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Preparación a la hospitalización infantil (I): Afrontamiento del estrés

Article · January 1996

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Juan Manuel Ortigosa

University of Murcia
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Psicología Conductual, Vol.Preparación
4, Nº 2, 1996, pp. 193-209 infantil (I)
a la hospitalización 193

PREPARACIÓN A LA HOSPITALIZACIÓN INFANTIL (I):

AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS

F. Xavier Méndez,
Juan M. Ortigosa y
Sira Pedroche
Universidad de Murcia

Resumen
El presente artículo es la primera parte de una revisión sobre programas de
preparación psicológica a la hospitalización infantil. Se consideran los estresores de
la situación hospitalaria, sus repercusiones negativas en los niños y sus padres, y
los tipos de preparación a la hospitalización. Se describen las adaptaciones de las
técnicas de modificación de conducta aplicadas para afrontar esta experiencia
estresante: relajación y respiración, imaginación/distracción, autoverbalizaciones/
autoinstrucciones, inoculación de estrés, disposición del ambiente físico, ensayo
de conducta y reforzamiento positivo. Se analizan los estudios controlados que in-
vestigan la eficacia de las diferentes técnicas y de sus combinaciones, de la prepa-
ración farmacológica sola o combinada con la preparación psicológica, de los pro-
gramas dirigidos a los niños y/o a sus padres. Se discute el valor de la información
como elemento básico de la preparación y los resultados obtenidos por los experi-
mentos más relevantes. Se sugieren futuras líneas de investigación en esta área.
P ALABRAS CLAVE: entrenamiento en habilidades de afrontamiento, hospitalización
infantil, control del estrés, programas de preparación a la cirugía

Abstract
This paper is the first part of a review of psychological preparation programmes
for child hospitalization. Stressors of the hospitalization, their negative repercussions
on children and their parents, and the kinds of preparation for child hospitalization
are considered. Adaptations of behaviour modification techniques, which have been
used so that children cope with this stressful experience are described. They include
relaxation and breathing, imagery/distraction, self-talk/self-instrucional training, stress
inoculation, rearrangement of the hospital environment, behaviour rehearsal, and
positive reinforcement. O utcome studies compare different techniques and
combinations of them, pharmacological preparation alone or pharmacological plus
psychological preparation, programmes for children or programmes for children
and/or their parents are analyzed. The utility of preoperative information as a basic

Correspondencia: Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Facultad de

Psicología, Campus de Espinardo, Universidad de Murcia, Aptdo 4021, 30080 Murcia (Spain).
194 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche

component of preparation and results reached by the most significant research in

this area are discussed. Future research is suggested.
KEY W ORDS: child hospitalization, coping skills training, stress management, surgical
preparation programmes

Introducción

Durante su desarrollo el niño se enfrenta a eventos que plantean demandas di-

fíciles de satisfacer, algunos propios del proceso evolutivo y otros referidos a situa-
ciones específicas. La hospitalización es uno de estos estresores, cuyas repercusio-
nes negativas más frecuentes son alteraciones emocionales y comportamientos
disruptivos a corto, medio e incluso largo plazo.
La hospitalización infantil no es un fenómeno unitario, sino que abarca un con-
junto de estresores, capaces de generar por sí solos respuestas de estrés. La Tabla 1
es un listado de los estresores más importantes. Su efecto varía en función de la
edad, de las experiencias previas de hospitalización, de determinadas variables de
personalidad y especialmente del repertorio de habilidades de afrontamiento del
niño.
La definición del afrontamiento es uno de los mayores problemas de la psicolo-
gía infantil de la salud (Manne, Bakeman, Jacobsen y Reed, 1993). Las habilidades
de afrontamiento son un conjunto de respuestas cognitivas, psicofisiológicas y
motoras que resultan adaptativas en situaciones estresantes como la hospitaliza-
ción. Cuando el repertorio conductual es deficitario en este tipo de habilidades, el
niño muestra reacciones inadecuadas antes de y durante la hospitalización, así como
en el período posthospitalario.
Por otro lado, la hospitalización infantil no sólo es estresante para el niño, sino
también para sus padres (Berenbaum y Hatcher, 1992); más aún, en algunos casos
se constata que los progenitores experimentan mayor grado de malestar. Brophy y
Erickson (1990) postulan la existencia de una relación curvilínea entre ansiedad

Tabla 1.
Principales estresores presentes durante la hospitalización infantil

Enfermedad
Dolor
Entorno hospitalario: ambiente no familiar, presencia de extraños
Exposición a material médico: procedimientos médicos invasivos
Anestesia: miedo a no despertar.
Separación de los padres, familiares y amigos
Estrés de las personas acompañantes (generalmente los padres)
Ruptura de la rutina vital y adaptación a una rutina desconocida e impuesta
Pérdida de autonomía, control y competencia personal
Incertidumbre sobre la conducta apropiada
Muerte
 Preparación a la hospitalización infantil (I) 195

