E.S.E.

HOSPITAL MANUEL URIBE ANGEL Preventivo Probabilidad SI

MATRIZ Y MAPA DE RIESGOS POR PROCESOS Detectivo Impacto NO

1 PERIODO: AÑO 2018 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 Correctivo #¡VALOR! #¡VALOR! ####### ####### #¡VALOR! #¡VALOR! #¡VALOR! ####### #¡VALOR! #¡VALOR! #¡VALOR!

DESCRIPCIÓN DEL RIESGO PARÁMETROS DE COTROL

Marque con una "X" en los casos en que concurran los siguientes
CAUSAS hechos CONTROLES SEGUIMIENTO
MACROPROCES % RIESGO Que afecta RIESGO Manejo del
OS
PROCESO RIESGO (si tiene riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo, adicione las causas Probabilidad Impacto Categorias Subcategorias
INHERENTE
Tipo de Control CONTROLES el control? Herramie Manuales La Hay un Seguimient Control RESIDUAL Riesgo
# PM-2018
identificadas en la Hoja de LAFT Desviación
Acción u Uso de Beneficio ¿Riesgo de nta o herramien Responsa o efectivo Interno
de la gestión Manual Auto
Omisión Poder Privado Corrupción? Instructiv ta ha sido ble y periodico
de lo público os efectiva
1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. Auditoría de H.C para retroalimentar al
3. Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar personal.
06.1 Toma de conducta inadecuada en el el diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o Evento Adverso 2.1. Manual de procedimientos de cirugia - Procedimiento Elaboración plan de cuidado
CIRUGIA 06.CIRUGIA entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
MODERADO Preventivo de enfermería : La enfermera y/o auxiliar de enfermería revisa la historia clínica y Impacto SI SI SI N/A N/A SI SI N/A BAJA Asumir N/A
tratamiento del paciente
materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Inconcordancia ordenes de ayudas diagnósticas y completa la H.C.,
en los criterios médicos cuando quien programa no es quién realiza el 2.2. En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y entrega de
procedimiento quirúrgico. 8.Interpretación errónea de las ayudas resultados e indicadores por servicio.
1. Incumplimiento del especialista en los horarios laborales 1. Manual de Procedimientos de cirugia -
06.2 Inoportunidad en la realización de establecidos. 2. Falta de entrenamiento del personal de enfermeria para 2. Plan de educación continuada. 1. Dotar con Equipos biomédicos: maquina de anestesia (mayores
procedimientos que retarden la la realización de procedimientos. 3. Fallas en la red de servicios (Para 3. Reuniones con las principales aseguradoras, parametros para monitoreo de pacientes) que permita mayor
Todos los
CIRUGIA 06.CIRUGIA remisión de pacientes).4. Trámite administrativos exigidos por las E.PS. x no no no NO 4 Probable 3 Moderado CREDIBILIDAD
Funcionarios
ALTA Preventivo 4. Protocolos y Guias de Enfermeria. evaluación periódica de pacientes para verificar Probabilidad SI SI NO SI SI ALTA Reducir
confirmación de un Dx, la recuperación del 5. Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. 6. Falla cumplimiento de órdenes médicas,
complejidad y uso de otro quirofano. Lampara cielítica que mejore
paciente o que éste se deteriore . de equipos por no realizar mantenimiento. 7. Falta capacitación de 5. Realizacion de auditorias por parte de la enfermera para identificar oportunidades de iluminación.
funcionarios para el manejo correcto de equipos. 8. Falta recursos mejora
1. Incumplimiento de requisitos de habilitación: 1. Se realizan auditorias del proceso para detectar brechas, alertar sobre fallas y
- Recurso Humano. generarse planes de mejora
06.3 Incumplimient de Normatividad - Infraestructura (esterilización), instalaciones físicas y Intervención -
2. plan maestro de recomodelacion de cirugia, obstetricia y esterilizacion.
CIRUGIA 06.CIRUGIA mantenimiento. x no no no NO 5 Casi Seguro 4 Mayor LEGAL
Sanción
EXTREMA Correctivo 3. 2015 se realizan mejoras en infraestructura. Impacto SI SI NO SI SI EXTREMA Asumir N/A dependiente de los recursos financieros para reformas
Vigente
- Dotación y mantenimiento. 4. 2015. Renovación técnologica de equipos biomedicos.
- Procesos asistenciales prioritarios. 5. 2015 Se cuenta con Planos para sismorresistencia y/o remodelación del servicio
- Historia clínica y registros asistenciales. quirurgico y esterilización.
1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la 1. Manual de procedimientoscontrol infecciones - procedimiento egreso del paciente: el
institución. 2. Falta divulgación de las disposiciones. aseo de quirofanos, . - comite de infecciones , manual de profilaxis antibiotica
3. Fallas en la profilaxisi antibiotica 4. Falta de oportunidad en la Intervención - recientemente actualizado Se tiene Comité de seguimiento a riesgos. - Campañas de
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.4 Infecciones Intrahospitalarias notificación de las infecciones. x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado LEGAL
Sanción
MODERADO Preventivo lavado de manos - métodos de esterilización - control de fechas de esterilización de Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones equipos e insumos - medidas de aislamiento de pacientes - guia manejo de antibióticos
correctivas que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. 6. actualizados- separación de la ropa contaminada y proceso de lavado especial para ropa
No cumplir con el protocolo para el aislamiento de pacientes. contaminada (Descritos en los manuales de infecciones intrahospitalarias - De
1. No Aherencia las barreras de seguridad . 1. Taller de seguridad para reforzar la cultura de la prevención a traves de la plataforma
2. Falta identificar los principales eventos de servicio Cenek, con obligatoriedad de calificación por encima de 4. Registro para notificaciòn de
06.5 Eventos de Seguridad, relacionado al 3. Inoportunidad en la notificación de complicaciones y eventos complicaciones y eventos adversos por via electronica , realizacion de reuniones de altas
adversos. y complicaciones orienta el estudio y analisi para definir si es complicacion o evento,
incumplimiento de los correctos como 4. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las retroalimentar al personal y realizar planes de mejora, Especialista con mas conciencia 1. Implementar nuevos dispositivos (PIC) que lleven a disminuir el riesgo
son: (Neumotorax por colocación de complicaciones y eventos adversos. del evento adverso, cultura no punitiva
Evento Adverso de neumotorax). Cambiando el que actualmente se usa
CIRUGIA 06.CIRUGIA cateteres, Cx prolongada, hermorragia 5. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas x no no no NO 3 Posible 2 Menor SEGURIDAD
prevenible
MODERADO Preventivo 1,2 Fortalecimiento de las medidas para aplicación de la barrera de seguridad de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir
que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos comunicacion efectiva en el equipo quirurgico 2. Capacitar a profesionales en el uso adecuado del nuevo dispositivo
postparto, lesión de organo por
adversos y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas 2.,1,Se registran, consolidan y analiza la causa raiz, por jefe de area y comite de 3. Medir adherencia y total de eventos de seguridad relacionados.
procedimiento o dispositivos, trauma
para mitigar la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. eventos adveros
(excluye caida) 6, Agotamiento de insumos y anestesicos en el mercado 2,2 El personal directamente involucrado en el evento de seguridad debe socializar con
7. Protocolos para prevención de los eventos de seguridad no todo el grupo de trabajo, el plan de mejora.
actualizados y/o no difundidos ampliamente. 3. Comité de Eventos adversos, y activación de reunión ah doc en casos centinelas.
1. No contar con Matriz IPVER donde se identifiquen los riesgos de cada 1. Matriz de identificación y valoración de los riesgos institucionales Asesorado por ARL
06.6 Accidentes o riesgos relacionados con una de las áreas, los controles y acciones de mejora. Ajustes de una
SURA se visitan todas las áreas de la institución.
1. Intervención con psicologo de la ARL para el riesgos psicosocial,
2. No contar con Plan para mitigar Riesgos SSST 2. Se tiene Programa de SGSST, actualizado. Se cuenta con el Programa PILOSA,
CIRUGIA 06.CIRUGIA el oficio. (cansancio del personal, Riesgos 3. No realizar estudios de clima laboral. X no no x NO 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA actividad BAJA Preventivo
establecimiento de rondas de seguridad con seguimientos a través de listas de chequeo,
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir abordaje con grupo interdisciplinario (antropóloga, psicologa- abordaje
concreta
psicosocial) o incapacidades injustificadas 5. No contar con Programa de SGSST premiación mejor área PILOSA . metodológico: "Cartografia Corporal"
6. Falta de recurso Humano que asesore en Salud SST 3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado. Se vienen
7. Inadecuada
1. No contar con Manualode
admision Bioseguridad.
facturaciòn realizando
1 Seguimientoanualmente encuestas
a gasto de insumos de percepción de cliente interno después de las cuales
semanalmente,
2 .inoportunidad en tratamiento o ayuda dx que genere glosa 2. Revisión del estandar del personal de acuerdo a la programación quirurgica,
3. Falta de registro de insumos con sus soportes que genere glosa o Intermitencia en reajustando la programación para contar solo con el personal que se requiere.
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.7 Riesgos perdidas Financieras subregistros
x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA
el servicio
ALTA Correctivo
3. Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores financiero, en
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir 1. Evaluación y Seguimiento de la distribución de cargos y en los costos.
4. No Pertinencia en la atenciòn comite tecnico, para proyectar medidas.
5,Costo de mano de obra especializada frente a incemento de tarifas 4. Evaluación periodica de insumos de alto costo, para el reaprovechamiento.
1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de Reacciòn
sanguineas Adversa a la Transfusiòn.
2,No asistencia a las capacitaciones de transfusion sanguinea del Evento Adverso 2. El servicio tranfusional cuenta con el instructivo para el area, y con Manual de
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.8 Complicaciones Transfusionales x no no no NO 1 Raro 2 Menor SEGURIDAD
prevenible
BAJA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
personal del servicios Hemovigilancia.
3. Errores en hemoclasificación y pruebas cruzadas. 3. Se capacita al personal asistencial en transfusiones, a travès de Plataforma virtual.
4. Entrega errada en las unidades de hemoderivados requeridas por el 4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn.
1, Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican
información que es propia de la ESE los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al
06.9. Cobro indebido de honorarios 2 Influir a través de cobros/favor en la compra de un insumo o producto cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por
médicos, o inadecuado manejo de la específico Todos los parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE
CIRUGIA 06.CIRUGIA 3,Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al x x x x SI 1 Raro 3 3 Moderado CREDIBILIDAD
Funcionarios
BAJA Preventivo cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI BAJA Asumir N/A
información del paciente-Practicas de
paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con
Corrupcion conservandolos para uso individual Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, y grupos 1rios, lo cual se evalua
4,Alterar la información real de la historia clínica con el fin de evadir un desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre
procesos de responsabilidad civil o penal. manejo de recursos.
1. No contar con Plan de comunicación Interna. 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet.
2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas. 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las reuniones y
1. A partir de los resultados de la encuesta de riesgos, la ARL
06.10 Fallas en el Proceso de 3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la se hace verificación y seguimiento por parte de Talento Humano.
Comunidad Hospitalaria. 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria. conjuntmente con la ESE interviene en el grupo.
Comunicación, con riesgo de Cambios en los
CIRUGIA 06.CIRUGIA 4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA
procedimientos
ALTA Preventivo 4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet. Impacto SI SI SI SI SI SI BAJA Reducir 2. Impactar la comunicación asertiva. Generar diagnostico a partir del cual
desmotivación del personal, con
de los procesos. 5. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet, y Plan Padrino. implementar acciones de mejora.
afectación del comportamiento 5. No contar con procesos formales que canalicen la información y 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un instructivo para 3. Realizar actividades de integración.
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los la custodia del archivo de hojas de vida, codificado. El manejo de las hojas de vida esta
objetivos organizacionales. centralizada en el Area bajo llave. Es responsabilidad del auxiliar administrativo:
1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. 2. Auditoría de H.C para retroalimentar al
3. Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar personal. 3. Manual de procedimientos del area. 4. Procedimiento para elaboración plan
el diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o de cuidado de enfermería: Enfermería revisa la historia clínica y ordenes de ayudas 1. Adoptar e Implementar las GPCBE, socializar con los especialistas y
13.1 Toma de conducta inadecuada en el entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y Evento Adverso diagnósticas y completa la H.C. En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de personal de enfermeria
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Inconcordancia x no no no NO 3 Posible 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
ALTA Preventivo muestras y entrega de resultados e indicadores por servicio. 5. Lista de chequeo de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir
tratamiento del paciente. 2. Realizar seguimiento a los resutados de la auditoria de Adherencia a
en los criterios médicos durante cambios de turno o especialista hospitalizaciòn. 6. Lista de detección de necesidades del paciente hospitalario. 7.
Guias y formular los planes de mejora
tratante. 8. Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas. 9. Falta Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los diferentes servicios. 8.
de vigilancia y control de los signos de alarma del paciente en forma Actualizacion de guias, en el 2014(24), 2015 se actualizaron (50); 9. Capacitacion de
oportuna. 10. Fallas de
1. No cumplimiento en la
el proceso
guia paradelacomunicación
realizacion dedel
lasequipo de salud.
transfusiones seguridad,
1. Se cuentay temas médicos
con Guia Rapidadeeninteres o basados
Transfusiònes, deen casos clinicos. 10.
Hemoderivados, y dePlan de
Reacciòn
sanguineas. 2. No asistencia a las capacitaciones de transfusion Adversa a la Transfusiòn. 2. El servicio tranfusional cuenta con el instructivo para el area,
sanguinea del personal del servicios. y con Manual de Hemovigilancia. 3. Se capacita al personal asistencial en transfusiones
por plataforma virtual educativa. 4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia activa en
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.2 Complicaiones Transfusionales. x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado SEGURIDAD Evento Centinela MODERADO Preventivo la transfusiòn. 5. Se notifican los eventos relacionados con la administraciòn de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
hemoderivados, los cuales son analizados en el comite de transfusiones que se reune
mensualmente, y se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn de los casos al INSP.
6-2015 Desde el proceso de inducción, la coordinadora de la unidad capacita y refuerza la
1. Realización de procedimientos sin orden médica. 2. Falta de inducción en la plataforma
1. Procedimiento y evalua.
Atención Diaria del7. 2017 se El
Paciente: realizan
médicoseguimientos a los compromisos
especialista evalúa el paciente y
entrenamiento del personal para la realización de procedimientos. 3. registra en la HC. La enfermera durante el turno realiza evaluación y cumplimiento de 1. Formular y concertar los Acuerdos de Servicios con el servicio
13.3 Fallas o demoras en la realización de
Fallas en la red de servicios (para remisión de pacientes). 4. Fallas con ordenes escritas. La auxiliar de enfermería procede a cumplir órdenes médicas y el plan farmacéutico.
procedimientos médicos o de enfermería, los trámite administrativos exigidos por el estado y las aseguradoras. 5. Incidente de cuidado de enfermería. La terapista respiratoria pasa ronda a los pacientes que
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION x no no no NO 3 Posible 2 Menor SEGURIDAD
Asistencial
MODERADO Preventivo Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir 2. Medir adherencia a cumplimiento manejo de equipo según
retardandose la recuperación del paciente Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. 6. Falta requieren evaluaciòn y manejo. La nutricionista recibe listado de pacientes a evaluar y
entrenamiento.
o llevando a complicaciones. de entrenamiento de los funcionarios sobre el correcto manejo de verifica en la HC los pacientes nuevos, elabora las nutriciones parenterales y enterales
equipos. 7. Falta de insumos adecuados y oportunos para prestar el especiales y registra en la hoja de soporte nutricional. 2. Plan de Inducción y 3. Resultado de evaluación de los talles y guias.
servicio. 8. Falta de asesoría farmacológica por parte del Químico Entrenamiento (Manual de Procesos del àrea). 3. Se diseñó un plan de educación
1. Incumplimiento de los requisitos de Habilitación. 2. Incumplimiento 1. Se realiza autoevaluaciòn de requisitos, con elaboración de planes de mejoramiento
de los estandares de Sismorresistencia. para dar cumplimiento a los requisitos de Habilitación y Sismorresistencia. 2. Se tienen
13.4 Incumplimiento de la Normatividad definidas las areas que requieren refuerzo estructural.
vigente tanto por sismorresistancia como Intervención - 3. Se cuenta con aplicativo diseñado en el 2014, por talento humano, para el
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION x x no no NO 4 Probable 2 Menor LEGAL
Sanción
ALTA Preventivo Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir N/A
por parte del personal que afecta seguimietno activo y oportuno de los incumplimiento por parte del personal.
requisitos de habilitación y norma 4. 2014 y 2015 con auditoria desde la OCI, sobre cumplimiento de requisitos del persona,
resultados a TH para implementar PM.
1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la 1. Se cuenta con Protocolo de Aseo, Protocolo de Aislamiento de pacientes y Normas de
institución. 2. Falta divulgación de las disposiciones. 3. Falta de acceso a la unidad (Guías del servicio). 2. Plan de Inducción y Entrenamiento. 3. Se
oportunidad en la notificación de las infecciones. 4. Falta de análisis, realizan reuniones del comite de eventos adversos donde se analiza el seguimiento a las
seguimiento e implementación de acciones correctivas que ataquen las Normas y Protocolos Institucionales. 4. Se realizan rondas de la Auxiliar de Infecciones
causas que ocasionaron las infecciones. 5. No cumplir con el protocolo Evento Adverso retroalimantando. 5. Enfermeria reporta a Auxiliar de Enfermerìa del Comité de
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.5 Infecciones Intrahospitalarias. x no no no NO 2 Improbable 2 Menor SEGURIDAD
prevenible
BAJA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
para el aislamiento de pacientes. 6. Falta de mantenimiento de equipos Infecciones, se realiza registro y seguimiento de Infecciones Intrahospitalarias, las cuales
de esterilizacion o son obsoletos. 7. Seguimiento a la asepsia y se capturan a través de la intranet y mediante el reporte de los entes externos y
preasepsia en pisos. 8. Hospital con procedimientos complejos y tipo aseguradoras. 6. Se realiza reporte por parte del Laboratorio al Coordinador del servicio
de pacientes referidos. 9. No mantener las condiciones de la planta de la flora bacteriana local y las sensibilidades antiobioticas. 7. Análisis de Indicadores de
fisica en terminos de temperatura y control de aires acondiconados Infecciones Intrahospiatlarias: Se realiza identificación de las causas, elaboración de
 1. No Aherencia las barreras de seguridad. 2. Falta de identificaciòn de 1. Se cuenta con registro para Notificación de Complicaciones y Eventos Adversos, un
los principales eventos de servicio. 3. Inoportunidad en la notificación Modelo Institucional de Seguridad de Paciente, Manual de Seguridad, se realizan Talleres
de complicaciones y eventos adversos. 4. Inadecuada identificación de de Seguridad de para fortalecer la cultura Institucional, se cuenta con una enfermera
13.6 Eventos de Seguridad, relacionado al causas que ocasionan las complicaciones y eventos adversos. 5. Falta de seguridad y un objetivo estrategico enfocado a la seguridad del paciente. 2. Se cuenta 1. Control= Resultado a la Adherencia a rondas de seguridad y las
incumplimiento de los correctos como seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas que con el Comite de Eventos de seguridad y seguimiento a Riesgos, los cuales cuentan con
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION x no no no NO 3 Posible 4 Mayor SEGURIDAD Evento Centinela EXTREMA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir acciones implementadas.
son: caidas del paciente, , UPP, PRUM. ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos planes operativos donde se incluye capacitaciones. 3. Se realizan capacitaciones al
adversos y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas personal sobre la detección de Eventos Adversos y su forma de notificarlos, se cuenta 2. Formulando los planes de mejora que impacte el resultado
entre otros.
para mitigar la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. 6. con rondas de seguridad de pacientes y con notificacion de Eventos Adversos a través de
Agotamiento de insumos o medicamentos en el mercado. 7. Protocolos la Intranet. 4. Se realiza analisis e intervención del evento en forma inmediata mediante
para prevención de los eventos de seguridad no actualizados y/o no la enfemerra de seguridad, y se hace analisis de los Centinelas y Eventos Adversos en el
1. No contar con Matriz IPVER donde se identifiquen los riesgos de cada 1. Matriz de identificación y valoración de los riesgos institucionales Asesorado por ARL
una de las áreas, los controles y acciones de mejora. SURA se visitan todas las áreas de la institución.
2. No contar con Plan para mitigar Riesgos SSST 2. Se tiene Programa de SGSST, actualizado. Se cuenta con el Programa PILOSA,
13.7 Accidentes o riesgos relacionados con 3. No realizar estudios de clima laboral. Ajustes de una establecimiento de rondas de seguridad con seguimientos a través de listas de chequeo, 1. Control= Seguimiento a los resultados de la Ronda de Pilosa, adherencia
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION el oficio que impactan en el ausentismo y 5. No contar con Programa de SGSST x no no x NO 4 Probable 2 Menor OPERATIVA actividad ALTA Preventivo premiación mejor área PILOSA . Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir del personal del servicio. Formulando los planes de mejora que impacte el
concreta
frecuentistas 6. Falta de recurso Humano que asesore en Salud SST 3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado. Se vienen resultado
7. No contar con Manual de Bioseguridad. realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno después de las cuales
8. No contar con elementos de protección personal. se identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento, se realiza encuesta de
9. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal Satisfacción con ARP SURA
1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar del personal
o ayuda dx que genere glosa. 3. Falta de registro de insumos con sus de enfermerìa y especialistas. 3. Presentación de informes de gestión del area, en 1. Gestionar el personal de enfermeria de acuerdo a la ocupación de los
soportes que genere glosa o subregistros. 4. No Pertinencia en la especial a indicadores financiero, en comite directivo, para proyectar medidas. 4. servicios hospitalarios.
atenciòn. 5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de Seguimiento a pacientes con estancias prolongadas con el fin de agilizar las Disminuir Glosas a través de:
13.8 Bajo margen de rentabilidad que tarifas por aseguradores desventajosas. 6. Uso de medicamentos o intervenciones requeridas. 5. Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC. 6.
Investigacion 2. Auditorias de historias clinicas en caliente de medicamentos e insumos.
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION afecte la sostenibilidad financiera de la insumos de ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion. 7. x no no no NO 2 Improbable 2 Menor LEGAL
Fiscal
BAJA Preventivo Retroalimentación de las causas medicas de las glosas. 7. Recobro al personal por daño o Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir
Inadecuada contratación. 8. Tarifas definidas por norma, por debajo del perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo o subregistros de 3. Auditoria de gestión de altas con personal de enfermeria con
ESE
costo de insumos. 9. Costos fijos de operación altos. 10. Escasez del gastos. 8. Comunicación directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el restricciones.
recurso humano especializado. 11. Uso de tecnologias que encarecen despacho oportuno de insumos. 9. Se cuenta con reporte del area de Cuentas Medicas 4. Control en gasto de insumos de curaciones a traves de la
los procedimientos, y no reconocidos por la EPS. 12. Cierre de servicios, de la estancia prolongada, motivos de glosas, subregistros de gastos y falta de los implementación de la clinica de Heridas.
por alta cartera no reconocida (Ortopedia). 13. Cierre de servicios por soportes documentales requeridos de la prestaciòn del servicio. 10. El proceso de gestiòn
no Influir
1. cumplimiento
a través de
de requisitos
cobros en de habilitación
favor (Psiquiatria).
en la compra 14. Falta
de un insumo o de deSe
1. servicios
cuentatiene el proceso
con Plan de gestiòn
Anticorrupciòn deAtenciòn
y de glosas. 11. SeCiudadanìa,
a la realizan rondas administrativas
donde se identifican
producto específico. 2. Filtrar información en relación a los servicios los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al 1. Entrega de insumos y medicamentos para 24 horas, de acuerdo a la
prestados para obtener beneficio propio o para terceros 3. Personal no cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por orden médica.
13.9 Extracción de información y/o
autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE 2. Con devolución en bolsa cerrada y marcada con identificación de
insumos, medicamentos o equipos documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el Investigacion cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION x x x x SI 4 Probable 4 4 Mayor LEGAL
Fiscal
ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI ALTA Evitar pacientes e insumos, se realiza por escrito por el personal de enfermería,
biomédicos por personal que presta la hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con
y es verificado por el personal de farmacia.
atención administrados al paciente por ende no genera factura y no son Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, plataforma virtual, y grupos 1rios, lo
devueltos al almacén conservandolos para uso individual. 5. Alterar la cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas 3. Control= Hacer segumiento a la disminución de faltantes entre
información real de la historia clínica con el fin de evadir un procesos Institucionales, sobre manejo de recursos. devoluciones e insumos entregados.
de responsabilidad civil o penal. 6. Desde el proceso de selección se verifican competencias comportamentales como
1. No contar con Plan de Comunicación Interna. 2. No contar con 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se cuenta con
reuniones de Grupos Primarios formalizadas. 3. No contar con equipos formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las reuniones con especialistas y
de computo que permitan el acceso a Intranet a todas la Comunidad grupo de jefes de enfermeria y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento
Hospitalaria. 4. No contar con procesos formales que canalicen la Ajustes de una Humano. 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad
13.10 Fallas en el Proceso de
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION información y participacion de todos los funcionarios en el x no no no NO 3 Posible 2 Menor OPERATIVA actividad MODERADO Preventivo Hospitalaria. 4. Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet. 5. Se tiene Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
Comunicación. concreta
cumplimiento de los objetivos organizacionales. 5. No contar con boletín interno, Grupos primarios y la Intranet. 6. Se cuenta con una Política de
políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo de la Confidencialidad de la Información y un instructivo para la custodia del archivo de hojas
información. 6. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer de vida, codificado, garantizando el manejo de las hojas de vida en el Area y bajo llave. 7.
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura Se tiene contemplado en el plan de capacitación y reinducciòn bianual; y adicionalmente
1. Anamnesis incompleta . 1. Protocolo para manejo de historia clìnica- Todos los profesionales de consulta externa
2. Exámen físco incompleto. cumplan con los requisitos de habilitación.
3. No contar con equipos adecuados. 2. Implementacion de la HCE que permite tener controles, para acceso a los resultados
SERVICIOS 07.1 Error en el Diagnóstico y/o en la toma 4. Falta conocimientos clínicos del médico (perfil inadecuado). Evento Adverso de ayudas diagnósticas
07.CONSULTA EXTERNA x x no no NO 1 Raro 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
MODERADO Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
AMBULATORIOS de conducta inadecuada 5. Interpretaciòn o transcripción errònea de las ayudas diagnòsticas 3. Dotaciòn requerida cumpliendo requisitos de habilitaciòn.
6. Falta de información del diagnistico en la orden de la ayuda 4. Anàlisis de competencias, apoyo de laboratorio e imaginelogia para resolver dudas
diagnostica 5. Personal competente y de acuerdo al perfil definido desde Getión de Talento Humano
7. Falta oportunidad en las ayudas diagnósticas. 6. Ayudas diagnósticas con respuesta oportuna, y seguimiento al cumplimiento de
1. Realizar procedimiento sin orden médica. 1. Manual de Procedimientos Consulta Externa - Procedimiento Tratamiento Médico
2. Impericia o imprudencia del personal para la realización de Ambulatorio :
07.2 Fallas en la realizaciónde procedimientos. 2. Selección del personal cumpliendo requisitos de habilitación. (manual de
procedimientos que lleve a 3 Trámite administrativos exigidos por las E.PS. procedimeintos de talento humano- procedimiento selección de personal).
SERVICIOS complicaciones (Tratamiento Oncológico - 4. Falta recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio Evento Adverso 3. Auditoria externa e interna con planes de mejora.
07.CONSULTA EXTERNA
(Insumos).
x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
MODERADO Preventivo
4. La auxiliar de enfermeria asignada diariamente organiza consultorios con toda la
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
AMBULATORIOS Fisioterapia - Procedimientos de
ginecologia, neumología, urologia y 5. Falta información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y papelería e insumos necesarios para la prestación del servicio.
procedimientos a aplicar. 5. Reporte de eventos Adversos.
endoscopias 6. Transcripciones, o codigos de procedimientos errados en la 6. Implemetacion de la Historia Clinica Electronica
HCElectronica 7.Control de almacenamiento y fechas de vencimiento por parte del Servicio
1. Deficit en dotación (extractor, aire acondicionado) 1. Autoevaluaciòn de requisitos de habilitación y acreditación anual
2. No contar con el Requisitos de personal medico con capacitación en 2. Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de requisitos de
SERVICIOS 07.3 Incumplimient de Normatividad sedación. Intervención - habilitaciòn.
07.CONSULTA EXTERNA x no no no NO 1 Raro 2 Menor LEGAL
Sanción
BAJA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
AMBULATORIOS Vigente, (requisitos de habilitación) 3. Fallas en infraestructura 3. Contar con supervisión y concepto del comité de Salud y seguridad del trabajo y del
4. Falta de presupuesto comite de eventos de seguridad.
4. Dotación de camilla para la realización de cistoscospia y urodinamias.
1. Falta disposiciones internas de la institución en lo referente a asepsia 1. Manual de infecciones intrahospitalarias - Manual de esterilización- Manual de
2. Falta divulgación de las disposiciones. residuos hospitalarios - Manual de instrucciones de lavandería.
3. Inadecuada o inoportuna notificación de las infecciones. 2. Todos los manuales anteriores se encuentran publicados en la Intranet. Campañas de
SERVICIOS 07.4 Infecciones Intrahospitalarias 4. Manejo de residuos sólidos. Evento Adverso actividades a realizar - Informes de indicadores.
07.CONSULTA EXTERNA x no no no NO 1 Raro 2 Menor SEGURIDAD
prevenible
BAJA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
AMBULATORIOS 5. Falta análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas 3. Se tiene una auxiliar de enfermería encargada de recolectar la información de
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. infecciones y llevarlos al comite de infecciones para su análisis.
6. Inexistencia de Protocolo de manejo preventivo de infecciones y de 4. En el comite de seguimiento a riesgos se analizan los casos reportados y se generan
lavado de manos. planes de mejoramiento.
1. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las 1. Formato para notificaciòn de complicaciones y eventos adversos a través de HCE.
complicaciones y eventos adversos. 2. Se tiene Comité de seguimiento a riesgos y de seguridad
2. Incumplimiento barreras de seguridad. 3. Capacitación en Plataforma virtual educativa, con evaluación de conocimiento sobre
07.5 Eventos de Seguridad trauma leve en 3. Falta personal profesional con capacitación en sedación.
1. Reforzar barreras de seguridad con todo el personal.
SERVICIOS Evento Adverso los eventos de seguridad.
AMBULATORIOS
07.CONSULTA EXTERNA caida- PRUM y salida de cateter o 4. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas x no no no NO 3 Posible 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
ALTA Preventivo 4. Se cuenta con personal competente y con perfil de acuerdo a proceso de Talento Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir 2. Hacer seguimiento periódico a la adherencia a las barreras de
dispositivo medico)- que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos Humano. seguridad (lista de chequeo, auditoria, rondas de seguridad).
adversos. 5. Se cuenta con Manual de Seguridad e identificación de los riesgo y barreras de
5. Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar seguridad por los procesos.
la ocurrencia
1. deen
Insuficiencia complicaciones y eventos para
el personal especialista adversos.
dar respuesta oportuna 1. Se tiene indicador de oportunidas al cual se le realiza seguimiento por parte del jefe de
a la alta demanda. división.
2. No disponibilidad de medio de comunicación adecuado para la 2. Evaluación de las quejas y/o complicaciones ocasionadas por este motivo con
asignación de la cita. respuesta
07.6 Insatisfacción del usuario por 1. Reevaluar con el proceso de Mercadoeo y Ventas los servicios a ofertar
SERVICIOS 3. Falta puntualidad por el especialista. Cambios en los 4. 2016-Asignación de citas via correo electrónico
AMBULATORIOS
07.CONSULTA EXTERNA inoportunidad en la citas con falta de 4. Fallas en el sistema de información para dar inicio a la atención.
x x no no NO 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA
procedimientos
ALTA Correctivo
5. Se manejan encuestas de satisfacción las cuales se tabulan y se le informan los
Probabilidad SI SI NO SI SI ALTA Reducir de acuerdo a la disponibilidad del especialista (medicina del dolor), así
comunicación y la puntualidad, 5. Errores en el proceso de admisión del paciente resultados al jefe de división. como la apertura de agendas.
6. Retrasos en el proceso de caja-pago de citas, que retrasan el proceso 6. Seguimiento a la eficiencia del Call Center, reevaluando utilidad de prestarlo
de atención. directamente o el contratarlo.
7. Alto costo de instalación (call-center), vs ingresos del servicios.
8. Inoportunidad
1. Falta flujo de cartera que limitaolaayuda
en tratamiento agenda.
dx que genere glosa. 2. Costo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente, por la lider del proceso y entrega de
de mano de obra especializada frente a incremento de tarifas por informe desde logistica. 2. Revisión del estandar del personal de enfermerìa y
aseguradores desventajosas. 3. Inadecuada contratación. 4. Tarifas especialistas. 3. Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores
7.7 Riesgos Financieros, por desequilibrio definidas por norma, por debajo del costo de insumos y Mano de obra. Ajustes de una financiero, en comite de gestión y desempeño, para proyectar medidas. 4. Seguimiento
SERVICIOS
AMBULATORIOS
07.CONSULTA EXTERNA entre costo (Mano de obra) e ingreso 5. Costos fijos de operación altos. 6. Escasez del recurso humano x x no x NO 4 Probable 2 Menor OPERATIVA actividad ALTA Detectivo al cumplimiento y diligencia de los CTC y MIPRES. 5. Retroalimentación de las causas Probabilidad SI SI NO SI SI MODERADO Asumir N/A
concreta
(reconomicimiento) especializado. medicas de las glosas. 6. Comunicación directa con el area logistica y Servicio
farmacéutico para el despacho oportuno de insumos. 7. El proceso de gestiòn de
servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas.

