DIAGRAMA CAUSA – EFECTO

APLICADO AL MANTENIMIENTO

OSCAR CULMAN
JAVIER FUENTES V.
JAVIER PINZÓN A.

Presentado a :
Ing. CARLOS RAMÓN GONZALEZ
Profesor Mantenimiento. Ing. Mecánica

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER - UIS

FAULTAD DE CIANCIAS FÍSICO - MECÁNICAS
ESCUELA DE INGENIERÍA MECÁNICA
2002
 OBJETIVOS

 Entender el funcionamiento y los alcances del método analizado.

 Definir los posibles campos de aplicación y los modos de empleo para el

control de calidad.

 Especificar los pasos a seguir para la correcta implementación del método.

 Aplicarlo específicamente en el campo del mantenimiento e identificar las
ventajas y desventajas de su aplicación.

 Mostrar ejemplos de aplicación en sistemas industriales y de mantenimiento

de equipos.

 Analizar herramientas complementarias para la aplicación eficaz del método

presentado.
 INTRODUCCIÓN

En la industria es importante mantener ciertos estándares de calidad, los cuales

dan confiabilidad a los procesos que se desarrollan. Por esta razón se hace
imprescindible analizar las diferentes herramientas con las que cuenta el ingeniero
de mantenimiento para lograr que los procesos mantenga la calidad requerida con
la aplicación oportuna y eficaz de las actividades de mantenimiento dentro de la
empresa.
El presente trabajo presentará secuencialmente la definición conceptual del
método, las ventajas que conlleva su implementación, la definición de los campos
de acción y del cuando y cómo utilizarlo. Posteriormente se indican técnicas de
trabajo en grupo para facilitar la construcción del diagrama en el ejercicio de
“tormenta de ideas”, al igual que algunos consejos necesarios para su utilización,
así como de las herramientas auxiliares que se deben manejar e implementar. Se
presentarán diferentes ejemplos de aplicación del método para problemas
planteados y su respectivo análisis. Por último, se da a conocer una herramienta
aplicada al mantenimiento productivo total, como es el análisis de Causa Raíz;
metodología que se basa en la implementación del diagrama de Causa y Efecto
analizando con mayor confiabilidad la verdadera causa raíz de los problemas.

DIAGRAMA CAUSA – EFECTO

Concepto:
El diagrama de Causa - Efecto es una herramienta que ayuda a identificar,
clasificar y poner de manifiesto posibles causas, tanto de problemas específicos
como de características de calidad. Ilustra gráficamente las relaciones existentes
entre un resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen en ese
resultado.
Fue desarrollado en 1943 por el Profesor Kaoru Ishikawa en Tokio. Algunas veces
es denominado Diagrama
Ishikawa o Diagrama Espina
de Pescado por su parecido
con el esqueleto de un
pescado.
Es una herramienta efectiva
para estudiar procesos y
situaciones, y para
desarrollar un plan de
recolección de datos.

Ventajas :
 Permite que el grupo se concentre en el contenido del problema, no en la
historia del problema ni en los distintos intereses personales de los
integrantes del equipo.
 Ayuda a determinar las causas principales de un problema, o las causas de
las características de calidad, utilizando para ello un enfoque estructurado.
 Estimula la participación de los miembros del grupo de trabajo, permitiendo
así aprovechar mejor el conocimiento que cada uno de ellos tiene sobre el
proceso.
 Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso.

¿Cuándo se debe utilizar?

El Diagrama Causa y Efecto es utilizado para identificar las posibles causas de un
problema específico. La naturaleza gráfica del Diagrama permite que los grupos
organicen grandes cantidades de información sobre el problema y determinar
exactamente las posibles causas. Finalmente, aumenta la probabilidad de
identificar las causas principales.

El Diagrama de causa y Efecto se debe utilizar cuando se pueda contestar “si” a

una o a las dos preguntas siguientes:

1. ¿Es necesario identificar las causas principales de un problema?

2. ¿Existen ideas y /u opiniones sobre las causas de un problema?

