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FARMACOLOGÍA
ANTIDIARREICOS Y LAXANTES
INTEGRANTES :
Quispe Vitorino, Marleny
Ramos Mendoza, Luz Ingrid
Ramirez Esteban Everth Wilfredo
SEMESTRE : 2018-II
Cusco – Perú
2018
Contenido
FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD INTESTINAL .................................................................................... 1
FÁRMACOS PROCINÉTICOS ......................................................................................................................... 2
BENZAMIDAS SUSTITUIDAS ....................................................................................................................... 3
BUTIROFENONAS ........................................................................................................................................... 5
BETANECOL .................................................................................................................................................... 6
TEGASEROD .................................................................................................................................................... 6
ANTAGONISTAS DE LA COLECISTOCININA ............................................................................................ 6
ANTIDIARREICOS ............................................................................................................................................... 7
Objetivos de la terapia antidiarreica ................................................................................................................... 8
A. MODIFICADORES DEL TRANSPORTE ELECTROLÍTICO ............................................................... 9
B. INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD ................................................................................................... 10
C. AGENTES ANTIINFECCIOSOS ........................................................................................................... 14
D. AGENTES ADSORBENTES ................................................................................................................. 15
LAXANTES, CATÁRTICOS Y TRATAMIENTO PARA EL ESTREÑIMIENTO .......................................... 16
GENERALIDADES DEL FLUJO GI DE AGUA Y ELECTRÓLITOS. ........................................................ 16
ESTREÑIMIENTO: PRINCIPIOS GENERALES DE FISIOPATOLOGÍA Y TRATAMIENTO. ................ 17
Fármacos que afectan la función gastrointestinal ............................................................................................. 18
Fibra y suplementos dietéticos .......................................................................................................................... 18
Clasificación de laxantes .................................................................................................................................. 19
SOLUCIONES CON POLIETILENGLICOL Y ELECTRÓLITOS. ............................................................... 19
LAXANTES SALINOS ................................................................................................................................... 20
AZÚCARES Y ALCOHOLES NO DIGERIBLES .......................................................................................... 21
DERIVADOS DEL DIFENILMETANO. ........................................................................................................ 22
ANTRAQUINONAS LAXANTES. ................................................................................................................. 22
ACEITE DE RICINO. ...................................................................................................................................... 23
FÁRMACOS PROCINÉTICOS Y OTROS PARA EL ESTREÑIMIENTO ................................................... 23
ESTREÑIMIENTO INDUCIDO POR OPIOIDES .......................................................................................... 24
Enemas y supositorios ...................................................................................................................................... 25
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS ............................................................................................................. 26
FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD INTESTINAL
1
FÁRMACOS PROCINÉTICOS Y OTROS ESTIMULANTES DE LA
CONTRACTILIDAD DEL TUBO DIGESTIVO
FÁRMACOS PROCINÉTICOS
Los agentes que estimulan la mejora el transito gastrointestinal llevan a cabo su
acción farmacológica a través de tres vías: el aumento del tono colinérgico
gastrointestinal, el antagonismo de la inhibición de la motilidad desempeñada por
neurotransmisores como serotonina o dopamina y la modulación de la actividad de
otros neurotransmisores y hormonas, como la motilina, la somatostatina y la
colecistocinina.
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BENZAMIDAS SUSTITUIDAS
Fármacos derivados de la O-metoxibenzamida, que poseen una estructura similar a
la de la procainamida, aunque sin propiedades anestésicas o antiarrítmicas.
Estas consisten en: incremento de la motilidad del cuerpo esofágico y del EEI,
aumento de la velocidad del vaciamiento gástrico e incremento del peristaltismo y de
la velocidad de tránsito en el intestino delgado y, en menor medida, en colon. Aunque
el bloqueo de los receptores 𝐷2 ha demostrado incrementar la presión de EEI y el
vaciamiento gástrico, la actividad procinética de las Benzamidas se relaciona
principalmente con la actuación sobre receptores serotoninérgicos presentes en los
plexos mientéricos de la pared gastrointestinal: las Benzamidas actúan como
agonistas 5 − 𝐻𝑇4 y con la excepción de la cisaprida, como antagonistas 5 − 𝐻𝑇3 .
Existe correlación entre la actividad agonista 5 − 𝐻𝑇4 que estimula la liberación de
acetilcolina y la actividad procinética: la cisaprida la actividad más potente y la
metoclopramida la más débil.