materna y nivel de activación cardíaca del hijo. Davies (1984) halló una correlación
positiva entre ansiedad de las madres y alteraciones conductuales mostradas por los
niños hospitalizados. Los estudios de Daniels (1987) y de Wertlieb, Hauser y Jacobson
(1986) constataron que el estrés de los padres dificultaba la adaptación del niño a
la hospitalización. Así pues, el estrés y la ansiedad de los padres afecta directamente
al niño. Por esta razón los programas con pacientes pediátricos deben dirigirse tam-
bién a los padres y a otras personas significativas del entorno del niño para lograr
dos objetivos:
a) reducir el estrés y la ansiedad de los padres, de modo que no influyan nega-
tivamente en sus hijos,
b) enseñarles procedimientos para que ayuden a sus hijos a afrontar la hospita-
lización.
De lo contrario, un afrontamiento inadecuado de la experiencia hospitaliaria por
parte de los padres complica el problema, porque en vez de desempeñar el papel
de eficaces figuras de apoyo para el niño, incrementan el estrés infantil.
Peterson y Mori (1988) distinguen tres tipos de preparación a la hospitalización:
a) Preparación para potenciales hospitalizaciones futuras. El objetivo de estos
programas es preparar a los niños por anticipado ante la posibilidad de que ingre-
sen por urgencias, por ejemplo un accidente de tráfico, situación en la que no hay
tiempo para llevar a cabo una adecuada acción preparatoria.
b) Preparación de pacientes pediátricos que van a ser sometidos en el hospital a
procedimientos médicos no quirúrgicos, como inyecciones, extracciones de sangre,
retiradas de moldes, caterizaciones cardíacas, punciones lumbares, aspiraciones de
médula ósea, hidroterapia para quemados, etc., o que son ingresados para el trata-
miento no quirúrgico de su enfermedad, como crisis asmáticas graves, cuadros de
deshidratación, ataques epilépticos, etc.
c) Preparación de pacientes pediátricos hospitalizados para una intervención
quirúrgica. La mayoría de los programas de preparación a la hospitalización se apli-
ca en casos de cirugía programada, que permite preparar al niño para enfrentarse
a la operación que va a sufrir.
Desde finales de los años sesenta y sobre todo a partir de los setenta, se ha
desarrollado un interés creciente por estudiar distintas formas de intervención para
reducir el estrés causado por la hospitalización. Los programas de preparación a la
hospitalización persiguen cinco objetivos: proporcionar información al niño, alentar
la expresión emocional, establecer una relación de confianza entre el niño y el per-
sonal sanitario, informar a los padres, y enseñar estrategias de afrontamiento al niño
y a los padres (Elkins y Roberts, 1983; Vernon, Foley, Spowicz y Schulman, 1965).
La psicología ha demostrado la eficacia de diferentes técnicas para controlar el
estrés infantil. Algunas de ellas han sido investigadas y empleadas en la hospitaliza-
ción infantil (Azarnoff y Woody, 1981; Peterson y Ridley-Johnson, 1980). Para
M elamed y Ridley-Johnson (1988) lo esencial de un entrenamiento cognitivo-
conductual es la sensación de dominio y control que las habilidades adquiridas pro-
porcionan al niño, además de su posible generalización a ambientes distintos del
contexto médico donde se ha llevado a cabo el aprendizaje.
El objetivo de este artículo es revisar los programas de preparación a la hospita-
196 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche

lización infantil. En primer lugar, describimos las adaptaciones de las técnicas de

modificación de conducta aplicadas en este ámbito: relajación y respiración, imagi-
nación/distracción, autoverbalizaciones/autoinstrucciones, inoculación de estrés, dis-
posición del ambiente físico, ensayo de conducta, reforzamiento positivo. Excluimos
la visita de preadmisión de una enfermera a casa del niño (Ferguson, 1979), el apo-
yo de una enfermera en momentos clave de estrés (Wolfer y Visintainer, 1975, 1979),
y actividades habituales como el recorrido por el hospital (Brown, 1971; Sauer, 1968)
o el mero juego con material sanitario y muñecos (Cassell, 1965; Wishon y Brown,
1991), porque no suelen estar suficientemente operacionalizados y/o son muy esca-
sos los estudios experimentales que los han puesto a prueba. Diversas variantes de
modelado han sido las más investigadas en este campo, por lo que serán objeto de
una revisión específica. En segundo lugar, analizamos los estudios que comparan y
valoran diferentes tratamientos. Una de las preocupaciones de los investigadores es
conseguir una preparación eficaz con el menor coste posible, por lo que se suele
emplear también la estrategia metodológica de construir el tratamiento, es decir, se
parte de un procedimiento simple como la información y se van añadiendo elemen-
tos hasta lograr un programa eficiente. Finalmente discutimos los resultados logra-
dos por las investigaciones más significativas en este campo.

Técnicas aplicadas

Relajación y respiración

Los programas de preparación psicológica con niños hospitalizados suelen in-

cluir alguna modalidad de relajación muscular y respiración profunda para disminuir
la activación vegetativa. Los entrenamientos son los mismos que los utilizados en
contextos clínicos, sólo que adaptando el procedimiento a las peculiaridades de la
situación hospitalaria, como la exigencia de llevarlos a cabo en un período de tiem-
po muy corto.
Poster (1986) enumera los siguientes pasos para la relajación progresiva :
a) Actividades preparatorias:
1. Preparar el ambiente: disponer la sala de modo que resulte un lugar tranquilo
y libre de estímulos distractores, contar con un intervalo temporal de 10 a 20 minu-
tos sin interrupciones, emplear música relajante (opcional).
2. Preparar al niño (y a sus padres, si están presentes): explicarle el propósito del
entrenamiento e informarle que puede detenerlo cuando lo desee.
3. Preparar al entrenador: indicarle al profesional de la salud correspondiente
que emplee voz calmada, que hable despacio y que esté relajado.
b) Componentes claves:
4. Instruir al niño sobre: posición de relajación (cerrar los ojos, etc.), atención,
discriminación de tensión y relajación, posibilidad de interrupción voluntaria.
5. Enseñar al niño a tensar y relajar partes del cuerpo: manos, dedos, frente, ojos,
boca, hombros, pecho, estómago, nalgas, piernas y dedos del pie. El número de gru-
pos musculares a relajar está en función del tiempo disponible para el entrenamiento.
 Preparación a la hospitalización infantil (I) 197