 Con frecuencia, las personas vinculadas de cerca al problema que

es objeto de estudio se han formado opiniones sobre cuáles son las
causas del problema. Estas opiniones pueden estar en conflicto o
fallar al expresar la causa principal. El uso de un Diagrama de Causa
y Efecto hace posible reunir todas estas ideas para su estudio desde
diferentes puntos de vista.

 El desarrollo y uso de Diagramas de Causa y Efecto son más

efectivos después de que el proceso ha sido descrito y el problema
esté bien definido. Para ese momento, los miembros del equipo
tendrán una idea acertada de qué factores se deben incluir en el
Diagrama.

 Los Diagramas de Causa y Efecto también pueden ser utilizados

para otros propósitos diferentes al análisis de la causa principal. El
formato de la herramienta se presta para la planeación. Por ejemplo,
un grupo podría realizar una lluvia de ideas de las “causas” de un
evento exitoso, tal como un seminario, una conferencia o una boda.
Como resultado, producirían una lista detallada agrupada en una
categoría principal de cosas para hacer y para incluir para un evento
exitoso.
  El Diagrama de Causa y Efecto no ofrece una respuesta a una
pregunta, como lo hacen otras herramientas. Herramientas como el
Análisis de Pareto, Diagramas Scatter, e Histogramas, pueden ser
utilizadas para analizar datos estadísticamente. En el momento de
generar el Diagrama de Causa y Efecto, normalmente se ignora si
estas causas son o no responsables de los efectos. Por otra parte,
un Diagrama de Causa y Efecto, bien preparado es un vehículo para
ayudar a los equipos a tener una concepción común de un problema
complejo, con todos sus elementos y relaciones claramente visibles
a cualquier nivel de detalle requerido.

Así se llega a:

 Identificar las causas - raíz, o causas principales, de un problema o efecto.

 Clasificar y relacionar las interacciones entre factores que están afectando

al resultado de un proceso.

¿Cómo se utiliza?

1. Identificar el problema. El problema (el efecto generalmente está en la

forma de una característica de calidad) es algo que queremos mejorar o
controlar. El problema deberá ser específico y concreto: incumplimiento con
las citas para instalación, cantidades inexactas en la facturación, errores
técnicos en las cuentas de los proveedores, errores de proveedores. Esto
causará que el número de elementos en el Diagrama sea muy alto
(consultar la ilustración). El efecto a estudiar puede ser positivo (un
objetivo) o negativo (un problema).
2. Registrar la frase que resume el problema. Escribir el problema identificado
en la parte extrema derecha del papel y dejar espacio para el resto del
Diagrama hacia la izquierda. Dibujar una caja alrededor de la frase que
 identifica el problema (algo que se denomina algunas veces como la
cabeza de pescado).
3. Dibujar y marcar las espinas principales. Las espinas principales
representan el input principal / categorías de recursos o factores causales.
4. Identificar las causas principales que inciden sobre el efecto. Éstas serán
las ramas principales del Diagrama y constituirán las categorías bajo las
cuales se especificarán otras posibles causas. Las categorías
habitualmente usadas son:
 3 M’s 1P : Maquinaria, Materiales, Métodos y Personal.
 4 P’s : Personas, Políticas, Procedimientos y Planta.
 Medio : Como una categoría potencialmente utilizable y que se
refiere al entorno en que se lleva a cabo el proceso.

Sin embargo, no es imprescindible utilizar estos grupos de categorías. Para

cada caso. Si es conveniente que éstas no sean menos de dos, o más de
seis. Situar cada una de las categorías principales de causas en sendos
recuadros conectados con la línea central, mediante un conjunto de líneas
inclinadas.

