) (ver Tabla
2). En la clasificación original de Schumpelick se
mide el díametro del defecto en centímetros (1: <
1,5 cm, 2: 1,5-3 cm, 3: > 3 cm), en vez de utilizar
el diámetro de un dedo o pinza de laparoscopía
abierta (20). Otras clasificaciones como la de Nyhus
(ver Tabla 3) (9) o la de Gilbert modificada por
Rutkow (ver Tabla 4) (9) aún se utilizan en cirugía
convencional (13).
1 2 3
L
M
F
P R
Tabla 2. En la clasificación de la European Hernia Society,
se seleccionan con una cruz los casilleros de la tabla.
Clasificación de Nyhus.
Tipo I Hernia inguinal lateral.
OIP conservado, TI conservado.
Tipo II Hernia inguinal lateral.
OIP dilatado, TI conservado.
Tipo III A Hernia inguinal medial.
Tipo III B Hernia inguinal lateral.
OIP dilatado, TI debilitado.
Tipo III C Hernia femoral.
Tipo IV Hernia recurrente.
Tabla 3. Clasificación de Nyhus (9). OIP- Orificio inguinal
profundo, TI- triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach].
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Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow. El oblicuo externo o mayor es el músculo más
Tipo I Hernia inguinal lateral. superficial de la pared anterolateral del abdomen
OIP conservado, TI conservado. (ver Tabla 5). En el cuadrilatero de Fruchaud es
Tipo II Hernia inguinal lateral. completamente aponeurótico. La aponeurosis del
OIP dilatado, TI conservado. oblicuo externo se inserta en el ligamento inguinal,
Tipo III Hernia inguinal lateral. formando la pared anterior del canal inguinal
OIP dilatado, TI debilitado. [trayecto inguinal] (6, 21). A nivel pubiano, se inserta
Tipo IV Hernia inguinal medial. mediante tres ligamentos o pilares (lateral, medial
Tipo V Hernia suprapúbica. y posterior), que delimitan el orificio inguinal
Tipo VI Hernia inguinal lateral y medial. superficial (6, 21) (ver Figura 11). El cordón
Tipo VII Hernia femoral. espermático emerge por este orifcio cubierto por la
Tabla 4. Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow (9). fascia espermática externa, dependencia del
OIP- Orificio inguinal profundo, TI- triángulo inguinal oblicuo externo (6, 21).
[triángulo de Hesselbach].

VI - Anatomía Topográfica. Inserción proximal (6, 21).

7 últimas costillas (sus fibras se entrecruzan con
La región inguinofemoral se encuentra delimitada las del músculo serrato anterior, formando la
por el cuadrilátero de Fruchaud (8, 9) (ver Figura interdigitación torácica externa).
10 lado derecho). En esta región, las líneas de Inserción distal (6, 21).
menor tensión de la piel (Langer-Dupuytren), 1. Labio externo de la cresta ilíaca.
importantes para el emplazamiento estético de la 2. Espina ilíaca anterosuperior.
incisión, tienen una dirección transversal (8, 9) (ver 3. Ligamento inguinal.
Figura 10 lado izquierdo). 4. Pilar lateral (a la cresta del pubis
homolateral).
5. Pilar medial (a la cresta del pubis
contralateral).
6. Pilar posterior o ligamento reflejo [ligamento
de Colles] (al pecten del pubis [cresta pectínea]
1 contralateral).
7. Línea alba.
Tabla 5. Inserciones del músculo oblicuo externo.