6. Entrenar al niño a relajarse en situaciones estresantes.

7. Emplear un lenguaje familiar y animar al niño a que aplique la relajación du-
rante los procedimientos estresantes.
8. Proporcionar una grabación que el niño puede emplear siempre que quiera.
Peterson y Shigetomi (1981), tras los ejercicios de tensión-relajación, introducen
la palabra «calma» (relajación condicionada), junto a ejercicios de respiración pro-
funda y pausada, de forma que se realiza la secuencia: inspiración/tensión, exhala-
ción/relajación y «calma». Posteriormente se sugiere al niño una imagen agradable.
Con niños menores de siete u ocho años resulta muy apropiado realizar un jue-
go para inducir la relajación. Un método alternativo para estas edades es el deno-
minado robot-muñeco de trapo (robot-ragdoll), de Kendall y Braswell (1986), que
consiste en actuar primero como un robot (rígido, tenso y andando sin doblar las
extremidades), y después como un muñeco de trapo (flexible, relajado y flácido). El
grado de relajación se evalúa levantando el brazo del niño y dejándolo caer. Tam-
bién se puede utilizar el procedimiento para relajar niños pequeños o con necesida-
des especiales propuesto por Cautela y Groden (1978).
En algunos casos se enseña estas habilidades en casa los días previos al ingreso,
mientras que en otros se aprende el día antes de la hospitalización. No existen es-
tudios que investiguen la influencia del momento de aplicación en la eficacia de
estas técnicas.
Por otro lado, la hipnosis se emplea con pacientes pediátricos sometidos a trata-
mientos médicos dolorosos, como aspiraciones de la médula ósea a niños con cán-
cer (Kellerman, Zeltzer, Ellenberg y Dash, 1983; LaBaw, Holton, Tewell y Eccles, 1975;
Zelter y LeBaron, 1982) y curas a niños que han sufrido quemaduras (Bernstein,
1965; Wakeman y Kaplan, 1978).

Imaginación/distracción

Las estrategias distractoras y de imaginación de escenas placenteras se usan a

menudo en combinación con la relajación muscular y la respiración. Se solicita al
niño que imagine una escena tranquila que le haga sentirse feliz. A continuación se
le indica que describa dicha escena para evaluar su capacidad de creación y mante-
nimiento de imágenes mentales. De esta forma se comprueba que el niño focaliza
su atención en imágenes sugerentes, relajantes, de gran fuerza emotiva y que no se
centra en estímulos que le producen ansiedad.
Las escenas típicas empleadas en la investigación sobre hospitalización son ima-
ginarse tumbado en una playa soleada o a la orilla de un riachuelo en la montaña
(Peterson y Shigetomi, 1981). También es frecuente dar al niño la oportunidad de
que evoque su propia imagen, con lo que se logra mayor emotividad y detallismo
en el proceso de imaginación
Así mismo se utiliza una variante de afrontamiento de las imágenes emotivas de
Lazarus y Abramovitz (1962), consistente en identificar un héroe del niño o una
imagen fantástica, que le produzca un sentimiento de seguridad que le ayude a
superar la ansiedad provocada por la situación médica. Los programas de prepara-
198 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche

ción a procedimientos médicos estresantes suelen emplear figuras valerosas como

Superman , el Increíble Hulk , etc. Jay (1988) relata la siguiente historia imaginada
por una niña, en la que intervenía Wonderwoman , para afrontar el procedimiento
de aspiración de la médula ósea:

Ella pretendía que Wonderwoman viniese a su casa y le pidiese ser el nuevo

miembro del equipo del superpoder. Wonderwoman le daría poderes especiales. Estos
poderes especiales la harían tan fuerte y resistente que podría aguantar cualquier
cosa. Wonderwoman pidió que se le hiciesen algunas pruebas para demostrar estos
superpoderes. Las pruebas se llamaban aspiración de la médula ósea y pinchazo
espinal. Estas pruebas dolían, pero con sus nuevos superpoderes, ella podía respirar
profundamente y permanecer tumbada. Wonderwoman se sintió muy orgullosa
cuando comprobó que los superpoderes funcionaban y la niña entró en el equipo
del superpoder (p. 409)

Robinson y Kobayashi (1991) idearon para su estudio el procedimiento pensa-

mientos felices ( happy thoughts). La madre pedía a su hija que recordase tres mo-
mentos felices. Después la niña detallaba uno de esos momentos y la madre lo es-
cribía en un folleto de preparación a la hospitalización. Finalmente la niña practica-
ba repitiendo sus pensamientos felices.