5. Realizar una lluvia de ideas de las causas del problema. Este es el paso
más importante en la construcción de un Diagrama de Causa y Efecto. Las
ideas generadas en este paso guiarán la selección de las causas de raíz.
Es importante que solamente causas, y no soluciones del problema sean
identificadas. Para asegurar que su equipo está al nivel apropiado de
profundidad, se deberá hacer continuamente la pregunta ¿PorQué? Para
cada una de las causas iniciales mencionadas. Si surge una idea que se
ajuste mejor en otra categoría, no discuta la categoría, simplemente escriba
la idea. El propósito de la herramienta es estimular ideas, no desarrollar una
lista que esté perfectamente clasificada.
6. Verificar la inclusión de factores. Será preciso reparar el diagrama para
asegurar que se han incluido en él todos los factores causales posibles.
 7. Identificar los candidatos para la “causa más probable”. Las causas
seleccionadas por el equipo son opiniones y deben ser verificadas con más
datos. Todas las causas en el Diagrama no necesariamente están
relacionadas de cerca con el problema; el equipo deberá reducir su análisis
a las causas más probables. Encerrar en un círculo la causa(s) más
probable seleccionada por el equipo o marcarla con un asterisco.
8. Cuando las ideas ya no puedan ser identificadas, se deberá analizar más a
fondo el Diagrama para identificar métodos adicionales para la recolección
de datos. Por tanto, será preciso llevar a cabo una recogida de datos
posterior, y su pertinente análisis, para llegar a conclusiones sólidas sobre
las causas principales del efecto. En esta fase posterior, el Diagrama de
Pareto puede ser utilizado como valiosa herramienta.

Versión CEDAC – Tarjetas Adicionales al Diagrama Causa y Efecto

Después de completar el paso 5,el equipo de resolución de problemas deberá:

A. Dibujar la versión final en un
tamaño más grande
(aproximadamente de 3’ x 5’).
B. Exhibir el Diagrama en una
zona de alto tráfico o en una
cartelera con una invitación
para ser estudiado por otros y
para que agreguen sus ideas
en “Post-It” en las categorías respectivas.
C. Después de un período específico de tiempo (1 ó 2 semanas) el Diagrama se
retira y se revisa para incluir la información adicional. Un Diagrama completo
más pequeño se publica nuevamente con una nota de agradecimiento.
D. En este momento, el equipo avanza al siguiente paso para un análisis más
profundo, y para reunir datos adicionales (ver paso 6).
El Diagrama completo también puede exhibirse (o dejarse). Luego, a medida que
una y otra causa es atendida, se pueden anotar las ganancias. Una vez que las
causas sean retiradas, se deberán tachar y apuntar la fecha de su terminación.
Las causas que actualmente están siendo atendidas también pueden indicarse.
De esa manera toda el área de trabajo tiene un indicador de progreso y se puede
percibir cierta relación de lo que se está haciendo.

Consejos para la construcción / Interpretación

 Se debe recordar que los Diagramas de Causa y Efecto únicamente
identifican causas posibles. Aun cuando todos estén de acuerdo en estas
causas posibles, solamente los datos apuntarán a las causas.
 El Diagrama de Causa y Efecto es una forma gráfica de exhibir gran
información de causas en un espacio compacto. El uso del Diagrama ayuda
a los equipos a pasar de opiniones a teorías comprobables.

Relación con otras Herramientas

Un Diagrama de Causa y Efecto normalmente se relaciona con:

 Lluvia de ideas
 Diagrama de interrelaciones

 Gráfico de Pareto

 Multi-votación

 Técnica de Grupo Nominal

 Diagrama de Afinidad

 Cinco Por Qués

Ejemplos de Construcción del diagrama de Causa – Efecto:

El siguiente es un ejemplo de fabricación de mayonesa para explicar los

Diagramas de Causa-Efecto:

La variabilidad de las características de calidad es un efecto observado que tiene

múltiples causas. Cuando ocurre algún problema con la calidad del producto,
debemos investigar para identificar las causas del mismo. Para ello nos sirven los
Diagramas de Causa - Efecto, conocidos también como Diagramas de Espina de
Pescado por la forma que tienen.

