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Expediente Nº :
……………………………………………………………………….., en la denuncia
formulada en mi contra por delito de ………………………………., en agravio de
……………………………………………. a Ud., atentamente, digo:
Que, tratándose del delito previsto y penado en el Artículo 122º del Código
Penal y no presentándose la figura de pluralidad importante de víctimas o
concurso con otro delito, solicito a su Despacho se sirva proponer un acuerdo
reparatorio y como consecuencia de él, posteriormente se abstenga de ejercitar la
acción penal.
POR TANTO:
………………………………………
NOTA: Igual petición procede en los delitos contemplados en los Artículos 185º (hurto), 187º (hurto atenuado),
189º-A (hurto de ganado), 190º (apropiación), 191º (sustracción de bien propio), 192º (apropiación de un bien
perdido, ajeno o de un tesoro), 193º (venta o apropiación de la prenda), 196º (estafa), 197º (casos especiales
de defraudación), 198º (administración fraudulenta de persona jurídica), 205º (daños) y 215º (giro de cheques
fraudulentos) y en los delitos culposos. No se aplica cuando haya una pluralidad importante de víctimas o
concurso con otro delito, salvo que en el ultimo caso, sea de menor gravedad o que afecte jurídicos
disponibles.