3 4

2
1
1
Figura 10. Paciente cubierto con solución antiséptica I I 2
(iodopovidona) antes de la cirugía. Los límites del 2
Cuadrilatero de Fruchaud (lado derecho) (8, 9) son: 1- hacia 3
3 OIS OIS
superior, una línea transversal que pasa por debajo de la
espina ilíaca anterosuperior (en rojo), 2- hacia inferior, una 5
P P 5
4 4
línea transversal que pasa por encima del tubérculo del pubis L M M L
[espina púbica] (en azul), 3- hacia lateral, una línea vertical
que pasa por dentro de la espina ilíaca anterosuperior (en
rojo), 4- hacia medial, una línea vertical que pasa por fuera de
la línea media (en verde). Líneas de Langer-Dupuytren (lado Figura 11. Pilares del músculo oblicuo externo, vista
izquierdo). anterior de la pelvis (21). El orificio inguinal superficial (OIS)
se encuentra delimitado por el pilar lateral (L), por el pilar
El tejido celular subcutáneo se dispone en dos medial (M), por las fibras intercolumnares (I) [fibras
capas: fascia areolar de Camper (superficial) y arciformes de Nicaise] hacia superior y por el pilar posterior
fascia laminar de Scarpa (profunda). Entre ambas, o ligamento reflejo (P) [ligamento de colles] hacia inferior. 1-
transcurren los vasos subcutáneos (de medial a Ligamento inguinal, 2- ligamento iliopectíneo, 3- orificio
femoral, 4- ligamento lacunar [ligamento de Gimbernat], 5-
lateral: pudendos externos, epigástricos ligamento pectíneo [ligamento de Cooper].
superficiales y circunflejos ilíacos).
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El oblicuo interno o menor es un músculo
intermedio de la pared anterolateral del abdomen
(ver Tabla 6). Las fibras inferiores, que nacen del
tercio externo del ligamento inguinal, se insertan en
la cresta del pubis (hoz del oblicuo interno) (6, 21)
(ver Figura 12). Algunas fibras descienden por el
cordón espermático para formar el músculo
cremaster (fascia espermática media o
cremastérica) (6, 21).
Inserción proximal (6, 21).
1. Apófisis espinosa de vértebra lumbar 5°.
2. Línea intermedia de la cresta ilíaca.
3. Espina ilíaca anterosuperior.
4. Tercio externo del ligamento inguinal.
Inserción distal (6, 21).
1. Hoz del oblicuo menor (a la cresta del pubis).
2. Línea alba.
3. 3 últimas costillas.
Tabla 6. Inserciones del músculo oblicuo interno.
9 oblicuo interno. El ilioinguinal puede encontrarse
1 2
7 espermático (ver Figura 13) (6, 21). Otorgan
3 8
5
4
6
Figura 12. Canal inguinal [trayecto inginal] después de la
sección del oblicuo mayor, vista anterior (21). 1- Aponeurosis
del oblicuo mayor, 2- ligamento inguinal, 3- fibras
intercolumnares [fibras arciformes de Nicaise], 4- pilar
medial, 5- pilar lateral, 6- cara sinfisaria del pubis, 7- fascia
transversalis, 8- tendón conjunto, 9- cordón espermático, 10-
arteria epigástrica, 11- orificio inguinal profundo, 12-
músculo transverso del abdomen, 13- músculo oblicuo
interno.
El transverso es el músculo más profundo de la
pared anterolateral del abdomen (ver Tabla 7). Las
fibras inferiores se insertan en la cresta del pubis
(hoz del transverso) (6, 21). En conjunto, la hoz del
oblicuo interno y la hoz del transverso forman la
hoz inguinal, arco de concavidad inferior que
constituye la pared superior del canal inguinal
[trayecto inguinal] (6, 21). En ocasiones, la inserción
pubiana de ambos músculos se realiza mediante un
único tendón (tendón conjunto).
Inserción proximal (6, 21).
1. Cartílagos costales 7°, 8°, 9° y costillas 10°,
11°, 12° (sus fibras se entrecruzan con las del
diafragma, formando la interdigitación torácica
interna).
2. Apófisis transversa de vertebra torácica 12° y
vértebras lumbares 1°, 2°, 3°, 4°, 5°.
3. Labio interno de la cresta ilíaca.
4. Espina ilíaca anterosuperior.
5. Tercio externo del ligamento inguinal.
Inserción distal (6, 21).
1. Hoz del oblicuo menor (a la cresta del pubis).
2. Línea alba.
3. Apéndice xifoides.
Tabla 7. Inserciones del músculo transverso del abdomen.