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Se deben fundamentalmente al bloqueo dopaminérgico 𝐷2 en el SNC, aunque con las
dosis habituales no son frecuentes. Alrededor del 20% de los pacientes que reciben
metoclopramida experimentan algún efecto adverso. El más habitual es la sedación
leve; las más graves, aunque menos frecuentes son las reacciones extrapiramidales:
distonías faciales y cervicales más frecuentes en los niños, parkinsonismo, que
aparece en los ancianos con tratamientos prolongados y discinesia tardía que puede
ser irreversible. Se ha descrito así misma hiperprolactinemia con amenorrea,
ginecomastia y galactorrea. En pacientes con feocromocitoma la metoclopramida
puede inducir crisis hipertensivas. La cisaprida se ha retirado recientemente debido a
la demostración de casos de arritmias graves, como taquicardia helicoidal (torsade de
pointes), asociadas a la prolongación del intervalo QT. Aunque pueden acelerar la
absorción de muchos fármacos, el acortamiento del tiempo de transito puede
disminuir la biodisponibilidad de otros, especialmente de la digoxina.
Indicaciones terapéuticas
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y la domperidona, ambas en las mismas dosis, tosas ellas a unos 20 min antes
de las comidas, aceleran el vaciamiento gástrico de sólidos y contribuyen a su
mejoría sintomática.
Vómitos. La utilización de las Benzamidas como antieméticos se expondrá en
el apartado farmacología del vomito.
BUTIROFENONAS
La domperidona es un fármaco relacionado con neurolépticos del grupo de las
butirofenonas es un derivado del haloperidol pero que carece de efectos sobre el SNC
debido a que no atraviesa de manera significativa la barrera hematoencefálica. Ejerce
su efecto antiemético mediante el bloqueo dopaminérgico (𝐷2 ) en el área postrema
del tronco encefálico (funcionalmente fuera de la barrera hematoencefálica); su
actividad procinética es menor q la de las benzamidas dada su ausencia de efecto
sobre la neurotransmisión serotoninérgica. Carece de efectos de importancia sobre la
motilidad colónica.
Farmacocinética y metabolismo
Las dosis utilizadas por vía oral son de 10-20 mg cada 8 horas en adultos y 0,6 mg/kg
cada 8 horas en niños. En la enfermedad por reflujo gastroesofágico no ha mostrado
la eficacia esperada que parece inferior a la de antagonistas 𝐻2 inhibidores de la
bomba de protones y otros procinéticos. En la dispepsia funcional de tipo
dismontilidad la domperidona parece ser superior al placebo en cuanto a control
sintomático. Gracias a su perfil de seguridad resulta una buena opción terapéutica en
tratamientos a largo plazo como en el caso de la gastroparesia diabética, la asociada
a esclerodermia, etc. Su empleo como antiemético se expondrá en el apartado
correspondiente.
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BETANECOL
Es un agonista colinérgico con actividad principal sobre los receptores muscarínicos
𝑀2 , cuya eficacia como procinético es dudosa ya que, si bien aumenta a amplitud de
las contracciones musculares a lo largo del tubo digestivo, no mejora su coordinación
ni consigue acelerar el transito gástrico o intestinal; aumenta la presión del EEI y
estimula la secreción salival y gástrica. Ensayado por vía oral en la enfermedad por
reflujo gastroesofágico y en la gastroparesia posquirúrgica y diabética, actualmente
está en desuso por su menor efectividad en comparación con otros agentes y su
incidencia de efectos secundarios que consisten en diarrea, sialorrea, dolor
abdominal, bradicardia, hipotensión, visión borrosa e incontinencia urinaria.
TEGASEROD
Este agente de reciente introducción es un derivado indol aminoguanidinico de la
serotonina, con actividad agonista parcial altamente selectiva sobre los rectores
5 − 𝐻𝑇4. El tegaserod incrementa la motilidad en todos los niveles del tubo
gastrointestinal; se ha sugerido además que disminuye la hipersensibilidad colónica
característica del síndrome de intestino irritable y que aumenta la secreción de agua
y solido por parte de los coloncitos.
Farmacocinética y metabolismo
ANTAGONISTAS DE LA COLECISTOCININA
La CCK es un octapeptido liberado tanto por celulas intestinales como endocrinas en
respuesta a estímulos alimentarios, principalmente ácidos grasos y aminoácidos,
como por neuronas entéricas. Sus efectos principales son la estimulación de la
secreción enzimática del páncreas y de la contracción de la vesícula biliar. Su
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administración exógena estimula las contracciones pilóricas y suprime las
contracciones antrales y duodenales produciendo en consecuencia un
enlentecimiento del vaciamiento gástrico, estimula además la percepción de
saciedad. Existen dos tipos de receptores de CCK, los CCKA liberan acetilcolina e
inducen una actividad física, mientras que los CCKB liberan sustancia P e inducen
respuestas tónicas en el intestino.
ANTIDIARREICOS
Puesto que el peso de las heces en gran parte está determinado por el agua fecal,
casi todos los casos de diarrea se deben a trastornos del transporte de agua y
electrólitos en el intestino. Una apreciación y reconocimiento de los procesos causales
subyacentes en la diarrea facilita el tratamiento eficaz.