Autoverbalizaciones/Autoinstrucciones

El lenguaje interior dirige nuestras acciones, por lo que su modificación tiene un

efecto directo sobre el comportamiento motor. Lograr este cambio es el objetivo
pri n c i p a l d e l e n tre n a m i e n t o e n a u t o i nstru c c i o n es o a u t overb a li z a c i o n es
(Meichenbaum, 1977).
Si entendemos las autoinstrucciones, («mira hacia otro lado»), como mensajes
mediadores de la conducta motora para alcanzar un objetivo o efectuar una tarea,
los programas de preparación psicológica, más que autoinstrucciones directoras,
utilizan autoverbalizaciones de apoyo , es decir, frases o mensajes que pretenden
infundir valor al niño («puedo manejar la situación»), o minimizar el carácter aversivo
de la situación («pronto habrá pasado todo»).
El procedimiento habitual consiste, por un lado, en implementar nuevas
autoverbalizaciones concretas o reglas que le sirvan al niño de guía durante el afron-
tamiento de situaciones estresantes y, por otro, en eliminar, incrementar o adaptar
las autoverbalizaciones automáticas del niño al enfrentarse a los estresores (Ruiz,
1995). Melamed y Ridley-Johnson (1988) señalan que las autoafirmaciones positi-
vas previenen la escalada de respuestas de estrés que desemboca en pensamientos
catastróficos.
El primer paso es analizar las exigencias de la situación y el repertorio del niño en
cuanto al diálogo interno o autoverbalizaciones que emplea de forma espontánea,
destacando la conveniencia de que el procedimiento sea flexible e individualizado.
Posteriormente se explica con un lenguaje adaptado a su edad los motivos y el
 Preparación a la hospitalización infantil (I) 199

método de entrenamiento que se va a llevar a cabo. A partir de ese instante, apo-

yado en ejemplos clarificadores el terapeuta moldea autoverbalizaciones apropia-
d as. A n u m erosos n i ñ os l es resu l t a e m b ara z oso re p e t ir e n vo z a l t a l as
autoverbalizaciones que se le sugieren, por lo que se les debe permitir que generen
sus propias instrucciones con su lenguaje. Por tanto, se le indica al niño que «piense
en voz alta» en lugar de que «se hable a sí mismo en voz alta», para más tarde
enseñarle a interiorizar las frases que inicialmente pronuncia en voz alta. De nuevo
es aconsejable usar con los niños más pequeños el juego para aprender y practicar
esta técnica.
Ejemplos de autoverbalizaciones negativas registradas durante la hospitalización
infantil son: «no puedo soportarlo», «me quiero marchar» (Melamed y Ridley-
Johnson, 1988), «este dolor es insoportable» (Jay y Elliot, 1990). Por el contrario,
los autores han empleado las siguientes autoverbalizaciones positivas para afrontar
la hospitalización: «estaré mejor dentro de un momento», «todo va a ir bien»
(Peterson y Shigetomi, 1981), «puedo controlar la situación», «éste es un buen doc-
tor» (Melamed y Ridley-Johnson, 1988), «no me gusta esto, pero puedo manejar-
lo» (Jay y Elliot, 1990), «sé que puedo hacerlo» (Jay, Elliot, Katz y Siegel, 1987).

Inoculación de estrés

Meng y Zastowny (1982) desarrollaron una versión de la inoculación de estrés

para padres de niños hospitalizados. El procedimiento constaba de las mismas fases
que originariamente propuso Meichenbaum (1977):
a) Fase educativa: se les proyectó a los padres una película con dos partes dife-
renciadas. En la primera se les explicaba la naturaleza del estrés.
b) Fase de ensayo o de adquisición de habilidades: los padres observaron en la
segunda parte de la película el comportamiento de la madre de un paciente pediátrico
d e si e t e a ñ os d e e d a d , q u e m o d e l a b a c o n d u c t as d e a fro n t a m i e n t o . Las
autoinstrucciones se enseñaron en un orden progresivo de cuatro etapas: 1) prepa-
ración para el estresor, 2) confrontación con el estresor, 3) afrontamiento de senti-
mientos en momentos críticos, y 4) reforzamiento por el afrontamiento del estresor.
c) Fase de aplicación y consolidación: se les proporcionó a los padres un folleto
con las autoinstrucciones y se les animó a que las pusieran en práctica en situacio-
nes reales.
Aunque los autores no ofrecen datos concretos de su estudio, extraen tres con-
clusiones. Primera: la semana previa al ingreso es un período crítico para generar
estrés. Segunda: los padres deben participar en estos programas y asumir un papel
activo en la preparación individual de su hijo. Tercera: el entrenamiento en inocula-
ción de estrés es una técnica de preparación efectiva, especialmente con respecto al
aumento de conductas de afrontamiento para la hospitalización.
Poster (1986) bajo la denominación inmunización de estrés incluye técnicas de
relajación, desensibilización, modelado, ensayo cognitivo, juego y discusión. Sus
objetivos son: a) reducir la vulnerabilidad del niño y de sus padres al estrés produci-
do por la enfermedad y la hospitalización, b) proporcionar habilidades al niño y a
200 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche

sus padres para afrontar su estrés y ansiedad, c) crear sensación de competencia al

niño y a sus padres, d) alentar la participación y el apoyo de los padres. Durante el
proceso de inmunización se identifican y se refuerzan las conductas de afrontamiento
existentes en el repertorio del sujeto y se establecen otras nuevas.

Control de estímulos

Los programas de preparación pretenden disminuir la activación vegetativa exce-

siva, sustituir las cogniciones desadaptativas por otras apropiadas, eliminar respues-
tas motoras inadecuadas como las pataletas y desarrollar conductas de colabora-
ción con el personal sanitario. Para conseguir estas metas no solo se utilizan técni-
cas de reducción de la ansiedad y técnicas cognitivas como las expuestas anterior-
mente, sino también técnicas operantes de control de antecedentes, de práctica de
conductas positivas y de control de contingencias.
Así, Cullen, Mesa, Martínez y Blanco (1990) acondicionaron la sala de despertar
de la planta de cirugía con estímulos externos placenteros: acuarios, música relajan-
te, plantas, juguetes diversos, etc., con el fin de que resultara agradable al niño, a
sus padres y al personal sanitario.