Los músculos anchos del abdomen están inervados
por los últimos nervios intercostales, por el nervio
iliohipogástrico [nervio abdominogenital mayor] y
por el nervio ilioinguinal [nervio abdominogenital
menor] (6, 21). Los dos últimos se originan de la
primera rama del plexo lumbar (L1). Transcurren
entre los músculos anchos. En el cuadrilátero de
fruchaud, el iliohipogástrico puede encontrarse
entre la aponeurosis del oblicuo externo y la hoz del
entre la aponeurosis del oblicuo externo y el cordón
inervación sensitiva a la región inguinofemoral.
9
7
2
1
8
3
5
4
6
Figura 13. Nervios iliohipogástrico [abdominogenital
mayor] (en naranja) e ilioinguinal [abdominogenital menor]
(en amarillo). 1- Aponeurosis del oblicuo mayor, 2-
ligamento inguinal, 3- fibras intercolumnares [fibras
arciformes de Nicaise], 4- pilar medial, 5- pilar lateral, 6- cara
sinfisaria del pubis, 7- fascia transversalis, 8- tendón
conjunto, 9- cordón espermático, 10- arteria epigástrica
inferior, 11- orificio inguinal profundo, 12- músculo
transverso del abdomen, 13- músculo oblicuo interno.
8
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El nervio genitofemoral [nervio genitocrural] se
13
origina de las primeras dos ramas del plexo lumbar
(L1, L2). Se divide en dos nervios: genital y
femoral. El primero acompaña al cordón
espermático por su parte externa, junto a los vasos
cremastéricos. La vena cremastérica se reconoce
fácilmente como una línea azulada (blue line de
Amid).
El músculo recto anterior del abdomen, en la parte
inferior, se encuentra por detrás de los músculos
anchos y por delante de la fascia transversalis (ver
Tabla 8). Su inserción en la cresta del pubis
presenta una expansión lateral denominada
ligamento de Henle. Por delante, puede existir un
pequeño músculo triangular de base inferior
(músculo piramidal) (6, 21).
La fascia transversalis, interpuesta entre los
músculos del abdomen y el peritoneo, constituye la
pared posterior del canal inguinal [trayecto
inguinal] (6, 21) (ver Figura 14). El ligamento
interfoveolar [ligamento de Hesselbach],
dependiente de la fascia transversalis, acompaña a
la arteria epigástrica inferior. Esta arteria, rama de
la arteria femoral, asciende para anastomosarse con
la epigástrica superior, rama de la arteria mamaria
interna. Sobre el ligamento pectíneo [ligamento de
Cooper] puede encontrarse una anastomosis entre
la epigástrica inferior y la obturatriz (corona
mortis). El ligamento inguinal constituye la pared
inferior del canal inguinal [trayecto inguinal] (6, 21)
(ver Tabla 9). La fascia transversalis desciende por
el cordón espermático para formar la fascia
espermática interna (6, 21).
El espacio subperitoneal, que se encuentra entre el
ligamento inguinal y el peritoneo parietal, se
denomina de Bogros. El espacio subperitoneal
prevesical se denomina de Retzius.
El contenido del canal inguinal [trayecto inguinal]
es el cordón espermático en el hombre y el
ligamento redondo en la mujer (6, 21) (ver Figura 15).
Inserción proximal (6, 21).
1. Cartílagos costales 5°, 6°, 7°.
2. Apéndice xifoides.
Inserción distal (6, 21).
Cresta del pubis.
Tabla 8. Inserciones del músculo recto anterior del
abdomen.
1 10
11
9
2
3 8
7
4
6
5
12
Figura 14. Pared posterior del canal inguinal [trayecto
inguinal], vista posterior. 1- Músculo recto anterior del
abdomen, 2- hoz inguinal, 3- fascia transversalis, 4-
ligamento de Henle, 5- ligamento lacunar [ligamento de
Gimbernat], 6- orificio femoral, 7- ligamento iliopectíneo, 8-
orificio ilíaco, 9- ligamento inguinal, 10- ligamento
interfoveolar [ligamento de Hesselbach], 11- orificio inguinal
profundo, 12- ligamento pectíneo [ligamento de Cooper].
Pared anterior (6, 21).