Muchos pacientes con diarrea de instauración súbita tienen una afectación benigna y
autolimitada que no necesita tratamiento ni evaluación. En los casos graves, la
deshidratación y los desequilibrios electrolíticos constituyen el principal riesgo, sobre
todo en los lactantes, los niños y los ancianos débiles. Por tanto, la rehidratación oral
es la medida fundamental en los pacientes con enfermedades agudas que producen
diarrea importante. Esto tiene especial importancia en los países en vías de desarrollo
donde el empleo de estos tratamientos salva muchos millares de vidas cada año.
Existen cuatro mecanismos patogénicos principales de diarrea:
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AMP cíclico, GMP cíclico, calcio o proteincinasas y que conllevan alteraciones
en el intercambio de sodio y cloro a través de la mucosa.
En la diarrea aguda puede haber una causa infecciosa; en sus formas más graves,
las alteraciones hidroelectrolíticas adquieren particular protagonismo que deberá ser
tratado. El tratamiento está dirigido a aliviar los síntomas y a corregir las
complicaciones. Reposición de líquidos y electrólitos, tratamiento antiinfeccioso
cuando esté indicado y alivio sintomático con reposo intestinal y antidiarreicos son los
objetivos fundamentales de la terapia.
En la diarrea crónica existen causas muy diversas, con frecuencia de naturaleza
motórica, de etiología con frecuencia mal definida. Al desconocerse la causa, es
imposible el tratamiento etiológico. El objetivo consiste en administrar fármacos que
corrijan los mecanismos fisiopatológicos y alivien así los síntomas. Dentro de la
diarrea crónica se encuadra la denominada enfermedad inflamatoria crónica intestinal
idiopática, cuyas entidades clínicas más representativas son la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn.
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a) Modificadores del transporte electrolítico.
b) Inhibidores de la motilidad gastrointestinal.
c) Inhibidores de liberación de hormonas prosecretoras: octreótida y
somatostatina.
d) Agentes antiinfecciosos.
e) Adsorbentes y astringentes.
REHIDRATACIÓN ORAL
- 20 g de glucosa
- 3,5 g de ClNa
- 1,5 g de ClK
- 2,9 g de citrato trisódico (o 2,5 g de bicarbonato sódico)
Como preparación casera, puede disolverse media cucharadita de sal (3,5 g) y 8
cucharaditas de azúcar (40 g) en 1 L de agua. Convendría añadir zumo de naranja y
plátanos.
Los opioides
Son considerados principalmente por su acción anticinética; sin embargo, parece que
son capaces de estimular directamente la absorción o de reducir la secreción de agua
y electrólitos en el tracto gastrointestinal, con independencia de que, al enlentecer la
propulsión, aumenten el tiempo de contacto del contenido intestinal con la superficie
de la mucosa. En su efecto final, sin embargo, predomina la acción sobre la motilidad.
Subsalicilato de bismuto
Se han utilizado los compuestos de bismuto para tratar diversas enfermedades y
síntomas del aparato digestivo por siglos, aunque aún no se ha dilucidado del todo su
mecanismo de acción. Las formulaciones de subsalicilato de bismuto son un
preparado que se vende sin receta.
Es un complejo de cristal que consta de bismuto trivalente y salicilato suspendidos en
una mezcla de arcilla de silicato de aluminio de magnesio. En el pH bajo del estómago,
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el subsalicilato de bismuto reacciona con el ácido clorhídrico para formar oxicloruro
de bismuto y ácido salicílico. Aunque 99% del bismuto es eliminado sin alteraciones
y no se absorbe en las heces, el salicilato se absorbe en el estómago y el intestino
delgado. Se piensa que el bismuto tiene efectos antisecretores, antiinlamatorios y
antimicrobianos. Asimismo, alivia la náusea y los cólicos abdominales. Se ha utilizado
ampliamente el subsalicilato de bismuto para evitar y tratar la diarrea del viajero, pero
también es eficaz en otras formas de diarrea episódica y en la gastroenteritis aguda.
En la actualidad, el uso antibacteriano más frecuente de este compuesto es en el
tratamiento de Helicobacter pylori.
—Diarrea del viajero: Más de tres millones de personas atraviesan las fronteras
internacionales cada año. Muchas viajan con ilusión, pero un 20%-50% regresan
enfermos tras toparse con Escherichia coli (la causa más frecuente) u otros
microorganismos productores de enterotoxinas. Casi todas las infecciones son leves
y sólo requieren una reposición oral de líquido y sales.
Dosis recomendada: 30 ml del líquido de potencia regular o dos comprimidos,
contiene cantidades aproximadamente iguales de bismuto y salicilato (262 mg cada
uno). Para el control de la indigestión, las náuseas o la diarrea, se repite la dosis cada
30 a 60 minutos, según sea necesario, hasta por ocho veces al día.
Deben vigilarse sus posibles efectos adversos: reacciones alérgicas y hemorragias
gastrointestinales del subsalicilato y neurotoxicidad del bismuto. Puede causar un
oscurecimiento inocuo temporal de la lengua y/o de heces; el oscurecimiento de las
heces no debe ser confundido con melena. Es preferible no utilizarlo en niños.