Para hacer el Diagrama de Causa-Efecto seguimos estos pasos:

1. Decidimos cual va a ser la característica de calidad que vamos a analizar.

Por ejemplo, en el caso de la mayonesa podría ser el peso del frasco lleno,
la densidad del producto, el porcentaje de aceite, etc.
 Trazamos un flecha gruesa que representa el proceso y a la derecha
escribimos la característica de calidad:

Indicamos los factores causales más importantes y generales que puedan generar
la fluctuación de la característica de calidad, trazando flechas secundarias hacia la
principal. Por ejemplo, Materias Primas, Equipos, Operarios, Método de Medición,
etc.:
 2. Incorporamos en cada rama factores más detallados que se puedan
considerar causas de fluctuación. Para hacer esto, podemos formularnos
estas preguntas:
a. ¿Por qué hay fluctuación o dispersión en los valores de la
característica de calidad? Por la fluctuación de las Materias Primas.
Se anota Materias Primas como una de las ramas principales.
b. ¿Qué Materias Primas producen fluctuación o dispersión en los
valores de la característica de calidad? Aceite, Huevos, sal, otros
condimentos. Se agrega Aceite como rama menor de la rama
principal Materias Primas.
c. ¿Por qué hay fluctuación o dispersión en el aceite? Por la fluctuación
de la cantidad agregada a la mezcla. Agregamos a Aceite la rama
más pequeña Cantidad.
d. ¿Por qué hay variación en la cantidad agregada de aceite? Por
funcionamiento irregular de la balanza. Se registra la rama Balanza.
e. ¿Por qué la balanza funciona en forma irregular? Por que necesita
mantenimiento. En la rama Balanza colocamos la rama
Mantenimiento.

Así seguimos ampliando el Diagrama de Causa-Efecto hasta que contenga todas

las causas posibles de dispersión.

3. Finalmente verificamos que todos los factores que puedan causar

dispersión hayan sido incorporados al diagrama. Las relaciones Causa-
Efecto deben quedar claramente establecidas y en ese caso, el diagrama
está terminado.
Ejemplo 1 :

La figura A muestra un ejemplo de la Guía de Control de Calidad de Kaoru

Ishikawa, publicada por UNIPUB (N. York). Se trata de una máquina en la cual se
produce un defecto de rotación oscilante. La característica de calidad es la
oscilación de un eje durante la rotación.

Un diagrama de Causa-Efecto es de por si educativo, sirve para que la gente

conozca en profundidad el proceso con que trabaja, visualizando con claridad las
relaciones entre los Efectos y sus Causas. Sirve también para guiar las
discusiones, al exponer con claridad los orígenes de un problema de calidad. Y
permite encontrar más rápidamente las causas asignables cuando el proceso se
aparta de su funcionamiento habitual.

Ejemplo 2 :

La figura B es otro ejemplo publicado por la Sociedad Latinoamericana para la

Calidad, y se trata del un proceso de preparación de una torta en el horno de la
cocina.

Ejemplo 3 :

La figura C es un ejemplo de Aiteco Consultores (http://www.aiteco.com). Se trata

de los retrasos que suelen pasar en la entrega de paquetes en la empresa. Se
utilizaron como categorías: Instalaciones, Procedimientos, Personal y Datos.

Ejemplo 4 :

La figura D es un ejemplo de aplicación en la pasantía para los equipos de aire

acondicionado del Hotel Meliá Chicamocha. Se trata de los daños que suelen
pasar en el uso y mantenimiento de los equipos.
Figura A.
Figura B.
Figura C.
Figura D.
Calidad del proceso y Análisis de Causa Raíz

Todos hemos escuchado el término: Análisis de Causa Raíz (RCA por sus siglas
en inglés) y seguramente cada quién tiene una interpretación diferente de su
significado. Esta es la razón por la cual en muchos casos se tiene una forma poco
efectiva de usarlo, y hay comunicación deficiente o nula entre quienes lo usan. Si
estamos usando diversas formas de RCA, entonces, al comparar nuestros
resultados no estaremos comparando "manzanas con manzanas". Aquí como
complemento del Diagrama Causa-Efecto, vamos a explorar la disciplina
necesaria para darle consistencia al programa de RCA mejorando totalmente su
credibilidad y la comunicación de los resultados.

