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OTOSCLEROSE:
ETIOLOGIA, HISTOPATOLOGIA E
FISIOPATOLOGIA
Por
GONÇALO MANUEL NUNES GOMES PEREIRA
Orientador:
Dr. João Carlos Sousa Pinto Ferreira
Índice
Págs
Agradecimento . …………………………………………………………….. 02
Introdução .………………………………………………………………….. 05
Etiologia .…………………………………………………………………….. 06
Histopatologia ……………………………………………………………….. 13
Fisiopatologia .………………………………………………………………. 16
Conclusão ……………………………………………………………………. 19
Bibliografia …………………………………………………………………… 21
Agradecimento:
Gostaria de expressar o meu agradecimento ao Ex.mo Sr. Dr. João Carlos Sousa Pinto
Ferreira, orientador da minha tese, não só pelo seu permanente apoio na elaboração da
mesma, mas também pelos conhecimentos que me transmitiu como meu professor na
disciplina curricular de Otorrinolaringologia.
Resumo:
Introdução: A Otosclerose é uma doença local de remodelação óssea, que ocorre na
cápsula ótica do osso temporal, e está entre as causas mais comuns de hipoacusia
adquirida nos humanos. A Otosclerose é considerada uma doença multifactorial,
provocada por factores quer genéticos quer ambientais.
Objectivos: O objectivo deste artigo de revisão bibliográfica é resumir e analisar os
dados bibliográficos associados à etiologia, histopatologia e fisiopatologia da doença.
Desenvolvimento: Na maioria dos casos, a Otosclerose tem um modo de transmissão
autossómico dominante com penetrância incompleta. Estudos genéticos demonstram o
papel de pelo menos nove loci de diferentes cromossomas como possíveis genes
implicados na doença. A infecção da cápsula ótica pelo vírus do sarampo, factores auto-
imunes, mecanismos inflamatórios e factores hormonais e endócrinos foram postulados
como possíveis etiologias. As lesões otoscleróticas começam por uma reabsorção óssea
nos adultos, a qual se segue por uma fase reparativa com deposição óssea na cápsula
ótica, que é uma área onde o turnover ósseo é pouco comum. O resultado é um tecido
ósseo pouco organizado, que não respeita os limites normais da cápsula ótica. O papel
da remodelação óssea e o processo inflamatório na patogenia da Otosclerose são temas
na presente revisão.
Conclusões: Apesar da extensa pesquisa, de muitos factores etiológicos e teorias serem
propostos, o processo histológico e fisiológico da evolução da Otosclerose ainda não
está totalmente definido.
Abstract:
Introduction: Otosclerosis is a localized disease of bone remodeling within the otic
capsule of the temporal bone, and is among the most common causes of acquired
hearing loss in humans. Otosclerosis is considered as a multifactor disease, caused by
both genetic and environmental factors.
Targets: The aim of the present review is to summarize and analyze the bibliographic
data associated with the etiology, histopathology and physipathology of the disease.
INTRODUÇÃO
ETIOLOGIA
Genética
A descoberta de uma maior incidência em determinadas famílias em comparação
com a população geral, leva à suspeita de que existam factores genéticos relacionados
com a Otosclerose. Nesse sentido, vários marcadores genéticos foram investigados para
identificar factores hereditários associados a esta patologia.
Um possível papel genético na etiologia da Otosclerose foi sugerido no século
XIX, quando Toynbee identificou pela primeira vez a natureza familiar da doença
(Axon P et al, 2007). Magnus em 1903 descreveu uma família, cujo pai e sete dos treze
filhos tinham hipoacusia de transmissão, tendo-se provado em exame post-mortem que
a causa de hipoacusia de uma das crianças era a anquilose da cápsula ótica.
Posteriormente, Larsson identificou uma história familiar positiva em 80% dos seus
doentes (Axon P et al, 2007).
Vários tipos de hereditariedade foram sugeridos, mas a hereditariedade
autossómica dominante com penetrância incompleta (valores inferiores a 40%) (Bundey
S E & Morrison A W, 1970) e de expressão variável é a mais frequente e a mais aceite
(Axon P et al, 2007; Camp G V et al, 2008; Goudakos J & Markou K, 2009). Existem,
no entanto, casos de hereditariedade autossómica recessiva e casos esporádicos
identificados. Estes últimos resultam, provavelmente, de fenocopias (casos falsos
positivos) ou por novas mutações (Axon P et al, 2007; Goudakos J & Markou K, 2009).
A investigação da participação de factores genéticos na etiologia desta doença
consiste em pesquisar o genoma humano e isolar cromossomas ou genes que estejam
associados à Otosclerose.