Nombre comercial: Bismutol. 87,33 mg/5 ml
Suspensión: Ads 2 cucharadas (30 ml); niños de 9 a 12 años 1 cucharada (15 ml); 6
a 9 años ½ cucharada (7.5 ml). La dosis se repite cada 3 h, máx 8 dosis/24 h.
B. INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD
Si se considera la diarrea un factor fisiológico protector para limpiar el intestino de los
agentes patógenos, los fármacos inhibidores de la motilidad deberían estar
contraindicados en el tratamiento de la diarrea. De hecho, no se deben utilizar en las
diarreas autolimitantes agudas (que son la mayoría), en particular en los niños
pequeños, no sólo porque impiden la limpieza de la flora patógena, sino porque
pueden empeorar el cuadro deshidratante y tóxico, con lo cual llegan a agravar el
cuadro diarreico. Hay situaciones, sin embargo, en que su empleo juicioso puede
resultar beneficioso.
1. Opioides
Mecanismo de acción:
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Los agonistas opioides ejercen su efecto antidiarreico mediante una serie de acciones
tanto periféricas —en el propio tubo digestivo— como centrales. Su acción
gastrointestinal se ejerce mediante su actuación sobre receptores MOR y DOR de la
pared del tubo digestivo, alterando tanto la motilidad como la secreción: dan lugar a
una contracción directa de las fibras musculares de la capa circular que se traduce en
un breve incremento de la presión luminal, antagonizan el tono inhibidor motor
mediado por ciertos neuropéptidos, inhiben la secreción de acetilcolina en las uniones
neuromusculares de la capa longitudinal y, por último, favorecen la absorción de agua
e iones, reducen la actividad secretora e inhiben la liberación de prostaglandinas.
El efecto inhibidor sobre la motilidad digestiva se lleva a cabo sobre todo el aparato
gastrointestinal: incrementan el tono y reducen la motilidad del antro gástrico y del
píloro, provocando un retraso del vaciamiento del estómago; aumentan el tono y las
contracciones no propulsivas en intestino delgado y colon, disminuyendo la actividad
peristáltica y, por lo tanto, dificultando el avance de la masa fecal; incrementan el tono
del esfínter anal mejorando las continencia en los pacientes con diarrea, y, por último,
aumentan el tono y la presión de las vías biliares y del esfínter de Oddi. Además,
actúan cobre el SNC, en función de la capacidad de cada fármaco de atravesar la
barrera hematoencefálica. La acción antidiarreica de los opiáceos se consigue con
dosis que no llegan a producir analgesia, y es más intensa cuando se administra por
vía oral.
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menores de 8 años, 0,08 mg/kg/día. En niños muy pequeños no se debe
usar.
Efectos adversos: las más frecuentes son dolor abdominal de origen
difuso y estreñimiento marcado. En adultos, sus efectos centrales son
mínimos, pero en niños pequeños ha provocado frecuentes cuadros de
intoxicación central con reacciones distónicas, desorientación,
estereotipias, etc.
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d) DIFENOXILATO Y DIFENOXINA. El difenoxilato y su metabolito activo
difenoxina (ácido difenoxílico) son derivados de la piperidina que tienen
una relación estructural con la meperidina. Como antidiarreicos, el
difenoxilato y la difenoxina son un poco más potentes que la morfina.
Los dos compuestos se absorben ampliamente después de la
administración oral y se alcanzan concentraciones máximas al cabo de
1 a 2 h; el difenoxilato se desesterifica con rapidez a difenoxina, la cual
se elimina con una semivida de ~12 h. Los dos fármacos pueden
producir efectos sobre el SNC cuando se utilizan en dosis más altas (40
a 60 mg por día) y por tanto tienen el potencial de abuso o de adicción.
Dosis: Están disponibles en preparados que contienen pequeñas dosis
de atropina (consideradas subterapéuticas) para desalentar el abuso y
la sobredosis deliberada: 25 μg de sulfato de atropina por comprimido
con 2.5 mg de clorhidrato de difenoxilato o 1 mg de clorhidrato de
difenoxina. La dosis usual es de dos comprimidos al principio, luego un
comprimido cada 3 a 4 h, sin sobrepasar ocho comprimidos al día.
Efectos adversos: Con el uso excesivo o la sobredosis, puede
presentarse estreñimiento y (en trastornos inflamatorios del colon)
megacolon tóxico. En dosis altas, estos fármacos producen efectos en
el SNC así como efectos anticolinérgicos por la atropina (boca seca,
visión borrosa, etc.).