Ensayo de conducta

El ensayo de conductas y de las habilidades aprendidas se suele efectuar en un

marco lúdico, como el juego de los médicos (Jay, Elliot, Woody y Siegel, 1991).
Consiste en entregarle al niño material médico como mascarillas, jeringuillas, ven-
das, etc., para que lo manipule jugando con un muñeco; además el niño desempe-
ña el rol de «entrenador» del muñeco en conductas de afrontamiento.
Este tipo de juegos es útil porque permite la ejecución de los comportamientos
recientemente adquiridos y también porque desensibiliza al niño al ropaje, instru-
mental y procedimientos médicos a los que va a ser expuesto y posibilita la expre-
sión de sus temores y necesidades.

Reforzamiento positivo

Consiste en presentar estímulos positivos contigentemente a las respuestas ade-

cuadas del niño y de sus padres, por ejemplo una señal de aprobación de la enfer-
mera por la actitud firme y serena de la madre ante las protestas de su hijo. Jay y
sus colaboradores (Jay et al ., 1987; Jay et al ., 1991) entregaban a los niños un tro-
feo como «incentivo positivo», ya que no querían llamarlo reforzador por la demora
en su administración. A los niños se les prometía que ganarían un trofeo si durante
los procedimientos médicos dolorosos hacían lo mejor que pudiesen: a) mantenerse
tumbado y b) respirar como se les había enseñado. Si el niño mostraba alguna difi-
cultad para realizar cualquiera de estas tareas era ayudado por la enfermera o por
el psicólogo. La situación estaba planificada de forma que finalmente todos los ni-
ños obtenían su incentivo. Kelly et al . (1984) emplearon con éxito el reforzamiento
 Preparación a la hospitalización infantil (I) 201

positivo para aumentar la conducta cooperativa de niños víctimas de quemaduras,

durante la hidroterapia, un tratamiento médico doloroso.

Polaino y Lizasoaín (1992) incluyen un sistema de economía de fichas en su pro-

grama multicomponente de preparación psicopedagógica.

Estudios de comparación de tratamientos

La hospitalización infantil es un estresor que afecta al niño y a sus padres. Los

investigadores se plantean, por tanto, las siguientes cuestiones:
1) ¿es suficiente proporcionar información , la estrategia generalmente utilizada
por su sencillez y economía, para lograr una preparación adecuada?,
2) ¿qué preparación a la hospitalización infantil es más eficiente: el aprendizaje
directo (entrenamientos en relajación , autoinstrucciones, etc.), el aprendizaje vicario
(modelado filmado), o una combinación de ambos (programas mixtos), para adqui-
rir habilidades de afrontamiento?,
3) ¿es preferible la preparación psicológica a la farmacológica?,
4) ¿cuál es el papel de los padres en la preparación a la hospitalización infantil?
Varios estudios controlados intentan responder a estos interrogantes. Peterson y
Shigetomi (1981) obtuvieron numerosas medidas de autoinforme, observación y
registro psicofisiológico para valorar los siguientes programas, aplicados a 66 niños,
de edades comprendidas entre dos años y medio y diez años y medio:
1) Información : los niños fueron invitados para que asistieran en compañía de
sus padres, aproximadamente cuatro días antes de la operación, a la «fiesta del helado
del gran pájaro», en la que el cirujano explicó con ayuda del muñeco «gran pájaro»
una experiencia hospitalaria infantil típica.
2) Información + Afrontamiento : además de la información, a los niños de este
programa se les entrenó en relajación muscular profunda, imaginación/distracción y
autoverbalizaciones. Para realizar estos entrenamientos se usó el muñeco «gran
pájaro». Se animó a los padres a participar en cada una de estas técnicas.
3) Información + Modelado filmado : junto a la información y tras una presenta-
ción verbal, los niños y sus padres vieron la película «Ethan has an operation », de
Melamed y Siegel (1975), que muestra al protagonista, de siete años, superando la
ansiedad que experimenta en quince situaciones representativas del proceso hospi-
talario, desde su ingreso hasta su alta.
4) Información + Afrontamiento + Modelado filmado : los niños recibieron la
información del cirujano presentada con el muñeco «gran pájaro», luego fueron
entrenados en las habilidades de afrontamiento mencionadas y finalmente vieron la
película.
Los cuatro programas incluyeron también una visita al hospital que finalizaba
con una fiesta en la que se ofrecía una merienda con helados y bizcochos.
Los autores resumen los resultados indicando que los niños del programa mixto
(grupo 4) se mostraron más tranquilos y cooperativos durante la realización de pro-
cedimientos médicos estresantes, que los que recibieron por separado afrontamien-
202 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche

to (grupo 2) o modelado filmado (grupo 3). La comparación de estos dos últimos

grupos reveló que el afrontamiento era superior al modelado filmado.
Un año más tarde, Peterson y Shigetomi (1982) realizaron un seguimiento a los
niños de la muestra anterior que participaron en los programas de afrontamiento
(grupos 2 y 4). Mediante entrevista telefónica a los padres conocieron los efectos a
largo plazo de esta preparación a la cirugía y a la hospitalización. La mayoría de las
madres informó que sus hijos recordaban espontáneamente de la hospitalización
más aspectos positivos (helados, cama eléctrica, televisor en color), que negativos
(inyecciones, dolor postquirúrgico). Por otro lado, el 30 % generalizó las habilidades
aprendidas en el hospital a otras situaciones estresantes.
En cambio, Zastowny, Kirschembaum y Meng (1986) prepararon a los padres y
ampliaron la investigación de Peterson y Shigetomi, a) añadiendo una evaluación
prehospitalaria, b) aumentando el tiempo de entrenamiento en habilidades de afron-
tamiento para permitir la práctica de las conductas aprendidas, y c) facilitando una
detallada explicación conceptual de la intervención. Los grupos que compararon en
este estudio fueron:
1) Información : se instruyó a los padres para que dedicaran más tiempo a su hijo
durante la semana anterior a la hospitalización, como mínimo una hora, sugiriéndo-
les la realización conjunta de actividades placenteras, por ejemplo jugar, pasear por
el parque, etc. Además se les entregó un folleto que destacaba el valor de las acti-
vidades agradables como facilitadoras de respuestas positivas del niño al estrés.
2) Reducción de ansiedad : se proyectó a los padres una videocinta educativa sobre
la conceptualización del estrés de acuerdo con la teoría de Melzack (1973). Poste-
riormente recibieron una explicación de quince minutos y un folleto con sugeren-
cias para disminuir su malestar mediante autoobservación en situaciones de estrés,
relajación, minimización de los eventos estresantes y actividades como ejercicio o
conversación con los amigos sobre manejo del estrés. Se resaltó la importancia de
comprender y reducir su malestar como estrategia apropiada para ayudar al niño
durante la hospitalización. Finalmente, se les recomendó que practicasen las activi-
dades indicadas y que compartiesen su tiempo con su hijo transmitiéndole sus sen-
timientos de tranquilidad y seguridad ante la hospitalización, al menos una hora en
la semana previa al ingreso.
3) Habilidades de afrontamiento : se les describió a los padres a través de
filmaciones de vídeo la teoría de Melzack, la inoculación de estrés de Meichenbaum
(1975) y el uso de habilidades de afrontamiento. Vieron una videocinta en la que un
padre y un niño practicaban respuestas de afrontamiento en situaciones de estrés
hospitalario seleccionadas, como análisis de sangre o la toma de la medicación an-
tes de la operación. Por último, se les entregó a los padres un libro titulado «Buenos
pensamientos: Una historia de hospital», para que rellenaran junto con el hijo los
espacios en blanco con las autoinstrucciones aprendidas. Se debían llevar a cabo
estas tareas para casa al menos tres veces (una hora) en los siete días anteriores a la
hospitalización. Se resaltó el papel de los padres como «entrenadores de afronta-
miento».
Participaron 33 niños, de seis a diez años, y sus padres. La evaluación consistió
en autoinformes y en registros de observación antes, durante y después de la estan-
 Preparación a la hospitalización infantil (I) 203

cia en el hospital. Ambos programas redujeron significativamente, en comparación

con el grupo información , el temor de los niños y el malestar de sus padres. Los
niños de la condición habilidades de afrontamiento presentaron menos conductas
disruptivas que los de reducción de la ansiedad . Los autores señalan que su entre-
namiento para el control del estrés fue más eficaz que el de Peterson y Shigetomi
(1981), porque permitió a padres y niños ensayar las habilidades aprendidas en la
semana antes de la experiencia hospitalaria.
Jay y Elliot (1990) estudiaron el efecto en los padres de preparar a ellos mismos
o a sus hijos, evaluándo únicamente la respuesta de los primeros. Los dos grupos
fueron:
1) Preparación a padres activa : los padres vieron la videocinta «Enfrentándose a
la leucemia infantil: La perspectiva de los padres», de quince minutos, que informa-
ba sobre la aspiración de la médula ósea, el pinchazo lumbar y el tratamiento de
cánceres infantiles, y que mostraba a una madre modelando conductas de afronta-
miento durante dichos procedimientos médicos. El programa incluyó también sen-
dos entrenamientos en autoinstrucciones y relajación, de un cuarto hora de dura-
ción cada uno.
2) Preparación a padres pasiva : los padres se limitaron a acompañar a sus hijos
durante la aplicación de un programa multicomponente solo o en combinación con
diacepam. Los niños observaron en videocinta a otro niño, que actuaba como mo-
delo de afrontamiento en los procedimientos médicos citados. También se les pro-
porcionó un trofeo como símbolo de su valentía y se les entrenó en respiración e
imaginación. Finalmente ensayaron las habilidades de afrontamiento aprendidas. Los
sujetos del subgrupo preparación psicológica y farmacológica recibieron además una
dosis de diacepam de 0,15 mg/kg inmediatamente antes de ver la videocinta.
Los padres del grupo 1 presentaron menos ansiedad y más autoinstrucciones
positivas que los del grupo 2.
Robinson y Kobayashi (1991) compararon la preparación centrada en los niños
con la dirigida a niños y padres. La muestra estuvo formada por 28 niños, de cuatro
a trece años, y sus padres. Los programas se presentaron mediante tres videocintas
diferentes:
1) Información + Modelado de afrontamiento : la videocinta 1 mostraba el pro-
ceso hospitalario de Julia, una niña de ocho años, desde el momento de hacer la
maleta para ir al hospital hasta su alta. La protagonista actuaba como modelo de
afrontamiento en momentos estresantes: bajada al quirófano, despertar tras la ope-
ración, etc. A los niños se les entregó también una hoja de trabajo.
2) Información + Modelado de afrontamiento + Entrenamiento en habilidades
de afrontamiento a los niños: en la primera parte de la videocinta 2 Julia practicaba
relajación, imaginación/distracción y autoinstrucciones. La segunda parte era similar
a la videocinta 1, pero ahora la protagonista utilizaba las habilidades de afronta-
miento previamente aprendidas. Los niños recibieron además una casete de quince
minutos para que practicaran diariamente la relajación durante una semana y un
cuaderno de preparación a la hospitalización.
3) Información + Modelado de afrontamiento + Entrenamiento en habilidades
de afrontamiento a los niños + Entrenamiento en habilidades de afrontamiento a
204 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche

los padres: la videocinta 3 era idéntica a la 2, pero añadiendo escenas en las que la
madre de Julia aprendía y ejercitaba las mismas habilidades de afrontamiento. Se les
entregó sendas casetes con instrucciones de relajación, una para el hijo y otra para
los padres. Un último componente del programa consistió en el cuaderno de prepa-
ración para la hospitalización, con información y hojas de práctica de las habilida-
des de afrontamiento para el niño y sus padres.
No se encontraron diferencias significativas en los autoinformes de los niños ni
en las medidas de observación de la ansiedad infantil. Tampoco difirieron los padres
en sus niveles de ansiedad-estado. De modo que, al revés que en las anteriores in-
vestigaciones, la inclusión del entrenamiento en habilidades de afrontamiento y de
los padres en la preparación no mejoró la eficacia del programa.
Una forma de preparar a pacientes pediátricos para procedimientos médicos
dolorosos y estresantes es el empleo de fármacos (Boyd y Manford, 1973; Fisher et
al. , 1985; Hain, Tomlinson y Barbor, 1985). Con niños se ha utilizado el diacepam,
que ofrece varias ventajas: sencilla administración por vía oral, efectos secundarios
poco importantes, tiempo mínimo dedicado a la preparación y bajo coste.
El grupo de Susan M. Jay ha investigado la preparación de niños con cáncer a los
procedimientos de aspiración de médula ósea y punción lumbar. Jay et al . (1987)
utilizaron, con 56 pacientes de leucemia, de tres años y medio a trece años, un
diseño en el que alternaron de forma contrabalanceada las siguientes formas de
preparación:
a) psicológica: modelado filmado, respiración, imaginación/distracción, incentivo
positivo y ensayo de conducta;
b) farmacológica: diacepam (dosis: 0,3 mg/kg);
c) control: película de dibujos animados.
Con la preparación psicológica los niños exhibieron menos malestar (lloros, gri-
tos, quejas, etc.), informaron de menos dolor y sus tasas del pulso fueron más ba-
jas. En cambio, la única diferencia significativa entre las condiciones de diacepam y
de control fue una menor presión arterial diastólica.
En un trabajo posterior, Jay et al . (1991) investigaron si el diacepam potenciaba
el efecto del anterior programa multicomponente de preparación psicológica. Los
sujetos fueron 83 niños, de tres años y medio a doce años, pacientes de cáncer, a
los que se les efectuó aspiraciones de la médula ósea o pinchazos lumbares. Los
resultados no confirmaron la hipótesis de la mayor eficacia de la preparación com-
binada, psicológica más farmacológica.

Conclusiones

La información es la estrategia más empleada con pacientes pediátricos para

prepararles a la hospitalización. Méndez, Maciá y Olivares (1992) señalan que la
información modifica respuestas cognitivas, como cuando se describe las sensacio-
nes que experimentará el niño durante los procedimientos médicos; respuestas
psicofisiológicas, como cuando se le asegura que se recobrará de la anestesia sin
ningún problema; y respuestas motoras, como cuando se le indica que el timbre
 Preparación a la hospitalización infantil (I) 205

situado en la cabecera de la cama sirve para llamar a la enfermera.

La información va acompañada con frecuencia de instrucciones del comporta-
miento deseado; así, después de comunicar a los padres que sus reacciones de estrés
influyen en el niño se les proporciona normas precisas de conducta, como no co-
menten sus preocupaciones en presencia del niño, háblenle calmadamente, sonríanle,
etc. En algunos casos la información funciona como reforzador positivo, como cuando
la enfermera le dice al niño que es conveniente que beba y le felicita por ello.
Por otro lado, razones éticas y legales, como los derechos de los pacientes, obli-
gan al personal sanitario a facilitar algún tipo de información: reglas del hospital
(horarios, visitas, etc.), procedimientos médicos (análisis de sangre, inducción de la
anestesia, etc.), reacciones del niño (sensaciones, sentimientos, etc.). Desde este punto
de vista, la información se considera útil pero insuficiente en muchos casos. Por esta
razón los investigadores incluyen una preparación mínima consistente en informa-
ción como grupo de control para poner a prueba diversas técnicas de modificación
de conducta (estrategias de valorar y comparar tratamientos) o como elemento base
para elaborar programas multicomponentes (estrategia de construir el tratamiento).
La hipótesis que comparten los experimentos revisados es considerar la hospita-
lización como una experiencia estresante que requiere el empleo de recursos perso-
nales para afrontarla y de este modo disminuir o eliminar sus posibles efectos nega-
tivos cognitivos, emocionales o conductuales a corto, medio y largo plazo. La exis-
tencia de habilidades de afrontamiento en el repertorio conductual del niño no es
condición suficiente para que se produzca un afrontamiento adecuado, porque el
niño puede desconocer como emplearlas en el ambiente hospitalario, no estar
motivado para usarlas, etc. Por tanto, un programa de preparación, además de in-
formar, debe entrenar con el fin de que el niño adquiera, practique y se le refuercen
conductas de afrontamiento apropiadas.
Desafortunadamente los estudios controlados sobre la preparación a la hospita-
lización infantil son escasos. Por este motivo el valor de las conclusiones de la inves-
tigación en este campo es limitado. Existe evidencia a favor de que las técnicas de
modificación de conducta utilizadas son superiores a la no preparación o a formas
de preparación no estructuradas. Sin embargo, son inconsistentes los datos sobre la
eficacia diferencial de las técnicas y de sus diversas combinaciones.
Los mejores resultados del programa completo de Peterson y Shigetomi (1981)
hay que interpretarlos con suma cautela. En primer lugar, como reconocen los pro-
pios autores, una crítica que se le puede formular a esta investigación es que se
desconoce si la superioridad constatada de la preparación más compleja se debe al
mayor número de componentes (tipo de tratamiento) o al mayor tiempo dedicado
(cantidad de tratamiento), ya que la intervención psicológica con los grupos de afron-
tamiento y modelado duró aproximadamente quince minutos más que la del grupo
de información sólo y quince minutos menos que la del grupo mixto. En segundo
lugar, la mayoría de los análisis multivariados no arrojó diferencias significativas entre
las distintas formas de preparación; así, los programas no difirieron en el líquido ni
en los alimentos ingeridos durante el postoperatorio, en el tiempo transcurrido hasta
la primera micción después de la operación, en las estimaciones realizadas por los
padres del comportamiento de sus hijos en el momento de la admisión y dos sema-
206 Francisco Xavier Méndez, Juan M. Ortigosa y Sira Pedroche