1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican
información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al
favor en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por
07.8 - 15-6 Practicas de Corrupcion. autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE
07.CONSULTA EXTERNA
SERVICIOS Manipulación de la información o uso documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el Intervención - cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al
x x x x SI 1 Raro 5 5 Catastrófico LEGAL
Sanción
MODERADO Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
AMBULATORIOS
15.LABORATORIO indebido de insumos o de cobros por hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con
servicios prestados en la atención administrados al paciente por ende no genera factura y no son Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, plataforma virtual educativa, y grupos
devueltos al almacén conservandolos para uso individual. 5. Alterar la 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas
información real de la historia clínica con el fin de evadir o favorecer un Institucionales, sobre manejo de recursos.
procesos de responsabilidad civil o penal. 6. Control desde el servicio farmacéutico para el despacho de los medicamentos de alto
1. Mala identificación de la muestra o del usuario. 1.1 Manual de procesos- Procedimiento procesamiento : El personal de laboratorio
2. No verificar nombre del usuario y exámen a realizar con la orden toma la muestra y/o realiza el procedimiento, verifica los datos de admision del paciente
15.1 Evento de Seguridad por
médica. y corrobora contra la orden medica y/o electrónica del sistema de información, la cual 1. Capacitar al personal profesional de enfermería sobre toma de
Incumplimiento de los Correctos o errores 3. No asignar número de codigo interno o asignarlo incompleto para se convierte en la orden de trabajo,tanto para los pacientes hospitalarios como
SERVICIOS Evento Adverso muestras.
15.LABORATORIO en alguna de las 3 fases del laboratorio (Ev-identificar la muestra. x no no no NO 3 Posible 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
ALTA Preventivo ambulatorios. El rótulo de codigo de barras (sticker) se genrera automaticamente Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
AMBULATORIOS 2. Reforzar información publicada para capacitación en la plataforma
Adv: entrega de resultado; Inc: fallas fase 4. No consignar resultados en su respectiva carpeta y/o sistema al cuando se realiza la facturación.
culminar el procesamiento de la muestra o exámen. 1.2. Se cuenta con la barrera de seguridad de los correctos de laboratotio clinico en la virtual educativa, en la toma de muestra a todo el personal de enfermería.
preanalitica y analitica)
5. Errores en la transcripción de resultados. toma de muestras.
6. Mala identificaciòn en el proceso de marcaciòn de la placa.o la 3. Los resultados migran automaticamente del equipo analizador al sistema de
1. Marcación incorrecta de la muestra por parte del personal de 1.Manual de procesos y procesamiento de muestras, aplicación de los correctos de toma
enfermería. de muestras por parte del personal de enfermería. 2. Verificación de que el número
2. Asignar número consecutivo errado a la muestra (consecutivo asignado corresponda al consecutivo del libro de registro. 3. Verificación del material
SERVICIOS 15.LABORATORIO(PATO 15.2 Eventos de seguridad en Patología interno) Evento Adverso cortado en cuanto a calidad y cantidad. 4 Verificación del estado de los reactivos. 5.
3. Realizar número y calidad de cortes inadecuados e insuficientes. x no no no NO 1 Raro 2 Menor SEGURIDAD
prevenible
BAJA Preventivo Mantenimiento preventivo y correctivo del procesador de tejidos Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
AMBULATORIOS LOGÍA) (perdida de muestras)
4. Mal procesamiento de los tejidos. 6. Inducción y entrenamiento del personal. 7. Estabilidad del personal.
5. Procesamiento inadecuado del tejido en el micrótomo (Corte micro) 7. Manual de procesos y procedimientos para toma y transporte de muestras de
6. Técnica de coloración inadecuada patologia
7. Lectura y diagnóstico errados. 8. Los recipientes para biopsia se marcan con estiquer: "patologia-HMUA" evitando su
 1. Daños en los equipos 1. Plan de mantenimiento preventivo, comunicacion y atencion oportuna del proveedror
2. Falta de insumos y plan de contingencia con laboratorio de referencia.
3. Inoportunidad en el transporte y entrega de muestras al laboratorio. 2. Planeación de los pedidos mensuales de acuerdo a la demanda, oportunidad en la
4. Personal insuficiente para el transporte de muestras Incidente
realización del pedido al proveedor y en el despacho por parte de este.
SERVICIOS
AMBULATORIOS
15.LABORATORIO 15.3 Demora en la entrega de resultados 5. Deficiencia en la comunicación interna entre las áreas. x no no no NO 2 Improbable 2 Menor SEGURIDAD
Asistencial
BAJA Preventivo 3. Para la toma de muestras en el servicio de hospitalización el personal de laboratorio Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
6 Falta de comunicación oportuna con los laboratorios de referencia. realiza 3 rondas diarias. Las muestras por fuera de las rondas deben ser tomadas por el
7 No contar con planes de contingencia. personal de enfermeria del servicio y se tiene asigando un camillero para el transporte al
8.Proceso de entrega de resultados completamente manual. laboratorio. 3.2En los servicios de Cirugia y UCIS las
9. Personal insuficiente en laboratorio muestras deben ser tomadas por el personal de enfermería y se cuenta con camillero
1. No contar en el stock con el hemocomponente requerido 1.1 Verificacion diaria del stock y de reservas de pacientes.
2. .Falta de comunicación oportuna entre las areas y el Servicio 1.2 Contar con varios Bancos de Sangre proveedores.
Transfusional 2. Fortalecer la comunicación oportuna entre los servicios mediante la utilización de
15.LABORATORIO 3. No realizacion adecuada de las solicitudes de hemocomponentes. todas las herramientas institucionales 3.Realizar la capacitacion en transfusión
SERVICIOS 15.4 Demora en la entrega de Evento Adverso
(SERVICIO 4. .Inoportunidad de la llegada de la muestra x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
MODERADO Preventivo sanguinea a todo el personal asistencial. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
AMBULATORIOS
TRANSFUSIONAL) hemocomponentes
5. Traslado del paciente a otro servicio sin reporte al Servicio 4.Solicitar telefonicamente a las UCIs la muestra para pruebas cruzadas en el momento
Transfusional. en que se detecte la solicitud de hemocomponentes.
6. Falta de contrato con banco de sangre 5. EL personal de laboratorio toma las muestras directamente para pruebas cruzadas,
7. Infraestructura
1. Red de dispensación sin el hemocomponente requerido.
inadecuada. cuando
1. se solicita
Capacitacion hemocomponentes
certificada de personal de auxiliares de enfermeria en toma de muestras
2. Falta de entrenamiento certificado del personal de auxiliares de 2. Conocimiento de la normatividad que aplica al laboratorio.
15.5 Incumplimiento de Normatividad enfermeria en toma de muestras de citologia CV. 3. Conocimeinto y aplicación de procesos y procedimientos de patologia
SERVICIOS Vigente (habilitación)- infraestructura de 3. Falta presupuesto para inversión en la adecuación Intervención - 4. Autoevaluaciones periódicas de requisitos de habilitación.
15.LABORATORIO x no no no NO 3 Posible 2 Menor LEGAL
Sanción
MODERADO Correctivo Probabilidad SI SI NO SI SI BAJA Asumir N/A
AMBULATORIOS patologia-citología. (extractor de olores-
formol)

1. Falta de información de máximos y mínimos para reposición. 1. Manual de procesos del Servicio farmacéutico
2. Falta automatización del proceso. 2. La solicitud de ordenes medicas desde hospitalización se encuentra automatizada para
1. Reuniones de seguimiento periodicas (minimo bimensual) de los
3. No tener personal responsable de los insumos en cada uno de los la orden medica y solicitud de insumos por paciente, al igual para la solicitud de insumos
servicios. de consumo acuerdos de servicios-oportunidad de entrega y desabastecimiento.
2. Automatización para control de solicitudes a proveedor interno de
12.1 Entrega inoportuna de insumos a los 4. No contar con stock de insumos definidos por área. Incidente
3.Se cuenta con auxiliares de farmacia responsable de las bodegas satélites, disponible
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 5. No realizar reposición de stock de insumos. x no no no NO 4 Probable 3 Moderado SEGURIDAD
Asistencial
ALTA Preventivo 24 horas para la reposición de insumos. Impacto SI SI NO SI SI ALTA Reducir medicamentos.
servicios 6. No comunicar en forma oportuna el faltante de insumos al servicio 4.Se cuentan con listados de stock para las àreas, con reposicion semana por consumo. 3. Actualización de Acuerdos de Servicios.
farmaceutico, desde el area de compras. 5. La dispensación se realiza por paciente. 4. Redistribución de funciones fortaleciendo el area de recepción de
7. Falta de información del personal del servicio farmacéutico al 6. Desde gestión logistica se garantiza el proceso de compras (ver matriz de riesgos de
insumos y medicamentos- con control de pedidos.
personal asistencial del no despacho de algunos insumos. Gestión Logistica)
8. Incumplimiento del procedimientos de solicitud de insumos por parte 7. El auxiliar del farmacia efectúa trazabilidad en el despacho, consulta el sistema y
1. Falta de controles de los stock. 1. Asignación de areas o grupos de inventarios al personal de bodegas o servicio
2.No contar con plan para revisión por inventario rotativo de stock. farmaceutico, para control de inventarios.
3. No tener o presentar fallas en el sistemas de información 2. Separación del alto costo del resto de insumos que se manejan en el servicio 1. Restructuración del proceso de recepción y actualización de
12.2 Inventarios desactualizados en 4. No cargar los gastos de la bodega en el sistema de información en farmaceuticos inventarios, con nuevas herramientas tecnológicas a través de Grupo Afin.
Cambios en los
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO bodegas central y/o satélites en el reporte forma oportuna . x x x x SI 3 Posible 4 4 Mayor OPERATIVA
procedimientos
ALTA Correctivo 3. Esta integrada la información de las bodegas satélites y el Servicio farmacéutico. Impacto SI SI SI SI SI SI NO NO MODERADO Reducir 2. Reposiciones automáticas de las bodegas satelites
del sistema 5. No tener definido stock para las bodegas. 4. Se cuenta con rejilla para el registro de los insumos en las bodegas satélites, usados 3. idem Nro 4 del riesgo 12.1
6. Falta automatizaciòn del proceso. en la atencion del paciente como soporte para el cargo en la cuenta del mismo
7 Inoportunidad y/o errores por parte de logistica en el ingreso de 5. Reposición diaria de los inventarios de las bodegas satelites.
facturas. 6. Procedimiento de recepción técnica: El auxiliar de compras verifica que el número de
1. No realizar revisión técnica de los insumos en el proceso de 1. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica las especificaciones
recepción. administrativas y técnicas.
2. No verificar las condiciones de almacenamiento sugeridas por el 2. El auxiliar de farmacia verifica las recomendaciones del proveedor para 1. Aumentar frecuencia (mensual) de las auditorias de la verificación de
12.3 Pérdida de insumos (por deterioro, proveedor. almacenamiento de insumos y verifica que el almacenamiento cumpla con las normas
las condiciones de almacenamiento de los servicios asistenciales.
3. Incumplimiento de normas sobre las condiciones de almacenamiento. Cambios en los según inventario tipo FEFO-(1o en vencer, 1ro en salir).
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO vencimiento,mal almacenamiento o 5. No realizar control a las condiciones de almacenamiento en las
x x x x SI 3 Posible 4 4 Mayor OPERATIVA
procedimientos
ALTA Preventivo
3. Procedimiento de almacenamiento: El auxiliar de farmacia y enfemeria actualiza
Impacto SI SI NO SI SI SI SI SI ALTA Reducir 2. Definir en los Acuerdos de Servicios la importancia del control de los
sustración) diferentes áreas. diariamente los controles ambientales (temperatura y humedad) dejando registro en el stock del personal de enfermeria (vencimientos, almacenamiento).
6. Falta capacitar al personal del servicio farmaceutico y bodegas formato registro de condiciones ambientales.se realiza verificacion diaria por medio del 3. idem a Nro. 4 del Riesgo 12.1 y la Nro 1 del Riesgo 12.2
satélites sobre condiciones de almacenamiento. aplicativo de controles ambientales.
7. No realizar control a las fechas de vencimiento. 4. capacitacion a los responsables de las bodegas y al personal de enfermeria.
10. cumplimiento
No No realizar el proceso de distribución
de los requisistos teniendo enResolución
de: habilitación- cuenta las fechas 5. Autoevaluación
1. El auxiliar de farmacia, inspeccionan
de los requisitos mensualmente
de habilitación. las fechas
Diseño planes de
de vencimiento
mejoramiento.de los
2003/2014, Decreto 2200/2005 y Resolución 1403/2007. Resolución 2. Servicio farmaceutico cumpliendo con normativad .vigente.y certificado por invima
12.4 Incumplimient de Normatividad 1478/2006; Resolución 444/2008 (Central mezclas). Resolucion 3. Concepto técnico por parte del servicio farmacéutico y validación de la aplicacion de la
Intervención -
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO Vigente (habilitación, INVIMA, Vigilancia y 4410/2010 (gases medicinales.). Circulares CNPM(reporte de precios de x no no no NO 2 Improbable 4 Mayor LEGAL
Sanción
ALTA Preventivo norma, exigiendo la clasificacion del riesgo del insumo a los proveedores al momento de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
compra y venta medicamentos a Sismed). seleccion del proveedores.
Control, reportes normativos) 1. Desconocimiento de la normatividad. 4-procedimiento para el manejo de medicamentos de control especial y vigilancia de su
2. Falta de recursos. cumplimiento.
3. Cambios normativos. 5. Certificado del invima para la produccion de gases medicinales y para la central de
1. Falta de implementación del programa de farmacovigilancia, tecno y 1. Documentado e implementado el programa de farmaco tecno y reactivo vigilancia y
reactivo vigilancia Socialización al personal.
12.5 Evento de seguridad por Problemas 2. Falta de capacitación al personal. 2. Se cuanta con el manual de seguridad con barreras para los riesgos relacionados con
relacionados con dispositivos medicos y 3. Falta de reportes de eventos adversos. medicamentos y/o insumos.
4. Falta de cultura en el reporte relacionados con los medicamentos, e 3. Capacitar el personal asistencial y administrativo relacionado con el manejo de 1. Actualizar la Matriz de Riesgos de los eventos de seguridad del servicio.
medicamentos e insumos (error en la
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO x no no no NO 3 Posible 3 Moderado SEGURIDAD Evento Centinela ALTA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir 2. Realizar seguimiento al cumplimiento de las barreras de seguridad y
preparación, entrega-vencido o diferente; insumos y dispositivos medicos. dispositivos medicos y medicamentos.
5. No adherencia a las barreras de seguridad relacionada con el proceso 4. Se reporta a traves de la HCE, los eventos adversos presentados con dispositivos formular los planes de mejora necesarios.
medicamento o insumo fraudulento o de recepción, preparación y dispensación) medicos y medicamentos.
adulterado) 6. Falta de implementación planes de mejoramiento. 5. Marcación de los medicamentos de alto riesgo (estrecho margen terapéutico, que
7. No garantizar los controles de calidad, microbiologicos y los ocasionan reacción) y Medicamentos LASA (confusión).
cronogramas de calificación y validación de la central de mezclas y gases 6. 2017- Se capacitó a las Regentes de Farmacia en el programa de farmacovigilancia,
1. No contar con Matriz IPVER donde se identifiquen los riesgos de cada 1. Matriz de identificación y valoración de los riesgos institucionales Asesorado por ARL
una de las áreas, los controles y acciones de mejora. SURA se visitan todas las áreas de la institución.
2. No contar con Plan para mitigar Riesgos SSST 2. Se tiene Programa de SGSST, actualizado. Se cuenta con el Programa PILOSA, 1. Actualizar el protocolo y kit de derrames, socializando y realizar
3. No realizar estudios de clima laboral. establecimiento de rondas de seguridad con seguimientos a través de listas de chequeo, rondas por la ARL evaluando adherencia al protocolo y contenido del kit.
5. No contar con Programa de SGSST premiación mejor área PILOSA . 2. Socializar al personal del servicio de Santa Gertrudis el aplicativo para
12.6 Accidentes o riesgos relacionados con 6. Falta de recurso Humano que asesore en Salud SST 3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado. Se vienen reportar los riesgos públicos.
el oficio (R. quimico, ergonómico (de 7. No contar con Manual de Bioseguridad. Ajustes de una realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno después de las cuales 3. Actualizar, la Matriz de SST socializando la misma con el personal.
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 8. No contar con elementos de protección personal o kit de derrames. x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA actividad ALTA Preventivo se identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento. Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
cargas), Riesgo Psicosocial y Riesgo concreta 4. Elaborar y socializar la matriz del perfil de seguridad de los
9. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal 4. Desde abril de 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que apoya las
público-agresión verbal Sta Gertrudis). y normas de bioseguridad. actividades de salud ocupacional. medicamentos.
10. No contar con Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. 5. Se cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado. 5. Capacitar a camilleros y personal del servicio en el manejo seguro de
11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. 6. Se describen en el Programa de SST se hace entrega acorde a los riesgos definidos por gases medicionales.
12. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de trabajo y área. 6. Retomar las pausas activas en el servicio.
ausentismo laboral. 7. Se realizan capacitaciones preventivas de riesgos prioritarios. Se implementaron las
13. No realizar acciones para mejorar clima laboral. rondas administrativas con listas de chequeo,
33.1 Falta definición de Conductas en la 1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 1. Protocolo de manejo de HCE
realizacion de procedimientos o conductas 3. Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar 2. Guias y protocolos de atencion medica y de enfermeria, asi como entrega de turno y
el diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o rondas .
inadecuadas que retarden la recuperación entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y 3. Manual de procedimientos de UCI - Procedimiento Elaboración plan de cuidado de
Evento Adverso
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA del paciente o lleve a complicaciones. materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Realizar x no no no NO 1 Raro 2 Menor SEGURIDAD
prevenible
BAJA Preventivo enfermería : La enfermera y/o auxiliar de enfermería Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
procedimiento sin orden médica. 4. Instructivos y capacitaciones de los mismos para toma de muestras en los diferentes
8.Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas 9. Falta de servicios.
vigilancia y control de los signos de alarma del paciente en forma 5. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos. Oportunidad en el
oportuna 10. Fallas en el proceso de comunicación del equipo de mantenimiento correctivo.
1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de Reacciòn
sanguineas Adversa a la Transfusiòn. 2. El servicio tranfusional cuenta con el instructivo para el area,
2,No realizar la capacitacion virtual en la plataforma de educacion y con Manual de Hemovigilancia. 3. Se capacita al personal asistencial en transfusiones, a
33.2 Complicaciones prevenibles continua del modulo de transfusion sanguinea del personal del servicios travès de la plataforma virtual. 4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia activa en la
Evento Adverso
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA . x no no no NO 1 Raro 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
MODERADO Preventivo transfusiòn. 5. Se notifican los eventos relacionados con la administraciòn de Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
trasfusionales. 3. Incumplimiento de correctos en especial la verificación de nombre hemoderivados, los cuales son analizados en el comite de transfusiones que se reune
con numero de identificación del paciente. trimestralmente, y se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn de los casos al INSP.
4. No contar con las unidades en el servicio. 6. Se tiene capacitacion en transfusiones en el proceso de induccion.
5. No despacho oportuno. 7. Se cuenta con reservas de hemoderivados, asi como con proveedores para el despacho
1. No contar con la matriz de identificación, valoración y controles de 1. Matriz de riesgos laborales, Asesorado por ARL SURA se visitan todas las áreas de la
riesgos laborales institución.
2. No contar con Plan para mitigar Riesgos Ocupacionales. 2. Se tiene Programa Seguridad y Salud en el Trabajo, actualizado . Se cuenta con el
33.3 Accidentes laborales relacionados 3. No realizar estudios de clima laboral. Ajustes de una Programa PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con seguimientos a través de
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 4. No contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. x no no no NO 3 Posible 2 Menor OPERATIVA actividad MODERADO Preventivo listas de chequeo, premiación mejor área PILOSA dentro del plan de incentivos. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
con el desempeño laboral. 5. No contar con Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo concreta 3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado. Se vienen
6. Falta de recurso Humano que asesore en Seguridad y Salud en el realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno desde 2008, después
Trabajo de las cuales se identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento, el cual se
7. No contar con Manual de Bioseguridad. divulga en la Intranet.
1. Incumplimiento de requisitos de habilitación, en la nueva unidad por 1. Se realizan auditorias del proceso para detectar brechas, alertar sobre fallas y
la sala de espera. generarse planes de mejora
2. Mantenimientos no realizados oportunamente y con la periodicidad 2. planes de mejoramiento para actualizacion de guias y protocolos, medir adherencia y
establecida. divulgacion.
33.4 Incumplimient de Normatividad 3. Inadecuado control en los "Medicamentos de Control". Intervención - 3. Se realiza autoevaluación de habilitación anual, por el proceso de calidad y se notifica
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA x no no no NO 2 Improbable 2 Menor LEGAL
Sanción
BAJA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
Vigente 4. Fallas en HC electronica (dificulta la auditoria) al lider del proceso los resultados para generar los planes de mejora.
5. Fallas en la infraestructura, con incumplimientos verificables. 4. Se cuenta con planta de emergencia electrica, y abastecimieno de agua y suministro de
6. Fallas en la interacción de los procesos. gas y oxigeno.
5. Renovación tecnológica en 2017, (gasto cardiaco) requeridos en la visita de
1. Fallas en el cumplimiento de las medidas para prevenir las habilitación
1. Manual depor SSSA.
procedimientos control infecciones - Campañas de lavado de manos -
infecciones intrahospitalarias. 2. Falta divulgación de las disposiciones. métodos de esterilización - control de fechas de esterilización de equipos e insumos -
3. Fallas en la aplicacion de normas de neumonia zero y bacteremia medidas de aislamiento de pacientes - guia manejo de antibióticos actualizados- 1. Reforma estructural del area exclusiva para la preparación de
zero 4.falta la aplicacion del protocolo de prevencion de infeccion Evento Adverso separación de la ropa contaminada y proceso de lavado especial para ropa contaminada, medicamentos.
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.5 Infecciones Intrahospitalarias x no no no NO 3 Posible 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
urinaria 5. Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones. de esterilización- de residuos hospitalarios y el instrucciones de lavandería) , 2. Exclusa de lavado de manos.
6. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones 2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores, divulgacion en las
correctivas que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. 6. reuniones del servicio.
No cumplir con el protocolo para el aislamiento de pacientes. 2.2 protocolo neumonia zero y bacteremia y resistencia zero: capacitacion, aplicacion y
 1. No Aherencia a las barreras de seguridad . 1. 1.Taller de seguridad para reforzar la cultura de la prevención a traves de la plataforma
33.6 Eventos de Seguridad (2017= UPP, 2. Falta identificar los principales eventos de servicio educativa virtual, con obligatoriedad de calificación por encima de 4;
3. Inoportunidad en la notificación de complicaciones y eventos 1.2 Fortalecimiento de las medidas para aplicación de la barrera de seguridad,
neumotórax por ventilación mecánica, adversos. especialmente neumonia zero,bacteremia zero, prevencion de ulceras y caidas 1. Renovar colchones antiescara.
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA extubación accidental, salida de catéteres 4. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las x no no no NO 3 Posible 4 Mayor SEGURIDAD Evento Centinela EXTREMA Preventivo (colchones antiescara, fijación de dispositivos). Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Reducir
2. Verificar adherencia a la fijación de los dispositivos.
o drenes, inoportunidad en el plan de complicaciones y eventos adversos. 2.1,Se registran, consolidan y analiza la causa raiz, por jefe de area y comite de eventos
tratamiento. 5. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas de seguridad
que ataquen las causas de las complicaciones y eventos adversos. Falta 3. Comité de Eventos de seguridad, y activación de reunión ah doc en casos centinelas.
definición
1. y comunicación
Inadecuada de las acciones tomadas.
admision o facturaciòn 4. Protocolo
1. Capacitaciones al personal
para manejo y publicaciones
de historia en la Intranet
clìnica referente de lasadecuados
a registros barreras dey seguridad.
oportunos .
2 .inoportunidad en tratamiento o ayuda dx que genere glosa 2. Auditoría de H.C para retroalimentar al personal. 3. Manual de procedimientos del
3. Falta de registro de insumos con sus soportes que genere glosa o área. 4. En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y entrega de
33.7 Riesgos financieros (incumplimiento subregistros Ajustes de una resultados e indicadores por servicio. 5. Plan de mantenimiento y calibración preventivo
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 4. No Pertinencia en la atenciòn x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA actividad ALTA Preventivo para equipos. 6. Almacenamiento adecuado de los equipos. 7. Realización de reuniones Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
de metas financieras) 5,Costo de mano de obra especializada frente a incremento de tarifas concreta de staff médico con retroalimentación sobre glosas y devoluciones 7. Comunicacion con
por aseguradores desventajosas el equipo de apoyo diagnóstico para garantizar oportunidad. 8. Uso de manillas y
6.Uso de medicamentos o insumos sin indicacion INVIMA para este procedimientos para detección de pacientes alérgicos. 9. Aumento y mejoramiento de
uso, o sin evidencia suficiente. No elaboracion oportuna del CTC y los equipos de computo . 10. Disminución de distractores. 11. proceso de facturacion y
1. Sistema de contratacion estatal no claramente definido por el 1. Se realiza autoevaluaciòn de requisitos, con elaboración de planes de mejoramiento
Gobierno. para dar cumplimiento a los requisitos de habilitación en cuanto a personal 2. hay
2. Sobrecarga laboral y fatiga del personal, que aumenta el numero de proceso de salud ocupacional para evaluar riesgos laborales y evitar incapacidades. 3.
33.8 Incumplimiento del estandar del incapacidades. No seguimiento adecuado a causas no justificadas de Ajustes de una elementos de proteccion personal para evitar accidente laborales 3. cuadros de turnos
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA personal de enfermeria para cubrir las incapacidad repetida. x no no no NO 3 Posible 2 Menor OPERATIVA actividad MODERADO Preventivo con disponibilidades y descansos programados, con horas en equilibrio entre descanso y Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
concreta
incapacidades 3. No realizar seguimiento a la implementación del plan de cierre de turnos. 4. Supernumerarios de enfermeria para todas las areas hospitalarias 5.
brechas. contrataciones del personal de enfermeria con periodos de 1 año, lo que favorece la
4. No realizar seguimiento al indicador del nivel de competencias. estabilidad laboral de acuerdo al nivel de desempeño. 6. Asesoria con ARL en el ambito
5. Solicitar
1. No promover dentro
cobros de la oinstitución
indebidos mecanismos
solicitar favores paradeelfiltrar
a cambio trabajo en laboral,
1. paracon
se cuenta acompañamiento a casosanticorrupcion
manual de practicas de incapacidades prolongadas
socializado y reiterativas.
y evaluado en
información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en plataforma educativa virtual 2. Se hace auditoria a la aplicación y registro de
favor en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no medicamentos e insumos de alto costo. 3. se hace auditoria a los costos generales del
33.9 Practicas de Corrupcion. Malos autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la Ajustes de una area cada bimestre. 4. la historia clinica no permite cambios en la informacion ni 1. Estrategias a implementar por Servicio Farmaceutico.
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA manejos en la información o presiones en documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el x x x x SI 2 Improbable 3 3 Moderado OPERATIVA actividad BAJA Preventivo modificaciones despues de un tiempo establecido. 5. Comite de compras para aprobar Probabilidad SI SI NO SI SI SI NO SI BAJA Reducir 2. Fortalecer registro correcto en la historia clinica.
concreta
la selección de proveedores hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son compra de insumos. 6. jefe servicio farmacéutico autoriza pedidos semanales de 3. fortalecer acciones en el cumplimiento del codigo de ética e integridad.
administrados al paciente por ende no genera factura y no son consumibles 7. Custodia de las areas de deposito de insumos por personal asignado. 8.
devueltos al almacén conservandolos para uso individual. 5. Alterar la Rondas administrativas para verificar cumplimiento de estanderes .
información real de la historia clínica con el fin de evadir un procesos
1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. Auditoría de H.C para retroalimentar al
3. Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar personal.
el diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o 2. Manual de procedimientos de UNICA (cirugia cardiovascular, hemodinamia,
35. UNIDAD 1. Implementación de los Paquetes Instruccionales (riesgo cardio,
35.1 Toma de conducta inadecuada en el entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y Evento Adverso neurointervencionismo, electrofisiologia y diagnostico cardiovascular) Elaboración plan
UNICA CARDIONEUROVASCUL materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Inconcordancia x x no x NO 2 Improbable 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
MODERADO Preventivo de cuidado de enfermería : La enfermera y/o auxiliar de enfermería revisa la historia Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir consentimiento informado).
AR tratamiento del paciente
en los criterios médicos cuando quien programa no es quién realiza el clínica y ordenes de ayudas diagnósticas y completa la H.C., 2. Capacitación al 100% del personal en sedación.
procedimiento quirúrgico. 8.Interpretación errónea de las ayudas 3. En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y entrega de
diagnósticas o mala marcación de las mismas 9. Falta de vigilancia y resultados e indicadores por servicio.
control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna 10. 4. Lista de chequeo de procedimientos de UNICA (cirugia cardiovascular, hemodinamia,
1. Realizar procedimiento sin orden médica. 1. Manuales de procedimientos de UNICA (cirugia cardiovascular, hemodinamia,
2. Falta de entrenamiento del personal de enferneria para la realización neurointervencionismo, electrofisiologia y diagnostico cardiovascular) tanto para
1. Parametrizar con ampliación el margen de alarmas en equipos
de procedimientos. especialistas como para el personal de enfermeria.
35.2 Fallas o inoportunidad en la biomedicos críticos y que lo requieran (maquina extracorporea).
3. Fallas en la red de servicios (Para remisión de pacientes). 2. Plan de educación continuada. Programa de entrenamiento en manejo de equipos
35. UNIDAD realización de procedimientos que 4. Trámite administrativos exigidos por las E.PS. criticos y barrera de seguridad. Para el manejo de todo equipo nuevo, el proveedor debe 2. Programar para que las percusionists con periodicidad (160 dias)
Evento Adverso
UNICA CARDIONEUROVASCUL retarden la confirmación de un Dx, la 5. Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. x x no no NO 3 Posible 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
ALTA Preventivo capacitar al personal para su correcto manejo. Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir descarguen la maquina extracorporea y evaluar cumplimiento de la
AR
recuperación del paciente o el deterioro 6. Falla de equipos por no realizar mantenimiento. 3.La auxiliar de almacen de UNICA verifica fecha de vencimiento, control de acción definida, por mantenimiento.
de éste. 7. Falta capacitación de funcionarios para el manejo correcto de temperatura de las neveras y condiciones de almacenamiento de los diferentes 3. soporte de entrenamientos evaluados del personal nuevo en la central
equipos. medicamentos e insumos (Descrito en el manual de almacenamiento de insumos).
de esterilización.
8. Falta recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio 4. Protocolos y Guias de Enfermeria según procedimientos.
(Insumos). 5. Realizacion de auditorias por parte de la enfermera para identificar oportunidades de
1. Incumplimiento de requisitos de habilitación: 1. Autoevaluaciòn de requisitos de Habilitación.
- Recurso Humano. (Medico con certificación en Sedación) 2. Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de requisitos de 1. Evaluar si existe normatividad para todos los equipos de
- Infraestructura , instalaciones físicas y mantenimiento. habilitaciòn. almacenamiento de insumos y/o medicamentos (calentador de medio de
35. UNIDAD
35.3 Incumplimiento de Normatividad - Dotación y mantenimiento. Intervención - 3. Presentación de proyectos para mejorar central de esterilización. contraste)
UNICA CARDIONEUROVASCUL x no no no NO 4 Probable 2 Menor LEGAL
Sanción
ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
AR Vigente (habilitación), Custodia de la HC. - Procesos asistenciales prioritarios. 4. 2016 Adquisición de nueva tecnologia (maquina extracorporea, monitor de signos, 2. Conservar copia de la impresión de imagenes digitales del angiografo.
- Historia clínica y registros asistenciales. 5. 2016. Señalización del transito de cirugía y demarcación de áreas. (escalar)
- Insumos y gestión de insumos. 7. Reforma estructural en paredes e iluminarias.
3. Backups de las imagnes de ecocardiografia (escalar)
- Interdependencia de servicios- Especialmente proceso esterilización 8. 2016. Mejora en la oportunidad de entrega del instrumentar cardiovascular por la
1. Falta de disposiciones internas de la institución. 1. Manual de procedimientos control infecciones - Campañas de lavado de manos -
2. Falta divulgación de las disposiciones. métodos de esterilización - control de fechas de esterilización de equipos e insumos -
3. Fallas en la profilaxisi antibiotica(procedimientos quirurgicos, medidas de aislamiento de pacientes - guia manejo de antibióticos actualizados-
35. UNIDAD
implantes). Evento Adverso separación de la ropa contaminada y proceso de lavado especial para ropa contaminada,
UNICA CARDIONEUROVASCUL 35.4 Infecciones Intrahospitalarias x no no no NO 3 Posible 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir N/A
AR 4. Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones. de esterilización- de residuos hospitalarios y el instrucciones de lavandería) ,
5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones 2. Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores, divulgacion en las
correctivas que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. reuniones del servicio.
6. No cumplir con el protocolo para el aislamiento de pacientes. 3, Realizacion de paquetes para la instalacion de sonda vesical
1. No Adherencia las barreras de seguridad . 1. Registro para notificaciòn eventos adversos por intranet- Notificaciòn de
2. Falta identificar los principales eventos de servicio. complicaciones transfusionales por la intranet de facil acceso a todo el personal
35.5 Eventos de Seguridad, relacionado al 3. Falta de cultura en la notificación de complicaciones y eventos 2. Fomento de la cultura de seguridad y del reporte en cada reunión de grupo primario.
incumplimiento de los correctos como adversos. 3. Manual de seguridad, Politica de seguridad, Manual de eventos adversos. Analisis
35. UNIDAD son: (caidas del paciente, UPP, y los 4. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las causa raiz
UNICA CARDIONEUROVASCUL inherentes a electrofisiologia, cirugia complicaciones y eventos adversos. x no no no NO 3 Posible 3 Moderado SEGURIDAD Evento Centinela ALTA Preventivo 4.Indicadores de eventos adversos para el servicio de UNICA. Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Igual al Plan de Mejora del riesgo 35.1
AR 5. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas 5. Informe de resultados, se socializan eventos, analisis y acciones en las reuniones del
cardiovascular, hemodinamia y que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos grupo primario de enfermeria y médico.
neurointervencionismo (hematomas por adversos y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas 6. Alertas con manillas para la identificacion de pacientes alergicos.
punción) para mitigar la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. 7.Protocolizar el conteo de gasas e instrumental, antes, durante y despues de los
6, Agotamiento de insumos y materiales en el mercado. procedimientos.
7. Protocolos para prevención de los eventos de seguridad no 8. Alertas en la HC sobre alergias, escala de riesgo de caidas y/o ulceras de presión.
1. No contar con la Identificación de Peligros, Valoración, Evaluación y 1. se cuenta con la Matriz IPVER, con identificación y proyección de accione y controles
del Riesgo-Matriz IPVER donde se gestione los riesgos de cada una de por cada año. se cuenta con la asesoria de la ARL-SURA se visitan todas las áreas de la
35. UNIDAD 35.6 Accidentes o riesgos relacionados con las áreas. 2. No realizar estudios de clima laboral. 3. No contar con Plan Ajustes de una institución para identificar los riesgos y posibles controles. 2. Se tiene el SGSST. Se cuenta
UNICA CARDIONEUROVASCUL el oficio. (cansancio del personal, de Bienestar Social e incentivos. 4. No contar con el SGSST 5. Falta de x no no no NO 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA actividad BAJA Preventivo con el Programa PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con seguimientos a Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
AR
enfermedades profesionales, radiación) recurso Humano que asesore en SST. 6. No contar con Manual de concreta través de listas de chequeo, premiación y mejor área PILOSA . 3. Proceso de Detección
Bioseguridad. 7. No contar con elementos de protección personal. 8. de Necesidades del Cliente Interno documentado. 4. Se cuenta con un Comité de
Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal y Bienestar Social que incluye premiación anual segun resultados de PILOSA. 5. 2015 se
normas de bioseguridad.
1. Inadecuada admision o9.facturaciòn.
No contar con Manual de Manejo de cuenta
1. con un profesional
Seguimiento de salud bimestral
a gasto de insumos ocupacional que apoya la definición y seguimiento de
2 .Falta de oportunidad en el tratamiento o ayuda dx que genere glosa. 2. Revisión del estandar del personal de enfermerìa y especialistas. 3. Presentación de
3. Falta de registro o subregistros de insumos con sus soportes que informes de gestión del area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico,
35. UNIDAD genere glosas. Ajustes de una para proyectar medidas. 1. Apertura de nuevos servicios (cx de higado, cabeza y cuello,
UNICA CARDIONEUROVASCUL 35.7 Baja rentabilidad Financiera 4.No pertinencia en la atenciòn. x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA actividad ALTA Preventivo 4. Seguimiento a pacientes con estancias prolongadas con el fin de agilizar las Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir
AR concreta nefrostomia.
5. Costo de mano de obra especializada frente a increnmento de tarifas intervenciones requeridas.
por aseguradores. 5. Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC y MIPRES.
6. Uso de medicamnentos o insumos de ultima generación, sin la 6. Retroalimentación de las causas medicas de las glosas.
adecuada sustentacion. 7. Recobro al personal por daño o perdida de materiales y/o uso cuando se ha
35.8 Falta de respuesta adecuada ante una 1,Falta de Grupos que analicen las posibles complicaciones para 1. Reuniones de altas y complicaciones del equipo quirurgico, generandose planes de
identificar OM mejora
complicacion durante o en el post 2. Falta participar a los funcionarios de UNICA en los accciones 2. Comité de Eventos Adversos con analisis de las complicaciones y otros eventos,
quirurgico y/o los diferentes programadas por el comité de Farmacia y terapeutica para la prevencion 3. Capacitación al personal en codigo azul, 100% de personal con RCP y en equipos de
procedimientos (reintervenciones, de complicaciones medicamentosa , respuesta rápida.
35. UNIDAD
anestesicas, accesos vasculares, acceso 3,Falta de disposiciones para manejo de la prevencion de Evento Adverso 4. Manual de seguridad del paciente
UNICA CARDIONEUROVASCUL Complicaciones en UNICA x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
MODERADO Preventivo 5. Consecución de equipos biomedicos e insumos para dar respuesta a las emergencias Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
AR transeptal,cardiacas, infecciones, falla
4,Falta el despligue al personal de las medidas para la prevencion de en las salas de procedimientos de UNICA.
renal, tromboembolismos, arritmias, Complicaiones durante los Procedimientos en UNICA o en el 6. Reuniones de grupo primario periodico buscando mejorar la comunicación intergrupal,
hemorragias, problemas postquirurgico. retroalimentando de complicanciones y eventos en el servicios junto con los planes de
pulmonares,riesgos neurologicos), 5. Falta de personal asistencial. mejora para intervenirlos
medicamentosas, hipertermia. 6. Condiciones inherentes a la patologia del paciente. 7. Se cuenta con Protocolos y Guias de atención medica, y procedimientos.
8. Guia de respuesta rapida
1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de Reacciòn
sanguineas Adversa a la Transfusiòn.
35. UNIDAD
35.9 Complicaciones y/o evento 2,No asistencia a las capacitaciones de transfusion sanguinea del 2. El servicio tranfusional cuenta con el instructivo para el area, y con Manual de
UNICA CARDIONEUROVASCUL
personal del servicios
x no no no NO 1 Raro 3 Moderado SEGURIDAD Evento Centinela MODERADO Preventivo
Hemovigilancia.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
AR Transfusionales
3. Desconocimiento de protocolos y guias 3. Se capacita al personal asistencial en transfusiones, a travès de la plataforma virtual
educativa HMUA
1, Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 4. Se cuenta
1. realiza registro
con Planen la HCE de la vigilancia
Anticorrupciòn activaaen
y de Atenciòn la la transfusiòn.
Ciudadanìa, donde se identifican
información que es propia de la ESE los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al
35.10 Practicas de Corrupcion: Extracción 2 Influir a través de cobros/favor en la compra de un insumo o producto cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por
35. UNIDAD específico parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE 1. Restructuración del proceso de recepción y actualización de
de información y/o insumos,
UNICA CARDIONEUROVASCUL 3 Personal no autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin x x x x SI 2 Improbable 3 3 Moderado REPUTACIONAL Institucional BAJA Preventivo cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Reducir inventarios, con nuevas herramientas tecnológicas a través de Grupo Afin.
AR medicamentos o equipos biomédicos por generar la documentación soporte de la transación ni el recaudo servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con 2. Reposiciones automáticas de las bodegas satelites
personal que presta la atención- efectivo para el hospital. Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, y plataforma virtual y grupos 1rios, lo
4,Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas
paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén Institucionales, sobre manejo de recursos.
1. No contar con Plan de comunicación Interna. 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet.
2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas. 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las reuniones y
3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la se hace verificación y seguimiento por parte de Talento Humano.
35.11 Fallas en el Proceso de Comunidad Hospitalaria. 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria.
35. UNIDAD Cambios en el
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación 4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet y se cuenta con un 1. Implementar Plan Mentoring.
UNICA CARDIONEUROVASCUL Comunicación (flujo en el canal de x no no no NO 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Interacción de ALTA Preventivo Impacto SI SI NO SI NO ALTA Reducir
AR de los procesos. los procesos juegos lúdicos para la divulgación de los procesos críticos de urgencias y hospitalización: 2. Fortalecer conocimiento en Humanización.
comunicación 5. No contar con procesos formales que canalicen la información y "Diviértete y conoce tu proceso".
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los 5. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet,encuentros con Gerencia y Plan
objetivos organizacionales. Padrino.
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un instructivo para
 1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. 2. Auditoría de H.C para retroalimentar al
3. Falta o inoportunidad de ayudas diagnósticas que permitar orientar el personal. 3. Manual de procedimientos del área. 4. Procedimiento para elaboración plan
diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o de cuidado de enfermería: Enfermería revisa la historia clínica y órdenes de ayudas
entrenamiento en la práctica médica 5. No contar con equipos y diagnósticas y completa la H.C. En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de
materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. No concordancia muestras y entrega de resultados e indicadores por servicio. 5. Lista de chequeo de
en los criterios médicos durante cambios de turno o especialista hospitalización. 6. Lista de detección de necesidades del paciente hospitalario. 7.
1) Compra de Ventilador de Alta Frecuencia
tratante. 8. Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas. 9. Falta Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los diferentes servicios. 8.
2) Contratación de oftalmologo infantil vs la adquisición de oftalmoscopio
34.1 Toma de conducta inadecuada en el de vigilancia y control de los signos de alarma del paciente en forma Actualización de guías y socialización, 2015 se actualizaron 27 incluyendo las de
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN
oportuna. 10. Fallas en el proceso de comunicación del equipo de salud. X no no no NO 1 Raro 3 Moderado SEGURIDAD Evento Centinela MODERADO Preventivo enfermería y actualizadas en 2017. 9. Capacitacion de seguridad, y temas médicos de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir indirecto. (escalar a Ambiente Fisico y Logistica).
tratamiento del paciente.
11. Información incompleta por parte del paciente de forma voluntaria. interés o basados en casos clinicos. 10. Plan de mantenimiento y calibración preventivo 3) Adecuación o adquisición de Balones de aire. (escalar a Ambiente
12. Error en el diagnostico. 13 . falta de personal competente, idoneo para equipos. 11. Almacenamiento adecuado de los equipos. 12. Realización de Fisico y Logistica).
(2018-falta Oftalmologo infantil) . reuniones de staff médico y de morbimortalidad. 13. Comunicacion con el equipo de
14. Falta adecuación de sala de partos en cumplimiento de las guias de apoyo diagnóstico y capacitación. 14. Uso de manillas y procedimientos para detección
reanimación actualizadas de pacientes alérgicos. 15. Aumento y mejoramiento de los equipos de computo (Apoyo
convenio docente-asistencial). 16. Disminución de distractores. 17. Regulación del
número de personal en entrenamiento.
1. No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones 18.Se2015.
1. Contratación
cuenta de Neonatologa,
con guía rápida para orientar
en transfusiones, el Plan de cuidado
de hemoderivados, del paciente.
y de reacción adversa a
sanguineas. 2. No asistencia a las capacitaciones de transfusion la transfusión. 2. El servicio tranfusional cuenta con el instructivo para el área y con
sanguinea del personal del servicios. 3. Desconocimiento de la Manual de Hemovigilancia, se tienen consideraciones propias del servicio de
actualización de guías generadas desde el Ministerio de Salud. neonatología. 3. Se capacita al personal asistencial en transfusiones, a través de la
34.2 Eventos de seguridad relacionados Evento Adverso Plataforma Virtual Educativa HMUA y directamente a pediatras. 4. Se realiza registro en Impacto 1. Actualizar guia de transfusiones para el servicio de neonatos, socializar
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN x no no no NO 1 Raro 3 Moderado SEGURIDAD MODERADO Preventivo SI SI SI SI SI BAJA Asumir
con Complicaciones Transfusionales. prevenible la HCE de la vigilancia activa en la transfusión. 5. Se notifican los eventos relacionados para medir adherencia.
con la administración de hemoderivados, los cuales son analizados en el comité de
transfusiones que se reune en forma sistemática, y se hace seguimiento a indicadores y
notificación de los casos al INSP. 6. Se cuenta con el programa de Donante Unico (para
bebes multitransfundidos de bajo peso, transfundido con hemocomponente de un solo
1. Realización de procedimientos sin orden médica. 2. Falta de 1.La nutricionista recibe listado de pacientes a evaluar y verifica en la HC los pacientes
entrenamiento del personal para la realización de procedimientos. 3. nuevos, elabora las nutriciones parenterales 2. Plan de inducción y entrenamiento
Fallas en la red de servicios (para remisión de pacientes). 4. Fallas con (Manual de procesos del àrea). 3. El plan de educación continuada se realiza en forma
los trámite administrativos exigidos por el estado y las aseguradoras. 5. virtual (2015). 4. Se programaron reuniones con las auxiliares de enfermería, jefes y
34.3 Fallas o demoras en la realización de Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. 6. Falta terapeutas respiratorias y el personal en entrenamiento sobre los aspectos a mejorar de
procedimientos médicos o de enfermería, de entrenamiento de los funcionarios sobre el correcto manejo de los servicios. 5. Control externo: Se realiza análisis diario de la red de servicios desde la
Evento Adverso
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN y con pruebas diagnósticas retardándose equipos. 7. Falta de insumos adecuados y oportunos para prestar el x no no no NO 5 Casi Seguro 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
EXTREMA Preventivo central de acceso de la Institución. 6. Se cuenta con un Procedimiento Admisión del Probabilidad SI SI SI SI NO ALTA Reducir 1. Interacción y comunicación continua c on las EPS,
la recuperación del paciente o llevando a servicio. 8. Falta de asesoría farmacológica por parte del Químico paciente al servicio de hospitalización 7. Se cuenta con la oficina de contacto para
Farmaceutico. 9. Fallas en la comunicación del equipo de salud. 10. identificar las necesidades del usuario y solucionar los inconveniente e insatisfacción de
complicaciones.
Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones los usuarios. 8. Procedimiento Manejo de Suministros. 9. Se cuenta con asesoria de un
especiales. 11. No realización de control de la fecha de vencimiento de Quimico Farmaceutico como apoyo a la ronda médica de los pacientes polimedicados y
los medicamentos. 12. Preparación o aplicación inadecuada de se realiza seguimiento a pacientes con diagnosticos criticos. Se cuenta con el perfil
medicamentos. 13. Inoportunidad en la prestación del servicio por no farmacoterapéutico y evaluacion por el comité de farmacia de los eventos de seguridad.
1. Incumplimiento de los requisitos de habilitación (infraestructura- 1. Se realiza autoevaluaciòn de requisitos, con elaboración de planes de mejoramiento
doble ingreso-techo) para dar cumplimiento a los requisitos de habilitación y sismorresistencia. 2. Se tienen
34.4 Incumplimiento de normatividad 4. Falta de presupuesto para pagar los servicios del especialista y definidas las áreas que requieren refuerzo estructural y las necesidades de recurso
vincular el personal básico requerido. humano y equipos.
vigente, por requisitos de habilitación ,
infraestructura, recurso humano básico Intervención -
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN x no no no NO 3 Posible 3 Moderado LEGAL
Sanción
ALTA Correctivo Probabilidad SI SI NO SI SI MODERADO Reducir Acciones dependientes del presupuesto
(enfermera por servicio-3; pediatra para
intesivo e intermedio). Central
esterilización