Indicaciones principales:
Los opioides constituyen una forma de tratamiento exclusivamente sintomático de la
diarrea; son, por lo tanto, meros coadyuvantes que no deben suplantar al tratamiento
de fondo de la enfermedad causal: infecciosa, inflamatoria, neoplásica, malabsortiva,
etc. Como ya se ha explicado, en los casos de diarrea aguda de origen tóxico-
infeccioso el tratamiento debe ir dirigido preferentemente a reponer las pérdidas
hidroelectrolíticas. En principio, los opioides no están indicados porque, al inhibir la
peristalsis, favorecen la persistencia del agente patógeno y prolongan la situación de
portador. Sólo en casos extremos, si las circunstancias personales lo aconsejan, está
indicado su uso moderado.
Contraindicaciones
Están contraindicados en las diarreas producidas por gérmenes invasivos con heces
sanguinolentas, propias de cepas enteroinvasivas (Shigella, salmonelosis, E. coli,
megacolon tóxico en infecciones por C. difficile, síndrome hemolíticourémico de los
niños producido por E. coli productora de toxina Shiga). En la colitis ulcerosa y en la
enfermedad de Crohn, su uso ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica.
Están contraindicados en las exacerbaciones agudas de estas afecciones, porque
pueden precipitar la instauración de un íleo y una dilatación aguda intestinal
provocando una crisis tóxica.
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OCTREÓTIDA. Es un análogo de la Somatostatina, de acción prolongada, que se usó
por primera vez en el tratamiento de síntomas asociados a neoplasias endocrinas.
Mecanismo de acción y acciones farmacológicas: son múltiples las acciones de la
somatostatina sobre la fisiología del tubo digestivo: inhibición de la secreción de ácido
y pepsinógeno en el estómago, inhibición de hormonas gastrointestinales, inhibición
de la secreción gastrointestinal de líquidos y bicarbonato y disminución de la
contractilidad del musculo liso.
Farmacocinética y metabolismo: la octreótida es tan potente como la somatostatina,
pero con una semivida plasmática mucho más prolongada, en torno de 90 minutos.
Después de la inyección subcutánea del fármaco, el hígado extrae aproximadamente
un tercio de la dosis administrada, y aparecen cantidades equivalentes en la orina.
Efectos adversos: suelen ser menores y consisten en dolor en el sitio de inyección,
náuseas y vómitos, dolor abdominal y flatulencias; puede dar lugar a alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado dada su capacidad de alterar la liberación de insulina y
glucagón. Se ha descrito la aparición de colecistitis en el 10-20 % de los pacientes
tratados a largo plazo con octreótida.
Indicaciones terapéuticas: la octreótida se administra por vía parenteral —subcutánea
o intravenosa— y se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de tumores
endocrinos del tubo digestivo, de la diarrea refractaria a otras medidas terapéuticas
(por ejemplo, asociada al SIDA) y en la prevención y tratamiento de las fistulas
pancreáticas. Se emplea también como coadyuvante del tratamiento endoscópico en
la hemorragia por varices esofágicas. Dosis: suele comenzar con 50 mg dos o tres
veces al día, incrementando de 100 en 100 μg cada 8 horas, en función de la
respuesta clínica, hasta un máximo de 1500 μg diarios.
Nombre comercial: Azestan 0,2 mg/ml, Badastin 0,2 mg/ml
C. AGENTES ANTIINFECCIOSOS
La terapia antibiótica resulta eficaz en el tratamiento de las shigelosis, la diarrea del
viajero, la diarrea asociada a C. difficile y, si se da de forma temprana, en la
campilobacteriosis, pero puede prolongar la eliminación de Salmonella, C. difficile y
puede incrementar el riesgo de complicaciones graves en la infección por E. coli
productor de toxina Shiga. Debe recordarse que muchas infecciones diarreicas son
víricas y que no son controladas por fármacos antiinfecciosos.
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D. AGENTES ADSORBENTES
Los adsorbentes son sustancias con una pretendida capacidad de adsorber
sustancias tóxicas e impedir que actúen sobre la mucosa. Entre ellas se encuentran
el caolín (silicato de aluminio hidratado), el yeso, la pectina, pero su eficacia es
nula. El carbón activado se utiliza principalmente para evitar la absorción de
productos tóxicos, incluidos algunos fármacos; se debe instilar en el estómago, 5-10
g en 100 mL de agua, o administrar hasta un máximo de 50 g por vía oral.
Fijadores de ácido biliar: colestiramina, el colestipol y el colesevelam
LA COLESTIRAMINA. Es útil para tratar la diarrea provocada por sales biliares, como
en los pacientes en los que se resecó la porción distal del íleon. En ellos hay una
interrupción parcial de la circulación enterohepática normal de las sales biliares y esto
da por resultado concentraciones excesivas que llegan al colon y estimulan la
secreción de agua y electrólitos. Los pacientes con resección ileal considerable (por
lo general >100 cm) tarde o temprano presentan un agotamiento neto de sales
biliares, que puede producir esteatorrea a causa de la formación inadecuada de
micelas que son necesarias para la absorción de los lípidos. En tales pacientes, el
empleo de colestiramina agrava la diarrea.