Desde la evolución del Mantenimiento Productivo Total (TPM) en los EEUU ha

habido un movimiento consistente hacia la exploración de la calidad del proceso
en vez de la calidad del producto. Antes de la llegada del TPM, las organizaciones
de calidad se contentaban con medir la calidad del producto terminado como salía
de la línea. Aún cuando admirable esa medida era demasiado tardía si se hallaban
defectos de calidad. El producto, y probablemente todo el lote tenía que ser
reprocesado a un alto costo para la organización.

Entonces se introdujeron los principios de W. Edwards Deming de TPM e

impulsaron el concepto de "calidad del proceso". En pocas palabras, esto significa
que debemos medir variables clave en el proceso para detectar cualquier variación
inaceptable. De esta manera, corregimos la variación en el proceso y evitamos la
manufactura de productos fuera de especificación. Esta era se está continuando
dentro del Siglo 21 con la introducción del índice de calidad Six Sigma
(99.999996% calidad).

Sumariando lo anterior relativo a aplicar el TPM, apliquémoslo a un proceso de no-

manufactura como el RCA. Como discutimos anteriormente, RCA tiene diferentes
significados para diferentes personas. Algunos aplican esfuerzos indisciplinados
como el método de "prueba y error" como su perspectiva de RCA. Esto significa
que nos percatamos de un problema, y vamos directo a lo que es la causa más
obvia, ¡PARA NOSOTROS!. Estamos usando la perspectiva del "producto
terminado". No validamos ninguna de nuestras suposiciones, simplemente
adoptamos una y gastamos dinero en una compostura esperando que funcione.
La experiencia ha demostrado que esta forma de hacerlo es cara e inefectiva.

Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de. El Árbol Lógico permite
representar gráficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a
descubrir el evento indeseable y cuál fue la causa raíz del problema.

En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y

todos sus detalles asociados mediante hechos que los soporten. Los hechos
deben soportarse con observación directa, documentación y algunos conceptos
científicos. ¡No pueden ser rumores ni suposiciones!

Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayoría de las personas

insistirían en comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento
se presentó, ¿por qué llamó nuestra atención? No llamó nuestra atención el
rodamiento fallando, sino el hecho de que la bomba dejó de proveer algo. Por lo
tanto el evento final que llamó nuestra atención fue la falla de la bomba. Una razón
o modo de que la bomba fallase fue debido a la falla del rodamiento. Esto resulta
evidente cuando vemos el rodamiento dañado (evidencia física). La parte alta de
nuestro Árbol Lógico se verá así:

Evento : Falla de la bomba.

Hecho : DCS – Verificación.

Modo : Falla de Rodamiento.

Hecho : Rodamiento Físico.

Continuando nuestra búsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los
efectos, nos preguntaremos: ¿Cómo puede fallar un rodamiento? Las hipótesis
pueden ser: erosión, corrosión, fatiga o sobrecarga. ¿Cómo podemos verificar cuál
de ellas es la verdadera causa? Simplemente haremos que un laboratorio
metalúrgico haga un análisis del rodamiento. Para efectos de este ejemplo,
digamos que el reporte nos indica que sólo hubo signos de fatiga, ahora nuestro
"Árbol Lógico" avanzará un nivel, y se verá como el la figura E.

Figura E.

Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hipótesis, iremos
probando lo que decimos a cada nivel del proceso. A medida que avanzamos este
proceso reiterativo, vamos validando nuestras conclusiones a cada paso del
camino. De esta forma, cuando llegamos a conclusiones en cada etapa, esas
conclusiones serán las correctas, porque no estamos haciendo suposiciones, sino
las estamos basando en "hechos". Esto también implica que nos comprometemos
a efectuar gastos para poder superar las causas que se identifican, que
invertiremos dinero en evitar que el problema se repita.