1. Falta de disposiciones internas de la institución para la prevención y 1. Se cuenta con Protocolo de aseo, Protocolo de aislamiento de pacientes y normas de
control de las infecciones asociadas a la cuidado de la salud acceso a la unidad (Guías del servicio), Protocolo de limpieza y desinfección del paciente.
2. Falta divulgación de las disposiciones. 2. Plan de inducción y entrenamiento. 3. Se realizan reuniones del comité de eventos
3. Inadecuada notificación de las infecciones. adversos donde se analiza el seguimiento a las Normas y Protocolos Institucionales. Cada
4. Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones. infección es evaluada por el comité de infecciones 4. Se realizan rondas de la Auxiliar de
5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones Infecciones retroalimentando. 5. Enfermería reporta por el Sistema de información
Evento Adverso
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.5 Infecciones Intrahospitalarias correctivas que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. x no no no NO 4 Probable 3 Moderado SEGURIDAD ALTA Preventivo automatizado de infecciones de la ESE, registro y seguimiento de Infecciones Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Asumir N/A
prevenible
6. No cumplir con el protocolo para el aislamiento de pacientes. Intrahospitalarias, y se da cumplimiento al reporte de los entes externos y aseguradoras.
7. Infraestructura inadecuada para cumplir con el protocolo para el 6. En el sistema aparecen las infecciones del servicio y son analizadas por el coordinador
aislamiento de pacientes. del área, con información y analisis a través del sistema . 7. Análisis de Indicadores de
Infecciones Intrahospitalarias: Se realiza identificación de las causas, elaboración de
planes de mejoramiento y evaluación por el Comité de Seguimiento a Riesgos. 8. En la
unidad se cuenta con protocolo para aislamiento de pacientes. 9. Actualización de guías
1. No adherencia las barreras de seguridad. 2. Falta de identificación de médicas
1. de enfermería,
Se cuenta protocolos
con registro de procedimientos.
para notificación 10. Seguimiento
de complicaciones del edversos,
y eventos lavado de un
los principales eventos de servicio. 3. Inoportunidad en la notificación Modelo institucional de seguridad de paciente, Manual de seguridad, se realizan Talleres
de complicaciones y eventos adversos. 4. Inadecuada identificación de de seguridad de para fortalecer la cultura Institucional, se cuenta con una enfermera de
causas que ocasionan las complicaciones y eventos adversos. 5. Falta seguridad y un objetivo estratégico enfocado a la seguridad del paciente. 2. Se cuenta
34.6 Eventos de Seguridad, relacionado al seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas que con el Comité de eventos de seguridad y el Comité de seguimiento a riesgos, los cuales
incumplimiento de las barreras de ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos cuentan con planes operativos donde se incluye capacitaciones. Enfermera de seguridad
seguridad: errores en la aplicación de adversos y falta definición y comunicación de las acciones tomadas
Evento Centinela
que se encarga de hacer seguimiento a planes de mejoramiento y capacitar personal 1. Implementación de paquetes instruccionales de seguridad del
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN x no no no NO 3 Posible 4 Mayor SEGURIDAD EXTREMA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
medicamentos, úlceras por presión, y para mitigar la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. 6. nuevo 3. Se realizan capacitaciones al personal sobre la detección de eventos adversos y Ministerio de salud.
Agotamiento de insumos o medicamentos. 7. Protocolos para su forma de notificarlos, se cuenta con rondas de seguridad de pacientes y con
salida de dispositivos; falta actualización
prevención de los eventos de seguridad no actualizados y/o no notificacion de eventos adversos a través de la Intranet. 4. Se realiza análisis e
guia de reanimación. entre otros. difundidos ampliamente. 8. Faltan medidas para implementar en las intervención del evento en forma inmediata mediante la enfemera de seguridad, y se
barreras de seguridad (identificación de paciente con alergias, riesgo de hace análisis de los centinelas y eventos adversos en el Comité. 5. Se cuenta con
fuga por los padres, multirresistencia). 9. Fallas en la comunicación del indicadores de complicaciones y eventos adversos, y un aplicativo para su consolidación
equipo de trabajo. 10. incumplimiento de las normas del no uso de segun la codificacion de la institucion en hospitalización. Se identifican como eventos
distractores. 11. las
1. No contar con caracteristicas
Matriz del paciente
de identificación, del servicio.
valoración 12. donde
de riesgos Falta de masSefrecuentes,
1. cuenta y problemas relacionados la
actualiza anualmente conMatris
la utilización de medicamentos
de riesgos y salida de
laborales institucionales
se identifiquen los riesgos de cada una de las áreas. 2. No contar con Asesorado por ARL SURA se visitan todas las áreas de la institución. 2. Se tiene el SGSST
Plan para mitigar Riesgos Laboral. 3. No realizar estudios de clima actualizado a 2018. Se cuenta con el Programa PILOSA, establecimiento de rondas de
laboral. 4. No contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. 5. No seguridad con seguimientos a través de listas de chequeo, premiación mejor área PILOSA 1. Fortalecer el reporte del riesgo publico a nivel interno (por intranet) y
contar con SGSST. 6. Falta de recurso Humano que asesore en Salud 3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado. después de a nivel externo a autoridad.
34.7 Accidentes o riesgos relacionados con Laboral. 7. No contar con Manual de Bioseguridad. 8. No contar con Ajustes de una las cuales se identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento, el cual se 2. Intervención preventiva por parte de atención al usuario como
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN el oficio - riesgo psicosocial, riesgo publico elementos de protección personal. 9. Falta de capacitación en el uso de x no no no NO 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA actividad BAJA Preventivo divulga en la Intranet. 4. Se cuenta con un Comité de Bienestar Social reglamentado Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir preparación a la familia de los diferentes escenarios por decisiones de
(agresión verbal o fisica) elementos de protección personal y normas de bioseguridad. 10. No concreta acorde con la legislación vigente, incluye premiación anual entes estatales.
contar con Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. 11. 5. Desde 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que apoya las actividades
3. Solicitar estudio y medición del riesgo psicosocial por parte de la ARl
Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. 12. de salud ocupacional. 6. Se cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado.
No realizar seguimiento y análisis de accidentes de trabajo y ausentismo 7. Se realizan capacitaciones preventivas de riesgos. Se implementaron las rondas (sindrome de Burnout).
laboral. 13. No realizar acciones para mejorar clima laboral. 14. No administrativas con listas de chequeo. 8. Se tiene Manual de Residuos Hospitalarios
hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas. aprobado. 9. Programa de capacitación anual para reforzar el manejo de desechos
15. No contar con
1. Inadecuada ARL. 16.
admision Falta adecuado
o facturaciòn. lugar de descanso.
2. Inoportunidad 17. Falta o
en tratamiento hospitalarios.
1. Reducción 10.
deSestocks
realizan2.rondas Periódicas
Revisión de verificación
del estandar del riesgode
del personal biológico y uso y
enfermerìa
o ayuda dx que genere glosa. 3. Falta de registro de insumos con sus especialistas. 3. Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores
soportes que genere glosa o subregistros. 4. No Pertinencia en la financiero, en comite tecnico, para proyectar medidas. 4. Seguimiento a pacientes con
atenciòn. 5. Costo de mano de obra especializada frente a incremento estancias prolongadas con el fin de agilizar las intervenciones requeridas. 5. Seguimiento
de tarifas por aseguradores desventajosas. 6. Uso de medicamentos o al cumplimiento y diligencia de los CTC y MIPRES. 6. Recobro al personal por daño o
insumos de ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion. 7. perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo o subregistros de
Inadecuada contratación. 8. Tarifas definidas por norma, por debajo del Cambios en los gastos. 7. Comunicación directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el Impacto
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.8 Riesgos de perdidas Financieras-. x no no no NO 4 Probable 2 Menor OPERATIVA
procedimientos
ALTA Preventivo SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
costo de insumos. 9. Costos fijos de operación altos. 10. Escasez del despacho oportuno de insumos. 8. Notificación desde gestión de servicios sobre motivos
recurso humano especializado. 11. Uso de tecnologias que encarecen de glosas, estancias prolongadas y falta de los soportes documentales requeridos de la
los procedimientos, y no reconocidos por la EPS. 12. Falta de despacho prestaciòn del servicio. 9. El proceso de gestiòn de servicios tiene el proceso de gestiòn
de insumos por atraso en pagos. 13. No adherencia al proceso de de glosas. 10. Se realizan rondas adminsitrativas diaria en la busqueda activa de posibles
facturación. 14. Disminución de la complejidad (disminuyen glosas. 2016= 11. Se reporta por responsable de gestión de servicios pacientes
especialistas). 2016= 15. Control estricto en los requisitos para la identificados con problemas de aseguramiento con el fin de lograr intervención desde
admisión del paciente. 16. Incremento en los traslados primarios, sin el auditoria de cuentas, atención al usuario, y personal del servicio. 12. Se fortalecen los
1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican
información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al
favor en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por
autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE
documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al
hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con
administrados al paciente por ende no genera factura y no son Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, plataforma virtual educativa, y grupos
34.9 Practicas de Corrupcion. Con cobros
devueltos al almacén conservandolos para uso individual. 5. Alterar la 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN indebidos a los pacientes, o manipulación información real de la historia clínica con el fin de evadir un procesos
x x x x SI 1 Raro 4 4 Mayor LEGAL Demandas BAJA Preventivo Institucionales, sobre manejo de recursos. 6. Se realizan auditorias de hsitorias clinicas. 7.
Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
de la información de los pacientes. de responsabilidad civil o penal. Se cuenta con la HC electronica que restringe la manipulación d ela información.8.
Supervisión de las horas y procedimientos realizados por el personal del servicio. 9. 2017
Proceso de inducción y reinducción socialie capacitación anual para reforzar el manejo de
desechos hospitalarios. 10. Se realizan ron
 1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 1. Protocolo para manejo de historia clìnica-
2. Exámen físico incompleto. 3. Se realizò plan de mejoramiento con un sistema de semaforizacion en HC electronica
3. Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitan orientar para el laboratorio, con mejoras en el laboratorio e imaginologia, priorizacion que se
el diagnóstico en forma acertada. fortalecio con los acuerdos de servicios, reporte telefonico en forma inmediata de
4. Falta de conocimiento y/o aplicación de condiciones necesarias para resultados criticos 1. Implementar nueva escala de Triage, "ESI": Índice de Severidad de
24.1 Toma de conducta inadecuada en el la toma adecuada de ayudas diagnósticas al paciente. Evento Adverso
4. Manuales y capacitaciones para toma de muestras en los diferentes servicios., Emergencias, con prueba piloto para definir si se adopta en la ESE.
URGENCIAS 24. URGENCIAS 5. Fallas de equipos por falta de mantenimiento o calibración. x no no no NO 3 Posible 3 Moderado SEGURIDAD ALTA Preventivo 5. Plan de mantenimiento y calibraciòn preventivo para equipos. Oportunidad en el Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir
tratamiento del paciente. prevenible 2. Capacitación de los jefes de enfermeria en Triage.
6. No contar con equipos adecuados. mantenimiento correctivo.
7. Falta conocimientos clínicos del médico (perfil inadecuado, 6. Plan de renovaciòn tecnològica 3. Implementación del CIGA.
desconoce protocolos y guias de manejo). 7. Anàlisis de competencias, .Se esta capacitando en reanimacion cardiopulmonar
8. Inconcordancia en los criterios mèdicos. avanzada y guias de manejo de urgencias, se esta aplicando examen de conocimientos
9. Interpretaciòn errònea de las ayudas diagnòsticas y no registro de los generales.Se ajustan requisitos del perfil. 2017: tambien en triage, sedación, manejo
resultados de las ayudas diagnosticas . paciente psicótico, contensión del paciente agitado.
1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de Reacciòn
sanguineas Adversa a la Transfusiòn. 2. El servicio tranfusional cuenta con el instructivo para el area,
2,No asistencia a las capacitaciones de transfusion sanguinea del y con Manual de Hemovigilancia. 3. Se capacita al personal asistencial en transfusiones, a
personal del servicios. travès de la Plataforma educativa virtual 4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia
Evento Adverso 1. Adopción de la Guía de Practica Clínica de Terapia Transfusional del
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.2 Complicaciones Transfusionales 3. No seguimiento al paciente durante el proceso de la transfusión. x no no no NO 3 Posible 2 Menor SEGURIDAD
prevenible
MODERADO Preventivo activa en la transfusiòn. 5. Se notifican los eventos relacionados con la administraciòn de Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
hemoderivados, los cuales son analizados en el comite de transfusiones que se reune MSPS, socializar a traves de la plataforma virtual y evaluación.
mensualmente, y se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn de los casos al INSP.
6 Se realizan auditorias al 100% de los servicios, a una muestra representativa de los
casos con transfusión, reportando los resultados a los jefes quienes implementan
1. Realizar procedimiento sin orden médica. 1. Manual de Procedimientos Urgencias -
2. Falta de entrenamiento del personal para la realización de 2. Plan de educaciòn continuada- capacitacion al personal y examenes, capacitacion
procedimientos. certificada en soporte basico y vital avanzado como requisito de ingreso.
5. Incumplimiento de órdene médicas por parte de enfermería. 3. Control externo (Análisis de la red de servicios por parte de la DSSA)-Contratar con
1. Unificar el Sistema Servinte (escalar a Sistema de información)
24.3 Fallas en la realización de 6. Falla de equipos por no realizar mantenimiento. entidades que tengan buena red.
permitiendo continuidad en la prestación del servicio y en la información
procedimientos que retarden la 7. Falta de capacitación de funcionarios para el manejo correcto de Evento Adverso 5. Manual de Procedimientos Urgencias - Procedimiento de Atenciòn Directa de
URGENCIAS 24. URGENCIAS
equipos. x no no no NO 4 Probable 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
ALTA Preventivo Observaciòn Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir de los diagnosticos, clasificación y tratamiento realizados.
recuperación del paciente o lleve a
8. Falta de recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio 6. Plan de mantenimiento preventivo de equipos y oportunidad en mantenimiento 2. Evaluar la posibilidad riesgo-befeficio-costos para identificar al
complicaciones (Médico o de Enfermería)
(Insumos). correctivo. paciente a traves del codigo de barras, con ingreso al sistema.
9. Falta de información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y 7. Educaciòn continuada y capacitacion EN USO DE EQUIPOS
procedimientos a aplicar. 9. Actualizan la H.C., Hojas de evolución.consentimiento informado de los
10. Falta de asesoría farmacológica por parte de Químico Farmaceutico. procedimientos que lo requieran en historia Clinica Electronica
11.Incumplimiento
1. Fallas en la comunicación delde
de requisitos equipo de salud.
habilitación: 11.La
1. auxiliar de almacen
Autoevaluaciòn de urgencias verifica fecha de vencimiento, control de
de requisitos.
- Recurso Humano. 1.1.Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de requisitos de
- Infraestructura , instalaciones físicas y mantenimiento. habilitaciòn.
- Dotación y mantenimiento. 2. Se conoce la normatividad, se tiene actualizada. 1. Ampliación en la infraestructura de urgencias
24.4 Incumplimient de Normatividad - Procesos asistenciales prioritarios. Intervención - 3. Se cuenta con Plan de Emergencias. 2. Adecuación de infraestructura hospitalaria para la atención de
URGENCIAS 24. URGENCIAS - Historia clínica y registros asistenciales. x no no no NO 4 Probable 4 Mayor LEGAL
Sanción
EXTREMA Preventivo 4. Se cuenta con plan de mantenimiento de infraestructura y equipos biomedicos. Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Reducir
Vigente (habilitación, sismorresistencia) pacientes obstetricas (11 camillas adicionales, 1 consultorio dotado para
- Insumos y gestión de insumos. 5. Se realizan auditorias desde calidad para autoevaluación permanente de acreditación y
- Interdependencia de servicios. habilitación, dejando recomendaciones y hallazgos para mejorar.
atención y consultorio de triage para paciente obstetrica-
- Referencia y contrareferencia de pacientes. 6. Se generan planes de mejora y de acción a los hallazgos, que de acuerdo al
- Seguimiento a riesgos en la prestación de servicios. presupuesto se escalan o ejecutan desde las areas.
Incumplimiento a requisitos de sismorresistencia 7. 2016. Ubicación de puntos ecológicos, readecuación del manejo de residuos.
1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la 1. Manual de procedimientoscontrol infecciones - procedimiento egreso del paciente: -
institución. 2. Falta divulgación de las disposiciones. comite de infecciones , Se tiene Comité de seguimiento a riesgos. - Campañas de lavado
3. Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones. de manos - - control de fechas de esterilización de equipos e insumos - medidas de
5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones aislamiento de pacientes - guia manejo de antibióticos actualizados- separación de la
24.5 Infecciones Intrahospitalarias Evento Adverso
URGENCIAS 24. URGENCIAS correctivas que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. 6. x no no no NO 1 Raro 2 Menor SEGURIDAD
prevenible
BAJA Preventivo ropa contaminada y proceso de lavado especial para ropa contaminada (Descritos en los Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
No cumplir con el protocolo para el aislamiento de pacientes. manuales de infecciones intrahospitalarias - De esterilización- De residuos hospitalarios -
8. No Seguimiento a preasepsia De instrucciones de lavandería) , aplicacion de la profilaxis en cirugia para garatizare l
9,Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes referidos. tiempo establecido en el manua a lo cual se hace auditoria,
10. No se cuenta con suficiente espacio físico para los aislamientos en 2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores, reunion de comite de
urgencias.
1. Inadecuada o inoportuna notificación de complicaciones y eventos infecciones
1. Registro para notificaciòn eventos adversos por intranet- Notificaciòn de 1. Contratar psiquiatra para resolver manejos con pacientes psiquiatricos.
adversos, y falta de cultura del personal para notificar complicaciones transfusionales por la intranet de facil acceso a todo el personal 2. Dotar de camillas al 70% y de colchonetas.
3. Inadecuada identificación o falta de analisis de las causas que 2. Fomento de la cultura de seguridad y del reporte en cada reunión de grupo primario 3. Capacitación del manejo y contensión del paciente agitado a personal
ocasionan las complicaciones y los eventos adversos. 3. Manual de seguridad, Politica de seguridad, Manual de eventos adversos .Analisis de enfermería.
24.6 Eventos de Seguridad (caidas, UPP, 4. Falta analisis, seguimiento, e implementación de acciones causa raiz
URGENCIAS 24. URGENCIAS x no no no NO 4 Probable 4 Mayor SEGURIDAD Evento Centinela EXTREMA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir 4. Aplicación de protocolo de fuga- uso bata café.
fugaz) correctivas que ataquen las causas que originaron las complicaciones y 4.Indicadores de eventos adversos.para el servicio de urgencias,
eventos adversos. 5. Informe de resultados, se socializan eventos, analisis y acciones en las reuniones del
5. Reforza servicio con 1 medico, 1 auxiliar de enfermería y 1 de
5. Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar grupo primario de enfermeria y médicos. admisiones.
la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. 6. El comite de eventos de seguridad liderado por la urgentologa, jefe de servicio. 6. Integrar el manejo del personal médico de consulta externa y urgencias
6. Incumplimiento a las barreras de seguridad por el personal y el 7. Retroalimentación permanente al personal con los eventos del servicio y otros permitiendo rotación y cubrir turnos.
1. No contar con Matriz IPVER donde se identifiquen los riesgos de cada 1. Matriz de identificación y valoración de los riesgos institucionales Asesorado por ARL 1. Dictar charla de compasión- Humanización en personal medico y de
una de las áreas, los controles y acciones de mejora. SURA se visitan todas las áreas de la institución. enfermeria (70%).
2. No contar con Plan para mitigar Riesgos SSST 2. Se tiene Programa de SGSST, actualizado. Se cuenta con el Programa PILOSA,
2. Charla al personal medico de "Futilidad Terapéutico".
3. No realizar estudios de clima laboral. establecimiento de rondas de seguridad con seguimientos a través de listas de chequeo,
24.7 Accidentes o riesgos relacionados con 5. No contar con Programa de SGSST premiación mejor área PILOSA . 3. Intervención con psicologo de la ARL para el riesgos psicosocial,
el oficio. ( cansancio del personal, 6. Falta de recurso Humano que asesore en Salud SST Evento Adverso 3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado. Se vienen abordaje con grupo interdisciplinario (antropóloga, psicologa- abordaje
URGENCIAS 24. URGENCIAS x no no no NO 4 Probable 4 Mayor SEGURIDAD
prevenible
EXTREMA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI ALTA Asumir
Accidente profesional, riesgo publico- 7. No contar con Manual de Bioseguridad. realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno después de las cuales metodológico: "Cartografia Corporal"
agresión, amenazas y el riesgo psicosocial) 8. No contar con elementos de protección personal. se identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento, se realiza encuesta de 4. Asistir y acompañar al Grupo de Intervención del riesgo público para
9. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal Satisfacción con ARP SURA intevernir con el usuario y personal agredido.
y normas de bioseguridad. 4. Se cuenta con Programa de SST actualizado.
5. Montar con comunicaciones video para el usuario sobre la "Utilización
10. No contar con Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. 5. Desde abril de 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que apoya las
11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios. actividades de salud ocupacional. adecuada de los servicios de urgencias".
1. Inadecuada admision o facturaciòn 1. Revisión del estandar del personal de acuerdo a la necesidad,
2 .inoportunidad en tratamiento o ayuda dx que genere glosa 2. Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores financiero, en 1. Implementación el proceso "Código-P" mejorando atención y
3. Falta de registro de insumos con sus soportes que genere glosa o comite de Gestión y Desempeño, para proyectar medidas. satisfacción del usuario afiliado a medicina prepagada y convenios
subregistros 3. Diligencia obligatoria desde la HCE del CTC (subsidiado) y el MIPRES (contributivo). polizas, con retono financiero.
Ajustes de una
4. No Pertinencia en la atenciòn 4. Retroalimentación de las causas medicas de las glosas.
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.8 Perdidas Financieras
5,Costo de mano de obra especializada frente a incremento de tarifas
x x no no NO 4 Probable 2 Menor OPERATIVA actividad ALTA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir 2. Implementación de Paquetes de procedimientos e insumos para el
concreta 5. Recobro al personal por daño o perdida de materiales y/o uso cuando se ha
por aseguradores desventajosas 6.Uso de medicameentos o insumos de demostrado el mal manejo. servicio.
ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion 6. Comunicación directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el despacho 3. Capacitación en grupo primario sobre registro para recobro de SOAT, y
7. Inadecuada contratación. oportuno de insumos. motivos frecuentes de glosas.
8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de insumos. Costos 7. Control y modificación de la dieta en urgencias.
1, Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican
información que es propia de la ESE los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al
2 Influir a través de cobros/favor en la compra de un insumo o producto cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa se
específico publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene
24.9. R. Corrupción- y Riesgo de Fraude: 3 Personal no autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al servicio, incluido en la matriz de
generar la documentación soporte de la transación ni el recaudo Todos los riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con Codigo de Etica e integridad, 1. Socializar el Plan Anticorrupción y de Atención al ciudadano y el Código
URGENCIAS 24. URGENCIAS Cobros por filtrar información o malos efectivo para el hospital.
x x x x SI 1 Raro 4 4 Mayor CREDIBILIDAD
Funcionarios
BAJA Preventivo
socializado a travès de la intranet, grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma
Impacto SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Reducir
de Ética e Integridad.
manejos de los insumos y suministros 4,Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de
paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén recursos.
conservandolos para uso individual
5,Alterar la información real de la historia clínica con el fin de evadir un
procesos de responsabilidad civil o penal.
1. Fallas en la identificación en la orden inicial del examen. 1. La orden migra directamente de la Historia Clinica electronica desde la orden medica
2. No verificar nombre del usuario y exámen a realizar con la admision. en cada servicio
3. Fallas en la digitacion de la identificacion del usuario en el sistema 2. Manual de procesos- Procedimiento Recepciòn e identificaciòn y pacientes para los
14.1 Entrega de resultado que no 4. Error en la identificacion del sitio anatomico Evento Adverso procedimientos: Basados en òrdenes debidamente diligenciadas se verifica el
URGENCIAS 14.IMAGENOLOGIA
5. Errores en la transcripción de la lectura de resultados
x no no no NO 3 Posible 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
ALTA Detectivo
cumplimiento de las condiciones fisiològicas y preparaciòn requeridos y se procede a la
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir N/A
corresponde al usuario
6. Fallas en la identificaciòn en el proceso de marcaciòn del estudio. atenciòn del paciente con la aplicacion de los correctos de imaginologia
7 Personal sin perfil o con inadecuada inducción o entrenamiento 3. se cuenta con isntructivo de como se deben diligenciar los datos del paciente en las
estaciones de trabajo de imaginologia
1. Defectos tecnicos del equipo 4 .Se
1. aplican
Contar conlos correctosactualizada,
tecnologia instructivo plan
de marcacion correctapreventivo,
de mantemiento del sitio delcontrol
examendedel
calidad
2. Falta de control de calidad externo, falta un manual de calidad de interno licencimiento de equipos, planes de contingencia.
imaginologia 2. Modelo de calidad de imaginologia, que contenga el control de calidad externo
3. No realizar mantenimiento preventivo y/o correctivo a los equipos.. 3. Plan anual de mantenimiento de equipos.
14.2 Resultados erróneos en las 4. Equipos obsoletos. Evento Adverso 4. Plan de renovaciòn tecnològica con el nuevo servicio de Imaginologia pendiente el
URGENCIAS 14.IMAGENOLOGIA
5. Falta correlacion del estudio con el diagnóstico.
x no no no NO 3 Posible 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
ALTA Detectivo
cambio del portatil
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir N/A
Radiologías -Tomografía- ecografias
6. Desconociemiento en el manejo de los equipos. 5.1 Manual procesos del àrea: El Técnologo de Rayos X verifica que la imagen que este
7.No contar con procedimientos o instructivos para la toma de bien tomada y
imágenes diagnósticas. 5.2 El médico especialista verifica la correlacion con el diagnòstico. con el acceso a la H.C,
8.Preparación inadecuada del paciente. 9. Error en la 5.3 Asesoria de radiologos al equipo de salud.
1. No Aplicacion de la politica de priorizacion para entrega de 1. Conocer la politica de priorizacion y concientizar al personal del area del
resultados cumplimiento de esta politica.
2. Falta de contingencia de recurso humano para dar respuesta a 2.Se cuenta con planes de contingencia con apoyo de personal de otras sede.
demanada del servicio Evento Adverso
3.Plan de mantenimiento y contingencia para el daño de equipos
URGENCIAS 14.IMAGENOLOGIA 14.3 Demora en la entrega de resultados 3. Daños de equipos x no no no NO 3 Posible 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
ALTA Detectivo 4.Documentado en el plan de contingencia ante el daño en el sistema de informacion. Probabilidad SI SI NO SI SI MODERADO Reducir N/A
4. Entrega de resultados manual en momentos de contingencia 5. Refuerzo de personal para las lecturas y priorizacion de lecturas acorde a los acuerdos
5. Inoportunidad en las lecturas de servicio.
6. 2015 Control con transcripción de voz de los resultados imaginológicos
7. Medicion de estandares de oportunidad y puntualidad, seguimiento por lista de
1. No disponer de un carro de reanimación para atender las 1. En Imaginologia se tiene equipo de reanimación y se cuenta con disponiblidad de
emergencias ante una complicación.. desfribilidador.
2. Falta de capacitación al personal para atender adecuadamente una 2. Capacitaciòn certificada al personal en Codigo azul, y respuesta de un medico de la ESE
14.4 Eventos de Seguridad que impactan emergencia. o codigo azul ante la activación de la alarma
Intervención -
URGENCIAS 14.IMAGENOLOGIA directamente en la atención del paciente 3. No verificar la protección renal cuando se requiere administración de x no no no NO 3 Posible 3 Moderado LEGAL
Sanción
ALTA Detectivo 3. El mèdico Radiòlogo asume la responsabilidad, protocolo de nefroprotección Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir N/A
de la ESE medio de contraste 4. Capacitacion al personal en seguridad
4. Falta de capcitacion del personal en seguridad de paciente. 5. Comitè de eventos de seguridad - Formato de notificaciòn y seguimiento al evento
5. Falta de notificación de eventos adversos y complicaciones. adversos. participación de imaginologia en el comite de eventos adversos.
6. No analizar causas de las complicaciones y eventos adversos. 6. Comitè de seguimiento a riesgos donde se llevan informes detallados de los eventos
 1. Anamnesis incompleta . 1. Protocolo para manejo de historia clìnica-
2. Exámen físco incompleto. 2. Todos los profesionales de consulta externa cumplan con los requisitos de
3. No contar con equipos adecuados. habilitación.Implementacion de la HCE
4. Falta conocimientos clínicos del médico (perfil inadecuado). 3. Protocolo para manejo de historia clínica-
9. SERVICIOS Baja 9.1-CONSULTA Evento Adverso
9.1 Error en el Diagnóstico 5. Interpretaciòn errònea de las ayudas diagnòsticas x x no no NO 2 Improbable 3 Moderado SEGURIDAD MODERADO Preventivo 4. Dotaciòn requerida cumpliendo requisitos de habilitaciòn. Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
Complejidad EXTERNA prevenible
6. Falta de información del diagnostico en la orden de la ayuda 5. Anàlisis de competencias, apoyo de laboratorio e imaginelogia ante dudas
diagnostica 6. la H.C electronica que permite tener controles y acceso a los resultados de ayudas
7. Falta oportunidad en las ayudas diagnósticas. diagnósticas
8. Inoportunidad en el registro en la Historia clinica 7. 2015 Control con identificación de voz al transcribir la lectura e intrepretación de
9.
1. Transcripción errada
Falta de personal de la-lectura
idóneo de las ayudas
Perfil inadecuado delimaginológicas.
mèdico. estudios
1. Analisisimaginológicos
de perfiles y competencias, cierre de brechas.Realizado por cada jefe de área.
2. No contar con los equipos requeridos por habilitaciòn. 2. Dotación de consultorios con equipos requeridos en la habilitación (Fonendoscopio,
9.2 Falta definición de Conductas o 3. Falta protocolos y guías que unifiquen la atenciòn del paciente. equipo de organos, tensiómetro-balanza).
9. SERVICIOS Baja 9.1-CONSULTA conductas inadecuadas que lleven a 4. Fallas en la comunicación con el paciente y la familia. Evento Adverso 3. Se tienen guía de manejo actualizadas y socializadas en el 2017
x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado SEGURIDAD MODERADO Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
Complejidad EXTERNA complicaciones o eventos con el paciente. 5. Falta y/o interpretaciòn errònea de ayudas diagnòsticas. prevenible 4.Encuestas de seguimiento a la satisfacción del usuario.
6. Transcripción errada de la lectura de las ayudas imaginológicas. 5. Resultados oportunos y disponibles en linea en la HCE.
7. Personal no competente 6. 2015 Control con identificación de voz al transcribir la lectura e intrepretación de
8. Falta de adherencia a guias y/o protocolos por parte de enfermeria y estudios imaginológicos
medicos.
1. Realizar procedimiento sin orden médica. 7. Manual
1. Retroalimentación
de procesossobre resultados de las auditorias de adherencia.
y procedimientos
2. Impericia o imprudencia del personal para la realización de 2. Selección del personal cumpliendo requisitos de habilitación. (manual de
9.3 Fallas en la realizaciónde procedimientos. procedimeintos de talento humano- procedimiento selección de personal).
procedimientos menores que lleve a 3. Falta recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio 3. Se tienen guías para los diferentes procedimientos.
9. SERVICIOS Baja 9.1-CONSULTA complicaciones (colocación de DIU, (Insumos). Evento Adverso 3. Auditoria externa e interna con planes de mejora.
4. Falta información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y x no no no NO 1 Raro 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
MODERADO Preventivo 4. Reporte de eventos Adversos. Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
Complejidad EXTERNA curaciones, sondas, admon de
procedimientos a aplicar. 5. Implemetacion de la Historia Clinica Electronica
medicamentos (anticonceptivo y 5. Transcripciones, o codigos de procedimientos errados en la 6.Control de almacenamiento y fechas de vencimiento por parte del Servicio
biológicos) HCElectronica Farmaceútico. Control de temperatura y humedad por parte del personal de enfermería.
6. Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones 7. Se tiene Plan de contingencia institucional, para el registro de la HCE.
especiales. 8. Reasignación de citas para no cancelar procedimientos
1. Deficit en dotación. 1. Autoevaluaciòn de requisitos SUH
2. Requisitos de personal medico con capacitación en sedación. 2. Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de requisitos de
3. Fallas en infraestructura habilitaciòn.
9.4 Incumplimient de Normatividad 4. Falta de presupuesto 3. Contar con supervisión y concepto del comité de Salud del trabajo y del comite de
9. SERVICIOS Baja 9.1-CONSULTA Intervención -
Complejidad EXTERNA
Vigente, (requisitos de habilitación, no 5. Fallas en la interdependencia de servicios. x no no no NO 3 Posible 3 Moderado LEGAL
Sanción
ALTA Correctivo eventos de seguridad. Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
sismorresistencia) 6. Cambios en la normatividad. 4. Planes de mantenimiento correctivo y preventivo que integra Sedes