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parcial de las vías biliares y en trastornos como la cirrosis biliar primaria. En estos
trastornos, se considera que los ácidos biliares excesivos se depositan en la piel y
producen irritación (2).
Dosis: En pacientes adultos en quienes se sospecha una diarrea provocada por sales
biliares, es de 12-16 mg/día de colestiramina y de 15-30 mg/día de colestipol,
repartidos en tres tomas.
Efectos adversos: debe tenerse en cuenta que las resinas intercambiadoras de
aniones interfieren en la absorción de vitaminas liposolubles y de diversos fármacos
—tiacinas, digoxina, hormonas tiroideas—, por lo que, en caso de tratamientos
concomitantes, estos deben administrarse al menos 1 hora antes de ellas o 4 horas
después.
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ESTREÑIMIENTO: PRINCIPIOS GENERALES DE FISIOPATOLOGÍA Y
TRATAMIENTO.
Los pacientes utilizan el término estreñimiento no sólo para una disminución de la
frecuencia, sino también para la dificultad en el inicio o la eliminación, para la
expulsión de heces duras o en volumen pequeño o en una sensación de evacuación
incompleta. El estreñimiento tiene muchas causas reversibles o secundarias que
incluyen falta de fibra dietética, fármacos, alteraciones hormonales, trastornos
neurógenos y enfermedades sistémicas. Casi en todos los casos de estreñimiento
crónico no se encuentra una causa específica. Hasta 60% de los pacientes con
estreñimiento tendrá un tránsito normal en el colon. Estos enfermos tienen síndrome
de colon irritable o definen el estreñimiento en términos diferentes a la frecuencia de
defecaciones.
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formado, por lo general acuoso, de la totalidad del colon). Casi todos los
medicamentos de uso común se utilizan como laxantes, pero algunos son catárticos
que actúan como laxantes a dosis bajas. Los laxantes alivian el estreñimiento y
favorecen la evacuación del intestino mediante los siguientes efectos.
1) produce ácidos grasos de cadena corta que son tróficos para el epitelio del colon;
2) aumenta la masa bacteriana. Aunque la fermentación de la fibra suele disminuir el
agua de las heces, los ácidos grasos de cadena corta producidos pueden tener un
efecto procinético y el incremento de la masa bacteriana suele contribuir al aumento
del volumen fecal. Sin embargo, la fibra que no se fermenta puede atraer agua y
aumentar el volumen de las heces. En consecuencia, el efecto neto en la defecación
varía con las diferentes composiciones de la fibra dietética. En general, las fibras
insolubles poco fermentables, como la lignina, son más eficaces para incrementar el
volumen y el tránsito fecales. El salvado, el residuo que queda cuando se elabora la
harina de cereales, contiene > 40% de fibra dietética. El salvado de trigo, con su
contenido alto de lignina, es muy eficaz para incrementar el peso de las heces. Las
frutas y las verduras contienen más pectinas y hemicelulosas, que se fermentan con
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mayor facilidad y tienen menos efecto en el tránsito fecal. La cáscara de Psyllium,
derivada del plantago, es un componente de muchos productos comerciales para el
estreñimiento. La cáscara de Psyllium contiene un mucílago hidrófilo que se fermenta
de manera importante en el colon y origina un incremento de masa bacteriana. La
dosis usual es de 2.5 a 4 g (una a tres cucharaditas en 250 ml de jugo de frutas),
aumentándola hasta obtener el objetivo deseado. Asimismo, se dispone de varias
celulosas semisintéticas; por ejemplo, metilcelulosa y la resina hidrófila policarbofilo
cálcico, un polímero de la resina del ácido acrílico. Estos compuestos se fermentan
mal, absorben agua y aumentan el volumen fecal. El extracto de sopa de malta, un
extracto de la malta, es otro agente formador de volumen que es administrado por vía
oral. El efecto colateral más frecuente de los productos con fibra soluble es la
distensión (tal vez por fermentación colónica), pero casi siempre disminuye con el
tiempo.
Clasificación de laxantes.
1. Fármacos activos luminalmente:
Coloides hidrófilos: fármacos que forman volumen (salvado, psyllium, etc.).
Fármacos osmóticos (sales inorgánicas o azúcares no absorbibles).
Fármacos humedecedores de las heces (agentes tensoactivos) y emolientes
(docusato, aceite mineral).
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antes de procedimientos radiográficos, quirúrgicos y endoscópicos. Por lo general se
toman 240 ml de esta solución cada 10 min hasta que se consumen 4 L o que el
líquido expulsado sea claro. Para evitar la transferencia neta de iones a través de la
pared intestinal, estas preparaciones contienen una mezcla isotónica de sulfato de
sodio, bicarbonato de sodio, cloruro de sodio y cloruro de potasio. La actividad
osmótica de las moléculas de PEG retiene el agua agregada y la concentración de
electrólitos asegura que haya poco o ningún desplazamiento iónico neto. Ya se
dispone de una forma en polvo de polietilenglicol 3350, para el tratamiento de corto
plazo (entre 2 semanas) de estreñimiento ocasional. La dosis usual es de 17 g del
polvo al día en 240 ml de agua.