Infecção Viral
As teorias que apontam a infecção vírica como possível causa etiológica da
Otosclerose têm vindo a ganhar relevo nas últimas décadas, havendo mesmo quem a
considere como a causa principal para o desenvolvimento da doença (Karosi T et al,
2004; Csomor P et al, 2009).
A infecção persistente pelo vírus do sarampo é considerada como factor
fundamental para a Otosclerose. O vírus do sarampo, membro da família
Paramyxovirus, entra nas células humanas por diferentes vias. As infecções via receptor
SLAM (signaling lymphocyte activating protein) são as mais eficazes, enquanto as
infecções via receptor CD46 (membrane cofactor protein, MCP) as menos eficazes
(Csomor P et al, 2009).
A teoria vírica foi primariamente postulada por McKenna et al, em 1986, quando
observou filamentos morfologicamente semelhantes a nucleocápsulas virais em
osteoblastos de dois pacientes com Otosclerose. Um ano mais tarde (1987), Arnold et al
verificaram uma concentração alta de anticorpos IgG nas lesões otoscleróticas e na
camada endocondral adjacente (Goudakos J & Markou K, 2009). Em 1995,
Niedermeyer et al, detectaram sequências de RNA do vírus do sarampo bem como
anticorpos IgG contra esse vírus na perilinfa de 6 em 13 pacientes com a patologia
(Arnold A et al, 2007; Csomor P et al, 2009); e, em 2000, identificaram mRNA do
mesmo vírus em 95 pacientes e observaram nesses pacientes que o ratio de IgG na
perilinfa é maior que no soro (Goudakos J & Markou K, 2009). Os mesmos autores,
afirmaram que desde o início do programa de vacinação de crianças na Alemanha
contra o sarampo, a incidência da doença diminuiu e que a idade média de pacientes
aumentou na altura do diagnóstico e cirurgia, o que reforça a ideia da teoria vírica da
Otosclerose (Arnold A et al, 2007). No entanto, um estudo feito por Grayeli et al, em
2000, não identificou quaisquer vírus nas amostras das lesões otoscleróticas ou em
culturas de células ósseas (Goudakos J & Markou K, 2009).
Entre 2004 e 2007, Karosi et al, encontraram além de genoma do vírus do
sarampo, agentes inflamatórios como glicoproteínas CD51/61 e CD46 e a citoquina
TNF-α, em várias amostras de estribos de pacientes (Csomor P et al, 2009).
Em 2007, Lolov et al sugeriram mesmo que a Otosclerose fosse considerada
como uma doença órgão-específica induzida pela infecção pelo vírus do sarampo
(Goudakos J & Markou K, 2009).
Factores Endócrinos
As manifestações clínicas da Otosclerose manifestam-se muitas vezes durante ou
logo após a gravidez e está mesmo confirmado que a doença se agrava durante períodos
de grande actividade hormonal (Horner K C, 2009), pelo que se supõe que factores
endócrinos estejam envolvidos na sua etiologia.
A Otosclerose é mais frequente em mulheres e é mais comum surgir em idade
fértil (Goudakos J & Markou K, 2009; Horner K C, 2009), pelo que se questiona se
serão as alterações hormonais da gravidez a causa para a clínica desta doença.
A literatura sobre o tema é incompleta, desconhecendo-se em muitos dos casos a
idade do diagnóstico, o número de gestações e o nível de hipoacusia, pelo que se torna
difícil uma associação. Para além disso, existem algumas objecções ao papel da
gravidez na evolução clínica da doença, entre elas o facto de que, num estudo conduzido
por Hall et al em 1974, apenas 8% das mulheres com Otosclerose terem sofrido
agravamento da doença durante a gravidez (Goudakos J & Markou K, 2009). Um
estudo retrospectivo, com uma amostra de 479 pacientes do sexo feminino com
Otosclerose bilateral, mostrou que o risco de deterioração auditiva aumenta de 33%
após a primeira gravidez para 63% após uma sexta gravidez (Horner K C, 2009). Por
outro lado, num outro estudo retrospectivo em mulheres que tinham feito cirurgia da
Otosclerose - estapedectomia - não se verificou qualquer tipo de associação entre o
número de gestações e perda auditiva (Horner K C, 2009).
Outros estudos afirmam que não há efeitos adversos em pacientes que já
engravidaram em comparação com as que não engravidaram, além de que a condução
aérea e/ou óssea não são piores no primeiro grupo. Também não existe correlação
significativa entre a amamentação e diminuição da audição (Goudakos J & Markou K,
2009).
Guimarães et al consideram que a terapia de substituição hormonal, incluindo
estrogénios com progesterona, pode mesmo agravar a perda auditiva (Frisina D R et al,
2006).