1. Falta disposiciones internas de la institución en lo referente a asepsia 1. Manual de infecciones intrahospitalarias - Manual de esterilización- Manual de
2. Falta divulgación de las disposiciones. residuos hospitalarios - Manual de instrucciones de lavandería.
3. Inadecuada o inoportuna notificación de las infecciones. 2. Todos los manuales anteriores se encuentran publicados en la Intranet. Campañas de
9.5 Infecciones Intrahospitalarias (en 4. Manejo inadecuado de residuos sólidos. actividades a realizar para socializar.
especial Planificación Familiar por 5. Falta análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas 3. Se tiene una auxiliar de enfermería encargada de recolectar la información de
9. SERVICIOS Baja 9.1-CONSULTA Evento Adverso
Complejidad EXTERNA
implante de dispositivos y procedimientos que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. x no no no NO 1 Raro 2 Menor SEGURIDAD
prevenible
BAJA Preventivo infecciones y llevarlos al comite de infecciones para su análisis. realizando rondas de Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
menores) 6. Inexistencia de Protocolo de manejo preventivo de infecciones y de seguridad desde el comite de infecciones y seguridad del paciente. con reporte de
lavado de manos. indicadores por sedes y servicios
7. Falta de adherencia al protocolo de los procedimientos y de Lavado 4. Se cuenta con Protocolo de todos los procedimientos, con indicaciones sobre la
de manos. profilaxis.
8. Falta de insumos y dispositivos para los procedimientos (lavado de 5. Dotación de insumos suficiente y con solicitud semanal para dotar oportunamente.
1. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las 1. Formato para notificaciòn de complicaciones y eventos adversos.
complicaciones y eventos adversos. 2. Se tiene Comité de Eventos de seguridad, para el analisis y revisión de casos, con
2. Incumplimiento barreras de seguridad. Comité Ad-hoc para revisión de centinelas.
9.6 Eventos de Seguridad como 3. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas 3. Capacitación en Plataforma virtual educativa, con evaluación de conocimiento sobre
procedimiento administración del que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos los eventos de seguridad.
medicamento, no orientar al paciente a adversos. 4. Software para telemetria, que alerta sobre alteraciones en la cadena de frio (biologicos
los programas de pyp, realizar un control 4. Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar para vacunación).
9. SERVICIOS Baja 9.1-CONSULTA la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. Evento Adverso 5. Se realizan solicitud de insumos (anticonceptivos y para procedimientos menores), en
Complejidad EXTERNA
inadecuado- (incidente admon asociado: 5. Fallas en la cadena de frio para la conservación de biológicos.
x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
MODERADO Preventivo
forma oportuna, con entrega diaria de stock en la sede Santa Gertrudis, y semanalmente
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
falta de registro completo y oportuno), 6. Falta de insumos para proporcionar una adecuada anticoncepción. en las UBAs.
embarazos por falta de anticoncepción, 7. Personal sin el perfil adecuado. 6. Selección del personal a través del proceso de selección de TH.
paciente mal controlado, fallas en cadena 8. No adherencia a guías y protocolos. 7. Instructivo y lista de programas con condiciones de los pacientes para ingresar a los
9. Incumplimiento por parte del paciente y/o familiares de los cuidados. programas de pyp.
de frio, perdida de niños)-
10. Desconocimiento de los programas de pyp donde se puedan
orientar al paciente.

1. Por actitud - aptitud del profesional. 1. Se manejan encuestas de satisfacción las cuales se tabulan y se le informan los
2. Falta puntualidad por el profesional. resultados al jefe de división.
9.7 Insatisfacción del usuario en la 3. Falta adherencia la protocolo y prácticas del Modelo de 3. Evaluación de las PQRDS, por este motivo con respuesta.
9. SERVICIOS Baja 9.1-CONSULTA Humanización de la ESE Todos los 4. Se cuenta con el Modelo de Humanización desde el 2013, socializado y evaluado, con
Complejidad EXTERNA
interrelación medico-profesional / con x x no no NO 1 Raro 2 Menor CREDIBILIDAD
Funcionarios
BAJA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
cobertura para todos los servicios y Sedes.
Paciente
5. Se tiene establecido un proceso desde Gestión de Talento Humano para intervenir en
los casos que el Jefe de cada servicio asi lo solicite.
6. Se socializa al personal los resultados de la encuesta de satisfacción.
1. Condiciones de la contratación con las aseguradoras desventajosas 1. Seguimiento a gasto de insumos mensual, por la lider del proceso en conjunto con
(tarifas, anexos de actividades, insumos y medicamentos) lider de presupuesto.
2. Inadecuada contratación. 2. Revisión del estandar del personal de enfermerìa.
9.8 Riesgos Financieros, por desequilibrio 3. Tarifas definidas por debajo del costo de insumos y Mano de obra. 3. Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores financiero, en 1. Generar estrategias para incrementara ventas a particulares de
9. SERVICIOS Baja 9.1-CONSULTA Intermitencia en
Complejidad EXTERNA
entre costo (Mano de obra) e ingreso 4. Costos fijos de operación altos. x x no x NO 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA
el servicio
ALTA Correctivo comite directivo, para proyectar medidas. Probabilidad SI SI NO SI SI ALTA Reducir odontologia (ortodoncia), atención al paciente pobre y sin subsidio a la
(reconomicimiento) 5. Ordenes medicas no pertinentes. 4. Comunicación directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el despacho demanda e interactuar con el PIC para la captación de paciente.
6. Baja demanda de los servicios de 1er nivel de la población pobre no oportuno de insumos.
asegurada. 5. El proceso de gestiòn de servicios, mercadeo y financiera asume el proceso de gestiòn
7. Alto costo para el desplazamiento de personal, trasporte de insumos. de glosas, devoluciones, conciliaciones y contratación.
1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican
información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al
favor en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por
9.9 Practicas de Corrupcion. Manipulación autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE
9. SERVICIOS Baja 9.1-CONSULTA de la información o manejo de cobros o documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el Investigacion cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al
x x x x SI 2 Improbable 5 5 Catastrófico LEGAL
Disciplinaria
ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI MODERADO Asumir 1. Socializar Plan Anticorrupción y Codigo de Etica e Integralidad
Complejidad EXTERNA insumos indebido (en consulta externa hospital. 4. Alterar la información real de la historia clínica con el fin de servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con
medica y odontología) evadir un procesos de responsabilidad civil o penal. Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, plataforma virtual educativa, y grupos
5. Falsificación de formulas de control 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas
6. Personal tercerizado sin compromiso con la Entidad. Institucionales, sobre manejo de recursos.
5. Cobro anticipado por la consulta externa, centralizado desde caja. 6. Se cuenta con un
1. Traslado entre sedes (necesidad de insumos, personal, servicios). 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan todas las áreas
2. Prestación de servicios en otras entidades (universidad, carcel, centro de la institución.
de emergencias para menores-ICBF, secretaria de salud). 2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional, actualizado a . Se cuenta con el Programa
9.10 Riesgo de accidente laboral (por 3. Falta de programa de salud ocupacional. PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con seguimientos a través de listas de
4. No contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. Ajustes de una chequeo, premiación mejor líder PILOSA y mejor área PILOSA en la Noche de los Mejores
9. SERVICIOS Baja 9.1-CONSULTA desplazamiento del personal entre sedes,
5. Falta de recurso Humano que asesore en Salud Ocupacional. x no no no NO 3 Posible 2 Menor OPERATIVA actividad MODERADO Preventivo 3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado. Se vienen Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Transferir N/A
Complejidad EXTERNA o accidentes de trabajo en la practica del concreta
6. No contar con AROS. 7. No realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno desde 2008, después
servicio, agresiones del paciente) realizar seguimiento a los desechos cortopunzantes. de las cuales se identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento, se realiza
8. No contar con Manual de Bioseguridad. encuesta de Satisfacción con ARP SURA, la cual se realizó por primera vez en el año 2009.
9. No contar con elementos de protección personal. Se cuenta con resultados generales y por áreas.
10. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal 4. Se cuenta con un Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la legislación
1. Mala identificación del usuario. 1.1 Manual de procesos- Procedimiento procesamiento actualizado
2. No verificar nombre del usuario y exámen a realizar con la orden 1.2. Se cuenta con la barrera de seguridad de los correctos de odontología.
odontológica. 3. Mantenimiento correctivo a los equipos odontológicos. 1. Incentivar reporte de los eventos de seguridad en odontologia
4. No consignar los procedimientos realizados en la historia clinica, al 6. Proceso de inducción y entrenamiento del personal operando con efectividad.
2. Identificar los riesgos y/o eventos de seguridad posibles en el proceso
9. SERVICIOS Baja 17.1 Evento de Seguridad (infecciones, culminar el procesamiento Evento Adverso 7. Retroalimentación al personal sobre los eventos y planes de mejora con seguimiento a
17.ODONTOLOGIA
5. Falta de adherencia del personal a los correctos del proceso. x no no no NO 2 Improbable 2 Menor SEGURIDAD
prevenible
BAJA Preventivo su cumplimiento por el lider de odontología. Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Reducir de odontologia
Complejidad trauma, caidas, diete equivocado)
6. Desconocimiento de los protocolos de atención (falta entrenamiento 8. Manual de instructivos de almacenamiento de los insumos odontologicos. 3. Identificar las barreras de seguridad existentes y posibles de ser
o inducción). 9. Acuerdo con los proveedores para el suministro de insumos odontológicos. implementadas.
7.Utilizar insumos vencidos. 10. En el proceso de laboratoriose las actividades inician con la calibracion y control de
8.Equipos odontológicos no calibradas, ni controladas los equipos y tecnicas y al validarse el control de calidad se da inicio al procesamiento.
11.Marcación
1. No realizarincorrecta
mantenimiento preventivo
de la placa y/o correctivo
o impresión por parteadel
lospersonal
equipos... 12.Manual
1. Plan anual de mantenimiento
de procesos, preventivodonde
guias y protocolos, de equipo,. realizados
se identifica por proveedores
el procedimiento de y
2. Fallas en el proceso del revelado. identificación de paciente y de la placa, toma la placa, impresiones, revelado.
3. Mala tecnica en la preparación o en la toma de la impresión.
9. SERVICIOS Baja 17.2 Perdida o daño de impresiones para 4. Incumplimiento de adherencia de procesos por personal de los Grupos de
17.ODONTOLOGIA x no no no NO 1 Raro 2 Menor CREDIBILIDAD
Funcionarios
BAJA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
Complejidad protesis y/o de radiografias. servicios.
5. Errado proceso de archivo para conservación de la placa.
6. Fallas en el proceso de laboratorio con el tercero.
7.
1. Fractura
Daños endellosmodelo
equiposdiagnóstico
del tercero para la protesis. 1. Se tiene contrato con el laboratorio dental.
2. Falta de insumos
3. Inoportunidad en el transporte y entrega de las protesis por parte
9. SERVICIOS Baja 17.3 Demora en la entrega del proceso del 3ro. Grupos de
17.ODONTOLOGIA x no no no NO 3 Posible 3 Moderado CREDIBILIDAD
Funcionarios
ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI MODERADO Reducir N/A
Complejidad para protesis 4 Falta de comunicación oportuna con el laboratorio dental.
5. Falta de pagos al proveedor, pro falta de flujo de caja.

17.4 Incumplimiento de Normatividad 1. Infraestructura inadecuada (Las Palmas) 1. Autoevaluaciones de estandares de habilitación, minimamente 1 vez por año.
Vigente (habilitación)- con equipo de Rx 2. Falta presupuesto para inversión en la adecuación. 2. Auditorias de adherencia a guias odontológicas, por parte del lider de odontología,
realizadas trimestralmente, con retroalimentación de hallazgos al grupo 1rio.
9. SERVICIOS Baja odontológico, autoclaves, contaminación Intervención -
Complejidad
17.ODONTOLOGIA x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado LEGAL
Sanción
MODERADO Preventivo 3. Auditoria por parte de la SLS, del proceso en pertinencia a guias de odontologia, Impacto SI SI NO SI SI BAJA Asumir N/A
cruzada entre unidades odontológicas realizada 1 vez por año.
 1. Talento humano no competente. 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento al personal.
2. Normatividad cambiante y con vacios y diferentes interpretaciones * Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de procesos y
de las Aseguradoras con relación a la norma. evaluación continua.
Ajustes de una
GESTIÓN DE 3. Contratación dinámica. 2. * Capacitacion permanente de acuerdo a los cambios normativos.
SERVICIOS
25.ADMISIONES 25.1 Admisión no certificada x x no x NO 3 Posible 2 Menor OPERATIVA actividad MODERADO Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
4. Comunicacion no asertiva e inefectiva. concreta * Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente.
5. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y 3. * Entrega al personal de circulares informativas de ajustes a los procesos.
deactualizados. * Retroalimentación mensual en los grupos primarios sobre indicadores, adherencias,
6. No tener indicadores de resultado y la certificación del proceso. ajustes a los procesos.
1. Talento humano no competente. 1. 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento al
2. Normatividad cambiante. personal.
3. Contratación dinámica y/o con vacios * Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de procesos y
4. Comunicacion no asertiva e inefectiva. Cambios en el evaluación continua. *Rotación del personal de manera anual por
GESTIÓN DE 28.GESTION DE
SERVICIOS SERVICIOS
28.1 Generar una factura no certificada 5. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y x x x x SI 3 Posible 4 4 Mayor OPERATIVA Interacción de ALTA Preventivo los diferentes servicios que garantiza la integralidad y posibilidades de cubrimiento. Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI MODERADO Asumir N/A
los procesos
deactualizados. 2. * Capacitacion permanente de acuerdo a los cambios normativos.
6. Admisión no certificada * Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente. *
7. Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad Reuniones mensuales para retroalimentación de los cambios.
vigente.
1. Talento humano no competente. 3. *1.Capacitación
1. de los acambios
* Una adherencia contractuales.
los procesos de selección, inducción y entrenamiento al
2. Contratación dinámica y/o con vacios personal.
3. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y * Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de procesos y
28.2 Inoportunidad en la entrega de las Cambios en el
GESTIÓN DE 28.GESTION DE deactualizados. evaluación continua.
SERVICIOS SERVICIOS
facturas al proceso responsable de 4.Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Interacción de MODERADO Preventivo 2. * Capacitacion permanente de acuerdo a los cambios normativos. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
los procesos
entregar las facturas a las aseguradoras. vigente. * Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente.
5. Limitación en el sistema de información por fallas técnicas 3. * Capacitación de los cambios de contratación.
6. Ambiente fisico y ergonómico que no favorece el desarrollo de la * Se dispone de una carpeta compartidada con acceso del area donde se dispone la
operación.
1. Alto volumen de objeciones que impide la gestión oportuna de la informacion
1. de los convenios
Se retroalimenta a las áreasygeneradoras
las modificaciones con la aseguradoras.
de objeciones, en aras de disminuír el
totalidad. volumen de las mismas.
2. Falta de acuerdos entre las ERP y/o Aseguradoras, y el Hospital, que 2. Se tienen conciliaciones de No acuerdos con las diferentes ERP y/o Aseguradoras que
generan glosas repetitivas que se quedan sin solucionar por mucho Cambios en el procuran subsanar los no acuerdos y conciliar las diferencias.
GESTIÓN DE 28.GESTION DE
SERVICIOS SERVICIOS
28.3 Objeciones no gestionada tiempo. x no no x NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Interacción de ALTA Preventivo 3. Adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento al personal. Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir N/A
los procesos
3. Talento humano no competente. Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de procesos y
4. No tener indicadores de resultados evaluación continua.
5. Comunicación no asertiva con las ERP y/o Aseguradoras 4. Se tienen indicadores de seguimiento, que miden la efectividad y los tiempos de
6.Sistema
1. Talento de informacion
humano en salud desactualizada y con poca
no competente. respuesta
1. de las objeciones
* Una adherencia en el proceso.
a los procesos de selección, inducción y entrenamiento al personal.
28.4 Auditoría de terceros no certificada 2. Contratación cambiante. * Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de procesos y
3. Comunicacion no asertiva e inefectiva. evaluación continua.
a: facturas presentadas por contratistas de 4. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y 2. * Se dispone de una carpeta con informacion de los convenios y las modificaciones con
GESTIÓN DE 28.GESTION DE Grupos de
SERVICIOS SERVICIOS
prestación de servicios y aliados y a desactualizados. x x x x SI 2 Improbable 3 3 Moderado CREDIBILIDAD
Funcionarios
BAJA Preventivo cada especialista. Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI BAJA Asumir N/A
recobro de servicios prestados en otras IPS 5. No tener indicadores de resultado y la certificación del proceso. 3. * Interacción permanente con los procesos que intervienen en los cambios de
a poblacion PPNA 6. Corrupción en facturar servicios no prestados. contratación.
7. Limitación en el sistema de información por parametrización y fallas 4. Se dispone de carpeta compartida donde se pueden verificar los convenios con sus
técnicas
1. Talento humano no competente. actualizaciones.
1. Se tiene
* Una adherencia a loselprocesos
procesode
documentado y se realiza
selección, inducción acorde a lo estipulado.
y entrenamiento al personal.
2. Normatividad cambiante. * Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de procesos y
28.GESTION DE 3. Contratación dinámica. Ajustes de una evaluación continua.
GESTIÓN DE 25.2 Autorizacion de prestación de
SERVICIOS - 4. Comunicacion no asertiva e inefectiva. x x no x NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA actividad ALTA Preventivo 2. * Capacitación permanente de acuerdo a los cambios normativos. Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir N/A
SERVICIOS
ADMISIONES servicios, no certificada e inoportuna 5. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y concreta * Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente.
deactualizados. 3. * Capacitación de los cambios.
6. No tener indicadores de resultado y la certificación del proceso. * Se dispone de una carpeta compartidada con acceso del área donde se dispone la
7. No
1. Bases de datos
contar y Sistema
con Plan de informacion
de comunicación en salud desactualizada y
Interna. información
1. de los
Se tiene plan convenios y lasinterna
de comunicación modificaciones
divulgadacon la Intranet.
en la aseguradoras.
2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas. 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las reuniones y
3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la se hace verificación y seguimiento por parte de Talento Humano.
GESTIÓN DE 28.GESTION DE 28.5 Falla en la comunicación asertiva en Comunidad Hospitalaria. Cambios en los 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria.
x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA
procedimientos
ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir N/A
SERVICIOS SERVICIOS el proceso 4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación 4. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet y Plan Padrino y Rendición de
de los procesos. cuentas.
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y 5 Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información
participacion
1. Falsificacióndeo todos los funcionarios
adulteración en el cumplimiento
de documentos o informacióndede
loslos 6. Codigo
1. Se tienede
contemplado en eldeplan
ética, y manual de capacitación
políticas anual
documentado - La Reinducciòn
y socializado se realiza
en grupos cada
primarios
dineros cobrados y recibidos. 2. Reportes desde el area financiera, en irregularidades de la gestión de cartera a
GESTIÓN DE 28.GESTION DE 28.6 R Corrupción- Fraude- Robo de 2. Desconocimiento del Manual de Politicas, Codigo de Etica y Intervención - particulares
consecuencias del actuar correctivo x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor LEGAL
Sanción
MODERADO Preventivo 3. Auditorias aleatorias del propio Servicio, del cumplimiento del proceso en cuanto a Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI BAJA Asumir N/A
SERVICIOS SERVICIOS dinero, subfacturación premeditada.
3. Manipulación fraudulenta del sistema de información admisión, autorización, cargo y facturación en linea, realizada mensualmente por
4. Usuario desinformado analistas del área.en la facturación de particulares sobre cuotas de recuperación y
5. Desconocimiento y/o No adherencia a manuales de políticas, cultura copagos, por el analista de facturación y auditoria en forma mensual.
1. Desconocer la responsabilidad civil frente a la historia clínica. 1. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades de
2. Entregar la historia clínica a personas diferentes al paciente sin la todo el personal, Política Institucional de Confidencialidad.
debida autorización. 2. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de solicitud e
GESTIÓN DE 28.GESTION DE 28.7. R. de Corrupción (Violación de la Intervención -
3. Dar información telefónica o personalmente acerca del contenido de x x x x SI 1 Raro 4 4 Mayor LEGAL
Sanción
BAJA Preventivo incorporación del Personal Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI BAJA Asumir N/A
SERVICIOS SERVICIOS confidencialidad de la historia clinica) la historia clínica. 3. El ingreso al archivo está es restringido y esta documentado en el Manual de Historia
4. Inadecuado perfil de los funcionarios. Clinica.
5. Acceso al archivo clínico de personas no autorizadas. 4. Manual de Politícas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
1. Inconformidad en la oportunidad en la prestación de servicios. 1. Reporte inmediato a las instituciones de seguridad en el Municipío (Inspección,
2. Alta demanda de los servicios que llevan a estrés laboral. Comisaria).
28.8. Riesgo Público- agresiones verbales 3. Población con limitantes económicos al momento del cobro de 2. Agilizar tramites administrativos
Ajustes de una
GESTIÓN DE 28.GESTION DE servicios particulares y los estipulados por normatividad vigente. 4. 2017- Reporte a la Oficina del SGSST, se convoca Grupo de Intervención (jefe del 1. Incentivar reporte de los casos de agresión verbal o fisica, al SGSST para
o físicas por parte de los usuarios al x no no no NO 4 Probable 4 Mayor OPERATIVA actividad EXTREMA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI NO NO SI EXTREMA Reducir
SERVICIOS SERVICIOS 4. Exigencias de prestadores o aseguradoras de pagos o abonos previas concreta servicio, juridica, paciente, psicologo ARL y SIAU, definen compromisos bilaterales y intervención por grupo conformado.
personal del servicio a las remisiones. conciliación, con registro en actas.
5. Retrasos en los tramites administrativos por parte de los 5. 2017. Formato de reporte por intrant de los casos de riesgo público, con alcance a las
aseguradores. sedes.
1. Fallas relacionadas con la identificación de contrapartes 1. Se cuenta con el Oficial de Cumplimiento (Jefe de Calidad) y Suplente (lider de
2. Fallas relacionadas con la aplicación periodica de la debida diligencia planeación), quienes realizan la verificación de los clientes o PEPs notificados con señales
28.9. RLAFT-10. La posibilidad de recibir o 3. La no notificación por el funcionario al detectar una señal de alerta. de alerta o operaciones intentadas en forma mensual
realizar transacción de mas de 5 millones 4.Fallas relacionadas con la disponibilidad de tecnología para la consulta 2. Reporte a la UIAF de las operaciones intentadas y sospechosas.
GESTIÓN DE 28.GESTION DE de listas cautelares Intervención - 3. Se cuenta con el Manual del Sistema de Sarlaft, donde se definen responsabilidades
SERVICIOS SERVICIOS
diarios o de 25 millones en el mes, y en x x x x SI 1 Raro 4 4 Mayor LEGAL
Sanción
BAJA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
5. Fallas elacionadas con las competencias del personal para identificar 4. Se publica en intranet y plataforma virtual educativa las bases del SARLAFT.
efectivo de personas o empresas señales de alerta y operaciones inusuales 5. Se cuenta con un aplicativo desde el 2016, para la verificación de las listas cautelares.
vinculadas con el LAFT