LAXANTES SALINOS
Los laxantes que contienen cationes magnesio o aniones fosfato suelen denominarse
laxantes salinos: sulfato, hidróxido y citrato de magnesio y fosfato de sodio. Se piensa
que su acción catártica resulta de la retención de agua mediada en forma osmótica
que a continuación estimula la peristalsis.
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deshidratación sintomática, insuficiencia renal, acidosis metabólica,tetania
hipocalciémica e incluso la muerte en poblaciones vulnerables.
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aceite mineral “pesado” no debe tomarse al acostarse y aceite mineral “ligero” (tópico)
nunca debe proporcionarse por vía oral.
Laxantes estimulantes (irritantes)
Los laxantes estimulantes tienen efectos directos en los enterocitos, las neuronas
entéricas y el músculo liso GI y es probable que induzcan una inflamación limitada de
grado bajo en el intestino delgado y el colon, a fin de promover la acumulación de
agua y electrólitos y estimular la motilidad intestinal. En este grupo se incluyen:
derivados del difenilmetano, antraquinonas y ácido ricinoleico.
DERIVADOS DEL DIFENILMETANO. El bisacodilo, se comercializa como tabletas
con cubierta entérica y regular, también como supositorios para aplicación rectal. La
dosis oral diaria usual de bisacodilo es 10 a 15 mg para adultos y 5 a 10 mg para
niños de seis a 12 años de edad. Debe hidrolizarse por esterasas endógenas en el
intestino a fin de activarse y en consecuencia no suelen observarse los efectos
laxantes de una dosis oral antes de 6 h. Los supositorios actúan en el transcurso de
30 a 60 min. Debido a la posibilidad de desarrollo de un colon no funcional atónico, el
bisacodilo no debe utilizarse más de 10 días consecutivos. Este fármaco se excreta
sobre todo en las heces, ~ 5% se absorbe y excreta en la orina como glucurónido. La
sobredosis puede causar catarsis y deficiencia de líquidos y electrólitos. Los
difenilmetanos pueden dañar la mucosa e iniciar una respuesta inflamatoria en el
intestino delgado y el colon.
El picosulfato de sodio es un derivado del difenilmetano muy accesible fuera de
Estados Unidos. Es hidrolizado por efecto de las bacterias colónicas a su forma activa
y sólo tiene acción local en el colon. Las dosis efectivas de los derivados de
difenilmetano varían mucho, de cuatro a ocho veces, en pacientes individuales. La
fenolftaleína, alguna vez entre los componentes más usuales de los laxantes, se retiró
del mercado estadounidense por su potencial carcinogénico. La oxfenisatina se retiró
a causa de su hepatotoxicidad.
ANTRAQUINONAS LAXANTES.
Estos derivados de las plantas como aloe, cáscara y senna, comparten un núcleo
antraceno tricíclico modificado con grupos hidroxilo, metilo o carboxilo para formar
monoantronas, como reína y frangula. Para usarlas, las monoantronas (irritantes de
la mucosa bucal) son convertidas en formas diméricas más inocuas (diantronas) o en
glucósidos. Este proceso se revierte mediante la acción bacteriana en el colon para
generar las formas activas.
La senna se obtiene de los folículos de las vainas secas de Cassia acutifolia o Cassia
angustifolia, y contiene los glucósidos diantrona de los senósidos A y B. La Cascara
sagrada se obtiene de la corteza del árbol de la grosella espinosa y contiene los
glucósidos barbaloína y crisaloína. La monoantrona sintética dantrona se retiró del
mercado de Estados Unidos por la preocupación sobre su posible efecto
carcinogénico. La FDA clasificó los productos de aloe y cáscara sagrada vendidos
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como laxantes como no seguros ni efectivos, en general, para su venta en mostrador
por la falta de información científica sobre su posible potencial carcinogénico. Estos
ingredientes aún se venden en mostrador en Estados Unidos, pero desde el punto de
vista legal no pueden etiquetarse como laxantes. Este criterio médico es prudente,
pero puede provocar el anhelo por tiempos antiguos entre los Joyceanos, que
recuerdan que la cáscara sagrada funcionó bien para Leopold Bloom en Dublín, la
mañana del 16 de junio de 1904: A la mitad, cediendo a su última resistencia, permitió
que sus intestinos se vaciaran plácidamente mientras leía, leyendo aun
pacientemente cuando el ligero estreñimiento de ayer completamente desapareció.
La esperanza no es demasiado grande para que vuelvan las hemorroides. No, lo
justo. Así pues. ¡Ay! Estreñido, una tableta de cáscara sagrada. La vida podría ser
así. (Ulises, James Joyce, 1922.)