Quanto aos contraceptivos orais há estudos que indicam não haver influência
sobre a evolução da doença (Goudakos J & Markou K, 2009), enquanto outros sugerem
que possa haver maior risco de perda auditiva, nomeadamente Otosclerose, com o seu
uso prolongado (Horner K C, 2009).
Função da paratiróide
A suspeita de que a Otosclerose é uma doença óssea generalizada e que uma
função anormal da paratiróide contribua para a sua evolução foi sugerida por Wright et
al, em 1974 (Goudakos J & Markou K, 2009).
No entanto, Jensen et al, ao estudar o conteúdo mineral do esqueleto humano e
os níveis séricos de cálcio e fosfato, consideram que a Otosclerose não é uma doença
óssea generalizada, mas antes uma doença localizada na cápsula ótica (Goudakos J &
Markou K, 2009).
Num estudo realizado, Grayeli et al mostraram que uma resposta celular
anormal à hormona paratiróide contribui para o turnover ósseo anormal da Otosclerose,
uma vez que a hormona é um activador da remodelação óssea (Goudakos J & Markou
K, 2009).
Factores Imunológicos
A autoimunidade tem sido sugerida como possível etiologia da Otosclerose, no
entanto existe muita controvérsia nesta área.
A teoria imunitária foi inicialmente sugerida por Yoo et al, que relatou níveis
elevados de anticorpo para o colagénio tipo II na perilinfa. Esta teoria afirma que a
doença era o resultado da resposta autoimunitária à cartilagem embrionária
remanescente da cápsula ótica. Contudo, esta teoria foi muito contestada; Sorensen et al
não encontraram quaisquer diferenças nos níveis de colagéno tipo II ou dos seus
anticorpos entre os pacientes e os controlos; e, estudos feitos em animais, mostram
resultados muito distintos e inconclusivos (Goudakos J & Markou K, 2009).
Um possível papel do HLA na Otosclerose é controverso. Por um lado, estudos
genéticos indicam que o gene OTSC3, localizado na região do HLA, possa estar
envolvido na doença (Goudakos J & Markou K, 2009); um estudo realizado por
Gregoriadis et al demonstrou uma frequência significativamente aumentada de
antigénios Bw35 e B14 do HLA em sessenta e oito pacientes gregos (Miyazawa T et al,
1996); num outro estudo realizado por Miyazawa et al, verificou-se uma maior
frequência do antigénio Aw33 em pacientes japoneses, o que sugere uma maior
susceptibilidade para o desenvolvimento de Otosclerose para esses antigénios
(Miyazawa T et al, 1996). No entanto, por outro lado, existem estudos levados a cabo
por Thys et al (Ali I B et al, 2007), Chobaut et al (Miyazawa T et al, 1996), Majsky et
Renovação/Turnover Óssea
A remodelação óssea é um processo natural contínuo que ocorre em todo o
esqueleto ósseo, excepto na cápsula ótica (Goudakos J & Markou K, 2009) ou com uma
renovação muito pequena (0,13% por ano) (Bogaert K V D et al, 2007). Recentemente,
descobriu-se que este reduzido turnover ósseo da cápsula ótica é devido a factores
intrínsecos, produzidos pela cóclea (Goudakos J & Markou K, 2009).
O que acontece na Otosclerose é um balanço anormal entre a reabsorção e a
deposição óssea, que resulta num turnover mais rápido. Os mecanismos biológicos que
controlam esse metabolismo ósseo na cápsula ótica nesta doença permanecem, na sua
maioria, desconhecidos (Bogaert K V D et al, 2007).
No processo de remodelagem óssea participam a superfamília do factor de
crescimento β (TGF- β), as proteínas morfogenéticas do osso (BMPs), entre outros. Em
2007, Thys et al associou a Otosclerose ao TGF- β1, que é um membro da superfamília
de TGF- β que contribui para o desenvolvimento embrionário do ouvido, enfocando o
papel desta na susceptibilidade para a doença. O TGF-β1, nas fases inicias da vida, tem
como função estimular a condrogénese no mesênquima de modo a promover o
crescimento da cápsula ótica, deixando de o fazer a partir da idade adulta. Na
Otosclerose continua a haver a estimulação por parte do TGF- β1 na fase adulta,
desconhecendo-se, no entanto, o mecanismo-base responsável por essa estimulação
(Bogaert K V D et al, 2007; Ealy M et al, 2008).
De acordo com estudos recentes, determinadas BMPs, como a BMP2 e a BMP4,
e o polimorfismo dos seus genes parecem estar envolvidos na remodelagem óssea,
nomeadamente na condrogénese da cápsula ótica (Camp G V et al, 2008).