1. Stock insuficiente en los diferentes servicios. 1. Realización de inventarios periódicos en los servicios.
2. Falta recurso humano en lavandería para cubrimiento en varios 2. Se dotó de personal para realizaar 2 turnos en el día y 1 en la noche (lunes, sabado).
1. Documentar la priorizar los procesos y se tiene definido periodos de
turnos. Con plan de contingencia en situaciones de emergencia.
Ajustes de una entrega.
AMBIENTE FISICO 02.ADMINISTRACION 02.1 Inoportunidad en la dotación de ropa 3. Obsolescencia, Falta o deficiencia de maquinas adecuadas para el 3. Se cuenta con los equipos necesarios y se realizo el cambio por parte de la red de gas
proceso de lavado ( Lavadora y Secadora). x no no no NO 4 Probable 2 Menor OPERATIVA actividad ALTA Preventivo y mejorar oportunidad. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir 2. Revisar con Logística la contratación de los proveedores que garanticen
Y MEDIO AMBIENTE LAVANDERIA en los diferentes servicios concreta
4. Falla de las máquinas por no realizar mantenimiento. 4. Se tiene plan para mantenimiento preventivo interno de las máquinas.cada semana volumen y oportunidad.
5. No realizar recorridos en el día para reposición de stock. Inspección periódica de las máquinas. Mejoramiento de las máquinas para control en el
6. No contar con presupuesto para compra y renovación de ropa. proceso de lavado y secado.
7. No
1. Falta de realización
realizar proceso de
de inventarios periódicos
separación de a nivel
la ropa en institucional.
los diferentes 5. Procedimiento
1. El operario del secado realiza
lavado de roparecorrido paradel
: El operario la distribución
lavado debe diaria de la ropa
seleccionar y lo la
y clasificar
servicios. ropa según grado de suciedad y la acondiciona en paquetes separados. (compartimentos) 1. Implementar el color naranja en las bolsas que identifique la ropa
2. No contar con elementos para realizar el proceso de separación. para su posterior lavado. La ropa contaminada viene rotulada por cada servicio. El contaminada, diferenciandola de los residuos hospitalarios.
3. Falta capacitación al personal de enfermería y servicios generales personal de enfermería conoce el proceso de separación de la ropa y se han dotado de
2. implementar la Ruta de Recolección de ropa de aislamiento,
para la separación de la ropa. bolsas plástica para empacar la ropa contaminada.
4. Falta capacitación al personal de servicios generales para el 2. Cada área del hospital fue dotado con bolsas plásticas para empacar la ropa documentar en el Manual de Lavandería, socializar y evaluar su
AMBIENTE FISICO 02.ADMINISTRACION Incidente
Y MEDIO AMBIENTE LAVANDERIA
02.2 Entrega de la ropa contaminada transporte de la ropa y ruta de evacuación de la ropa. x no no no NO 2 Improbable 2 Menor SEGURIDAD
Asistencial
BAJA Preventivo contaminada. Se tienen contenedores exclusivos para depositar la ropa sucia y Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir cumplimiento.
5. No realizar proceso de separación de la ropa para el lavado. contaminada en cada servicio. 3. Socializar el "Protocolo de Limpieza y desinfección hospitalario" medir
6. No realizar proceso adecuado de lavado de acuerdo al grado de 3. En la capacitación de residuos hospitalarios se les hace mención al tratamiento de la adherencia.
contaminación de la ropa. ropa. 4. La contratación debe incorporar el suministro de los elementos de aseo
7. Infraestructura inadecuada en el área limpia (No cumplir condiciones 4. En las reuniones periódicas del servicio se les capacita sobre el transporte y rutas de
de acuerdo al codigo de colores establecido en el Manual.
ambientales). evacuación de la ropa. Se tiene señalizada el área de transporte evitando el cruce de la
8. Uso inadecuado de desinfectantes. ropa limpia con la sucia.
1. No realizar control de inventarios de los stock de ropa en cada uno de 1. Se realiza inventario anual, con registro en el formato del stock ideal de ropa por
los servicios. servicio, con reposición de esta. 1. Control diario de prendas en servicios críticos (UCI-N y privado) y
2. No realizar requisa por parte de los vigilantes a la salida del hospital 2. Se realiza requisa a los visitantes y al personal de la institucion para evitar salida de control diario de paquetes en cirugia, a traves de la operario de lavandería-
en el traslado de paciente. Ajustes de una ropa del hospital.
AMBIENTE FISICO 02.ADMINISTRACION central vs requerimiento, así como el despacho y entrega de prendas en
02.3 Pérdida de ropa. 3. No realizar inventario por parte del personal de enfermería de la x x x x SI 3 Posible 3 3 Moderado OPERATIVA actividad MODERADO Preventivo 3. Se tiene documentado el proceso para la verificación de la ropa al egreso e ingreso de Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Reducir
Y MEDIO AMBIENTE LAVANDERIA
habitación al momento de llegar y salir el paciente. concreta paciente. servicios.
4. No tener control electrónico de inventario. 4. Se separaron los lugares para almacenar ropa contaminada de los residuos 2. Control mensual de inventario de servicios criticos (cirugia, UCIs,
5. No revisar las prendas de los pacientes que van a ser trasladados en contaminado. Neonatos y Piso5-Torre Alianzas).
ambulancia. 5. Limitar los stock de la ropa por servicio y por paciente
1. Faltan disposiciones y procedimientos claros para realizar el aseo 1. Se cuenta con manuales de operación para cada servicio en donde se especifican las
hospitalario. actividades, herramientas y elementos de protección personal, químicos utilizados y
2. Falta capacitación al personal de servicios generales sobre el aseo dosificación requerida, se cuenta con el Manual de Limpieza y desinfección en
1. Capacitar al 100% del personal de aseo -Prolocolo- en la metodologia de
AMBIENTE FISICO 04.1 Trasferencia de procesos infecciosos hospitalario. Evento Adverso coordinación con el comité de infecciones. Aseo Hospitalario implementado en la UCI-A.
04.ASEO HOSPITALARIO x no no no NO 2 Improbable 2 Menor SEGURIDAD
prevenible
BAJA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
Y MEDIO AMBIENTE de un lugar a otro 3. Falta programación y realización de aseos terminales de las áreas que 2. Se realizan capacitaciones mensuales al personal 2. Implementar proceso de limplieza y desinfección en el 100% de los
lo requieran. 3. Se tienen Cronograma de aseos terminales y lista de chequeo, de acuerdo a los servicios asistenciales
4. Falta entrenamiento al personal para el manejo adecuado de servicios y equipos. Se instala listas de chequeo para verificar los aseos rutinarios y
productos químicos requeridos para el aseo hospitalario. terminales de las diferentes areas en cada piso y las firma enfermeria, se hace
1. Personal sin conocimiento de los riesgos de su servicio. 1. La supervisora de la empresa outsourcing realiza seguimiento periódico diligenciando
2. Desconocimiento de las medidas de protección (elementos, barreras, el formato registro de verificación identificando fecha, actividad a la cual se realiza
04.2 Accidente laboral o enfermedad señalizaciones) seguimiento, hallazgo encontrado , plan de acción o tratamiento a seguir. El interventor
Ajustes de una
AMBIENTE FISICO laboral en el ejercicio de sus funciones 3. Falta de dotación de los elementos de protección personal.
actividad
del contrato (Tecnico de servicios básicos) verifica trimestralmente; y al momento de 1. Intervención -readecuación e intervención de los puestos de trabajo de
04.ASEO HOSPITALARIO x no no no NO 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA BAJA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
Y MEDIO AMBIENTE (material cortopunzante, caidas, 4. Uso de insumos altamente riesgosos. (desinfectantes) facturar se realiza verificación de insumos, costos, puestos y turnos del personal en Ambiente Fisico y Medio Ambiente.
concreta
5. Mala disposición de material cortopunzante. cuanto al cumplimiento de las condiciones del contrato .y se realizan listas de chequeo
intoxicación, enfermedad osteomuscular)
6. Falta de señalización (piso humedo). para verificar la adherencia al manual de aseo hospitalario.
7. 2016-2017=Falta de espacio para dictar capacitaciones al personal 2. Capacitación periódica al personal de aseo sobre el uso y aplicacion de técnicas
adecuadas para ejecutar sus labores cotidianas, haciendo énfasis en señalización,
 1. No contar con planes de contingencia para cubrir faltas de personal. 1. Se mueve el personal internamente para cubrir sitios críticos, este se cubre en dos
2. No suministrar elementos de protección personal. horas.
3. Programación conjunta para los descansos del personal de aseo y/o 2. Cuando ingresa personal nuevo se les da inducción y entrenamiento.
enfermería. Cambios en el 3. Procedimiento para solicitud de insumos-con control de insumos y permananencia de 1. Solicitar a Sistemas de Información una herramienta que permita a la
AMBIENTE FISICO 04.3 Inoportunidad en la prestación del
04.ASEO HOSPITALARIO 4. No suministrar oportunamente los insumos requeridos para x no no no NO 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Interacción de BAJA Preventivo un bodega con capacidad para almacenar insumos por dos meses. (Por parte de la Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir coordinación del aseo hospitalario el control de las altas y asignación agil
Y MEDIO AMBIENTE servicio de aseo hospitalario. los procesos
desempeñar las labores de aseo. supervisora del outsourcing). de personal.
5. Mala calidad de los insumos requeridos. 4. La supervisora del outsourcing realizan memorandos a la empresa informando quejas
6. No contar con programación de turnos para las funciones de aseo. del cliente ,incluidas las relacionadas con la calidad de los insumos, toman las acciones
7. Incumplimiento de la programación asignada al personal de aseo. necesarias para minimizar las quejas.
1. No realizar plan de mantenimiento de acuerdo a las recomendaciones 1. Se tiene inventario HMUA exacto de los equipos por área y se actualizó en el 2015 y
del fabricante: Preventivo / Correctivo a equipos e Infraestructura (a 2017 ( estudio de avaluo tecnico para las NIIF. Registro activos fijos actuales -
laas Maquinas, redes hidrosanitarias, redes electricas, 2. Plan de mantenimiento preventivo y correctivo anual (Tiene el listado de equipos por
16.MANTENIMIENTO 16.1 Inoportunidad para prestar un 2. No registrar en las hojas de vida de los equipos el mantenimiento Ajustes de una área).
AMBIENTE FISICO 1. Migrar a la nueva plataforma virtual educativa los entrenamientos en
Equipos e servicio por falta, deterioro, o perdida de preventivo que se les realice. x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA actividad ALTA Preventivo 2.1 Todos los equipos del HMUA tienen hoja de vida (Ficha técnica - Recomendaciones Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir
Y MEDIO AMBIENTE
Infraestructura 3. No contar con mantenimientos externos de equipos y de concreta del fabricante - Protocolo de mantenimiento preventivo y cronograma en el software de los equipos biomédicos.
equipos biomedicos y/o infraestructura
infraestructura especializados. mantenimiento - Registro del mantenimiento - Reportes de mantenimiento correctivo,
4. No realizar evaluación al cumplimiento de los planes de preventivo externo). Ficha resumen de riesgo por equipo.
mantenimiento. 3. Cuando se realiza mantenimiento preventivo se sigue los protocolos del fabricante o
1. Ley 9 de 1979: Por la cual se dictan medidas sanitarias para la 1. Autoevaluación de los requisitos de habilitación.
formulación de los planes de emergencias y disposiciones generales en 2. Se tiene manual de emergencia actualizado y programado simulacro que se ejecuta
materia de dispositivos y equipos biomédicos. cada año
16.MANTENIMIENTO 2. Ley 100 de 1993: Por la cual se crea el Sistema General de Seguridad 3. Se tiene Comité de Gestión Ambiental - Plan de Gestión Ambiental - Indicadores de
AMBIENTE FISICO 16.2 Incumplimiento de Normatividad Social en Salud. Intervención - gestión - Reporte semetral de formatos a entes externos. 1. (Nueva norma de radioprotección- informar los nuevos requerimientos
Equipos e x x no no NO 3 Posible 4 Mayor LEGAL EXTREMA Detectivo Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
Y MEDIO AMBIENTE Vigente Sanción de personal para licenciamiento de equipos de emisiones ionizantes.
Infraestructura 3. Ley 400 de 1997: Por la cual se adoptan normas sobre Construcciones 4. El Hospital cuenta con asesoría externa cada vez que se inicia una obra. Se realizó un
Sismo Resistentes. estudio de vulnerabilidad sismoresistente con sus respectivas recomendaciones que en
4. Ley 715 de 2001: Recursos y competencias en el sector salud. algunas áreas como urgencias ya se han realizado. Las construcciones nuevas cumplen
5. Ley 1252 de 2008: Por la cual se dictan normas prohibitivas en con los requisistos.
materia ambiental, referentes
1. Desconocimiento a los
del historial de residuos y desechos peligrosos y se
los equipos. 5, Las
1. Hojaáreas nuevas
de vida se hanlos
con todos dotado de señalización
registros cumpliendo
de mantenimiento con los requisitos
e indicadores de
de servicio
2. Falta evaluación periódica de los mantenimientos realizados a los automatizadas en un software especializado para mantenimiento en HMUA.
equipos. 2. Seguimiento al cumplimiento de indicadores del plan y de los indicadores de falla por
16.MANTENIMIENTO
16.3 Inoportunidad en la reposición de 3. Falta evaluación periódica de los costos de mantenimientos de los equipo.
AMBIENTE FISICO Cambios en los
Equipos e equipos. x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA
procedimientos
ALTA Correctivo 3. Plan de renovación tecnológica incluido en el Plan de Compras, se implementa de Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir N/A
Y MEDIO AMBIENTE
Infraestructura equipos. 4. No contar con plan de renovación tecnológica (obsoletos y bajas). acuerdo a los recursos de la institución.
5. Faltan recursos económicos para ejecutar el plan de renovación 5. Posibilidades de arrendamiento de equipos, outsourcing del servicio, alianzas
tecnológica. estratégicas.
6. Falta de comunicación entre mantenimiento y administración de 6. El jefe de mantenimiento diligencia el formato de baja de equipos y lo envía al auxiliar
1. No contar con lineamientos de control para el ingreso de usuarios. 1. Manual de procedimientos - Responsabilidades del portero portería Principal:
2. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de área Controlar la entrada y salida de usuarios
perimetrales. 2. Se tienen tarjetas de puesto en cada uno de los sitios en donde existen vigilantes
21.1 Atentados y/o agresiones contra la 3. No contar con equipos técnicos o tecnológicos para la prestación del donde se especifican horarios, dispositivos, áreas de responsabilidad, puntos críticos, 1. Renovación de camaras de seguridad de analogas a digitales y en
AMBIENTE FISICO 21.SERVICIOS
Y MEDIO AMBIENTE GENERALES
institución, pacientes, usuarios o servicio interno y externo. x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado SEGURIDAD Evento Centinela MODERADO Preventivo funciones genrales y particulares, prohibiciones, responsables del puesto y teléfonos de Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir cantidad, reubicación de DVR para mayor seguridad y confiabilidad.
funcionarios 4. Naturaleza de la prestación del servicio de la institución. emergencia.
5. No informar el ingreso de usuarios que requieren una seguridad 3. Se cuenta con Codigo rosa en Manual de Prevención y preparación de respuesta a
especial. emergencias
6. No realizar seguimiento al cumplimiento de las normas estipuladas. 2. Se cuenta con un rondero durante las 24 hrs y en 2017- uno en la noche
7.
1. Hospitalización de dignatarios
No contar con medidas internasende
la seguridad.
institución. 3. Se
1. 2014- Se cuenta
asigna con de
inventario CCTV (Circuito
activo cerrado
por centro de de T.V.)ytiene
costos 24 cámaras.deEnsu2015
un responsable con se
custodia,
2. Falta de compromiso de los empleados de la institución realizan inventarios periòdicos por parte del responsable de activos fijos.
3. Desconocimiento y/o Incumplimiento por parte del vigilante de los 2. Se divulga y capacitacita para sensibilizar acerca de normas de seguridad
21.2 R. Corrupción. Robo o pérdida de lineamientos de control. 3. Se cuenta con CCTV (Circuito cerrado de T.V.) tiene mas de 60 cámara, con sistema de
AMBIENTE FISICO 21.SERVICIOS Cambios en los 1. Control de ingresos electrónico de usuarios y vistantes Igual a PM-2, del
equipos (biomédicos y/o de oficina), 4. 5 Inadecuado manejo de la información interna confidencial. x x x x SI 4 Probable 4 4 Mayor OPERATIVA
procedimientos
ALTA Detectivo videograbación. Se tienen detectores de movimiento para áreas administrativas de: Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI ALTA Reducir
Y MEDIO AMBIENTE GENERALES riesgos 21.1
insumos, prendas hospitalarias y otros. 5. Perfil inadecuado del personal de vigilancia. tesorería, fisioterapia, mantenimiento y sistemas. 4. Detectores de metales como ayuda
6. Suplantación de personal de vigilancia. de requisas en porterías. Cada vigilante está equipado con radio de comunicaciones con
7 No contar con los códigos o claves de identificación en la ocurrencia comunicación con la central de monitoreo. Monitoreo relizado por empresa diferente ala
de eventos
1. No dentro
existen de especiales
normas la institución.
de registro e identificación en el empresa
1. de vigilancia.
Se identifican los bebés con la manilla, hay registro identificando bebés y madres, se
servicio de neonatos, sala de partos y hospitalización pediátrica. tiene huella plantar en la historia clínica dandole cumplimiento a la resolución 00741 de
2. Desconocimiento de las normas de control para el egreso de bebes. 1997(resolución de seguridad), orden de salida por escrito, el vigilante verifica orden de
AMBIENTE FISICO 21.SERVICIOS Todos los
Y MEDIO AMBIENTE GENERALES
21.3 Robo o pérdida de bebes. 3. Incumplimiento de las normas de control para el egreso de bebes. x no no no NO 1 Raro 4 Mayor CREDIBILIDAD
Funcionarios
ALTA Preventivo salida y manilla de identificaciòn de la madre y el bebe, retira la manilla y se registra en Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir 1. Control de acceso "sensor biometrico" en basico de neonatos.
4. Fallas del sistema de control en las puertas de acceso a la unidad una minuta en porteria los datos del bebe y del resposnable al ingreso para verificar al
neonatal. egreso de la institucion.
5. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de todas las 2. En la inducciòn se le comunica al personal de vigilancia, permanentemente se
1. Recolección inoportuna de desechos en los diferentes servicios 1. Cumplimiento del decreto 2676/2000 (Código de colores para la clasificación de
(Interna). residuos hospitalarios - Puntos de recolección y rutas de evacuación - Planes de
27.1 Mala disposición de residuos sólidos 2. Prácticas inadecuadas en la clasificación inicial, intermedia y final de Cambios en el contingencia). 1. Sensibilizar a todos los funcionarios en el manejo adecudo de los
AMBIENTE FISICO 27.GESTION
Y MEDIO AMBIENTE AMBIENTAL
y/o liquidos que conlleve a contaminación residuos sólidos. x no no no NO 3 Posible 2 Menor OPERATIVA Interacción de MODERADO Preventivo 2. Se cuenta con los recipientes para la recoleccion de los residuos, todos los Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir residuos hospitalarios, y participar activamente en el concurso de
3. Falta capacitación y/o entrenamiento de funcionarios en manejo los procesos guardianes estan debidamente marcados.
o accidentes laborales. reciclaje.
integral de residuos. 3. Manual de ambiente físico - Procedimientos para disposición de residuos líquidos
4. No contar con programa de Gestión Integral de Residuos previo su vertimiento.
1. Desperdicio de los recursos. 1. Monitoreo y seguimiento a los consumos y valores.
2. Falta de cultura de uso racional de los mismos. 2. Capacitación y campaña Castorin, promoviendo el uso eficiente de recursos.
27.2. Incremento de consumo de servicios 3. Desconocimiento de tecnica de uso y reutilización. Ajustes de una 3. Seguimiento mensual a indicadores de consumo por cama hospitalaria.
AMBIENTE FISICO 27.GESTION
4. Aprovechamiento de recircularización de agua x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA actividad ALTA Preventivo 4. Personal con entrenamiento para el uso eficiente de equipos y maquinaria (lavado, Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
Y MEDIO AMBIENTE AMBIENTAL públicos (energia, agua, gas, telefonía) 5. Falta de entremaniento en manejo de equipos. concreta secado, aplanchado) evitando reprocesos.
6. Renovación tecnologica que lleva a aumento de consumo de agua o 5. Implementación de paneles solares aprovechamiento de agua y energía.
energia (mantenimiento, lavado) 6. Mantenimiento preventivo y correctivo, con calibraciones de equipos, de acuerdo a
1. Desconocimiento de la normatividad de contabilidad pública. 1. Se cuenta en forma fisica toda la normatividad que rige a la contabilidad pública y es
2. Perfil inadecuado del personal. de conocimiento del personal que la aplica. Frecuentemente se consulta la página de la
3.Interpretacion inadecuada del hecho realizado conforme al Regimén Cambios en el Contaduría General y se presenta información y validación trimestral para verificar la
GESTIÓN 08.CONTABILIDAD 08.1 No aplicación de las normas de de Contabilidad pública aprobación de cuentas
X X X NO NO 1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Interacción de MODERADO Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
FINANCIERA TRIBUTRIA Contabilidad Pública 4. Movimiento contable sin soportes o soportes inadecuados. los procesos 2. Se responde a requerimientos de la CGN respecto a lo movimientos y saldos de
5. Información económica que no refleja los estados financieros. cuentas.
6. Incumplimiento en la presentación oportuna de informes a los entes 3. Se cuenta con personal que cumple con el perfil requerido para el cargo
reguladores. 4. Capacitación continua y estudio de las normas.
1. Ausencia de soportes contables. 1. Manual de procedimientos : Resolución 299/julio 30 de 2001 : Procesos y
2. Falta coordinación con los otros sub-procesos financieros que procedimiento operativos, actualizados y socializados,
suministran información a contabilidad. 2. Antes de realizar el cierre contable se verifica con los responsables de los sub-procesos
08.2 RCORRUPCIÓN Información 1. Sistema de información de las 5 sedes se unifica en un solo software
GESTIÓN 08.CONTABILIDAD 3. No comunicación de hechos económicos a contabilidad. Intervención - financieros si toda la información fue entregada oportunamente a contabilidad.
FINANCIERA TRIBUTRIA
económica que no refleja los estados 4. Fallas en el software.
x x x x SI 3 Posible 5 5 Catastrófico LEGAL
Sanción
EXTREMA Correctivo
3. Antes de generar los informes financieros se concilia y se analiza la información
Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI ALTA Reducir Servinte.
financieros. 5. Faltan controles a los activos y pasivos de la entidad. procesada. el programa contable es confiable.por medio de las interfases 2. Revisión de interfases y centro de costos.
6. No realizar conciliación mensual de cuentas con los sub-procesos que 4. Se cuenta con los soportes para validar la información de cada una de las transaciones
aportan información a contabilidad. que se realizan.
7. Desactualización
1. Manejo de la información financiera
de conceptos descentralizada sin control de
tributarios. 5. El
1. Reingenieria del proceso
area contable durante
se actualiza la fusión,
permanentemente en todos los cambios que rigen la
2. Falta coordinación con los otros sub-procesos financieros que contabilidad pública. La Contaduría General informa y realiza actualizaciones
suministran información a contabilidad. permanentes.
GESTIÓN 08.CONTABILIDAD 08.3 Inexactitud en la liquidación de 3. Faltan soportes para la liquidación de impuestos. Intervención - 2. Antes de realizar el cierre contable se cumplen con las fechas de entrega de
x no no x NO 1 Raro 3 Moderado LEGAL
Sanción
MODERADO Detectivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
FINANCIERA TRIBUTRIA impuestos 4. Perfil inadecuado del personal. información de los otros sub-procesos financieros dentro de los 5 primeros días de cada
mes.
3. Previa liquidación de impuestos (retención en la fuente , IVA) la auxiliar contable
1. No realizar respaldos de la informaciión. realiza
1. las conciliaciones
En sistemas con los otros
realizan diariamente sub-procesos.
back-up, mensualmente se guarda copia de toda la
2. Deterioro de los documentos fuentes por no tener un sistema de información en la empresa proveedora de sistemas de la institución
archivo adecuado. 2. Todos los libros de contabilidad son sistematizados con copias de seguridad
GESTIÓN 08.CONTABILIDAD 08.4 R CORRUPCIÓN Pérdida o 3- perdida de documentos fuentes por los reprocesos Cambios en los 3. Condiciones de seguridad para el archivo por medio de una empresa proveedora
x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor OPERATIVA
procedimientos
MODERADO Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Reducir 1. plan igual al riesgo 08.2- Nro 1.
FINANCIERA TRIBUTRIA adulteración de la información 4. Catastrofe natural, que lleva a perdida de documentos físicos 4. Se integro el sistema de informacion, lo que disminuyo el reproceso con algunos
5. Extracción de la información. documentos fuentes.
6. Manipulación de la información tanto fisica o en el sistema 5. Documentación archivada en forma centralizada y con condiciones de seguridad
6. Descuentos autorizados por la Jefe de Financiera.
1. No pasar la información de radicacion de facturas en forma 1. Diariamente se recibe radicado y se asienta en el sistema , y la facturacion se realiza
oportuna. radicacion integral en el sistema de informacion.
GESTIÓN 11.1 No mantener la información 2. No contar con un sistema de información integral. Ajustes de una 2. Se cuenta con un sistema integral parametrizado adecuadamente entre facturacion y
11.CREDITO Y CARTERA 3. Inoportunidad en la respuesta a objeciones. x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA actividad ALTA Correctivo cartera Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir N/A
FINANCIERA actualizada en forma oportuna y veraz concreta
4. Falta auditoria concurrente oportuna de las auditorías externas 3. Conciliación de acuerdo a las necesidades de cartera en las respuesta a objeciones.
5.Falta liderazgo y seguridad en al proceso de gestion de servicios cumplir los lineamientos de la Junta directiva para el manejo de cartera
6 Falta de comunicacion entre los procesos de gestion de servicios y 3.1. Asignacion de personal responsable a la respuesta de objeciones en el proceso de
1. Radicar inoportunamente 1.Realizar el radicado una vez recibido de facturacion en el sistema de informacion
11.2 Inoportunidad en el pago de los 2. No contar con indicadores para monitorear el estado de cartera. 2. Se cuenta con indicadores confiables para la gestion de cartera.
GESTIÓN servicios por parte de las aseguradoras y 3. No gestionar oportunamente el cobro de los servicios. Cambios en los
3. Se cuenta con un proceso donde se describe que realizan llamadas que se registran en
11.CREDITO Y CARTERA 4. Lento proceso de respuestas a objeciones. x no no no NO 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA
procedimientos
ALTA Correctivo el formato informe de gestión, se envían cartas con los estados de cartera, se envian los Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir 1. plan igual al riesgo 08.2- Nro 1.
FINANCIERA dificultad en la gestión del cobro de los
5. Crisis de sector Salud. estados de cartera por correo electronico
servicios 6. No contar con EPS con respaldo economico 4. Se asigno personal para el manejo de respuesta a objeciones en el proceso de
7. Las normatividad del sistema de salud en colombia facturación
1. Falta de conciliación periódica con las entidades contratantes o 1. Con los procesos financieros se realizan conciliación previo al cierre de mes.
pacientes particulares 2. Con las entidades contratantes se realiza conciliación periodico o cuando no se tiene
11.3 Falta de coincidencia entre la 2. Falta de conocimiento oportuno de los contratos de la entidad. Ajustes de una respuestas oportunas.
GESTIÓN
FINANCIERA
11.CREDITO Y CARTERA información de otros procesos financieros 3. La forma de registro de la información suministrada por la ESE, por x no x x NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA actividad ALTA Correctivo 2.1 Con clientes particulares se envían informes a las entidades de riesgos. Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir 1. plan igual al riesgo 08.2- Nro 1.
concreta
y las E.P.S. contratantes. parte de cada entidad responsable de pago. 3.envio de copia de los contratos a cartera en forma oportuna por parte de contratacion
4. Inadecuada forma de contratación y negociación 4. Se realizan llamadas que se registran en el formato informe de gestión, se envían
5. No contar con apoyo jurídico para gestionar cobro de cartera en caso cartas con los estados de cartera, en caso de necesitarse se coordinan acciones con
1. No contar con los soportes para respaldar el cobro y pago de los 1. Conciliaciones con cada entidad.
servicios prestados 2. Dar respuesta a glosas y devoluciones.
11.4 La posibilidad de asumir una perdida 2. Facturas canceladas detectadas en el Proceso de conciliación, que Ajustes de una 3. Refacturar
GESTIÓN
FINANCIERA
11.CREDITO Y CARTERA financiera ante la falta de soportes y cifras aun figuran en la ESE para cobrar. x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA actividad ALTA Correctivo 4. Proceso juridico con soportes de historia clinica. Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Asumir N/A
concreta
reales 3. No contar con apoyo jurídico para gestionar cobro de cartera en caso 5. Calculo del deterioro de la cartera.
de ser necesario.
4. Cuentas por cobrar a aseguradoras liquidadas o intervenidas.
 1. Desconocimiento de las normas legales de todos los involucrados en 1a Capacitacion legal
la informacion de presupuesto 1b definicion de roles de las personas involucradas en la ejecucion del presupuesto
2. Falta plan de desarrollo. 2. Se cuenta con Plan de Desarrollo para una vigencia 2016-2019, con planes operativos
GESTIÓN 18.1 El incumplimiento de Normatividad 3. Falta plan de compras. Investigacion
anuales aprobados
18. PRESUPUESTO x x x no NO 1 Raro 4 Mayor LEGAL
Fiscal
ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
FINANCIERA Vigente en materia presupuestal 4. Falta plan de inversión. 3. Se tiene Plan de Compras para una vigencia de 1 año, aprobado por la Gerencia y se
5. Falta de politicas internas lleva al Comité de Inversión y Tecnología y segumiento en la parte operativa
6. Falta de segumiento a los procesos presupuestales 4.Elaboración de proyectos para construccion y dotacion, de los cuales algunos fueron
7,Falta
1. Fallasplan
en el de ventas
sistema de informacion. aprobados
1.Plan y cuentan con
de contingencia disponibilidad
para eventualidaspresupuestal. y el control
de fallas del sistema de su ejecucion.
de informacion.
2. Falta oportunidad de la información y entrega de soportes a 2. Cumpliendo el principio de causación.
GESTIÓN 18.2 Información inoportuna del presupuesto. Investigacion 3.Se integro el sistema de informacion con los procesos basicos solicitados
18. PRESUPUESTO
3. Fallas en el software.
x no no no NO 1 Raro 2 Menor LEGAL
Fiscal
BAJA Preventivo 4. Comunicar las fallas al proveedor de software
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
FINANCIERA presupuesto para la toma de decisiones.
4.Falta de integración del sistema de información.

