UNACH-RGF-01-03-05.

01a

FICHA DE DATOS DEL ESTUDIANTE PARA PRÁCTICAS PRE

PROFESIONALES

PERÍODO ACADÉMICO: abril 2019 – agosto 2019

FACULTAD: Ingeniería
CARRERA: Arquitectura
ESTADO: Vigente (x) No Vigente habilitada para registro de títulos ( )

Foto

INFORMACIÓN GENERAL
Apellidos del estudiante: NONO YAGUACHI
Nombres del estudiante: JOHNATAN JAVIER
Nacionalidad: ECUATORIANA
Número de cédula / pasaporte: 0604519959
Fecha de nacimiento: 18/08/1993
(dd/mm/aaaa)
Teléfono convencional: 032 303 661
Teléfono celular: 0980087585
Correo electrónico: honatan2012@gmail.com

Estado Civil: Soltero

DOMICILIO
Provincia Chimborazo Cantón: Riobamba Parroqui Lizarzaburu
: a:
Dirección Av. Monseñor Leónidas Proaño y calle Manuel Barros casa 370
:
DATOS ACADÉMICOS
Semestre: Séptimo
Código de estudiante: 33364
DATOS PERSONALES
N° carné
¿Posee algún tipo de N
SI x del
discapacidad? O
CONADIS
¿Posee algún tipo de Nombre de
enfermedad crónica? N la
(en caso de que la respuesta sea SI x
O enfermeda
afirmativa, se debe adjuntar certificado
médico )
d:

Sexo
Femenino Masculino x

* ESTA SECCIÓN APLICA PARA ESTUDIANTES MUJERES

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¿Actualmente se encuentra en
estado de gestación?
(en caso de que la respuesta sea SI NO
afirmativa, se debe adjuntar certificado
médico)
Número de Número de
Hijos con edad Hijos con edad
de 0 a 2 años: de 2 a 5 años:
(Adjuntar (Adjuntar
partidas de partidas de
nacimiento) nacimiento)

__________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE
C.I 0604519959

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