ACEITE DE RICINO.
Una maldición de la infancia desde los tiempos de los antiguos egipcios, el aceite de
ricino,proviene de la semilla de la planta de ricino, Ricinus communis. La semilla de
ricino es la fuente de una proteína en extremo tóxica, el ricino, así como del aceite (en
su mayor parte triglicérido del ácido ricinoleico). El triglicérido es hidrolizado en el
intestino delgado por acción de las lipasas en glicerol y el fármaco activo, ácido
ricinoleico, que actúa en especial en el intestino delgado estimulando la secreción de
líquidos y electrólitos y acelerando el tránsito intestinal. Cuando se toma con el
estómago vacío, tan poco como 4 ml de aceite de ricino pueden tener un efecto
laxante en el transcurso de 1 a 3 h; sin embargo, la dosis usual para un efecto catártico
en adultos es de 15 a 60 ml.
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La lubiprostona, es un activador prostanoide de los conductos de Cl-. Parece que este
fármaco se une con los receptores EP4 vinculados con la activación de la adenilato
ciclasa, lo que aumenta la conductancia apical de Cl-. El fármaco promueve la
secreción de un líquido rico en Cl-, lo que mejora la consistencia fecal y favorece la
frecuencia por aumento en el reflejo de la motilidad. Se observó que una dosis de 8
mg dos veces al día es efectiva en el IBS-C, aunque dosis más altas (24 mg c/12 h)
se dan para el estreñimiento crónico. Su biodisponibilidad es baja, sólo actúa en la
luz intestinal. Los efectos colaterales de la lubiprostona incluyen náusea, cefalea,
diarrea, reacciones alérgicas y disnea.
Otra clase de compuesto secretor es la linaclotida, un péptido de 14 aminoácidos
agonista de la guanilato ciclasa C que estimula la secreción y la motilidad. Este
compuesto está aprobado para el tratamiento del IBS con estreñimiento y para el
estreñimiento crónico. Los efectos colaterales frecuentes incluyen flatulencia, dolor
abdominal y diarrea.
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fecha reciente se introdujeron dos fármacos que reducen el tiempo de recuperación
GI después de la cirugía.
El alvimopán, es un antagonista del receptor opioide m limitado a la periferia, que
tiene actividad por vía oral y está aprobado para indicaciones limitadas después de la
cirugía (12 mg antes de la cirugía y luego una vez al día por siete días o hasta la
salida del hospital, sin exceder 15 dosis en total). La metilnaltrexona (véase antes)
tiene la aprobación de la FDA para el tratamiento del estreñimiento por opioides en
pacientes que reciben atención paliativa cuando el tratamiento laxante es insuficiente.
El dexpantenol es el alcohol del ácido pantoténico (vitamina B5). El fármaco es un
congénere del ácido pantoténico, un precursor de la coenzima A, que sirve como
cofactor en la síntesis de acetilcolina mediante la colina acetil transferasa. Se propuso
que actúa por intensificación de la síntesis de acetilcolina, el principal transmisor
excitador del intestino. El dexpantenol se aplica por inyección justo después de una
intervención quirúrgica abdominal mayor para minimizar la presencia de íleo
paralítico. Se administra por inyección intramuscular
(200 a 500 mg) de inmediato y luego 2 h más tarde y después cada 6 h hasta que la
situación se resuelva. Puede causar hipotensión ligera y disnea, así como irritación
local.
Enemas y supositorios
Los enemas son utilizados por sí mismos o como coadyuvantes de esquemas de
preparación intestinal, a fin de vaciar el colon distal o el recto del material sólido
retenido. En la mayoría de las personas la distensión intestinal por cualquier medio
originará una evacuación refleja y puede lograrla casi cualquier forma de enema,
incluyendo la solución salina normal. Los enemas especializados contienen
sustancias adicionales con actividad osmótica o son irritantes; sin embargo, aún no
se estudia su seguridad y eficacia. Los enemas repetidos con soluciones hipotónicas
pueden causar hiponatremia; pueden causar hipocalcemia si se realizan con
soluciones que contienen fosfato de sodio. La glicerina se absorbe cuando se
administra por vía oral, pero actúa como agente higroscópico y lubricante si se
administra por vía rectal. La retención consiguiente de agua estimula la peristalsis y
suele producir una defecación en menos de una hora. La glicerina sólo se utiliza por
vía rectal y se administra en dosis única diaria en supositorios rectales de 2 o 3 g, o
bien, 5 a 15 ml de una solución al 80% en forma de enema. La glicerina rectal puede
causar molestia, ardor o hiperemia local y hemorragia (mínima). Los supositorios
CEO-TWO contienen bicarbonato de sodio y bitartrato de potasio, y causan distensión
rectal para ejercer su efecto laxante. Cuando se administran por vía rectal, el
supositorio produce CO2, lo que inicia la evacuación intestinal en 5 a 30 min.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS:
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