La aplicación del TPM en los procesos de pensamiento, no es un concepto nuevo.

Cuando pensamos en experimentación científica, se sigue la misma premisa. Al
seguir esos experimentos, se parte del desarrollo de diversas hipótesis, y a base
de un método de prueba, llegamos a conclusiones válidas. Si lo pensamos bien,
este es el "proceso de calidad" que debe seguirse en cualquier actividad de
investigación. Pensemos en: Detectives, Investigadores de Accidentes de
Transporte (NTSB), Médicos, Investigadores de Incendios, etc. Todos ellos
formulan hipótesis y luego tienen que decidirse por aquella o aquellas que pueden
probar lo que dicen o proponen.

En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisión, debemos usar los
conceptos de TPM en nuestros procesos administrativos también. La perspectiva
del TPM es aplicable a: Maquinaria, Procesos y Situaciones Humanas. No
debemos limitarnos al aplicar estos conceptos.

Si recordamos bien, hace veinte años la mayor parte de nuestros esfuerzos de

calidad estaban dirigidos hacia el producto final en las etapas de acabado y
empaque. A esas alturas, si algo se hallaba defectuoso, teníamos que desechar un
lote entero de productos. Ahí llegó el TPM a establecer la importancia de la
"calidad en el proceso" y se iniciaron las iniciativas de Control Estadístico del
Proceso y el Control Estadístico de la Calidad, (SPC y SQC por sus siglas en
inglés). Comenzamos a ver la calidad "durante" el proceso de producción para
asegurarnos que cuando el producto terminado saliera de la línea, era un producto
de calidad. ¿Podremos hacer lo mismo con el (RCA), Análisis de la Causa Raíz?

Tomando el paralelo del TPM descrito arriba, veamos si se puede aplicar a

procesos no de manufactura, como el RCA. A cualquier persona de mantenimiento
que le preguntemos, nos dirá que ellos están haciendo Análisis de Causa Raíz.
Hasta cierto punto, es la verdad, según ellos. Depende del concepto que se tenga
de Análisis de Causa Raíz. Es como si preguntamos: ¿Llevas una vida sana?, la
mayoría responderá enfáticamente "SÍ". Sin embargo, ¿qué significa una "vida
saludable" para el que pregunta y para el que contesta? Para algunos,
simplemente significa estar vivos, mientras para otros, puede representar llevar
una dieta libre de grasas, hacer mucho ejercicio, e incluso hasta pueden estar
pensando en vivir de acuerdo a su creencia religiosa.
Así que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione una
solución al problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para
llegar a una conclusión; para otros más, RCA representa usar un proceso
disciplinado de pensamiento hasta llegar a la verdadera causa original del
problema.

1) Cuando nuestro "experto" proporciona una solución, confiamos, hacemos

un gasto para aplicar la solución que propuso, y vemos si funciona. A veces
sí funciona, otras no. Esto equivale a la inspección de calidad a la salida de
la planta. ¡Es demasiado tarde si hay un error!
2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos
llegando a conclusiones como resultado del consenso de los participantes.
Estamos basándonos en opiniones. Quizás usaron un proceso formal como
el diagrama de esqueleto de pescado, pero no hay hechos claros que
respalden esas opiniones. De nuevo estamos verificando la calidad del
producto al final del proceso, y no durante el mismo.
3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere
que las hipótesis sean desarrolladas para ver exactamente por qué
ocurrieron las causas, y luego requiere también una verificación para
asegurar si es o no cierto, entonces estamos usando Calidad en el Proceso,
en vez de basarnos a suposiciones y estar expuestos a la ignorancia.

Para demostrar estos puntos, en la figura F se presenta un diagrama abreviado.

Si una bomba crítica fallara, dado el caso, trataríamos que los mejores de nuestros
técnicos la fueran a ver. Quizás concluirían luego de sesuda discusión, que lo que
se necesita es un rodamiento de trabajo más pesado.... Dadas las condiciones
que hemos analizado en el diagrama, ¿se resolvería el problema en forma
permanente? Naturalmente no.
 Figura F.