De lateral a medial:
1. Aponeurosis del oblicuo mayor.
2. Orificio inguinal superficial.
Pared superior (6, 21).
Hoz inguinal: hoz del oblicuo menor y hoz del
transverso del abdomen (en ocasiones, en un
tendón conjunto).
Pared posterior (6, 21).
De lateral a medial:
1. Orificio inguinal profundo.
2. Arteria epigástica inferior y ligamento
interfoveolar [ligamento de Hesselbach].
3. Triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach],
correspondiente a la fascia transversalis.
4. Refuerzo medial: comprendido por el pilar
posterior o ligamento reflejo [ligamento de
Colles], la hoz inguinal, el ligamento de Henle,
la fascia transversalis.
Pared inferior (6, 21).
Ligamento inguinal.
Tabla 9. Paredes del canal inguinal [trayecto inguinal]. Las
paredes del canal o conducto no le son propias. Por este
motivo, algunos anatomistas prefieren la denominación
trayecto (21).
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La cirugía endoscópica-laparoscópica ha vuelto
necesaria la comprensión del canal inguinal
[trayecto inguinal] desde una vista posterior (ver
Figura 16). Entre el conducto deferente (hacia
medial) y los vasos del cordón (hacia lateral) puede
delimitarse el triángulo funesto (triangle of doom),
que contiene los vasos ilíacos externos (8). Entre los
vasos del cordón y el ligamento inguinal puede
delimitarse el triángulo del dolor (triangle of pain),
que contiene distintos nervios sobre el músculo
iliopsoas (8): de medial a lateral, la rama femoral del
nervio genitofemoral, el nervio femoral [nervio
crural] y el nervio cutáneo femoral.
13
10
1 donde se produce la hernia inguinal lateral, se encuentra por
11 2
5 4 3 8 9 funesto (C) se encuentra entre el conducto deferente (4) y los
12
7 6
Figura 15. Corte transversal del cordón espermático en un
paciente con hernia inguinal lateral. El lipoma preherniario
(1) se encuentra en el cuadrante anteroexterno, el saco
herniario (2) en el cuadrante anterointerno (reemplazando al
conducto peritoneo-vaginal obliterado), el conducto
deferente (3) en el cuadrante posterointerno y los elementos
vasculares del cordón en el cuadrante posteroexterno. 4-
Arteria espermática (rama de la aorta), 5- plexo venoso
anterior (drena en la vena espermática), 6- arteria deferencial
(rama de la arteria ilíaca interna), 7- plexo venoso posterior
(drena en la vena epigástrica inferior), 8- fascia espermática
interna, 9- fascia espermática media o cremastérica, 10-
arteria cremastérica (rama de la arteria epigástrica inferior),
11- vena cremastérica (línea azul de Amid), 12- rama genital
del nervio genitofemoral, 13- nervio ilioinguinal [nervio
abdominogenital menor].
A B
3
2
9
1
4 5 10
11
12
6 7
8
D
C
Figura 16. Vista posterior de la región inguinofemoral,
luego de la apertura del peritoneo parietal. La fosa inguinal
medial (A), en donde se produce la hernia inguinal medial, se
encuentra entre la arteria umbilical (1) y los vasos
epigástricos inferiores (2, 3). La fosa inguinal lateral (B), en
fuera de los vasos epigástricos inferiores (2, 3). El triángulo
vasos del cordón (5), contiene a los vasos ilíacos externos (6,
7) y a la rama genital del genitofemoral (8). El triángulo del
dolor (D) se encuentra entre los vasos del cordón (5) y el
ligamento inguinal (9), contiene distintos nervios: 10- rama
femoral del nervio genitofemoral, 11- nervio femoral [nervio
crural], 12- nervio cutáneo femoral.
VII - Clínica.
El gold standard para el diagnóstico de la hernia
inguinofemoral es la anamnesis y el examen físico
(sensibilidad 74% y especificidad 96%) (5, 22). La
necesidad de métodos complementarios de
diagnóstico es infrecuente. La ecografía puede
resultar útil en el caso de dolor inguinal sin
tumoración herniaria evidente (sensibilidad 82% y
especificidad 94%) (5, 22). La tomografía computada
y la resonancia magnética son alternativas válidas
a la ecografía (5, 22). No es raro el hallazgo incidental
de la hernia durante el estudio de otra patología(9).