1. Programación de presupuesto de compras y contratación, con los 1. Programación presupuestal de acuerdo con las necesidades indicadas por cada
criterios del presupuesto de ventas (y por ende de recaudos). responsable
2. Pago inoportuno de las aseguradoras. Ajustes de una 2. Se realiza auditoría de contratos (supervisoria técnica y administrativa).
GESTIÓN 18.3 Presupuesto desfasado respecto a la 3. Inadecuada planeación por parte de los lideres de los procesos. No
18. PRESUPUESTO x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA actividad ALTA Preventivo 3. Seguimiento mensual de la ejecución presupuestal en el area financiera Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir N/A
FINANCIERA programación inicial ajustada a la necesidad real, o improvistos. concreta

23.TESORERIA - CAJA 1. Diferencias entre el valor cargado respecto al valor de la factura 1.Realizar el cambio de composición de caja (forma de pago), validando la operación.
2. Falta de verificacion de medios de pago al momento del pago 2.Capacitacion personal, procedimiento de medios de recaudo.
3. Falta de conocimientos de conceptos aplicables en los recaudos de 3. Mecanismos de validez del billete (maquina, lapícero).
GESTIÓN 23.1 Registro incorrecto de los recaudos la institucion Investigacion 4. Confirmacion de cheques. verificacion de tarjetas con identificación
4. No centralizar el cobro en la caja.
x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor LEGAL
Fiscal
MODERADO Preventivo
5. Se cuenta con caja en los diferentes puntos de atención (Laboratorio, Urgencias y Caja
Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
FINANCIERA de dinero.
5. Falta conciliación entre cartera y caja. General), se realizó una disminución de puntos de recaudo. Resolución 110/marzo 19 de
6. Falta verificación al cumplimiento de los procesos de recaudo por 2003 (Manejo administrativo de los ingresos de la E.S.E) : Queda prohibido el recibo de
parte de la tesorera. dineros en sitios diferentes a los puntos oficiales de caja y por personal ajeno a los
23.TESORERIA 1. Acto mal intencionado del personal de caja. o el tesorero funcionarios
1. responsables.
Adecuada selección en la ESE HMUA del personal de ésta.
2. Falta verificación al cumplimiento de los procesos de recaudo por 2. Verifica y registra los movimientos diarios de caja
parte de la tesorera. 3. Revisa los consecutivos a fin de determinar que no falte recibos de caja, verifica 1. Dotar todas las sedes con caja fuerte y cajones monederos.
GESTIÓN 23.2 R CORRUPCIÓN Hurto o pérdida 3. Falta normatividad para limitar el acceso a las cajas y tesorería. información de devoluciones y analiza los recibos anulados verificando que estén
x x x x SI 4 Probable 4 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Correctivo Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI ALTA Reducir 2. Ubicar sistema redeban en urgencias de Santa Gertrudis
FINANCIERA económica. 4. Faltan medidas de seguridad (alarmas, cerramiento físico de las cajas, plenamente justificados.
3. Reforzar auditorias y arqueos de cajas en las sedes.
cámaras de seguridad, Vigilantes). 4. Cumplir las normas de caja, se cuenta con espacio físico cerrado la caja principal en
5. No contar con medidas de seguridad para el traslado interno y HMUA; en urgencias, laboratorio se encuentran en espacion abiertos, en estos sitios se
23.TESORERIA externo de dinero.
1. Inexactitud en la causación de las facturas o cuentas de cobro. tiene
1. definidos
Manual topes para avisar
de Procedimientos a caja Financiero
Proceso general la recolección del dinero,cumpliendo
- Registros contables: cada caja tiene
2. Fallas en la liquidación de impuestos. normas tributarias y de contabilidad y verifica el cumplimineto de los requisistos legales
3. Desconocimientos de las normas tributarias. de las facturas y pasa a presupuesto.
GESTIÓN 4. Pagos realizados sin soportes. Investigacion 2. Se verifica la interfase con compras y su causacion contable y el registro que esta
FINANCIERA
23.3 Errores en el pago a proveedores. x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor LEGAL
Fiscal
MODERADO Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
5. Faltan lineamientos para realizar el procedimiento de pago. efectua
6. Desde el sistema no se reporta ni se carga la información 3. Adecuado perfil de la persona de tesorería
correctamente. 4. Para generar los pagos se verifica la orden de pago, acta de interventoria, soporte
aporte a seguridad social.
23.TESORERIA 1. Iliquidez de la Institución ante la falta de pago por aseguradoras 1. Toda la informacón por parte de tesorería está al orden del día.
23.4 Incumplimiento a terceros, intereses 2. Información desactualizada (impuestos, servicios públicos) 2. Manual de Procedimientos Proceso Financiero - Generación de pagos. Los pagos
3. Faltas soportes para el pago. generados tienen orden de pago.
moratorios, pérdida de descuentos
GESTIÓN 4. Falta de adherencia o conocimiento a los procesos de liquidación Investigacion 3. Se realiza control de la radicación de factura, a la respuesta a glosas y devoluciones y a
FINANCIERA
financieros. (esperar bonificaciones con el (personal externo con errores en procedimientos) x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor LEGAL
Fiscal
MODERADO Preventivo
las conciliaciones realizadas
Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
retardo en pagos o manejo de información 4. Adecuado proceso de cobro de cartera.
para pagar a otro) 5. Orden de cuentas por pagos por fechas de vencimiento, que permite control de
tiempos de cartera.
23.TESORERIA Los siguintes factores aplican para las Sedes: 1. Aumentar Vigilancia
1. Falta de vigilancia las 24 horas. 2. Frecuencia de Ronda de vigilancia
2. Acceso en vidrieras de puertas. 3. Cámaras de vigilancia
GESTIÓN 23.5 Hurto calificado por personal externo 3. El control de acceso a las instalaciones esta a cargo de vigilancia. Cambios en los 4. Aumento frecuencia de recolección de dinero 1. Dotar todas las sedes con caja fuerte y cajones monederos.
4. Las instalaciones estan ubicados en espacios abiertos y con poca x no no x NO 5 Casi Seguro 3 Moderado OPERATIVA EXTREMA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI NO ALTA Reducir
FINANCIERA a la entidad en las Sedes. procedimientos 2. Ubicar sistema redeban en urgencias de Santa Gertrudis
iluminación y seguridad.
5. Fallas electricas que no permiten activación de alarmas.
6. Cajas fuertes de fácil manipulación y transporte.
7. 2017- Baja frecuencia en la recogida de los dineros en las sedes
23.TESORERIA 1. Fallas relacionadas con la identificación de contrapartes 1. Se cuenta con el Oficial de Cumplimiento (Jefe de Calidad) y Suplente (lider de
2. Fallas relacionadas con la aplicación periodica de la debida diligencia planeación), quienes realizan la verificación de los clientes o PEPs notificados con señales
23.6. RLAFT-4 Posibilidad de recibir en 3. La no notificación por el funcionario al detectar una señal de alerta. de alerta o operaciones intentadas en forma mensual
GESTIÓN 4.Fallas relacionadas con la disponibilidad de tecnología para la consulta Investigacion 2. Reporte a la UIAF de las operaciones intentadas y sospechosas.
FINANCIERA
dación de pago terrenos asociados a de listas cautelares
x no no no NO 1 Raro 2 Menor LEGAL
Fiscal
BAJA Preventivo
3. Se cuenta con el Manual del Sistema de Sarlaft, donde se definen responsabilidades
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
personas vinculadas a procesos delictivos 5. Fallas elacionadas con las competencias del personal para identificar 4. Se publica en intranet y plataforma virtual educativa las bases del SARLAFT.
señales de alerta y operaciones inusuales 5. Se cuenta con un aplicativo desde el 2016, para la verificación de las listas cautelares.

23.TESORERIA 1. Fallas relacionadas con la identificación de contrapartes 1. Se cuenta con el Oficial de Cumplimiento (Jefe de Calidad) y Suplente (lider de
2. Fallas relacionadas con la aplicación periodica de la debida diligencia planeación), quienes realizan la verificación de los clientes o PEPs notificados con señales
23.7. RLAFT-6 Posibilidad de que la ESE 3. La no notificación por el funcionario al detectar una señal de alerta. de alerta o operaciones intentadas en forma mensual
GESTIÓN 4.Fallas relacionadas con la disponibilidad de tecnología para la consulta 2. Reporte a la UIAF de las operaciones intentadas y sospechosas.
FINANCIERA
Invierta en empresas fachada captadoras de listas cautelares
x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor REPUTACIONAL Institucional MODERADO Preventivo
3. Se cuenta con el Manual del Sistema de Sarlaft, donde se definen responsabilidades
Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
ilegales de dinero (pirámides) 5. Fallas elacionadas con las competencias del personal para identificar 4. Se publica en intranet y plataforma virtual educativa las bases del SARLAFT.
señales de alerta y operaciones inusuales 5. Se cuenta con un aplicativo desde el 2016, para la verificación de las listas cautelares.

23.TESORERIA - CAJA 1. Fallas relacionadas con la identificación de contrapartes 1. Se cuenta con el Oficial de Cumplimiento (Jefe de Calidad) y Suplente (lider de
2. Fallas relacionadas con la aplicación periodica de la debida diligencia planeación), quienes realizan la verificación de los clientes o PEPs notificados con señales
23.8. RLAFT-8 Recibir transacciones 3. La no notificación por el funcionario al detectar una señal de alerta. de alerta o operaciones intentadas en forma mensual
GESTIÓN 4.Fallas relacionadas con la disponibilidad de tecnología para la consulta 2. Reporte a la UIAF de las operaciones intentadas y sospechosas.
FINANCIERA
internacionales provenientes de países de listas cautelares
x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor REPUTACIONAL Institucional MODERADO Preventivo
3. Se cuenta con el Manual del Sistema de Sarlaft, donde se definen responsabilidades
Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
sancionados o bloqueados por OFAC 5. Fallas elacionadas con las competencias del personal para identificar 4. Se publica en intranet y plataforma virtual educativa las bases del SARLAFT.
señales de alerta y operaciones inusuales 5. Se cuenta con un aplicativo desde el 2016, para la verificación de las listas cautelares.

1. Falta de integralidad del sistema de información de costos. 1. Se tienen los procesos definidos para el flujo de la información para el sistema de
2. Inoportunidad e inexactitud en la entrega de información de los costos.
diferentes servicios a costos, de datos de produccion y costos 2. Se tienen Bases de asignación y distribución de las cuales costos y las demás áreas la 1. Documentar el proceso y procedimiento de los costos, socializar a los
3. Incorrecta asignación de bases para información de costos por alimentan, se analizan y actualizan en forma mensual.
responsables del proceso y medir adherencia.
servicio y producto. 3. Se tienen protocolo de costos para los procedimientos mas comunes.
GESTIÓN 10.1 Inexactitud e inoportunidad de la 4. No tener protocolos para los procedimientos mas comunes Cambios en los
4. verificacion de costos reales VS estandar, comparacion con relación a los precios de 2. Preauditoria realizada desde gestión de servicios respecto a los cargos
10.COSTOS x no no no NO 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA
procedimientos
ALTA Correctivo Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
FINANCIERA información de costos necesarios para definir costo standar. ventas, para determinar marginalidades y referenciacion en el medio. de los servicios, asociación de las especialidades y centros de costos.
5. No realizar conciliación previo a la entrega de la información 3. Ajustar criterios de distribución por cada unidad de servicio.
definitiva con las diferentes áreas. 4. Reentrenamiento al personal operativo en la información de datos.
6. No contar con un sistema de costo efectivo.
7. Falta de procesos y procedimientos, y estandarización de los costos.
8. Incumplimiento
1. Falta de adherencia a los procesos.
de requisitos de habilitación. 1. Existe un proceso de verificación permanente, del área de calidad sobre el
29.1. Sentencias y fallos condenatorios Inadecuado proceso de atención del usuario y la familia en procesos cumplimiento de la ESE en los Estándares de habilitación en todos sus servicios.
administrativos 2. Existe oficina de atención al usuario que vela por la satisfacción del mismo en cada una
que obliguen a la ESE al reconocimiento
2. Desconocimiento de los derechos del usuario. de las etapas, se realizan encuestas de satisfacción. Comunicación de deberes y derechos
de sumas de dinero por concepto de 3. Fallas proceso de atención del usuario y la familia en la prestación a través de volantes que se entregan al usuario. se realiza seguimiento a través de las
JURIDICA 29.JURIDICA perjuicios por fallas en la prestación del directa del servicio. X no no no NO 3 Posible 3 Moderado LEGAL Demandas ALTA Preventivo encuestas de satisfacción. Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Transferir N/A
servicio de salud y los perjuicios derivados 4. Daños derivados de la tecnología (Malos procedimientos, 3. Existe un proceso de selección y contratación de profesionales con enfoque de
de la responsabilidad laboral diagnósticos errados). seleccionar de modo objetivo al personal competente e idóneo para la prestación del
5. Falta de oportunidad en la prestación del servicio de salud. servicio. Adicionalmente, existen capacitaciones permanentes a los equipos de salud en
administrativa de la ESE. 6. Errores humanos por impericia, imprudencia, negligencia. materia de protocolos y guías de manejo institucionales para los procesos de atención,
7. Inadecuado proceso de atención del usuario y la familia durante la así como la capacitación permanente frente a los principales daños antijurídicos de
1. No contar con un comite operativo de Contratación. 1.2016 Contar con politicas para la gestión de los riesgos LAFT, el codigo de etica con
2. 2016- Incumplir con la debida diligiencia por parte del Oficial de incorporación de las actividades para prevenir el riesgo LAFT.
29.2. RLAFT-2 Posibilidad de vincular Cumplimiento. 2. 2016-Oficial de cumplimiento con el perfil y competencias para efectuar la debida
JURIDICA 29.JURIDICA contratistas vinculados con procesos 3. 2016 Por falta de adherencia a los procesos definidos en el SARLAFT x no x x NO 1 Raro 3 Moderado CONTAGIO Contratistas MODERADO Preventivo diligencia Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
de la ESE, para prevenir este riesgo. 3. 2016 Socialiación al comite de Gestión y Desempeño y de Control interno y calidad del
delictivos o con lavado de activos 4. No disponer de la tecnologia para la consulta oportuna de las listas proceso de SARLAFT y para la debida diligencia.
cautelares. 4. Estatuto y Manual de contratación.
5. Personal no capacitado y entrenado en las señales de alerta 5. Consulta en listas cautelares- proveedor del sistema de información, cada vez que se
1. Incumplimiento del objeto del contrato. 1. Se elaboran los contratos en forma clara con cláusulas de fácil interpretación y
29.3. Incumplimiento contractuales por 2. Violación de las obligaciones derivadas del contrato. aplicación para evitar posibles contingencias por incumplimiento, así mismo se exigen
3. Inadecuada supervisión del contrato. garantías suficientes para evitar el riesgo del incumplimiento contractual y para exigir
algunas de las partes, durante las etapas
JURIDICA 29.JURIDICA 4. Interpretación inadecuada de las cláusulas del contrato. x x x x SI 1 Raro 4 4 Mayor LEGAL Demandas BAJA Preventivo calidad de los productos y bienes a adquirir. Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI BAJA Asumir N/A
de ejecución, liquidación y obligaciones 5. mora en el pago por parte de la entidad 2. Se cuenta con supervisor para los contratos que estará a cargo del seguimiento y
posteriores. 6. no constitución, vencimiento o menor cobertura en las garantías control del objeto contractual pactado, y de las obligaciones emanadas del objeto
exigidas. contractual. adicionalmente se realiza una adecuada selección objetiva del contratista
1. Hechos diferentes a la prestación del servicio de salud que causan porSeprecio
1. cuentay calidad entre varias
con contratos ofertas.
de seguros para cubrir dichos riesgos. 2. Estructura funcional
daño a un tercero. donde se asigna competencias para realizar acciones de vigilancia de los factores de
29.4. Sentencias y fallos adversos para la
2. Hechos derivados de la obligación de seguridad de los bienes de los riesgo, el personal de apoyo del servicio conoce los manuales de procedimientos
ESE, que obliguen el pago de condenas pacientes y familiares. Demandas relacionados con la seguridad en las instalaciones 1. Escalada a Ambiente Fisico: Señalización de direccionales unica via de
JURIDICA 29.JURIDICA no no no no NO 1 Raro 2 Menor LEGAL BAJA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Transferir
impuestas, derivadas de la 3. Pérdida de bienes o elementos de usuarios, al interior de la ESE 3.se cuenta con contratos de vigilancia para evitar la pérdida, extravío o hurto de bienes transito interno de vehículos.
responsabilidad civil extracontractural. cuando estos se encuentren en estado de inconsciencia de los pacientes.
4. Accidentes derivadas del transito de vehículos al interior del hospital. 4. Se cuenta con un procedimiento de custodia y entrega de las pertenencias de los
5. Accidentes del paciente por falta de avisos informativos y usuarios
 1. Emisión o realización de actos administrativos sin previa asesoría 1. Se cuenta con persona responsable de los procesos del área jurídica con perfil de
jurídica. (Omisión en la solicitud de la asesoría por parte del usuario). acuerdo al cargo y con un asesor externo de alta idoneidad y con capacidad de
29.5. Inadecuda uso de la asesoría juridica 2. Indebida aplicación o inadecuada asesoría frente a la normatividad respuesta para asesorar los requerimientos de los entes externos y de control.
Intervención - 1. Capacitación a supervisores de contratos y jefes de procesos respecto al
JURIDICA 29.JURIDICA previa a la resolución de situaciones con que regula el que hacer institucional. x no no no NO 3 Posible 3 Moderado LEGAL
Sanción
ALTA Preventivo 2. Se cuenta con procesos del área de Gestión Juridica debidamente documentados Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
incumplimiento de las responsabilidades
implicaciones legales. 3. Alta rotación del personal del proceso juridico. divulgados con directrices claras.
4. Poca experiencia del personal juridico contratado 3. Personal del area Juridica con idoneidad y establidad laboral en el cargo para las
asesorías.
1. ausencia de reporte por parte de las diferentes áreas de la ESE, de 1. Se ha capacitado con suficiencia a los coordinadores y jefes de áreas para hacer
aquellos eventos o incidentes que tengan trascendencia disciplinaria cumplir el manual de funciones y obligaciones de los servidores públicos, y para efectuar
29.6. Inadecuada aplicación y control del por hacer parte de las obligaciones de los funcionarios como servidores Cambios en el un reporte permanente y constante sobre los eventos e incidentes con trascendencia
JURIDICA 29.JURIDICA personal por via de los procesos públicos y de sus manuales de funciones. x x x x SI 3 Posible 3 3 Moderado OPERATIVA Interacción de MODERADO Preventivo disciplinaria a la oficina de control interno disciplinario. Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI BAJA Asumir N/A
2. Ausencia de impulso procesal de las diferentes investigaciones por los procesos 2. Se cuenta con personal idóneo para el efectivo cumplimiento de los términos fijados
disciplinarios.
parte de los funcionarios de la oficina de control interno disciplinario. por las normas procesales disciplinarias.
3. vencimiento de términos. 3. Se cuenta con el responsable de la Oficina de Control Disciplinario.
1. actos y acciones dolosas o gravemente culposas por parte de 1. Poner en conocimiento a la contraloría municipal, de los actos y acciones dolosas o
29.7 Detrimento y afectación al funcionarios de la ESE que afecten y disminuyen el patrimonio gravemente culposas por parte de funcionarios de la ESE que afecten y disminuyen el
patrimonio Institucional derivado de actos institucional. patrimonio institucional. Para que se dé inicio a la investigación mediante un proceso de
Intervención -
JURIDICA 29.JURIDICA y/o acciones de los funcionarios podrían 2. sentencias judiciales que determinan la existencia de actos dolosos o x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor LEGAL MODERADO Preventivo responsabilidad fiscal dentro del cual la ESE actuara en calidad de víctima. Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI BAJA Asumir N/A
Sanción
dar lugar a Responsabilidad Fiscal de la gravemente culposos por parte de funcionarios de la ESE que den lugar 2. Dar inicio a acciones de repetición en aras de recuperar los dineros pagados por
al pago de condenas judiciales a favor de terceros o de ex funcionarios conceptos de condenas judiciales
ESE de la entidad 3. El personal comprometidos en las acciones administrativos es idoneo y competente en
3. no
1. Mala defensa
contar con juridica.
un listado amplio de proveedores de bienes y servicios el manejo
1. Se cuentadecon
los recursos públicos,
un plan de comprasasíy como en la de
una banco toma de de
datos decisiones.
proveedores que permiten
29.8. RLAFT-5 y De corrupción Posibilidad que permitan a la ESE aplicar los principios de selección objetiva con invitarlos y/o convocarlos a las modalidades de contratación contenidos dentro de los
de ser utilizados para el lavado de activos orientación a la calidad y al precio. manuales y estatutos de contratación.
2. No realizar una adecuada evaluación y calificación de las propuestas 2. Se cuenta con manuales y estatutos de contratación que fijan reglas claras para la
y la financiación del terrorismo en la
JURIDICA 29.JURIDICA presentadas por los diferentes oferentes. x x x x SI 2 Improbable 4 3 Moderado REPUTACIONAL Institucional BAJA Preventivo selección objetiva de los oferentes en las diferentes modalidades dándole privilegio a la Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
Adquisición de bienes oservicios con 3. Ausencia de implementación de procesos de invitación publica, en las calidad y al precio.
proveedores relacionados con el modalidades contractuales que así se exijan. 3. Dentro de los que se consagran para ciertas modalidades de contratación acorde con
contrabando. 4. Tener como proveedores de bienes y servicios a personas cercanas la cuantia las invitaciones publicas por via de la pgina Web. Y lugares visibles de la ESE.
y/o familiares de los funcionarios encargados del proceso de adquisición 4. Comite de Contratacioón, inversión y Tecnologia que determina politicas y directrices
deDesconocimiento
1. bienes y serviciosde
institucionales.
la normatividad enSe
1. materia
cuentadeconcontratación
un normogramay con reuniones periodicas.
institucional Dentro de los asignadas
con responsabilidades que se prohíbe
a cada
2. Inadecuada comunicación que permita responder en los tiempos dependencia y publicado en la página web
29.9 Inoportunidad en el reporte de la previstos con la información exigida Intervención - 2. Se cuenta con instructivos de reporte a entes de control, en adición se cuenta con los
JURIDICA 29.JURIDICA
3. No contar con las herramientas necesarias para obtener la
x no no no NO 2 Improbable 2 Menor LEGAL
Sanción
BAJA Preventivo
manuales de usuario para el reporte de información de la forma como es solicitada por
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
información a entes de control
información dichas entidades
4. Falta de recursos de personal que apoye el área 3. Se cuenta con el sistema de información institucional para la recolección de la
1. Falta de información del proceso de negociación por parte del cliente información
1. y descarga
Realizar estudio previoa medios ofimaticos
del cliente (matrizpara ser tratada
de cliente) antes de la negociaciòn y se
19.1. Posibilidad de no lograr la (E.P.S). define ficha de negociación con base en recolección de variables situacionales del año 1. realizar rondas administrativas con lider de la contratación en
negociación con los clientes, en las 2. Desconocimiento de costos institucionales anteriores (verificación de estadísticas de producción, ventas, margenes y protocolo de mercadeo, a los procesos de gestión de servicios para socializar
3. Malas relaciones comerciales. servicio utilizado). Si el cliente es nuevos se solicita la informacion requerida por la
MERCADEO Y 19.MERCADEO Y condiciones de la ESE, o que se de
4. Errores en la interpretación de la norma y normatividad cambiante
Intermitencia en
institución.
novedades en la contratación.
x x x x SI 4 Probable 5 5 Catastrófico OPERATIVA EXTREMA Correctivo Impacto SI SI NO SI NO SI SI SI EXTREMA Reducir
VENTAS VENTAS: Contratación incumplimiento de éstas que no permitan el servicio 2. Contar con una persona en el proceso de contratación que permite el
5. Condiciones impuestas por las aseguradoras y el estado 2. Se realiza análisis de costos según selección de actividades específicas
el adecuado flujo de caja incrementado 6. Precios bajos para servicios de alto costo y bajo volumen.. 3. Se realizan reuniones de acercamiento al inicio del contrato y posteriormente de seguimiento a los contratos, avances en la negociación y aceptación de
con el nuevo modelo de contratación 7. No realizar proceso de planeaciòn de ventas de la instituciòn. seguimiento (auditoria, ventas, cartera y conciliación de glosas) de relaciones pùblicas fichas con las aseguradoras.
8. Crisis del sector de la salud en lo que respecta al desfinanciamiento con las diferentes E.P.S. principalmente a los clientes pareto, de las cuales se deja
(crisis)
1. No identificar oportunamente los inconvenientes en la ejecución del evidencia
1. en actas
Se realizan con compromisos
reuniones de seguimiento para ambas partes.
y capacitación con el personal de Gestión de
contrato. servicios, jefes de área, sobre la ejecución del contrato.
2. Falta retroalimentación interna. 2 reuniones de seguimiento de los contratos para aclarar o solicitando aclaraciòn de
MERCADEO Y 19.MERCADEO Y 19.2 .Deterioro de las relaciones 3. Falta retroalimentación con el cliente (E.P.S.). Todos los algunas situaciones especìficas presentadas en el desarrollo del contrato (ficha de
x no no no NO 3 Posible 4 Mayor CREDIBILIDAD
Funcionarios
EXTREMA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Asumir 1. Implementación del sistemas de costos en conjunto con financiera
VENTAS VENTAS: Contratación comerciales 4. Condiciones extracontractuales impuestas por las E.P.S. negociación y reuniones periodiocas con EPS), seguimiento a tareas y definición de actas
5. No escuchar sugerencias del cliente (E.P.S.). con compromisos.
6. Demanda insatisfecha. 4. Se cuenta con asesor jurìdico, se realizan reuniones de acercamiento con las E.P.S.
7.
1. Incumplimiento
de las condiciones ofrecidas
la E.S.E.en el portafolio de
5.
1. Se
Se realizan
encuestas de percepción
de servicios,del
cliente corporativo
que se yelabora
a partirde
deacuerdo
ahi se realizan
Desconocer la capacidad de oferta de cuenta con portafolio plan de ventas a la 1. Ampliación de portafolio de servicios (clinica de heridas,
2. Falta integralidad y cobertuta del portafolio de servicios. capacidad de oferta de la E.S.E, análisis de capacidad instalada diariamente teniendo en neurointervencionismo, otorrino hospitalario, psiquiatria, cirugia
3. Falta de recurso humano especializado e infraestructura insuficiente. cuenta el censo de pacientes
hepatobiliar).
4. Saturación del servicio de urgencias, demanda de pacientes 2 Se ajustó el sistema de información para identificación de cargue de medicamentos
ginecobstetrica y de medicina interna. oportunamente, autorización de ayudas diagnósticas y altas del paciente para manejo 2. Personal lider de orientar y direccionar la atención del paciente con
19.3. Incumplir la promesa de ventas y Cambios en el
MERCADEO Y 19.MERCADEO Y 5. Falta de gestión de la estancia prolongada, asi como del costo de no domiciliario. medicina prepagada y polizas.
servicios, sin capacidad de respuesta por x no no no NO 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Interacción de ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
VENTAS VENTAS: Contratación calidad. los procesos 3. Se han desarrollado nuevos servicios y contratos de interdependencia para ampliar la 3. Implementación del proceso de Altas Tempranas acompañando al jefe
la capacidad instalada 6. Falta de auditoria concurrente. oferta de servicios y garantizar la integralidad. de hospitalización-(documentando fechas de posibles altas y salas de
3. Falta de estrategias y decisiones administrativa desde algunos 4. Plan de renovación tecnológica y alianzas con terceros para mejorar la tecnologia. prealtas).
servicios asistenciales. Consecusión de personal sub-especializado
4. Analisis de los modelos de negociación de contratación con
7. Entrenamiento especifico en el flujo adecuado de los pacientes. 5. Se cuenta con un equipo de trabajo de central de acceso para la recepción oportuna
6.. Personal no idóneo e incompetente. de pacientes y en las patologias que la ES.E. está en capacidad de tratar. aseguradoras y de especialidades a ofertar-(entrega oferta de nuevos
1. No contar con Plan de comunicación Interna. 1. Se tiene plan de comunicación interna actualizado y divulgada en la Intranet.
2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas. 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios (mínimo cada dos meses), se
3.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación hacen actas de las reuniones. 1. Publicar con mayor periodicidad el Notitalento.
MERCADEO Y 19.MERCADEO Y 19.4. Fallas en el Proceso de de los procesos. Cambios en los 3. Comunicación a través de la Intranet al que puede acceder el 100% de la Comunidad
x no no no NO 3 Posible 2 Menor OPERATIVA
procedimientos
MODERADO Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir 2. Retomar los temas para difundir a través de la estrategia de Plan
VENTAS VENTAS: Contratación Comunicación interna 4. No contar con procesos formales que canalicen la información y Hospitalaria.
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los 4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet, se cuenta con el plan Padrino.
objetivos organizacionales. padrino a través del cual se actualiza al personal acerca de la planeación estratégica.
5. No contar con plataformas de comunicación virtuales (intranet, spark, 5. Se tiene las siguientes plataformas : boletín interno, Gupos primarios y la Intranet,
1. Personal no idoneo y sin el perfil de competencias . 1. Se tiene Manual de Imagen corporativa. -
2. Desconocimiento de la Institución, de los procesos y procedimientos 2. Manual de servicios del usuario -Manual de convivencia y codigo del buen gobierno
19.MERCADEO Y 19.5. Manipulación no transparente, propios y con los que interactua. politica el buen trato, programa de derechos y deberes, politica de privacidad y
MERCADEO Y 3. Consulta de fuente poco fidedigna o desactualizada, sin verificar Intervención - confidencialidad, programa de humanizacion. Codigo de Etica.
VENTAS
VENTAS- oportuna y fidedigna de la información a x x x x SI 2 Improbable 5 5 Catastrófico LEGAL
Sanción
ALTA Preventivo Impacto SI SI SI SI NO SI SI SI MODERADO Asumir N/A
Comunicaciones confiabilidad de la información. 3. Se cuenta con un plan de comunicación externa e interno que es actualizado
cargo del proceso de Comunicaciones 4. Desconociemiento de herramientas tecnológicas de información. anualmente, publicado en la intranet.
5. Desconocimiento de la normatividad del sector salud. 4. Persona con competencias para el cargo
6. Incorrecto direccionamiento y uso inadecuado de los caneles de 5. Se cuenta con definicion de perfiles para cada uno de los cargos
1. Generar falsas expectativas al cliente. 1. Definición de política de servicio y cultura de la calidad, programa de humanizacion de
2. Falta política de servicios. servicios, programa de Derechos y Deberes del Usuario 1. Se reglamentara por acto administrativo el tramite y tiempo de
3. Falta seguimiento a la satisfacción del cliente. 2. Se tienen encuestas de satisfacciòn para clientes y usuarios, detección de necesidades respuesta a las PQRS., socializar a lideres y jefes de servcios.
4. No escuchar necesidades y expectativas del cliente. de la comunidad con el apoyo de la liga e usuarios, se pasan informes a las diferentes 2. Ajustar el proceso y procedimiento de tramite de PQRS.
5. No contar con planes de mejoramiento para aumentar la satisfacción àreas para que generen planes de acciòn. 3. Escalar al proveedor del aplicativo de las PQRS en web, las mejoras
del cliente. 3. se diseño un modelo de Gestion Clinica que entre otros tiene como objetivo requeridas identificadas en este (alarmas de tiempo, 2 alarmas- 2 colores,
19.MERCADEO Y
MERCADEO Y 19.6. No oportunidad en el proceso de 6. Falta planes de acción para mejorar el clima laboral. Todos los fortalecer la comunicacion con el usuario y su famila, se califican las estrellas del servicio
VENTAS- Atención al x x no no NO 3 Posible 3 Moderado CREDIBILIDAD
Funcionarios
ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir efectividad de respuesta, reenvio al responsable de la respuesta, y reabrir
VENTAS
Usuario atención al usuario y los tramites de PQRS 7. No realizar seguimiento a los planes de mejoramiento. por la satisfaccion del usuario.
8. (2017) Fallas técnicas con el nuevo aplicativo para el tramite de 4. Se cuenta con la Oficina Contacto, quen apoya los tramites del usuario mejorando su la queja no satsfactria al usuario.
PQRS( que lleve a perdidas de la información que permita el satisfacción. 4. Estandarizar el formato para analisis, respuesta interna y respuesta al
seguimiento, tramite oportuno, consolidación de informes). 5. Se realizan encuestas de satisfaccion y de derechos y deberes, al usuario. usuario.
9. Falta de personal capacitado, no idoneo o sin el perfil requerido para 6.Se cuenta con la Evaluación del clima laboral encuestas de percepcion del cliente 5. Diseñar estrategias para el seguimiento oportuno del aplicativo -
la gestión del proceso. interno evalua conocimiento de la satisfacción del cliente. reporte de PQRS y dar oportunidad en las respuestas.
10. Falta de adherencia al proceso de tramites de las PQRS por parte de 7. Se cuenta con programas de capacitación
1, Atención a los niños identificados con posible maltrato infantil con 1. Reporte inmediato a las instituciones de seguridad en el Municipío (Inspección,
19.7 Riesgo público: Amenazas y/o los cuales exige la norma el reporte a la comisaria de familia (madres Comisaria).
farmacodependientes sin control prenatal). 2. Abordaje al paciente y/o familiares desde el servicio de urgencia, informando sobre las 1. Documentar el proceso que desarrolla el "Grupo de Intervención del
agresiones fisicas al personal de la Oficina
19.MERCADEO Y 2. Pacientes enojados o agitados por inoportunidad en la atención, o circunstancias de los retrasos. riesgo publico".
MERCADEO Y de Atención al usuario por remisión de pacientes psiquiatricos. Evento Adverso 3. Agilizar tramites administrativos (remisión).
VENTAS- Atención al no no no no NO 4 Probable 3 Moderado SEGURIDAD
prevenible
ALTA Correctivo Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Asumir 2. Hacer seguimiento y reporte de los eventos y acciones en comité
VENTAS
Usuario casos a comisaria de familia, y otras 3. Intervención por psicologa asistencial a Pacientes en crisis. 4. 2017- Reporte a la Oficina del SGSST, se convoca Grupo de Intervención (jefe del directivo o de control interno y calidad.
situaciones que generan inconformidad servicio, juridica, paciente, psicologo ARL y SIAU, definen compromisos bilaterales y
del usuario. conciliación, con registro en actas.
5. 2017. Formato de reporte por intrant de los casos de riesgo público, con alcance a las
1, No recepción de la solicitud de la remisión por falta de manejo sedes.
1. Se cuenta con Historia clinica electrónica, a partir de la cual se registra y reporta las
adecuado de la historia clinica por el personal asistencial. solicitudes de remisión. 1. Actualizar proceso de referencia y contrarreferncia, a partir de ajustar
MERCADEO Y
19.MERCADEO Y
19.8. No tramite oportuno en la remisión y 2. No entrega oportuna por parte del personal de autorizaciones al de Ajustes de una 2. Personal de gestión de servicios capacitado en el proceso
con sistemas de información para lograr controlar el reporte interno
VENTAS: Referencia y referencia- (2017: información por correo en carpeta que no es) x no no no NO 3 Posible 2 Menor OPERATIVA actividad MODERADO Preventivo 3. Se retroalimenta al personal asistencial con las rondas del personal de capacidad Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir
VENTAS
Contrarreferemcia contrarremisión 3. Inoportunidad en el tramite de referencia y/o contrarreferencia concreta instalada.
(correo).
(transpapeleo, olvido, selección al azar de la remisión) 4. Se verifica diariamente en la entrega de turno el cumplimiento del tramite de
4. No adherencia al proceso de remisión remisión, verificando los casos pendientes desde la coordinación del proceso.
1. Base de datos desactualizada 1. Proceso definido en la consulta obligatoria de las bases de datos.
19.9. Aceptación de pacientes desde el 2. La no verificación de la base de datos 2. Capacitación al personal del servicio en la normatividad vigente.
MERCADEO Y
19.MERCADEO Y
proceso de referencia, sin condiciones que 3. Traslado primario de paciente sin disponibilidad de especialidad, Cambios en los 3.Proceso de selección de personal ajustado a las necesidades, actualizado y operando.
VENTAS: Referencia y x no no no NO 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA ALTA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Asumir N/A
VENTAS
Contrarreferemcia garanticen el recaudo por la prestación del cama o convenio con el asegurador. procedimientos 4. Se publican los contratos con las entidades con las cuales se tiene convienio.
4. Alto flujo de pacientes para remisión 5. Sistema tecnologíco y de información operando
servicio 5. Desconocimiento o inaplicabilidad de la normatividad vigente. 6. Retroalimentación a la aseguradora sobre pacientes en estancias prolongadas y de
6. Personal no competente en la central de referenciación. dificil remisión.
1. Desconociemiento de los procesos y del flujo de información. 1. Manual de Comportamiento y Buen trato.
19.10. Inadecuado manejo de los medios 2. Cultura del manejo de la información en las Sedes. 2. Visitas a las sedes verificando lo publicado. 1. Revisar el Manual de comportamiento y Buen Trato, en lo referente al
MERCADEO Y
19.MERCADEO Y
de comunicación y de la información que 3. Distancia entre las Sedes que no facilita el control de la forma y uso Todos los 3. Comunicación con el lider de facturadores y de adminisiones sobre el manejo de la manejo de la información.
VENTAS: de los medios de publicación. x no no x NO 4 Probable 3 Moderado CREDIBILIDAD
Funcionarios
ALTA Preventivo información. Probabilidad SI SI NO SI SI ALTA Reducir
VENTAS
Comunicaciones se publica o entrega al paciente en las 2. Apoyar a TH en la cultura organizacional- (Plan Padrino) fortaleciendo
Sedes. esta en las nuevas Sedes