O qué tal si todos nuestros técnicos de mantenimiento se reúnen y deciden que lo

que está mal es el tipo de lubricante que se está usando... Tampoco con esa
acción se resolvería el problema en forma definitiva.

En cambio si se usa el proceso disciplinado del diagrama, haremos examinar el

rodamiento por un metalurgista o el fabricante, quien nos reportará (de manera
científica) que hay evidencia de que existe fatiga en el material. Nos preguntamos
entonces: ¿qué puede estar causando esa fatiga en el rodamiento? Establecemos
hipótesis: puede ser por vibración excesiva. Verificamos nuestros registros y
confirmamos que había demasiada vibración. ¿Qué puede estar causando la
vibración? Hipótesis: Puede ser por desbalanceo, resonancia o desalineamiento.
Le pedimos al mecánico que la alineó la última vez que la alinee nuevamente.
Observando la forma en que lo hace, nos damos cuenta que no sabe cómo
hacerlo correctamente.

Al preguntarle, nos enteramos que él no ha sido entrenado al respecto, sus

herramientas no están en buen estado, no existe un procedimiento a seguir.
Ahora ya estamos en conocimiento de la REAL causa raíz, así que podemos
desarrollar las soluciones que, una vez implementadas, ¡¡¡TRABAJARÁN!!!

Usando el proceso disciplinado tipo PROACT ® estamos usando un proceso de

calidad lo que genera un producto (en este caso un servicio de mantenimiento), de
calidad. Sabemos que la solución trabajará porque la obtuvimos por el proceso de
calidad.

Mientras los estilos indisciplinados de RCA son atractivos para las organizaciones
por la rapidez de sus resultados, no siempre esos resultados son de calidad. El
verdadero RCA requiere que tomemos el tiempo necesario para probar lo que
decimos en vez de hacer el gasto o el esfuerzo y arriesgar a estar equivocados.

Cuando la mayoría de la gente conduce su versión de un Análisis de Causa Raíz,

(RCA), ¿Hasta dónde llegan? ¿Cómo se aseguran que el problema no repetirá.
estas preguntas son muy realistas cuando somos nosotros mismos quienes nos
hallamos en el piso (o en las alturas), trabajando en la solución de un problema
bajo la presión de la gerencia directamente tras de nosotros. Si nos consideramos
"Detectives de Manufactura", estaremos satisfechos con sólo llegar a los
"¿CÓMO? y los ¿POR QUÉ?

Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Raíz,

nosotros también debemos construir un "caso sólido". Sin embargo, es a los
gerentes a quienes les debemos demostrar la necesidad de tomar acciones
respecto a lo que recomienda el Análisis de Causa Raíz. Se debe construir un
caso sólido para llegar al fin que deseamos. En el caso del analista, la meta es
poder implementar nuestras recomendaciones para que no se repita un evento
indeseable.

Viéndolo de esta manera, preguntémonos ¿cuál es el papel que desempeñamos?

La función del ingeniero forense será simplemente la de determinar
científicamente CÓMO ocurrió el evento. Esto significa que una serie de causas-
efectos se sucedieron hasta llegar a un evento no deseable. Su papel es el de
probar que cada hipótesis, sucedió o no sucedió. Ahora veamos el papel del
fiscal y los detectives. ¿Cómo entran en la imagen general del caso? Su papel es
determinar el ¿POR QUÉ?

Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas "¿CÓMO?" del

rompecabezas y es a los detectives y al fiscal a quienes les corresponde
determinar "¿POR QUÉ?" se causó el problema.

En la industria usamos nuestra tecnología: por ejemplo monitoreo de vibración,

imágenes térmicas infrarrojas, microscopio electrónico, análisis de esfuerzos, de
aceite, etc.) para probar o eliminar las hipótesis, pero toca a los analistas
determinar por qué la persona o personas tomaron decisiones o efectuaron
acciones que resultaron en un problema o falla. La figura G muestra el diagrama
de la parte anterior.