El dolor inguinal es el síntoma más común. Por lo
general, es lo que motiva la consulta. Se encuentra
presente en el 66% de los casos (23). Impide la
actividad física en el 29% y la actividad laboral en
el 13% (23). El paciente refiere dolor intermitente,
urente o punzante, de intensidad variable, que
aumenta con el esfuerzo físico y calma con el
decúbito dorsal. Es más frecuente en la hernia
inguinal lateral, sobre todo al comienzo. Puede
irradiarse al testículo. El dolor es esporádico con el
transcurso del tiempo (por la complacencia
progresiva del orificio herniario). En casos
10
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excepcionales, cuando hay tracción intestinal, el A B

vómito o la epigastralgia pueden estar presentes.
En la anamnesis, un número considerable de
pacientes recuerda un esfuerzo particular que
comenzó el dolor.
La tumoración herniaria es el otro síntoma-signo
cardinal. En ancianos es frecuente la tumoración
sin dolor como motivo de consulta. Según sus
características clínicas, la hernia puede ser:
A. Reductible: la tumoración desaparece al
reintroducir el contenido herniario, mediante
maniobras de taxis, a la cavidad abdominal (7).
B. Irreductible o Incarcerada: la tumoración no Figura 17. Asa intestinal estrangulada en el interior del saco
herniario (A) y hernia en W de Maydl (B), en donde el saco
desaparece porque el contenido herniario no puede contiene asas vitales y el asa estrangulada se encuentra en la
reintroducirse a la cavidad abdominal. Esto sucede cavidad abdominal.
en la hernia voluminosa, deslizada o complicada (7).
Por su anillo herniario no distensible, la hernia
femoral (crural) rápidamente se torna irreductible. 1
C. Coercible: luego de la reducción, la tumoración
no reaparece. El contenido herniario permanece en
la cavidad abdominal (7).
D. Incoercible: luego de la reducción, la
tumoración reaparece porque el contenido vuelve a
protruir por el orificio herniario. Se observa en la 2
hernia inguinal voluminosa con orificio dilatado y 3
complaciente (7).
E. Complicada: comprende la hernia atascada y la
estrangulada. En la hernia atascada, el intestino Figura 18. Asa intestinal necrótica (2) que requiere
contenido en el saco herniario presenta una resección intestinal. 1- asa aferente dilatada, 3- asa eferente
colapsada.
obstrucción mecánica a nivel del orificio herniario
(ver Figura 17 A), originando un síndrome de Debido a la estrechez y a la rigidez del orificio
oclusión intestinal (dolor cólico, distensión femoral, la complicación en la hernia femoral es
abdominal, vómito fecaloide, falta de eliminación más frecuente que en la inguinal (especialmente en
de gases y heces) (7). Es una urgencia quirúrgica, el lado derecho) (5, 8). En el 50% de los casos, se
aunque en algunos casos se resuelve con maniobras encuentra atascada o estrangulada al momento de
de taxis (7). En la hernia estrangulada, además de la la hernioplastía (8). La complicación suele ser grave
obstrucción mecánica, existe compromiso vascular porque logra pasar inadvertida durante un tiempo
del meso con sufrimiento intestinal por isquemia prolongado. Otros factores de riesgo son el sexo
(7)
. Al cuadro clínico anterior, se agrega un femenino y el antecedente de complicaciones en el
síndrome peritoneal (contractura localizada, dolor último año (5).