1. Inoportunidad y falta de acceso a citas, por agendas cerradas 1. Se da respuesta por la comunicadora a todas las manifestaciones recibidad por las
1. Analizar los resultados con el Call Center administrado por el Hospital
2. No contestar las llamadas telefónicas redes sociales, e informa a la Oficina de Atención al Usuario.
3. Call Center congestionado versus la propuesta de otros proveedores externos.
4. Represamiento de llamadas para asignación de citas con 2. Evaluar las especialidades y posibilidad de dejar agendas abiertas.
19.MERCADEO Y
MERCADEO Y
VENTAS:
19.11. Información en las redes sociales especialistas.
x no no no NO 4 Probable 3 Moderado CREDIBILIDAD
Todos los
ALTA Correctivo Impacto NO NO NO SI SI ALTA Reducir
3. Reuniones y charlas orientadoras con el personal de Callcenter,
VENTAS que afectan la imagen institucional 5. Falta de remplazo del personal que presta servicios en el Call Center. Funcionarios asignación de citas, SIAU, recepción, oficina contacto y otras sobre la
Comunicaciones
6. Incoherencia en las indicaciones que se brinda al usuario por el información a brindar al usuario.
personal de la ESE.
4. Consultar con juridica la forma de dar respuesta a los comentarios
7. Necesidad de direccionar algunos casos a las comisarias de familia,
indisponiendo al usuario. inapropiados en las redes.
 1. Documentos físicos con datos de identificación incompletos. 1. Fomentar la buena identificación de los formatos físicos.
2. Documentos físicos mal archivados o no archivados en el expediente 2. Se cuenta con el sistema para archivar: 1. Actualizar proceso de depuración, consultando previamente a entes
correspondiente, tanto en la sede principal como en las nuevas 5 sedes - Dìgito terminal simple: Asignación de consecutivo para el manejo de la historia clínica. gubernamentales.
3. No cumplimiento de las especificaciones dadas por el Acuerdo 049 Todo paciente que ingrese a la institucion debe tener número de historia clínica y hoja de 2. Evaluar herrmientas informticas que controlen y verifiquen fuente y
del 05 de mayo de 2000 del AGN. identificacion. evite la fuga de la información de HC
GESTIÓN DE 4. No llevar control del prestamo de los documentos. 3. Se cuenta con extintor Clase A (Agua a presión), acceso restringido al Archivo.
01.ADMON ARCHIVO 01.1. R. de Corrupción Pérdida de 5. No informar a la oficina de archivo el traslado de un expediente en Demandas 4. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades de los archivos.
3. Unificar las bases de datos de los sistemas de información para pcesos
SISTEMAS DE X X X X SI 5 Casi Seguro 5 5 Catastrófico LEGAL EXTREMA Correctivo Probabilidad SI SI NO SI NO SI SI NO EXTREMA Reducir
INFORMACIÓN
CLINICO y documentos. prestamo de un servicio a otro. 5. Procesos documentados. archivisticos de HC. Física (ubicación de HC).
6. No hacer seguimiento de trazabilidad a los documentos en prestamo. 6. Se realiza seguimiento a la documentación en prestamo y se notifica a las areas 4. Documentar, socializar e implementar la Politica de Protección de
7. Acceso a las oficinas de archivo de personas no autorizadas. solicitando la devolucion del documento. datos.
8. Entrega de documentación original a usuarios externos. 7. Manual de Politcas (gestión de riesgos, Plan Anticorrupción). 5. Asesoria externa que aporte a analisis del crecimiento del archivo fisico
9. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para 8. Se cuenta con un software para el proceso de radicación de documentos, y esta
y acciones a implementar.
terceros. especificado en el manual de normas, entrenamiento
10.Desconocer
1. Mal radicado el documento adminsitrativo
la responsabilidad civil frente a la historia clínica y como 9. Manual
1. Refuerzardeelnormas,
conocimiento de procesos
entrenamiento para la recepción,
y responsabilidades deentrega
todo el ypersonal,
custodia Política
de la
servidores públicos. Institucional de Confidencialidad. 1. Fomentar la cultura organizacional en el manejo de la información en el
GESTIÓN DE
01.ADMON ARCHIVO 01.2. R. de Corrupción (Manipulación de la 2. Entregar los documentos o expedientes a personas no autorizadas. Intervención -
2. Manual de Historia Clínica, proceso de inducción - reinducción con personal de planta y estudiantes.
SISTEMAS DE 3. Dar información telefónica o personalmente acerca del contenido de x x x x SI 3 Posible 5 5 Catastrófico LEGAL EXTREMA Preventivo 3. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano , Gestión de solicitud e Probabilidad SI SI SI NO NO SI SI NO ALTA Reducir
CLINICO confidencialidad de la información) Sanción 2. Incluir en los temas de la Campaña Datin que se desarrolla de la mano
INFORMACIÓN la documentación que esta bajo custodia en los archivos, sin previa incorporación del Personal
autorización. 4. El ingreso al archivo está es restringido y esta documentado en los procesos. con la Campaña de Confidencialidad.
4. Inadecuado perfil de los funcionarios. 5. Manual de Politicas (gestión de riesgos, Plan Anticorrupción).
1. No conocer las fechas de reporte de informacion interna y externa. 1. Se cuenta con guia para el reporte de informacion a entes de control.
2. Reprocesamiento de informacion por falta de calidad del dato. 2. Se cuenta con una Campaña de cultura de la calidad del dato DATIN, en la cual se
3. Falta recurso humano con perfil adecuado para los procesos del área. realizan auditorías a la Historia clínica y otros registros administrativos. 1. Informar en el comité de sistemas de información los datos a
GESTIÓN DE
3.1. Entrega informacion interna y externa 4. Generacion de multiples normatividades para entrega de informacion Grupos de 3. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de solicitud e reportarse en el Decreto 2193 con el fin de controlar la información a
SISTEMAS DE 03. ESTADISTICA con diferentes fuentes de datos. x x x no NO 3 Posible 3 Moderado CREDIBILIDAD ALTA Preventivo incorporación del Personal, para contar con perfil adecuado para el mejoramiento este Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
inoportunamente Funcionarios enviarse.
INFORMACIÓN 5. No adherencia al manejo del sistema de información. (no registros proceso, ya que actualmente se cuenta con auxiliares administrativos que cuentan con
oportunos o completos, no uso de la funcionalidad). conocimientos específicos en la generación y analisis de información estadística.
6. La no integración de los sistemas de información y de los procesos de 4. Desarrollo e implementación de herramientas informaticas para la optimización de los
1er nivel, para consolidar datos, generar información. procesos para la consolidación de la información.
1. Utilizacion de siglas no permitidas en la informacion ingresada al 1. La institucion cuenta con un manual de siglas permitidas, autorizadas por el comité de
sistema historias clínicas.
2. Utilizacion de funcionalidad copiar y pegar de manera inadecuada, no 2. Fomentar desde las capacitaciones al personal asistencial la No utilización de esta
mostrando la trazabilidad de la atencion brindada al paciente funcioanlidad, realizando seguimiento a los incidentes reportados. 1. Documentar con la participación de los responsables el procedimiento-
GESTIÓN DE
3. Falta de compromiso del personal medico al no actualizar los Grupos de 3. Se cuenta con una Campaña de cultura de la calidad del dato DATIN, en la cual se "maestros".
SISTEMAS DE 03. ESTADISTICA 3.2. Información errada o incompleta x x x no NO 3 Posible 3 Moderado CREDIBILIDAD
Funcionarios
ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
INFORMACIÓN diagnosticos en el paciente, no demostrando trazabilidad de la atencion realizan auditorías a la Historia clínica y otros registros administrativos, por medio de 2. Auditoria por Comité de HC al uso de Siglas y diagnóstico final
y generando errores en los datos estadisticos y envio de informacion a desarrollos propios para validar la información. relacionado (gestión desde el POA del Comite)
entes externos 4. Se implementaron alertas de notifiación para la facturación del servicio de cirugia
4. Fuentes de datos erróneas en la captura de datos. oportunamente.
5. Falta compromiso de los funcionarios para el diligenciamiento de los 5. Se restringe la opción de guardar sin firmar para garantizar que la hsitoria clínica
1. Programacion inadecuada del Backup 1. Se realizan backups repetidos en discos duros y en cintas externas
2. Utilizar medios de baja calidad o no contar con los necesarias. 2. Se utilizan cintas de buena calidad y se garantizan los necesarios para realizar los
3. Inadecuado almacenamiento de los medios. backup.
4. Fallas en la restauración de las copias de seguridad, actualizar o subir 3. Las cintas se almacenan bajo medidas de seguridad con un proveedor externo, se 1. Actualizar la infraestructura tecnológica- modernización.
GESTIÓN DE
20.PROCESO 20.1. R. de Corrupción Pérdida o un backups equivocado de la información. Intervención - tiene documentacion. 2. Ajustar proceso de backup-( herramienta diferente).
SISTEMAS DE 5. No ejecutar la actividad de respaldo de informacion según lo x x x x SI 3 Posible 4 4 Mayor LEGAL ALTA Preventivo 4. Se realizan pruebas de restauracion de la copias Impacto SI SI SI SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
TECNOLOGIA manipulación de información electronica Sanción 3. Evaluar herramientas que permita controlar la fuga de información.
INFORMACIÓN
programado. 5. Seguimiento al proceso de Backups.
6. No tener copias de seguridad externas a la institución. 6. Se cuenta con un contrato de almacenamiento y custodia de medios con un proveedor
4. Igual al nro. 1 del riesgo 1.02.inducción.
7. Inadecuado control de acceso al area de servidores y sistemas. externo, el cual cuenta con las condiciones de seguridad requeridas.
8, Fallas en el Hardware que produzca perdidas de informacion. 7. Se cuenta con un proveedor especializado en administracion de infraestructura, al cual
9. Perdida de informacion por virus. se escala un 2do nivel.
1. Problemas de captura de datos. 1. Se cuenta con una Campaña de cultura de la calidad del dato DATIN, en la cual se
2. Falta de integración de aplicativos con las Sedes realizan auditorías administrativa a la Historia clínica y otros registros administrativos.
3. Fuentes de datos erróneas por medio del desarrollos propios para validar la información. Adicionalmente
4. Falta compromiso de los funcionarios para el diligenciamiento de los seguimiento y definición de estrategias desde el comité de sistemas de información.
formatos en forma oportuna, completa y exacta de las fuentes de 2. Se cuenta con integraciones en el sistema de informacion del HMUA (spark- GLPI
GESTIÓN DE 20.2. Sistema de información tecnologico Ajustes de una
20.PROCESO información. reportes, intranet, mantenimiento-correo) con el fin de desminuir reprocesos y evitar
SISTEMAS DE
TECNOLOGIA
no adecuado y/u operativo para las 5. Inoportunidad en la comunicación de los cambios y actualizaciones x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA actividad ALTA Preventivo
errores en la captura (intervenir nuevo sistema con la fusión). Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI MODERADO Reducir 1. Unificación del sistema de información a operar en las sedes.
INFORMACIÓN concreta
necesidades de la ESE de versiones. 3. Desde el sistema se realizó la configuracion del LOG de auditoria de maestros y
6. No tener definido una correcta segregación de funciones. movimientos para seguimiento y posterior corrección de la incidencia que se genera.
7. Incorrecta parametrización de los maestros 4. Se restringe la opción de guardar sin firmar para garantizar que la hsitoria clínica
8. No utilización de las funcionalidades en los aplicativos por el quede con todas las notas asistenciales completas.
personal. 5. Se asigna un responsable por àrea para la actualizaciòn, creacion y verificaciòn de
1. No contar con planes de contingencia actualizados ante una falla en maestros
1. Plan de contingencia Sistemas de Informacion actualizado. Adicionalmente se cuenta
el fluído eléctrico. con una UPS instalada para proteger los servidores.
2. Temperatura inadecuada en el cuarto de servidores donde están 2. Se tiene aire acondicionado.
también los suitches y el enrutador 3. Anualmente se realiza el mantenimiento de equipos y servidores.
GESTIÓN DE 20.3.No disponibilidad del sistema por Cambios en el
20.PROCESO 3. No contar con plan de mantenimiento preventivo. 4. El cuarto de servidores esta parcialmente adecuado a los requerimientos tecnicos. 1. Realizar estudio de nuevas alternativas de contingencias para la
SISTEMAS DE fallas físicas o de Red en servidores y 4. Cableado estructurado sin cumplimiento de la norma. x no no no NO 4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Interacción de EXTREMA Preventivo
5. Se tienen las conexiones de red básicas para los requerimientos de la institución que Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Reducir
INFORMACIÓN
TECNOLOGIA
los procesos comunicación por las redes entre las sedes.
estaciones de trabajo 5. Conexiones de cableado mal realizadas en los Suitches incluyen un punto de red por cada computador pero no cumplen la norma de
6. Desconocimiento en la administración de los Suitches. certificaciòn.
7. Falta de conocimiento del funcionamiento de la red, como se 6. Para garantizar la configuraciòn de los suitches adecuada se contrata el servicio con
monitorea, como sacar estadísticas y como corregir errores un proveedor especializado.
8. Falta
1. Falta de
de una
disponibilidad en la Red o Baja eficiencia.
mesa de ayuda 7..Se
1 Personal
cuentaque
concuenta con el de
un esquema conocimiento.
mesa de ayuda.
2. Numero alto de requerimientos. 2. Se priorizan segun la criticidad
3. Altos tiempos de respuesta de los proveedores 3. Se definen en la contratacion los niveles de servicio y se realiza seguimiento trimestral
20.4. Demora en la solución de
GESTIÓN DE
4. No viabilidad tecnica para solucion de requerimientos Ajustes de una al contrato
20.PROCESO requerimientos, con los usuarios internos 5. Recursos presupuestales limitados 4. Se encuentra documentado en el Proceso de Gestion - Soporte y requerimientos
SISTEMAS DE x x no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA actividad ALTA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
INFORMACIÓN
TECNOLOGIA en informatica 6. Hadware con periodos de garantia expirados concreta 5. Se realiza presupuesto anual
7.Falta de disponibilidad de tiempo de las personas de sistemas para 6. Proceso de renovacion tecnologico actualizado
atender oportunamente una solicitud. 7. Se realiza seguimiento a la gestion de los requerimientos
8. Personal no competente para dar solución ágil. 8. Proceso de selección de personal desde talento humano que garantiza perfil y
9. Incremento en la demanda de requerimientos con la fusión de 6 competencias de personal.
1. Desconocimiento del inventario de licencias. 1. Se cuenta con un inventario y los soportes de licenciamiento del HMUA (pendiente los
2. Faltan licencias para atender requerimientos. de Sedes)
3. Uso de licencias ilegales y/o temporales 2. Se realiza asignación de acuerdo a las solicitudes de las areas las cuales deben incluirse
GESTIÓN DE
4. Instalación de licencias por empleados ajenos a sistemas en el presupuesto anual.
20.PROCESO 20.5. Riesgos de Fraude- Utilización de 5. Instalación de licencias por empresas terceras contratadas por el Intervención - 3. Solo pueden instalar software los usuarios con permiso de administradores teniendo
SISTEMAS DE x no no x NO 4 Probable 4 Mayor LEGAL
Sanción
EXTREMA Correctivo Probabilidad SI SI NO SI SI EXTREMA Evitar 1. Adquirir la licencias faltantes y requeridas para la vigencia.
INFORMACIÓN
TECNOLOGIA software sin licencia. hospital. en cuenta la disponibilidad de licencias que se tenga.
6. No auditar periódicamente el software instalado en todas las 4. Se solicita a los terceros certificacion del software instalado, proporcionando ésto.
estaciones de trabajo del hospital. 5. Realizan auditorias de software instalados en los diferentes equipos, emitiendo
7. Limitaciones presupuestales. comparendos cuando se detecta un mal uso de éstos.
6. Se retroalimenta al jefe del proceso de los resultados de la auditoria.
1. No contar con el estudio tecnico o se tiene desactualizado respecto 1.1. Se actualiza cada año o cuando el estudio técnico asì lo amerite. El control está
de la medición de cargas de trabajo de acuerdo a las necesidades de los incluido en el Manual de Procedimientos de Talento Humano en la Incorporación del
servicios. Talento Humano,
2. falta de planeación de los diferentes servicios en cuanto a la 1.2. Se cuenta con el Aplicativo de Talento Humano, diseñado por el responsable de
22.1 Tener un funcionario de planta sin el Intervención -
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO amplicación de nuevos servicios. x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor LEGAL
Sanción
MODERADO Preventivo nómina donde se cruza la Planta Aprobada por el Acuerdo de la Junta Directiva, con las Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
cargo aprobado 3. La planta de cargos no ha sido actualizada y/o aprobada por la Junta personas en la nómina y no permite incluir personas en nómina, que no cuenten con
Directiva. cargo aprobado en la planta.
1.3. Se realiza seguimiento y actualización al plan táctico de talento humano por el
responsable de nomina y jefe de enfermeria para la verificación de requerimientos de
1. Falta definir perfiles, cargos y competencia. 1. Definición de perfiles, cargos y competencias del 100% de los cargos de la planta,
2. No contar con un procedimiento para la selección y de personal. cumpliendo los requisitos de la legislación vigente, se actualiza permanentemente.
3. No verificar los titulos de los profesionales y técnicos. acorde con las necesidades como apertura de nuevos servicios, modificación a la planta
22.2 Selección y vinculación inadecuada 4. Desconocimiento y falta de aplicación de las normas vigentes de de empleos.
Intervención -
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO selección de personal para el sector público. x x x x SI 2 Improbable 5 5 Catastrófico LEGAL
Sanción
ALTA Preventivo 2. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Procedimiento de selección de Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI MODERADO Asumir N/A
del Recurso Humano 5. Selecciòn del personal de carrera administrativa realizada a traves de personal para cargos de carrera: la ley 909/2004 y sus decretos reglamentarios.-
la comisiòn nacional de servicio civil Procedimiento de selección de funcionarios que no son de carrera.
6. Seleccionar del personal no acorde con las necesidades específicas 3. Se incluyó como actividad en el Manual de Procesos de Talento Humano, en el
del Jefe del servicio al cual se va a incorporar el personal procedimiento de selección y en el de contratación, en el área de talento humano se
1. Falta de conocimiento de las normatividad vigente para casos de 1. Manual de instrucciones y responsabilidades para Talento Humano - Instructivo sobre
desvinculación las causas para desvinculación de funcionarios, dentro del cual se incorpora la definición
2. Falta de estudios técnicos que soporten la supresión de cargos, para de formatos de evaluación de desempeño y formatos de seguimiento (con suscripción de
los que estén inscritos en el escalafón de la carrera administrativa. compromisos entre el empleado y Jefe del Servicio), las evaluaciones de desempñeo se
22.3 Desvinculación inadecuada del
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 3. No tener definido el proceso de desvinculación. x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor LEGAL Demandas MODERADO Preventivo realizan como mínimo una vez al año, en adición se definieron las actuaciones de la Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI BAJA Asumir N/A
Recurso Humano 4. No contar con la definición de exámenes o evaluaciónes médicas oficina de control interno disciplinario acorde con las disposición de la Ley 734 de 2002
requeridas para la desvinculación de los servidores. 2. Manual de procedimientos - Procedimiento Suprimir cargos: Con base en estudios
5. Clientelismo o presiones externas o internas por conflictos técnicos y de cargas laborales que soportan la modificación de la planta de cargos
personales. debidamente aprobados por la gerencia y con la correspondiente disponibilidad
1. Desconocimiento de las brechas en capacitación del personal de la 1.1 Evaluación de perfiles y cargos e identificación de brechas. Informes de evaluaicones
institución. de desempeño, de eventos adversos, de auditorias internas y externas, de rondas de
2. Falta de objetivos institucionales que orienten las capacitaciones. seguridad., se incluye los Acuerdos de Gestión con los jefes de area
22.4 Fallas en la prestación de servicios - 3. No contar con Plan de capacitación. 1.2. 2015-Evaluación de la normatividad vigente en materia de habilitación, para
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO cumplimiento de funciones en los 4. Falta plan de capacitación ante la apertura de un nuevo servicio, x no no no NO 3 Posible 3 Moderado LEGAL Demandas ALTA Preventivo identificación de necesidades de capacitación del personal en cargos específicos. Impacto SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
procesos administrativos y asistenciales procedimiento, nuevo medicamento, entre otros. 2.1 Plan de Capacitación: Partiendo del Plan Estratégico, de las competencias de los
5. Falta entrenamiento certificado para los cargos que lo exigen de cargos, las evaluaciones de desempeño y las necesidades de los jefes de las áreas se
acuerdo a requisitos de habilitación. elabora el plan de capacitación para un año, se evalúa con los indicadores contemplados
6. No realizar evaluación del impacto de la capacitación. en el plan
1. Falta convenios docente- asistencial. 1. Los convenios se tienen establecidos por escrito y legalizados. Se cuenta con listas de
2. No contar con reglamento docente-asistencial. chequeo para cada convenio, donde se verifican los anexos acorde a la legislación
3. Falta evaluación y seguimiento a las actividades docente-asistencial. vigente, con la delegación progresiva de las responsabilidades del estudiante. 2015-En
22.5 Inadecuada realización de actividades Cambios en los
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 4. No tener definidas las àreas en donde se realizan actividades docente- x no no no NO 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA
procedimientos
BAJA Preventivo adición se verifica que los estudiantes cuenten con las polizas de responsabilidad civil y el Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
docente-asistencial. asistencial y número de personas aprobadas. aseguramiento a riesgos laborales por parte de la Insitución Universitaria.
5. Falta inducción a las personas que asisten a las actividades docentes. 2. Se tiene el reglamento aprobado por Resolución de la Gerencia el Modelo de Docencia
6. No tener definido reuniones periodicas con las universidades con servicio (Resolución 2640 de 2015).
convenio docente-asistencial y los comites respectivos. 3. Formato de evaluación de rotaciones, actas de seguimiento de los convenios, rondas
 1. No realizar evaluación de desempeño en forma periódica. 1. Manual de Procedimientos - Procedimiento Evaluar desempeño: Aplicar un
2. Formato inadecuado para evaluación de desempeño. instrumento técnico que permita recolectar información acerca del desempeño de un
22.6 Evaluaciones de desempeño que no 3. No cumplir con normas vigentes para evaluación de desempeño para funcionario durante un período, para tomar decisiones de acuerdo a los resultados
Grupos de
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO reflejen la realidad de las competencias de el personal que aplica. x x no no NO 2 Improbable 2 Menor CREDIBILIDAD
Funcionarios
BAJA Preventivo obtenidos e instaurar un plan de mejoramiento, 2014- además se realiza evaluación Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
los funcionarios 4. No concertar con los funcionarios objetivos claros orientados al anual de competencias por parte del Jefe del área en acompañamiento por parte de cada
cumplimiento de los objetivos estrategicos. funcionario evaluado.
5. No identificar las brechas. 2. Formato evaluación de desempeño acorde a la legislación vigente para los funcionarios
6.
1. No contar con un informe consolidado
la Identificación de resultados
de Peligros, deEvaluación
Valoración, evaluacióny inscritos en carrera
1. se cuenta administrativa
con la Matriz y uno
IPVER, con especial para
identificación jefes de área
y proyección y un formato
de accione y controles
22.7 Ausentismos generaldos por del Riesgo-Matriz IPVER donde se gestione los riesgos de cada una de por cada año. se cuenta con la asesoria de la ARL-SURA se visitan todas las áreas de la 1. Priorizar procesos con riesgos Psicosocial y los de Riesgo Público a
Accidentes de trabajo o enfermedad las áreas. 2. No realizar estudios de clima laboral. 3. No contar con Plan institución para identificar los riesgos y posibles controles. 2. Se tiene el SGSST. Se cuenta intervenir.
Intermitencia en
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO general ( con enfasis en 2 nuevos riesgos de Bienestar Social e incentivos. 4. No contar con el SGSST 5. Falta de x no no x NO 5 Casi Seguro 3 Moderado OPERATIVA
el servicio
EXTREMA Preventivo con el Programa PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con seguimientos a Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Reducir 2. Cultura de Autocuidado apoyados por la ARL Sura, en los procesos
identificados en 2017= riesgo psicosocial y recurso Humano que asesore en SST. 6. No contar con Manual de través de listas de chequeo, premiación y mejor área PILOSA . 3. Proceso de Detección criticos priorizados.
Bioseguridad. 7. No contar con elementos de protección personal. 8. de Necesidades del Cliente Interno documentado. 4. Se cuenta con un Comité de
riesgo público) 3. La lider del SGSST, hace seguimiento de la efectividad de las acciones
Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal y Bienestar Social que incluye premiación anual segun resultados de PILOSA. 5. 2015 se
normas
1. de bioseguridad.
No registrar el documento9. No contar
que conalManual
ingresa serviciode Manejo de cuenta
1. con unpara
Instructivo profesional
el manejode salud
de lasocupacional que apoya
comunicaciones la definición
y el archico: y seguimiento
Resoluciòn No. de
2. Disponer de varias personas para recibir y almacenar información 021/enero 21 de 2005
3. Mal archivado los documentos. 2. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo Departamental,
22.8 R. de Corrupción Pérdida de Intervención -
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 4. Mal radicado el documento. x x x x SI 1 Raro 4 4 Mayor LEGAL
Sanción
BAJA Preventivo en proceso de actualización permanente Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Reducir 1. Extintor tipo A, para los sitios de almacenamiento de documentos.
documentos 5. Permitir salida de documentos sin control 5. Proceso de archivo administrativo
6. No reportar al archivo la rotación del documento a otra área. 7. Se realiza seguimiento y se notifica a las areas solicitando la devolucion del documento
7. No realizar seguimiento a los documentos fuera del servicio 8. Se cuenta con area locativa donde se controla el acceso
8. No
1. Areas locativas
contar con deficiencias
con tablas dede
de retención seguridad.
documentos o tablas 9. Se
1. Secuenta
cuentacon
contablas
un programa para radicar
de retención documentos
documental aprobaday sirve dearchivo
por el consulta para
Departamental,
desactualizadas. ajustadas al 2016, en proceso de validación por el AGN
22.9. R. de Corrupción- Riesgo de Fraude=
2. No contar con lineamientos claros para el manejo del archivo 2. Manual de normas, instructivo manejo de comunicaciones y archivo, entrenamiento y
Manipular o destruir documentos con històrico de la instituciòn responsabilidades del personal del area de acuerdo a la normatividad vigente.
Intervención -
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO algún valor histórico, legal, científico o 3. No contar con medidas de seguridad para administrar documentos. x x x x SI 1 Raro 4 4 Mayor LEGAL
Sanción
BAJA Preventivo 4. Se cuenta con una herramienta de administración documental Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI BAJA Asumir N/A
administrativo (Hoja de vida, dctos 4. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos 5. Manual de Politicas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
administrativos) en el historico. 6. Designación de 1 funcionario para manejo del archivo de Hojas de vida
5. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para 7. Aplicación de un serial con el fin de mantener la confidencialidad de las hojas de vida,
terceros, con dos responsables para el manejo de esta documentación
1. Inadecuado perfil del recurso humano. 1. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de solicitud e
2. No tener definido políticas de acceso a los documentos. incorporación del Personal
3. Mal radicado los documentos. 2. Manual de normas, instructivo manejo de comunicaciones y archivo, entrenamiento y
22.10. R. de Corrupción (Violación de la 4. No tener restricciones para el acceso de personas ajenas al area de responsabilidades d de acuerdo a la normatividad vigente.
Investigacion
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO confidencialidad de la correspondencia y Talento Humano x x x x SI 1 Raro 4 4 Mayor LEGAL
Disciplinaria
BAJA Preventivo 3. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resoluciòn No. Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
de las hojas de vida) 5. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para 021/enero 21 de 2005
terceros, 4. Manual de Politicas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
5. Serial para la confidencialidad del nombre en la hoja de vida, manejado por un solo
funcionario.
1. No contar con un Manual de Contratación. 1. Se cuenta con el oficial de cumplimiento, con perfil y competencias para la verificación
2. 2016- Incumplir con la debida diligiencia por parte del Oficial de previa del personal a vincularse con la ESE.
Cumplimiento. 2. Se cuenta con el aplicativo informático para realizar consulta de listas cuatelares, el
22.11. RLAFT-2 Posibilidad de vincular 3. 2016 Por falta de adherencia a los procesos definidos en el SARLAFT cual se aplica con regularidad por el oficial de cumplimiento o suplente.
de la ESE, para prevenir este riesgo. 3. Se cuenta con Manual de procesos para la selección y vinculación del personal. 1. Reforzar la capacitación en SARLAFT con todo el personal del proceso,
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO contratistas vinculados con procesos x x no x NO 2 Improbable 3 Moderado CONTAGIO Contratistas MODERADO Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
4. No disponer de la tecnologia para la consulta oportuna de las listas 4. Se cuenta con Estatuto y Manual de Contratación aprobado por Junta Directiva y verificado a traves de la plataforma HMUA-Virtual.
delictivos o con lavado de activos
cautelares. Gerente respectivamente.
5. Personal no capacitado y entrenado en las señales de alerta 5. Se cuenta con Manual SARLAFT, socializado al comite tecnico y publicado en la intranet
6. Se monto en la plataforma educativa virtual el tema relacionado con los riesgos LA/FT.
1. Falta procedimiento para selección y evaluación de proveedores. 7. Procedimientos
1. Se actualiza el Manual de procesos
documentados y procedimientos
y socializados: PGL-002- relacionado
Evaluación con la Selección y
de productos,
2. No contar con lista de proveedores institucionales. estudios previos, invitación a cotizar, analisis de oferta de proveedores, negociación con
3. Negociar con proveedores que no fueron evaluados (requisitos proveedores,
legales y técnicos). 2. Aprobación del Plan Anual de Adquisiones por Comite de contratación, inversión y
26.1 No garantizar la confiabilidad de los 4. Incumplimiento de parámetros de calidad, técnicos y administrativos Intermitencia en tecnología.
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA x x no x NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA
el servicio
ALTA Preventivo Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
proveedores previamente establecidos. 4. La jefe del servicio realiza evaluación a todos los proveedores con contratos en los
5. No realizar evaluación periódica a los proveedores. cuales se realiza supervisoría, una vez al año, reporta al comite de contratación, inversión
6. Proveedor exclusivo. y tecnologia y al de Gestión y Desempeño, los resultados de la evaluación de
7. Disponibilidad en oportunidad y agilidad de la entrega del producto proveedores y sobre estos se toma la decisión de tener relaciones comerciales, o se
requerido generan planes de mejora con el.
1. No realizar plan de compras. 1. Se realiza plan de compras anual con los requerimientos de cada servicio y se presenta
2. No contar con plan de inversión y renovación tecnológica. al comité de inversión y tecnología para su aprobación.
3. Falta presupuesto para ejecutar el plan de compras. 2. Dentro del plan de presupuesto se tiene plan de inversión.
26.2 Retrasos en la ejecución de los 4. No trasladar las ordenes de compra oportunamente para el proceso 3. El plan que se pasa para la elaboración del presupuesto para cada vigencia y previa 1. Documentar y formalizar los acuerdos de servicios del proceso con
Cambios en el
diferentes procesos por no contar con los de recepción.
Interacción de
revisión del area financiera con CDP, suscripción de contrato y solicitud del CRP. otros con los cuales interactua
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
insumos, medicamentos y tecnología 5. No se atienden los requerimientos de las solicitudes de los diferentes los procesos
4. Desde el Servicio Farmacéutico, se cuenta con un listado Institucional de insumos 2. Contar con asesoria en manejo de invetarios y logística, así como
servicios. actualizado acorde a los servicios prestados, transferencia de conocimiento de tecnología con el Grupo Afin.
requeridos.
6. No se tiene en cuenta el concepto técnico. 5. Se cuenta con un procedimiento para la evaluación de productos para el cambio de
7. Falta planeación en la ejecución del proceso. marca e inclusión de nuevos productos en el listado institucional..
8. Falta retroalimentación entre almacén y compras.y los servicios 6. Se hace planeación de los nuevos insumos que se requieren para la servicios nuevos o
9.
1. Falta información
No contar de máximos
con un plan y mínimos.
de compras. eventos especiales
1. Se cuenta justificando
con plan anual de técnicamente a través
compras aprobado pordel formato
el comité desolicitud
inversióndeycompras o
2. No contar con un presupuestos asignado. tecnología.
3. Falta solicitar disponibilidad presupuestal para las compras. 2. En la elaboración de presupuesto se tiene en cuenta el plan de compras.
4. Falta evaluación y seguimiento periódico a la ejecución del plan de 3. Procedimiento de Compras : La auxiliar de compras elabora las ordenes de compras
26.3 Incumplimiento de Normatividad compras. Intervención - que es el documento soporte que define y autoriza las compras; puede ser con cargo a
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor LEGAL
Sanción
MODERADO Preventivo Impacto SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
Vigente en la legalidad de las compras 5. Ejecutar el proceso de compras sin contratos o sin orden de compra contratos, de no tener contrato con el proveedor se generan solicitudes de CDP y
debidamente legalizado. solicitudes de RP, una vez cuenten con esto, se notifica al Jefe del servicio para la
aprobación en el sistema de información (verifica aprobación presupuestal para ser
aprobado) y se envían a la gerencia para firma del ordenador del gasto.
4.El contrato es elaborado por el área jurídica y asigna el interventor.
1.Fallas relacionadas con la identificación de contrapartes 1. Se cuenta con un plan de compras y una banco de datos de proveedores que permiten
2. Fallas relacionadas con la aplicación periodica de la debida diligencia. invitarlos y/o convocarlos a las modalidades de contratación contenidos dentro de los
26.4. RLAFT-7 Posibles relaciones 3.Fallas relacionadas con la disponibilidad de tecnología para la consulta manuales y estatutos de contratación.
comerciales con clientes o contrapartes de listas cautelares. 2. Se cuenta con manuales y estatutos de contratación que fijan reglas claras para la
1. Reforzar el conocimiento del personal del servicio de logistica sobre los
reportados en listas cautelares o RLAFT-5 4.Fallas elacionadas con las competencias del personal para identificar selección objetiva de los oferentes en las diferentes modalidades dándole privilegio a la
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA
señales de alerta y operaciones inusuales
x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor REPUTACIONAL Institucional MODERADO Preventivo
calidad y al precio.
Impacto SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Evitar riesgos y reconocimiento de un posible lavado de activos y financiación
en la Adquisición de bienes o servicios con
3. Dentro de los que se consagran para ciertas modalidades de contratación acorde con del terrorismo (LAFT).
proveedores relacionados con el
la cuantia las invitaciones publicas por via de la pgina Web. Y lugares visibles de la ESE.
contrabando. 4. Comite de Contratacioón, inversión y Tecnologia que determina politicas y directrices
en materia de contratación y con reuniones periodicas. Dentro de los que se prohíbe
1. Carencia de directrices claras en contratación, Desconocimiento de la 1. Se tiene estatudo y manual de contratación
normatividad. 2. Se cuenta con manual de procesos que establece la política institucional para la
2. Interés (amiguismo) o presiones de terceros para beneficio particular selección de propuestas, y el Manual de comportamiento y buen trato, asi como Codigo
26.5 Favorecer a terceros incumpliendo lo 3. Tomar decisiones inapropiadas o que favorecen a un tercero con Intervención -
de ëtica.
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA medidas especiales (modificación o terminación de contratos). x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor LEGAL
Sanción
MODERADO Preventivo 3. Plan de compras es aprobado por comité de contratación, inversión y tecnología Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
normatizado y/o el proceso aprobado. 4. Se cuenta con indicadores de gestión y evaluación del plan anual de compras (analisis
de costos- valor negociación y ejecutado por artículo) con justificaciones de las compras
a mayor costo.
5. El Hospital realiza auditorías internas para verificación de adherencia de los
1 Error en digitación 1. Determinar si los insumos son facturable o no facturable para fijar tarifa.
2 Error en la aplicación de la formula 2. Cuando el artículo llega por primera vez, se verificará la política de aplicar la formula
3 No contar con políticas de marginalidad
4 Productos que deban ser despachados urgentemente y no se coordina 3. Se formulan listados de clientes con las tarifas cargadas en el sistema de información (
1. Entregar listado de precios de medicamentos con rangos de precios
entre Servicio Farmacéutico la codificación del producto para la creación y vigentes), estas son comparadas con el costo de negociación del año, identifica
26.6 Riesgo de error en el registro de del mismo y Logistica su tarifa, para el cargo-facturación en el sistema. variaciones, se compara que la marginalidad no sea inferior al costo de adquisición (por sobre los cuales se puedan conciliar glosas o negociaciones.
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA precios de venta en el sistema de 5 No notificación por parte de Mercadeo y ventas de las tarifas x x x x SI 3 Posible 4 4 Mayor REPUTACIONAL Institucional ALTA Preventivo la existencia de productos con precios regulados) Probabilidad SI SI SI SI NO SI SI SI MODERADO Reducir 2. Crear aplicativo automatizado y parametrizado para que se asigne el
información acordadas con los aseguradores. 4. Los listados de precios son cargados por Logistica, en el aplicativo desarrollado en web precio de venta a un insumo cuando la responsable ha debido delegar esta
6 Cambios en la normatividad en la regulación de precios que lleve a no por Sistemas de Información, según la plantilla por cada aseguradora (por tarifas función.
actualización oportuna de tarifas. diferenciales) y luego son verificadas por la Jefe del Servicio de Logistica.
7. Manipulación de tarifas por debajo de costos, o por fuera de las 5. Se realiza verificación de forma aleatoria de las tarifas cargadas en el sistema.
politicas de contratación y fijación de precios de ventas de 6.. Desde Mercadeo se actualizan y notifican las tarifas negociadas con cada asegurador a
medicamentos y dispositivos medicos. Logistica, desde donde se actualiza el sistema de información.
1. Sistemas de información que no soportan los requerimientos del Se cuenta con una persona adicional para hacer únicamente Ingreso de facturas
área, desactualización Se realizó la reasignación de funciones, se operativiza el proceso.
2. Calendarios dominicales y festivos extienden los días de entrega de Se debe reprocesar todo el mes la información (en enero) por ajuste presupuestal, dado
información Cambios en el el cierre del año.
26.7 Inoportunidad en la entrega de 3. No se cuenta con el suficiente personal Interacción de El cierre en la información del sistema se hace efectivo cuando financiera verifica la
1. Articular y concertar Acuerdos de Servicios entre Financiera y
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA x no no no NO 4 Probable 3 Moderado OPERATIVA ALTA Correctivo Probabilidad SI SI NO SI SI ALTA Reducir
documentos al área financiera 4. Incremento del volumen de información. los procesos recepción de la información, devolviendo la información y no efectuando el cierre hasta Logistica.
5. La urgencia en la prestación de los servicios de salud, aun con deficit verificar el cargue correcto de la información.
presupuetal.
6. No contar con acuerdos de servicios que permita flujo de información
en ambas
1.Fallas vias en forma
relacionadas conoportuna.
la identificación de contrapartes 1. Se cuenta con un plan de compras y una banco de datos de proveedores que permiten
2. Fallas relacionadas con la aplicación periodica de la debida diligencia. invitarlos y/o convocarlos a las modalidades de contratación contenidos dentro de los
26.8. RLAFT-9. Posibilidad de realizar 3.Fallas relacionadas con la disponibilidad de tecnología para la consulta manuales y estatutos de contratación.
relaciones comerciales con proveedores de listas cautelares. 2. Se cuenta con manuales y estatutos de contratación que fijan reglas claras para la
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA que realizan Lavado de activos o 4.Fallas elacionadas con las competencias del personal para identificar x no no no NO 3 Posible 4 Mayor REPUTACIONAL Institucional EXTREMA Detectivo selección objetiva de los oferentes en las diferentes modalidades dándole privilegio a la Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Plan igual a Riesgo 26.4 (reforzar reconocimiento de un riesgo LAFT
financiación de terrorismo aun no señales de alerta y operaciones inusuales calidad y al precio.
3. Dentro de los que se consagran para ciertas modalidades de contratación acorde con
reportados en las listas cautelares.
la cuantia las invitaciones publicas por via de la pgina Web. Y lugares visibles de la ESE.
4. Comite de Contratacioón, inversión y Tecnologia que determina politicas y directrices

