TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Dr. Gonzalo H. Amador Rivera

Médico-Psiquiatra
Caja Nacional de Salud

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de ansiedad (TA) son un grupo heterogéneo de enfermedades, pues

tanto en su etiología, presentación, curso clínico y, en algunos casos, sus

tratamientos son diferentes, sin embargo, tienen un denominador común, este es: la

ansiedad. La ansiedad podemos definirla, desde un punto de vista médico-

psiquiátrico, como un síndrome, un conjunto de signos y síntomas, físicos y

psicológicos que responden a una amenaza desconocida, vaga o conflictiva (1).

1. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Los Trastornos de ansiedad, al igual que en las diversas enfermedades mentales,

tiene un origen multifactorial, es decir existen tantas etiologías como factores de

riesgo posibles, estos se interrelacionan de formas complejas y llevan al desarrollo

de un cuadro de ansiedad específico. Si bien mantenemos aquellas variables

estudiadas en el capítulo de la depresión, acá hacemos una simplificación de los

mismos.

1.1. Factores genéticos

Los factores genéticos han mostrado una influencia significativa en el desarrollo de

los cuadros de ansiedad, más de la mitad de los pacientes presentan dentro la

familia personas que sufren de estos cuadros y generalmente los genes

involucrados tienen una relación con la neurotransmisión de serotonina y

noradrenalina (1,2,3).

1.2. Factores ambientales

Los factores ambientales hacen énfasis en el trauma y en los factores estresantes

que disparan, más allá de lo esperado, los umbrales de ansiedad. La resiliencia, que

definimos como la capacidad de sobreponerse a estos factores se encuentra

alterada, es decir menoscabada y dicha alteración deviene generalmente de

problemas ya presentes en la infancia. Estos factores ambientales siempre

interactúan con los factores genéticos (1,4).

1.3. Factores psicológicos

La teoría psicoanalítica aún es válida para explicar los problemas de ansiedad, esta

se resume en que los síntomas son resultado de los conflictos que existen entre el

ego y el yo, es decir el pensamiento subconsciente irrumpe en el pensamiento

consciente generando ansiedad (1,5)

Otros modelos psicológicos parten del condicionamiento, condicionamiento que es

resultado de una forma de aprendizaje en respuesta a determinadas situaciones

(1,6).

2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO, IMAGENOLÓGICO Y PRUEBAS DE

LABORATORIO

Los signos y síntomas de ansiedad, son variables de persona a persona, esta

variabilidad no solo es en frecuencia, sino también en intensidad. Dicha signo

sintomatología puede expresarse así:

Signos Físicos:

 Temblor, inquietud, agitación.

 Tics, fasciculaciones, sincinesias.

 Cefalea, cervicalgia, lumbalgia, dolor abdominal.

 Disnea, hiperventilación.

 Aprehensión, sobresaltos.
  Taquicardia.

 Sudoración, rubicundez.

 Diarrea, micción frecuente.

 Dificultades para la deglución.

Síntomas psicológicos:

 Sensación de morirse, de perder el control o de volverse loco.

 Sensación de desmayarse o mareo.

 Preocupación constante, sensación de que algo va a pasar en cualquier

momento.

 Sensación de que no se puede tragar, de que hay un nudo en la garganta.

 Insomnio, le cuesta conciliar el sueño.

2.1. Clasificación

Los Trastornos de ansiedad, de acuerdo al Manual Diagnostico de la Enfermedades

mentales en 5ta versión (DSM-5) se clasifican en 11 tipos (7), de estos nos interesan

9, puesto que están bien determinados. Estos son:

TRASTORNO CARACTERISTICAS OTROS CRITERIOS

CLINICAS CENTRALES PARA EL DIAGNÓSTICO

TA por separación Miedo o ansiedad intensos y El cuadro debe estar presente

persistentes relativos al hecho por lo menos 6 meses en

de tener que separarse de una adultos y 4 semanas en niños

persona a la que le une un y adolescentes.

vínculo estrecho (ej. madre-

hijo). Generalmente estan

presentes: Malestar

psicológico, rechazo a estar

solo o ir a otros lugares,

 pesadillas y otros sintomas

físicos.
Mutismo selectivo Incapacidad persistente de Duración minima de 1 mes.

hablar o responder a otros en

una situación social específica

en que se espera que debe

hacerse, a pesar de hacerlo sin

problema en otras situaciones.

