FORMATO DE SEGUIMIENTO DEL MANEJO DEL CHOQUE

HEMORRAGICO "Código rojo"

GOB-FR002
Versión: 002
Fecha de emisión: 27/05/2017

Nombres y Apellidos: Edad: Peso:

N° Historia clínica: Aseguradora: Edad Gestacional:
Fecha de Atención: Hora de activación: Hora de desactivación:
Código rojo activado por: Procedencia: Hos___ Remisión___ Otro___
Coordinador: Asistente 1:
Asistente 2: Circulante:

Diagnóstico

tiempo Tiempo Tiempo Tiempo

Fase del código Total
cero 1-20 minutos 20-60 minutos >60 min
Hora de evaluación

Glasglow

Perfusión (segundos)
ESTADO DE CHOQUE

Frecuencia Cardiaca

TAM

Orina ml/h

Choque leve (16-25%)

Choque moderado (26-

35%)

Choque severo

Solución salina normal

ADMINISTRADOS
LIQUIDOS

Lactato Ringer

Otro:

Globulos rojos (+) o (-)

Globulos rojos
HEMODERIVADOS

Plaquetas Unidades

Plasma Fresco

Crioprecipitados

Otros:

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 tiempo Tiempo Tiempo Tiempo
Fase del código Total
cero 1-20 minutos 20-60 minutos >60 min
Hemoglobina

Plaquetas Recuento
PARACLINICOS

PT

PTT

Fibrinogeno

Otros:

DIURESIS

OBSERVACIONES

FIRMAS PERSONAL ASISTENCIAL

NOMBRE CARGO FIRMA

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