CONTROL INTERNO 36. CONTROL INTERNO
CONTROL INTERNO 36. CONTROL INTERNO
CONTROL INTERNO 36. CONTROL INTERNO
CONTROL INTERNO 36. CONTROL INTERNO
CONTROL INTERNO 36. CONTROL INTERNO
05. CALIDAD 05. CALIDAD
05. CALIDAD 05. CALIDAD
36.1 No contar con evidencia , para 1. Que los responsables de los procesos no cuenten con la 1. La Institucion cuenta con el Manual de Auditoria donde se incluyen las auditorias de
información o no aporten las evidencias requeridad para la auditoria los Procesos administrativos desarrolladas por personal de Calidad y de Control Interno
soportar los resultados en la evaluación
o evaluación. 2. Se cuenta con el programa de Auditorias Anual de la OCI, aprobado por el Comite
independiente de la OCI, informes del 2. Desconocimiento por parte de los lideres y responsables de los Coordinador de Control Interno y Calidad (CCCIC)
proceso de auditoria y otros seguimientos procesos de las evidencias con las que deben contar. 3.Se realiza seguimiento trimestral al cumplimiento del programa y al POA de la Oficina
1) Asesorar y relacionar en la notificación enviadas a los jefes de procesos
Ajustes de una
que permita generar las recomendaciones 3. No contar con el programa de auditoria anual, o procesos
actividad de Contorl Interno (OCI) o auditados, la lista de evidencias que puedan soportar los resultados de
x no no no NO 3 Posible 3 Moderado OPERATIVA ALTA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir
priorizados a auditar. 4. La lider de la OCI, conoce todos los procesos Institucionales, los cuales estan las auditorias
para el mejoramiento continuo de la ESE y concreta
4. Agendar actividades solicitadas por entes de control en fechas documentados y con fácil acceso para su consulta y revisión.
sus procesos programadas que obligan desplazar la auditoria 5. Se cuenta con acceso autorizado a los Gerenciemos de todos los procesos,
5. No conocer los procesos Institucionales herramienta util para consultar la información y gestión de los lideres de los otros
6.No contar con la herramienta para desarrollar la auditoria
procesos
7.Sobrecarga de trabajo.
7.Se cuenta con la persona competente en la OCI, responsable de las auditorias y el
36.2 Errores o inoportunidad en la 1.Desconocimiento de las funciones de la OCI 1. Personal de control interno, con conocimiento y en permanente actualización en
2.Desactualización en la normatividad vigente temas de su competencia, asi como los de la Organización.
asesoria a la Gerencia o Lideres de
3.Desconocimiento de los procesos Institucionales, asi como la 2.Documentación y Normatividad sobre Control interno actualizada periodicamente.
procesos en los diferentes temas de documentación y normatividad interna de la ESE 3.Verificación cutrimestral del estado de Control interno y cumplimiento del Plan
importancia para la ESE (políticas, 4.Falta de confianza en la información y soportes de sustento para la anticorrupción; y seguimiento al MECI en forma semestral.
resoluciones, normatividad, evaluación de asesoria 4. Medios de comunicación que permiten consultar y poder asesorar rapidamente a los
Grupos de
desempeño, PQRS, y en especial en la 5.Desconoce o esta desactualizado en temas de competencia de la x x x no NO 2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD
Funcionarios
MODERADO Preventivo lideres de los procesos, asi como a la Gerencia. (internet, intranet, chat, correo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir N/A
OCI, y de la ESE electronico y personalizada)
Gestión de Riesgos 6. Falta de capacitación, que conlleve a desinformación. 5. Se actualiza anualmente la metodologia e instructivo para la Gestión del riesgo, a
7. Falta de compromiso con el mejoramiento Institucional partir de la norma ISO 31000 y las directrices del DAFP versión 2011 para la
8. Falta de medios de comunicación adecuados o uso deficiente de
Administración de los riesgos. Para el 2017 se incluye en la matriz los riesgos de LA/FT,
los mismos para el flujo de la información.
los cuales se trabajan con los lideres de los procesos que se relacionan con la gestión de
9. Malas relaciones interpersonales que no permite estimular el
los mismos.
36.3 Incumplimiento o inexactitud en los 1.Desconocimiento de los requerimientos de los Entes de Control. 1. En el 2014 se elaboró la Guia de Informes a enviar a Entes de Control por la ESE,
2.No hacer seguimiento oportuno a la información a remitirse a los identificandose responsables de generar y reportar, directriz para la forma de enviar la
informes a enviar a Entes de Control por la 1) Revisar la actualización de la información requerida por los entes de
Entes de control por parte de la Institución. información, periodicidad, y notificación a la OCI. Ademas con el aplicativo para el
OCI, y no realizar seguimiento a los 3. No tener identificados los informes, periodicidad y forma para seguimiento del cumplimiento a la oportunidad del envio de los informes. control y actualizar la Guia de Rendición de Informes, socializar y
informes requeridos a otras enviar. 2. Se realiza verificación del cumplimiento de los reportes, a traves de los comunicados registrar fechas de reportes.
dependencias. 4.Cambios intempestivos de la normatividad y los requerimientos, internos por (intranet, correo electronico y web), registrando en el aplicativo de
5. Entrega inoportuna de la información por parte de los
Intervención - 2) Notificar a los Jefes de Procesos y responsables del cargue de la
x x x no NO 2 Improbable 4 Mayor LEGAL ALTA Preventivo "Seguimiento y reporte anexa al Plan Anticorrupción" Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar
Sanción información sobre los resultados de oportunidad.
responsables de generarla 3. La notificación por parte de la Contraloria y del DAFP al correo de la OCI, sobre
6. No contar con la información o notificación de los requerimientos cambios en la normatividad y requerimientos nuevos 3) Recomendar a Gerencia, el concentrar el reporte de los informes que
enviados por los entes de control directamente al funcionario 3. Se revisa mensualmente la pagina del DAFP, Contraloria y Supersalud, para conocer requiere multiples fuentes de información en procesos claves para
responsable. garantizar la veracidad y el dato reportado.
cambios y nuevos requerimientos normativos, con apoyo del area Juridica, Talento
Humano, Sistemas de Información, Calidad y Planeación.
4. Se tienen definido los responsables de generar la información, con verificación de su
36.4 No realizar seguimiento en forma 1. No realizar o no presentar los planes de mejoramiento por parte 1. Se lleva registo de las fechas en que se deben realizar las auditorias
de los responsables 2. Dejar constancia y justificar ante el Comité de Control interno y los Jefes de servicios,
adecuada y oportuna a los planes de
2. Falta de personal en la Oficina de Control Interno para realizar la cuando otras acciones impiden efectuar la auditoria
mejoramiento y matriz de riesgos verificación 3. Se cuenta con aprobación del CCCIC del plan de auditoria de la OCI, conociendo por
3. Falta de planeación por el auditor para la verificación Cambios en los todos los Lideres el mes en que se realiza la verificación de matrices de riesgo y planes de
4. Otras acciones prioritarias, que obligan a delegar, aplazar o no
x no no no NO 3 Posible 2 Menor OPERATIVA
procedimientos
MODERADO Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
mejora. Con notificación de al menos 15 dias antes de iniciar la revisión.
realizar ésta. 4. La jefe de la OCI acuerdan los dias con cada lider de area, de acuerdo a sus agendas.
5. Falta de seguimiento y control de los cronogramas establecidos 5. Se realiza seguimiento y control a la agenda acordada por la OCI
para cumplir con éstos. 6. Presentación semestral de infome de cumplimiento del POA por lider de Planeación al
6. Falta de coordinación con los lideres de los procesos para validar Comité de Gestión y Desempeño (antes comite tecnico), anualmente por la jefe de la
36.5Riesgo de Corrupción: Uso indebido disponibilidad
1, Para obtenerybeneficios
entrega depropios
soportes.
o para terceros u obtener favores 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa anual, elaborado por
o beneficio monetario a cambio de filtrar información que es propia lider de Planeación con asesoría de la jefe de la OCI, donde se identifican los riesgos de
de la información
de la ESE corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento
2,Alterar la información real con el fin de evadir un procesos de de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la
responsabilidad civil, fiscal o penal. Intervención - Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4
x x x x SI 1 Raro 4 4 Mayor LEGAL
Sanción
BAJA Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Reducir N/A
meses. 3) Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, plataforma
virtual educativa, la cual se evalua desde la misma plataforma. 4) Se cuenta con manual
de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos. 5. Se cuenta con la politica de
manejo de la información.
6. Se fomenta por la jefe de la OCI, en la estrategia Plan Padrino, asi como en el proceso
1. No contar con un manual que describa las auditorias y su periodo de 1. La Institucion cuenta con el Manual de Auditoria, actualizado
realización 2. Las auditorias del area se realizan con el personal de la oficina de calidad apoyado con
2. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de las los 20 lideres de auditoria de todas las areas de la Institucion que fueron previamente
auditorias institucionáles. capacitados para esta actividad.
3. No realizar priorizacion de las areas a auditar. 3.Se realiza priorizacion de los procesos y estandares de acreditación. prioritarios
4. No tener cronograma y seguimiento de las actividades a realizar. anualmente con la participación de los jefes asistenciales y administrativos, socializado 1.Realizar convocatoria para ampliar el grupo de auditores internos de
5. No conocer los procesos. en el comite de seguimiento al riesgo y grupo de mejoramiento se evalua la gestión a calidad
05.1 No disponer de la información y 6.No contar con la herramienta para desarrollar los procesos. Ajustes de una través del seguimiento e informe al Comite de Control Interno y Calidad (CCCIC) y Grupo
medición de las condiciones de gestión de 7.Sobrecarga de trabajo. x no no no NO 2 Improbable 2 Menor OPERATIVA actividad BAJA Preventivo de mejoramiento institucional. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
8.No conocer o estar desactualizado en la normatividad vigente. concreta 4.Se elabora anualmente el programa de auditorias, teniendo en cuenta los servicios 2. Reentrenar a los auditores internos de calidad.
cada servicio
9. No contar con herramientas para la gestión y el seguimiento de habilitados y los procesos priorizados en el PAMEC, se hace seguimiento de este, es
indicadores. socializado y aprobado a través del Comité de Control Interno y Calidad. 3. Evaluar en entrenamiento de los auditores capacitados.
10. No tener identificado los indicadores criticos de cada proceso con 5. Se cuentan con aplicativos para realizar la auditoria, que parten de la revisión de cada
sus metas para evaluar. proceso.
11. No contar con un Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la 7.Se realiza el cronograma de actividades para cada uno de los integrantes del área de
calidad (PAMEC); Auditoria de Procesos. calidad, se priorizan las actividades más importantes acorde con las necesidades
institucionales.
1. No se cumple con el Perfir del auditor 8. El equipo
1.Las de calidad
auditorias asiste a por
son realizadas las capacitaciones del Ministerioyde
un equipo multidisciplinario el Salud y de
informe las de ser
antes
2. No actualización en la normatividad, en los procesos de la Institución. socializado es revisado por la oficina de calidad.
3. No hacer seguimiento a los planes de mejoramiento 2. Normograma Institucional actualizado anualmente.
4.No dejar evidencia de los hallazgos de auditoria 3.Para la realización de las auditorias se lleva una minuta de criterios, verificada antes de 1. Validar las reuniones de cierre de las auditorias internas de calidad
05.2 Los resultados de las auditorias
5.No realizar informe de las auditorias. su aplicación. por la jefe del proceso
arrojen hallazgos o recomendaciones no 6.No socializar los informes de las auditorias. Grupos de 4. Despues de la auditoria del servicio se realiza un informe de los hallazgos, éste se
x no no no NO 3 Posible 2 Menor CREDIBILIDAD MODERADO Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
pertinentes para la mejora del proceso Funcionarios
7. No realizar revisión de los informes previo a entregarse y la no envia por correo al jefe del servicio y a los jefes de los procesos de apoyo que tengan
2. Implementar la calificación de las auditorias y los auditores por parte
auditado. retroalimentación al auditor. relación con el servicio.
8. No socializar con el equipo de trabajo los cambios normativos. 5. En la reunion de cierre de cada servicio se informan los hallazgos relavantes de la de los auditados
9. No validar las listas de chequeo y verificación antes de su aplicación. auditoria.

1.No tener estandarizado la vigencia de la documentacion 1.1 Se tiene estandarizado acorde a la normatividad vigente de acreditacion la
2.No hacer seguimiento oportuno de la documentacion Institucional. periodicidad en que se requiere realizar las respectivas actualizaciones de la
3.Tener mucha documentacion para revisar. documentacion.
4.Tener poco talento humano o un talento humano no competente, 1.2 Se tiene inventario de toda la documentacion, que cuente con la información de
05.3 Desactualizacion de la destinado a la revision de documentacion Ajustes de una fechas de las actualizaciones 1. Realizar seguimiento cutrimestral al programa de actualización
05. CALIDAD 05. CALIDAD 5. Cambios en la normatividad. x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA actividad MODERADO Preventivo 2.1 El Jefe de área se encarga de que su información se encuentre actualizada Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar
documentacion Institucional concreta 2.2 El área de calidad se encarga de realizar el seguimiento y notificación a las áreas que
documental y presentar informe al CIGYD
se encuentren con la documentación desactualizada
3. Los jefes de área se apoyan de su equipo y se dividen el trabajo
4.1 Se cuenta con una Tecnologa que apoya en la actualizacion de la documentacion
Institucional
1. Desconocimiento de la norma. 1. El area de calidad pertenece al grupo de calidad de hospitales y clinicas de Antioquia
2.No realizar la auto-evaluacion oportuna y transparente donde se revisan los cambios normativos.
3. No reportar los servicios que se prestan sin habilitarsen. 2. Se cuenta con un Normograma Institucional.
4. Falta de actualización oportuna de las novedades de capacidad 3. El personal se capacita tanto interna como externamente en relación a los requisitos
05.4 No cumplir con la normatividad instalada, apertura de servicios, cambios administrativos, cambios de Intervención - normativos que le aplican al desempeño de sus funciones.
05. CALIDAD 05. CALIDAD
nivel de complejidad.
x x no no NO 2 Improbable 3 Moderado LEGAL
Sanción
MODERADO Preventivo Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir NA
vigente
5. No actualización del Normograma Institucional.

1. Falta de actualización oportuna de las novedades de habilitación 1. Matriz de riesgos con controles y seguimiento.
(capacidad instalada, apertura de servicios, cambios administrativos, 2. Se realiza seguimiento a la información reportada.
cambios de nivel de complejidad). 3. Normograma actualizado.
2. Desconocimiento de los reportes desde calidad. 4. Se cuenta con la Guia de reportes a los entes de vigilancia y control.
05.5. Inoportunidad en los reportes 3. No notificación de operaciones intentadas o las sopechosas Investigacion 5. Se cuenta con software para la consulta de listas cautelares. 1. Publicar en la cartelera del servicio la matriz de informes a entes de
05. CALIDAD 05. CALIDAD relacionadas con los riesgos de lavado de activos y financiación del x no no no NO 2 Improbable 4 Mayor LEGAL
Disciplinaria
ALTA Preventivo Impacto SI SI NO SI NO ALTA Asumir
obligatorios a los entes de control control y realizar seguimiento mensual a su cumplimiento
terrorismo (LAFT).

1, Para solicitar beneficios propios o para terceros o solicitar favores a 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican
cambio de filtrar información que es propia de la ESE los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al
2,Alterar la información real con el fin de evadir un procesos de cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por
responsabilidad civil o penal. parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE
05,6. Riesgo de Corrupción: Uso indebido Todos los cada 4 meses. 3. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet,
05. CALIDAD 05. CALIDAD x x x x SI 2 Improbable 4 4 Mayor CREDIBILIDAD
Funcionarios
MODERADO Preventivo
plataforma virtual educativa y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma.
Impacto SI SI SI SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
de información
4. Se cuenta con manual de polìticas y funciones Institucionales, sobre manejo de
recursos. 5. Se cuenta con la politica de manejo de la información.
6. Documentos con sello de marca de agua identificandolos como copias no controladas
al imprimirse.
7. se Tiene el Manual de Formas y Formatos con instrucciones sobre los documentos
 1. Inexistencia de una guía metodológica institucional (modelo) para la 1. De acuerdo al manual de procesos y procedimientos del área se tiene definido que
formulación de la planeación estratégica hacer en relación a la formulación de proyectos de inversión.
2. Los proyectos no están registrados en los bancos de proyectos
departamentales y nacionales
3. No existe una cultura por parte de los líderes del procesos en el
diseño de proyectos 1. Realizar busqueda activa de oportunidades de cooperación nacional e
37.1. Desaprovechamiento de
37. PLANEACION Y 4. No están definidos los proyectos a realizarse dentro de los planes de Cambios en los internacional.
05. CALIDAD oportunidades de cooperación en inversión de la ESE y los planes de desarrollo x no no no NO 4 Probable 2 Menor OPERATIVA
procedimientos
ALTA Correctivo Impacto SI SI NO SI NO ALTA Reducir
PROYECTOS 2. Validar la documentación existente y ajustar de ser necesario.
proyectos de la institución 5. No contar con un banco de Proyectos Institucional donde identificar
los proyectos, priorizar y aprobar por gerencia.
6. Desconocer y no realizar una busqueda activa de cooperación
internacional o nacional o de participar en las convocatorias abiertas
para la cofinanciación.
7. Desconocer la planeación estratégica nacional, departamental y
municipal
1. para alinear
Desconocimiento el proyecto
acerca y poder lograr
de la elementos la financiación
necesarios para la 1. Seguimiento periódico (semestral) a los proyectos implementados.
formulación de estudios de prefactibilidad de proyectos 2. Seguimiento por parte de la Gerencia y el equipo directivo (comité Institucional de
2. Inexistencia de una herramienta tecnológica para la formulación de Gestión y Desempeño) de los proyectos en ejecución
proyectos de las entidades públicas 3. Referenciación con otras instituciones y mediciones internas de productividad y
3. Datos estadísticos de demanda de servicios incoherentes, imprecisos percepción para la actualización del plan táctico de talento humano.
37. PLANEACION Y 37.2. Inexactitud de la información de los o carencia de datos para la definición de la oferta Cambios en los
05. CALIDAD 4. Falta de claridad en la definición de los criterios generales del x no no no NO 2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA
procedimientos
MODERADO Preventivo Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir NA
PROYECTOS proyectos.
proyecto en relación a la capacidad instalada y nivel de servicio
5. Falta de seguimiento técnico y financiero a cada uno de los proyectos
que se han implementado
6. Variables macroeconómicas cambiantes
7. Falta de un plan táctico de talento humano actualizado (para la
medición
1. Falta dedel nivel de servicio
definición y estandares)
de proyectos para la implementación de las 1. Definición y priorización de los proyectos en el plan de desarrollo institucional
estrategias del desarrollo del Modelo de atención en los diferentes 2. Cada dos años se define el Plan Bienal de Inversiones para el registro de inversiones en
servicios asistenciales equipos de control especial de oferta así como de las inversiones para la construcción,
2. Inversión de recursos que no apuntan al cumplimiento de los planes adecuación, remodelación de la infraestructura física hospitalaria
de desarrollo de la ESE 3. Inclusión de los planes de inversión en el presupuesto anual de inversiones aprobado
3. Insuficiencia de recursos financieros que apalanquen las inversiones o por la Junta Directiva de la ESE y el COMFIS
37. PLANEACION Y 37.3. Incumplimiento de los planes de la implementación de actividades definidas en los planes de desarrollo. Intervención - 4. Seguimiento semestral y evaluación anual a las actividades y proyectos de inversión 1. Seguimiento a la sistematicidad de la evalaución de los Planes
05. CALIDAD x no no no NO 3 Posible 4 Mayor LEGAL EXTREMA Preventivo Impacto SI SI SI SI NO ALTA Reducir
PROYECTOS desarrollo y el Plan de Gestión Sanción operativos de los servicos e indicadores del Plan Operativo Institucional.
4. Cambios de los entornos de mercado, económicos y tecnologicos definidos en el plan de desarrollo para cada vigencia
5. Incoherencia entre los planes de desarrollo y los planes operativos 5. Implementación de planes de contención de costos tendientes al mejormiento de la
anuales por servicio situación financiera de la ESE, aprobados por la junta directiva y demás entes de
6. Desconocimiento de la forma como se debe hacer seguimiento a los vigilancia y control
planes operativos de cada servicio. 6. Se incorporan indicadores de medición y metas a los planes operativos anuales por
7. Falta de la definición de metas cuantificadas e indicadores de cada servicio
medición 7. Articulación de las actividades definidas en los planes operativos anuales de cada

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Previa a la evaluación de los riesgos de lavado de activos y financiación del terrorismo para el 2018, se aplica la metodologia de identificación y analisis de estos riesgos de acuerdo a lo
definido por la Superintendencia de Salud en la Circular 09 de 2016, con los siguientes resultados
MAPA DE RIESGOS R.
R. Ttal Riesgos ttal % Cumple
RESIDUAL con PM PM2018 PM2018
DE LOS (20) PROCESOS -2018 INHERENTE

RIESGOS DE CORRUPCIÓN 46 19 42
RIESGOS RESIDUALES EXTREMOS 21 5 4 9 #############

RIESGOS RESIDUALES ALTOS 81 26 26 56 0%

TOTAL MR DE PROCESOS ADMINISTRATIVOS Y

ASISTENCIALES RIESGOS MODERADOS 58 49 27 52 0%

RIESGOS BAJOS 42 122 43 83 0%

TOTAL RIESGOS IDENTIFICADOS EN EL 2018 202 202 100 200 #¡DIV/0!

SIMBOLOGIA: Se tiene identificado un color por cada proceso y subproceso a los cuales se le identificaron y
valoraron los riesgos para el 2018.
Riesgos de corrupción. El PM: Planes de Mejora
R. LAFT (Riesgos Lavado de activos y financiación del terrorismo
Opciones solo verificables para los riesgos de corrupción

Matriz y Mapa de Riesgos de la vigencia 2018, de los 20 Procesos Institucionales, (9 asistenciales y 11

administrativos), elaborada con cada uno de los Jefes y sus equipos de trabajo, contando para ello con la asesoría de
la Líder de Planeación y Proyectos y la Jefe de la Oficina de Control Interno.

Diana Lucia Franco Acevedo, Lider de Planeación y Proyectos

Gloria Patricia Ríos Amaya, Jefe Oficina de Control Interno