Fobia específica Aparición de miedo o ansiedad En función del estímulo, que

intenso y persistente, pude ser alturas, animales,

prácticamente inmediata e heridas, sangres, situaciones.

invariable respecto a un objeto

o situación específica, que se

evitan o soportan a costa de

intenso miedo o ansiedad.

TA de ansiedad social Miedo o ansiedad intensos que La duración mínima es de 6

aparecen prácticamente meses, y está asociado a la

siempre con relación a una o ejecución, es decir cuándo se

más situaciones sociales en va a hablar en público por

las que la persona se expone ejemplo.

al posible escrutinio por parte

de otros.

TA de angustia Presencia de crisis de angustia Duración mínima: 6 meses

inesperada, recurrente,

generalmente asociadas con

preocupación constante de que

la crisis reaparezca y un miedo

intenso a morir o volverse loco

durante la crisis.
Agorafobia Miedo o ansiedad acusados Duración mínima: 6 meses.
 que aparecen prácticamente

siempre respecto dos o más

situaciones agorafobicas (ej.

transporte público, espacios

abiertos, plazas, hacer filas,

lugares cerrados, en medio de

multitudes, etc). La persona

evita estas situaciones.

T. de Ansiedad Ansiedad y preocupación El cuadro debe estar presente

excesivas, persistentes donde todos los días y gran parte de

Generalizada
la personas tienen dificultades ellos, la duración mínima son 6

para controlar sobre diversos meses.

acontecimientos o actividades,

estando presentes 3 o más

síntomas físicos de ansiedad.

TA DEBIDO A USOS DE La presencia de crisis de No esta relacionado ni con el

angustia o ansiedad con delirium, ni con la anstinencia a

SUSTANCIAS Y/O
relación, debido o en respuesta la sustancia.
MEDICAMENTOS
al consumo de sustancias o

medicamentos.
TA DEBIDO A La presencia de crisis de No está relacionado con el

angustia o ansiedad con delirium.

ENFERMEDAD MÉDICA
relación, debido o en respuesta

a una enfermedad médica

Tomado de "Trastornos de Ansiedad en el DSM-5" de Miquel Feliú en Cuadernos de

Medicina Psicosomática y Revista Iberoamericana de Psicosomática. 2014 (8).

Aunque el diagnóstico es puramente clínico, los exámenes de laboratorio y pruebas

de imagen tienen un rol fundamental para el diferencial. Otras herramientas y

cuestionarios también son importantes como el Cuestionario de Hamilton para

ansiedad o el Test de ansiedad de Zung.

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los trastornos de ansiedad deben diferenciarse de otros cuadros que pueden ser la

etiología directa del mismo, dichos cuadros son generalmente médicos, pero

también pueden obedecer al consumo de sustancias ilícitas, u a otras sustancias

permitidas, como ser fármacos, puede deberse a enfermedades médicas,

neurológicas, endocrinas y también pueden estar presentes en contextos de cuadros

psicosomáticos complejos, de personalidad e incluso con fines de ganancia, estos

últimos no nos interesan.

 Enfermedades cardiovasculares: Infarto agudo de miocardio, Hipertensión

arterial, anemia,etc.
 Enfermedades pulmonares: Asma, Tromboembolismo pulmonar, etc.
 Enfermedades neurológicas: Epilepsia, demencias, secuelas de traumatismo

craneoencefálico, otras formas de daño cerebral adquirido,etc.

 Enfermedades endocrinas: Hipertiroidismo, hipotiroidismo, feocromocitoma.
 Debido a sustancias: Alcohol, sobre todo en la abstinencia; cocaína,

estimulantes,etc.
 Debido a fármacos: Corticoides, antidepresivos (en los primeros días de

instalado el tratamiento), antihipertensivos.

4. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

El tratamiento de los Trastornos de ansiedad suelen ser o farmacológicos o

psicoterapéuticos, como hemos mencionado anteriormente la asociación de ambos

es lo que se desea, sin embargo, en caso de no disponer de este conjutno, el uso

individual de cada uno tiene buenos niveles de evidencia (1,5)

4.1. Tratamiento farmacológico

Para el tratamiento farmacológico contamos con dos grupos grande de fármacos, las

benzodiacepinas y los antidepresivos, usualmente los primeros son usados como

tratamiento de rescate, sintomáticos y a corto o mediano plazo; los segundos, son

un tratamiento más de tipo preventivo y a largo plazo (1,5, 9).