nas después del alta hospitalaria, en las observaciones del técnico de laboratorio
durante la extracción de sangre al niño, en las observaciones de uno de los padres,
de un observador externo y de una enfermera de la conducta del niño antes y des-
pués de la cirugía.
Por otra parte, Robinson y Kobayashi (1991) obtuvieron resultados contrarios a
los de Peterson y Shigetomi, ya que no encontraron que la adición de entrenamien-
tos en habilidades de afrontamiento a niños y padres consiguiera mayores reduccio-
nes de ansiedad. No obstante, su estudio adolece también de una deficiencia
metodológica reseñable: no controlaron la variable experiencia previa de hospitali-
zaciones e intervenciones quirúrgicas, que ha probado influir cuando se utiliza como
forma de preparación el modelado filmado (Melamed, Dearborn y Hermecz, 1983).
Respecto al papel de los padres, los autores coinciden en señalar la conveniencia
de su preparación, especialmente para padres con elevada ansiedad en situaciones
hospitalarias. Peterson, Farmer, Harbeck y Chaney (1990) relatan el caso de una madre
que dijo en voz alta delante de su hijo antes de abandonar la habitación «si le va a
poner una inyección, me salgo. Las agujas me dan pánico y el chico siempre grita y
protesta» (pp. 357-358). Las investigaciones de Jay et al . (1987) y de Zastowny et
al . (1986) prueban que preparar a los padres es beneficioso para ellos y para sus
hijos.
La preparación con fármacos no parece que sea superior ni que mejore
significativamente la preparación psicológica. Los padres del estudio de Jay et al.
(1987) realizaron una valoración global de las diferentes formas de preparación,
mediante una escala Likert, de 1 («nada útil») a 5 («muy, muy útil»). El porcentaje
de padres que valoró con 4 ó 5 cada condición fue: terapia de conducta (75 %),
diacepam (56 %), control (18 %). De todas formas es interesante investigar la acción
de otros fármacos, puesto que pueden constituir una alternativa en cirugía de ur-
gencia, donde generalmente no se dispone de tiempo para una preparación psico-
lógica, y en procedimientos médicos muy dolorosos, en los que puede reducir el
coste de la preparación psicológica.
Si la hospitalización produce un aumento excesivo de la activación vegetativa,
de las imágenes y pensamientos negativos, de las conductas inapropiadas de los
niños (y de sus padres), los programas de preparación deben incluir técnicas para
lograr su modificación. En este sentido, la sugerencia de Melamed y Ridley-Johnson
(1988) de añadir estrategias cognitivas a la relajación para incrementar su eficacia,
puesto que actúa principalmente sobre el componente psicofisiológico de la ansie-
dad descuidando los componentes cognitivo y motor, habría que completarla con
técnicas operantes como la extinción de comportamientos disruptivos y el
reforzamiento positivo de conductas cooperativas.
Además de elaborar el programa más eficiente de preparación a los niños y sus
padres, la futura investigación ha de dar respuesta a otras cuestiones que se plan-
tean en este terreno: ¿ quiénes son las personas más indicadas para llevarla a cabo:
psicólogos, enfermeras, cirujanos, anestesistas, pediatras, padres, etc.?, ¿cuándo es
más conveniente efectuarla: la víspera, en la semana anterior, etc.?, ¿qué sujetos
deben ser preparados: todos, los que carezcan de habilidades de afrontamiento, los
que presenten elevados niveles de ansiedad, los que viven su primera experiencia
 Preparación a la hospitalización infantil (I) 207

hospitalaria, etc.?, ¿cómo se adapta la preparación en función de variables relevan-

tes: edad del niño, tipo de procedimiento médico, clase de patología, etc.?, ¿dónde
es mejor realizarla: en depedencias hospitalarias, en el hogar, en casa, en la consul-
ta psicológica, etc.?
En resumen, son necesarios más estudios controlados que repliquen y amplíen
los resultados alcanzados que, sin ser concluyentes, apuntan la utilidad de la prepa-
ración sistematizada a la hospitalización infantil.

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