Num processo local, a remodelação óssea depende da proteína OPG, do RANK
(receptor do factor nuclear kappa B) e do seu ligando (RANKL). Karosi et al
concluíram que o aumento do TNF-α, provavelmente associado ao processo
inflamatório da doença, e a sua acção na produção de RANK levam ao processo de
turnover ósseo que afecta esta patologia (Goudakos J & Markou K, 2009; Horner K C,
2009).
HISTOPATOLOGIA
O tecido ósseo pode ser de dois tipos: tecido ósseo primário e secundário ou
lamelar. O tecido ósseo primário não tem lamelas, é pouco mineralizado, e é muito
pouco frequente no adulto, já que é substituído pelo secundário. O tecido ósseo
secundário é muito mineralizado e possui fibras colagéneas organizadas em lamelas
paralelas umas às outras e dispõem-se em camadas concêntricas em torno de canais com
vasos, formando os sistemas de Havers. Em ambos os tecidos existem osteoblastos,
células produtoras da parte orgânica da matriz óssea e que irão dar origem aos
osteócitos, células definitivas do tecido ósseo, e osteoclastos, células gigantes, móveis e
multinucleadas que reabsorvem tecido ósseo, participando na remodelação óssea.
Apesar de menos de 1% da população mundial desenvolver manifestações
clínicas da Otosclerose, a identificação de focos otoscleróticos em autópsias é mais
frequente. A Otosclerose Histológica é considerada a doença sem os sintomas clínicos e
só é possível a sua identificação com a dissecção do osso temporal nas autópsias. A
Otosclerose Histológica pode ser descoberta como um achado acidental postmortem,
sem causar quaisquer manifestações clínicas. Por sua vez, a Otosclerose Clínica envolve
o processo histológico da doença mais a clínica a ela associada. A Otosclerose
Histológica foi identificada em 8,3% a 11% dos casos em estudos randomizados de
autópsias (Glasscock M E & Souza C, 2004).
A Otosclerose é uma doença que afecta o osso temporal, havendo uma elevada
actividade dos osteoclastos, que leva a uma reabsorção óssea, nomeadamente a nível da
cápsula ótica, com posterior remodelação óssea, havendo formação de um tecido ósseo
muito espesso na cápsula ótica, com alto teor celular e vascular (Cureoglu S et al,
2006).
A lesão da Otosclerose consiste num turnover ósseo pleomórfico, na qual a
histopatologia evolui por estadios (Shohet J A, 2004).
Os osteoclastos tem um papel fundamental, pois a reabsorção óssea e a sua
substituição por osso esponjoso e tecido conjuntivo é característico das lesões iniciais
(Shohet J A, 2004). Uma das características da Otosclerose na sua fase inicial é o
aparecimento das blue mantles (Glasscock M E & Souza C, 2004), que são regiões
basófilas, junto aos focos otoscleróticos na cápsula ótica do osso temporal, que são
identificadas na peça histológica após a coloração Hematoxilina & Eosina. As blue
entanto, uma técnica muito fiável. É possível com os avanços tecnológicos futuros, que
a TCAR e a densitometria possam vir a ser mais sensíveis na detecção destas lesões. As
lesões otoscleróticas também podem mostrar-se como um contraste aumentado na
ressonância magnética (Glasscock M E & Souza C, 2004).
As lesões otoscleróticas surgem mais frequentemente no tecido ósseo localizado
anteriormente à janela oval (Greco F et al, 1999; Shohet J A, 2004), ocorrendo em cerca
de 80% a 90% dos casos (Shohet J A, 2004). Em 8% dos pacientes, o processo
otosclerótico afecta a cóclea e partes do labirinto ósseo, sendo esses casos denominados
por otosclerose labiríntica (Shohet J A, 2004). Em aproximadamente 2% dos pacientes
há envolvimento quer do labirinto quer da cadeia ossicular (Shohet J A, 2004).
FISIOPATOLOGIA
CONCLUSÃO
GLOSSÁRIO DE SIGLAS:
BIBLIOGRAFIA:
Ali I B, Arab S B, Beltaief N, Besbes G, Camp G V, Dieltjens N, Hachicha S, Hilgert
N, Mnif E, Schrauwen I, Thys M & Vanderstraeten K (2008). A new locus for
otosclerosis, OTSC8 , maps to the pericentromeric region of chromosome 9. Humans
Genetics 123:267–272.
Ealy M, Chen W, Hansen M, Madan A, Ryu G-Y, Smith R J H, Welling D B & Yoon J
G (2008). Gene expression analysis of human otosclerotic stapedial footplates. Hear Res
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Goudakos J & Markou K (2009). An overview of the etiology of otosclerosis. Eur Arch
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Horner K C (2009). The effect of sex hormones on bone metabolism of the otic capsule
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