4.1.2. Benzodiacepinas

Son un grupo de fármacos útiles porque nos ayudan a manejar rápidamente las

crisis de ansiedad, el riesgo inminente es la adicción, hecho que puede darse luego

de 6 semanas de uso frecuente, además pueden estar presentes otros problema

relacionados con la memoria. Si bien el tratamiento debe ser individualizado, el uso

de alprazolam está bien reconocido tanto por su tiempo de acción y latencia.

 Alprazolam (0,5 mg cada 6 horas) con una dosis diaria de 4 a 6 mg/día.

 Clonazepam (0,25 o 0,5 mg cada 12 horas) con una dosis diaria de 2 a 4mg.
 Diazepam (5 a 10 mg cada 12 horas, o cada 8 horas) con una dosis diaria de

30 mg/día.
 Lorazepam (0,5 mg cada 6 horas) con una dosis diaria de 6mg.

Como hemos mencionado, este tratamiento usualmente es de rescate y en un corto

plazo, ese corto plazo no deberá extenderse más allá de los 2 meses, aunque hay

casos que van más allá de este tiempo, en esa situación la necesidad puede llevar al

uso de un antidepresivo (1.9,10,11).

4.1.3. Antidepresivos
Como en el caso de la depresión, el uso de Inhibidores Selectivos dela Recaptación

de la Serotonina (ISRS) suele gobernar en el tratamiento de la ansiedad. Cuando la

ansiedad es grave, sostenida y disfuncional, responde parcialmente al tratamiento

con benzodiacepinas y/o psicoterapia ameritan asociarlo con ISRS (1,9, 10,11).

Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) incluyen:

 La fluoxetina (20 a 60mg), en una sola toma diaria, en caso de subir la dosis

puede dividirse la misma, pues para una mejor tolerancia deberemos subir la

dosis, evitando la toma nocturna.

 La sertralina (50 a 200 mg), en una sola toma diaria, puede dividirse en caso

de subir la dosis, esto con fines de mejorar la tolerancia.

 La paroxetina (20 a 40 mg), en una sola toma diaria, en algunos casos y si

subimos a 40 mg podemos dar una con el desayuno y otra con el almuerzo.

 El escitalopram (10 a 20 mg), en una sola toma, lo propio que la paroxetina,

pordemos dividir la dosis en caso de subirla.

 El citalopram (20 a 40 mg/día)

Otros antidepresivos incluyen los Tricíclicos (amitriptilina, imipramina) que por sus

efectos adversos y dosis usualmente elevadas no son bien tolerados.

Existe un grupo de antidepresivos llamados duales, estos trabajan, en su

mecanismo de acción, sobre serotonina y noradrenalina y suelen ser muy útiles,

sobre todo si hemos fracasado con los ISRS, sin embargo, su precio elevado, los

convierte en una opción de difícil acceso. En este grupo de antidepresivos tenemos

la Venlafaxina y la Mirtazapina.

4.1.4. Psicoterapia
La psicoterapia es una estrategia terapéutica importante, usualmente de primer

orden, pero que ante la gravedad de los síntomas debe ser antecedida por la

estrategia farmacológica.

Los diferentes tipos de ansiedad responden a psicoterapia, sin embargo, son las

fobias, el Trastorno de Ansiedad Generalizada y el trastorno de angustia que

necesitan de estrategias de afrontamiento psicoterapéutico personalizado.

La terapia cognitiva conductual, la desensibilización sistemática, el abordaje

sistémico familiar, la terapia con orientación psicodinámica son ejemplos de

estrategias terapéuticas válidas (1,5,10,11).

5. CRITERIOS DE TRASNFERENCIA

Los criterios de transferencia esta siempre en función del cuidado de la persona y se

halla amparado por diversas políticas de ética médica y social.

Estos criterios son:

- En caso que el paciente no haya respondido adecuadamente al

tratamiento, dicho tratamiento debe respetar el uso ISRS por un tiempo

determinado, por lo menos 6 semanas.

- En caso que el paciente lo solicite, el manejo de los cuadros de

ansiedad, muchas veces requiere abordajes diversos que solo pueden

ser bien llevados por el especialista.

- En caso que el funcionamiento del paciente genere mayores

dificultades en diversas áreas de su vida (ej. personal, familiar, laboral)

- En caso que el paciente piense o haya intentado atentar contra su vida

o contra la vida de otras personas.

- En caso, más complejo aún, de que el paciente experimenta

sintomatología psicótica (ej. alucinaciones, delirios, conducta

desorganizada).
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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