El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su función

designada. En nuestro intento para construir un "caso sólido", deberemos asociar
las ligas causa-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye poner en juego
nuestros recursos científicos para probar nuestra hipótesis. Exploremos en este
caso... El resultado indeseable fue que la bomba dejó de efectuar su función
asignada. Para lograr un "caso sólido" deberemos entender las relaciones causa-
 Figura G.

efecto que dieron como resultado tal evento. Esto implicará el uso de dispositivos y
recursos científicos para probar o eliminar nuestras hipótesis. En el caso que se ilustra
veamos "¿CÓMO?" la bomba pudo fallar y usemos la ciencia para probar nuestro caso.

Hipótesis Técnicas de Verificación

Erosión, Corrosión, Fatiga y Sobrecarga Análisis Metalúrgico
Alta Vibración Instrumentos y Vigilancia de la Vibración
Desalineamiento Tecnología de Alineación Láser
Estas relaciones nos aclaran el "¿CÓMO?", pero y el "¿POR QUÉ?" En este caso
alguien dejó la bomba desalineada y tal acción o decisión causó una serie de
causas y efectos para que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los
"forenses" ya determinaron cómo sucedió, pero ¿Por qué alguien habría de dejar
mal alineada la bomba? Es aquí donde debemos entender los motivos por los que
la gente decidió erróneamente. Como analistas, si vamos a profundidad en el
proceso de pensamiento, llegaremos a saber ¿Por qué la persona o personas
tomaron tal decisión o acción? (Raíz Latente), descubriremos exactamente la
CAUSA RAÍZ y el por qué de la falla física. Veremos que la gente con frecuencia
deja el equipo desalineado porque:

 Nunca han sido entrenados en prácticas apropiadas de alineamiento

 No existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus
especificaciones como una práctica requerida

 El sistema que se está utilizando está desgastado o inadecuado en algunos

casos.

Si no exploramos el "¿Por qué?, es posible que el ¿Cómo? se vuelva a presentar

una y otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el sólo cambiar el
rodamiento eliminará el problema en forma permanente? Aún si identificamos una
vibración excesiva y tomamos medidas para identificarla más pronto la próxima
vez antes que la bomba falle, ¿será la forma de eliminar el problema? Si
castigamos al mecánico por no haber alineado correctamente, ¿se evitará la falla
recurrente?

Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son
implementadas, evitaría la recurrencia de la falla en la bomba. Sólo con una
acción efectiva sobre el ¿Por qué? podremos evitar que ocurra la falla
nuevamente.
 CONCLUSIONES

 El método es fundamental para un análisis macro de los problemas que

puedan presentarse en el funcionamiento de cualquier sistema, ya que
refleja el panorama completo de las variables que intervienen en el proceso.
 El Diagrama de Causa y Efecto es una forma gráfica de exhibir gran
información de causas en un espacio compacto.

 El uso del Diagrama ayuda a los equipos a pasar de opiniones a teorías

comprobables.

 Una de las ventajas más importante que presenta el método y que es

palpable al implementarlo es el incremento en el grado de conocimiento del
proceso analizado.

 Un diagrama de Causa-Efecto es de por si educativo, sirve para que la

gente conozca en profundidad el proceso con que trabaja, visualizando con
claridad las relaciones entre los Efectos y sus Causas. Sirve también para
guiar las discusiones, al exponer con claridad los orígenes de un problema
de calidad. Y permite encontrar más rápidamente las causas asignables
cuando el proceso se aparta de su funcionamiento habitual.

 El método del diagrama de Causa y Efecto está limitado por su

consecuente dependencia de la implementación de otras herramientas de
calidad, además recolecta información que en determinados casos puede
 ser errónea, ya que provienen de conocimientos o conceptos generales de
las personas y no de fuentes científicas confiables.

 Se hace necesario implementar posteriormente un análisis de Causa Raíz

para determinar con mayor certeza cual es la causa principal del problema
y poder implementar soluciones más eficaces.

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