a la descompresión) y un síndrome de respuesta La estrangulación es la principal causa de muerte
inflamatoria sistémica (taquicardia, taquipnea, por hernia (5). Los factores de riesgo que aumentan
fiebre). Es una urgencia quirúrgica que puede la mortalidad son la edad mayor a 65 años, el sexo
requerir resección intestinal (7) (ver Figura 18). Por femenino, la hernia femoral, más de 24 horas de
ejemplo, la hernia de Ritcher, con isquemia del incarceración o la obstrucción intestinal
borde antimesentérico del asa intestinal, y la hernia (atascamiento) (5). Después de las bridas-
en W de Maydl (ver Figura 17 B). adherencias, la hernia complicada es la segunda
causa de abdomen agudo obstructivo (8). El
diagnóstico se realiza con la anamnesis y el examen
físico (5). En casos seleccionados, puede realizarse
ecografía y tomografía computada (5). La técnica de
11
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Lichtenstein cuenta con suficiente evidenacia para
tratar la hernia complicada (5). La necrosis
intestinal, con resección y anastomosis, no
contraindica el uso de malla (5). No existe diferencia
en la incidencia de infección entre las plásticas
anatómicas y las protésicas (5). La incisión mediana,
como vía de abordaje para resolver el atascamiento
o la estrangulación, incrementa la mortalidad (5). La
técnica de hernioplastía videolaparoscópica, en
cambio, es una alternativa asequible (5).
Como afirman Barroetaveña y Herszague, el
examen físico debe incluir la evaluación
(inspección-palpación) de la región inguinofemoral
con el paciente de pie y en decúbito supino. En
ambas posiciones, el examen se hará primero con
la musculatura abdominal relajada y luego
contraída (tos, maniobra de valsalva) (9). No debe
olvidarse la región inguinofemoral contralateral y
el ombligo. Además, debe examinarse el testículo,
el epidídimo y el cordón espermático de ambos
lados (9).
A la inspección, se evalúa la forma, la localización
y el modo de protrusión herniaria. La hernia
inguinal lateral (indirecta, intrainguinal) es de
forma elíptica. La hernia inguinal medial (directa,
retroinguinal) y la hernia femoral (crural) son de
forma circular (9).
A
B
Figura 19. Hernia inguinal lateral de forma elíptica (A) en
una mujer y hernia inguinal medial de forma circular (B) en
un hombre.
Con respecto a la localización, es conveniente tener
en cuenta la línea de Malgaigne, que une la espina
ilíaca anterosuperior con el tubérculo del pubis
[espina púbica]. La hernia inguinal, lateral o
medial, se encuentra por encima de esta línea. La
hernia femoral se encuentra por debajo (9).
Con respecto al modo de protrusión, la hernia
inguinal lateral ocupa el canal inguinal [trayecto
inguinal] de superoexterno hacia inferointerno. La
hernia inguinal medial y la hernia femoral, en
cambio, protruyen de posterior hacia anterior (9).
A la palpación, resulta útil el signo de Landivar:
engrosamiento del cordón espermático, que se
percibe al deslizarlo sobre el plano óseo del pubis,
en la hernia inguinal lateral. También es posible
palpar el frémito intestinal, al igual que oír los
borborigmos, del tránsito en el interior del saco. En
la punta de hernia de difícil palpación, puede
resultar útil la evaluación semiológica a los 30-40
minutos de concluido un ejercicio físico pautado (9).
Existen tres maniobras semiológicas que permiten
diferenciar la hernia inguinal lateral de la medial:
A. Maniobra de Andrews: con la hernia reducida,
se introduce el dedo índice a través del orificio
inguinal superficial y se le pide al paciente que tosa.
Si la hernia se palpa en la punta del índice es lateral.
Si la hernia se palpa en el dorso del índice es medial
(9)
.
B. Maniobra de Coley: con la hernia reducida, se
ocluye el orificio inguinal profundo, ejerciendo
presión 2 cm por arriba y 0,5 cm por dentro de la
parte media del pliegue inguinal, y se le pide al
paciente que tosa. Si la hernia no protruye es
lateral. Si la hernia protruye es medial (9).
C. Maniobra de Jason: resulta de la combinación
de las dos maniobras anteriores. Con la hernia
reducida, se introduce el dedo índice a través del
orificio inguinal superficial y se ocluye, con la otra
mano, el orificio inguinal profundo. Se le pide al
paciente que tosa. Luego se desobstruye el orificio
inguinal profundo y se le pide al paciente que tosa
nuevamente (9) (ver Figura 20).
Figura 18. Maniobra de Jason. Combinación de las
maniobras de Andrews y Coley.
12