Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
net/publication/304742340
CITATIONS READS
0 4,088
1 author:
Joshuan J. Barboza-Meca
Red Latinoamericana de Pediatría y Neonatología
17 PUBLICATIONS 1 CITATION
SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
All content following this page was uploaded by Joshuan J. Barboza-Meca on 03 July 2016.
“ARTRITIS REUMATOIDEA”
AUTOR
ASESORES:
Trujillo 2016
1
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“ARTRITIS REUMATOIDEA”
AUTOR
ASESORES:
Trujillo 2016
DEDICATORIA
2
El presente trabajo de investigación se realizó en la asignatura de Inmunología
es dedicado a mis padres, por todo su cariño y comprensión que nos brindan y la fortaleza
para salir adelante. Para mis mentores y maestros que llenan de conocimientos que
3
AGRADECIMIENTO
con excelentes docentes, que con su respaldo académico y personal no sólo marcan la
sincero agradecimiento. A mis coordinadores, Amalia y Brian, que con su guía y esfuerzo
4
ÍNDICE
RESUMEN 6
INTRODUCCIÓN 7
ASPECTOS GENERALES:
DEFINICIÓN 9
EPIDEMIOLOGIA 11
ETIOLOGÍA 12
FACTORES DE RIESGO 21
FISIOPATOLOGÍA Y RELACIÓN DE 27
MECANISMOS INMUNOLÓGICOS
CUADRO CLÍNICO 33
DIAGNÓSTICO 37
TRATAMIENTO 40
CONCLUSIONES 51
REF. BIBLIOGRÁFICAS 53
5
RESUMEN
hombres, se presenta con mayor frecuencia entre los 30 y 50 años de edad, y conlleva a
una gran discapacidad del paciente. Se caracteriza por ser autoinmune y por una sinovitis
mayoría de los pacientes la enfermedad sigue una evolución crónica fluctuante que, si no
la edad y el sexo son dos factores primarios asociados a la artritis reumatoidea. Aunque el
columna lumbar.
6
INTRODUCCIÓN
del tejido conectivo, ya que afectan al tejido o estructura que soporta el cuerpo y sus
debidas a que el sistema inmune que está estructurado para defender al organismo de
agentes externos, se altera y daña los tejidos propios, como la artritis reumatoide (AR) (1)
clínicas de la enfermedad, así como consensuar las bases del tratamiento actual (1).
factores que son importantes en su patogenia, entre ellos, factores ambientales, genéticos
(asociados con el complejo principal de histocompatibilidad y con los genes que codifican
mencionan otros mecanismos de daño articular por activación de oncogenes, que regulan
desconocida, que se caracteriza por la inflamación crónica que afecta a las articulaciones
patogenia se caracteriza por una alteración de la inmunidad celular y humoral, y por una
7
sinovial (MS), que se comportan de forma seudotumoral, invadiendo y destruyendo los
del lining o hiperplasia sinovial. Estas alteraciones van acompañadas de una regulación
8
I. ASPECTOS GENERALES
A. Definición
Constituye la modalidad más frecuente entre las artritis inflamatorias crónicas y suele
de la Piel (NIAMS, por sus siglas en inglés), la artritis reumatoide es una enfermedad que
afecta las articulaciones o coyunturas. Causa dolor, hinchazón y rigidez. Esto se debe a
rigidez que los pacientes pueden sentir por las mañanas y de la pérdida de la movilidad
articular. Afecta con más intensidad a unas articulaciones que a otras, principalmente a las
más móviles como las manos y los pies, los codos, los hombros, las caderas, las rodillas y
acabar dañando los huesos, los ligamentos y los tendones que hay alrededor de
suele usar por las personas para referirse a las dolencias del aparato locomotor en
9
general. Además tiene factores predisponentes como el sexo (femenino) ya que las
mujeres tienen tres veces más probabilidades que los hombres de desarrollar esta
enfermedad, además el riesgo parece ser mayor en mujeres que no han tenido embarazo
y aquellas que han dado a luz recientemente; otro factor es la herencia, aunque no es una
de la enfermedad (5).
10
B. Epidemiología
mayor frecuencia a mujeres que a varones, con una proporción de 2 a 3:1. Como dato
en comparación con varones, con proporciones de 6 a 8:1. Ante dicha preponderancia del
género femenino, se han planteado teorías que explican la participación posible del
patogenia de la RA (4).
diagnóstico de AR entre enero a diciembre del 2004, la edad media fue de 54,9 ± 13,6
poblacional fue de 0,32% y el ratio femenino/ masculino fue de 5,8. La prevalencia tuvo
11
C. Etiología
mecanismos causales de RA. Los estudios en gemelos han señalado que los factores
genéticos tal vez expliquen incluso 60% de la frecuencia de RA, pero la estimación más
variar de un estudio a otro, a causa de las interacciones del gen con el entorno (4).
de dicho locus. Gran parte del riesgo (probablemente no todo) depende de la variación
alélica en el gen HLA- DRB1 que codifica la molécula en la cadena β de MHC-II. Los
HLA-DRβ, llamados epítopo compartido (SE, shared epitope). La persona que porta los
association studies) han permitido la identificación de algunos genes sin relación con
artritis reumatoide. Dentro del genoma humano, se identifican unos 10 millones de SNP
comunes que consisten en 3 000 millones de pares de bases. Por norma, los GWAS
12
identifican sólo las variantes frecuentes, en particular aquéllas cuya frecuencia es >5% en
GWAS en RA. En primer lugar, algunos de los loci que no pertenecen a MHC identificados
como alelos de riesgo de RA ejercen sólo un efecto pequeño en tal variable (riesgo);
segundo lugar, muchas de las relaciones o vínculos se han descrito en sujetos con
enfermedad que muestra anticuerpos contra CCP. En tercer lugar, hay variación de los
alelos de riesgo, entre grupos étnicos. En cuarto lugar los loci de riesgo están más bien en
inmunitaria, como sería la vía de señalización del intensificador de cadena ligera κ-factor
nuclear de linfocitos B activados (NF-κB, nuclear factor κB). Sin embargo, los alelos de
riesgo identificados por medio de GWAS hoy día sólo abarcan, en promedio, 5% del
riesgo genético y ello sugiere que tal vez existan variantes raras u otras clases de
variantes de DNA, como las que incluyen el número de copias, que contribuyan en grado
Entre los mejores ejemplos de los genes no vinculados con MHC que
de Europa (p. ej., 3 a 10%), pero no se le detecta en individuos con antepasados del este
de Asia. El PTPN22 codifica la tirosina fosfatasa linfoide, proteína que regula la función de
las células T y B. La herencia del alelo de riesgo de PTPN22 genera una ganancia de
13
parecer se vincula de manera exclusiva con una enfermedad con anticuerpos contra CCP
deaminase type IV) es otro alelo de riesgo que codifica una enzima que interviene en la
al receptor de TNF (TRAF1, tumor necrosis factor receptor-associated factor 1). Los
colaboradoras (Th): las Th1 (inmunidad celular o retardada) y las Th2 (inmunidad
14
Figura 1. Activación de células T y B en AR
Fuente: Oliva E, Martínez MP, Zapata M, Sánchez SH. Artritis reumatoide: prevalencia, inmunopatogenia y
antígenos relevantes para su diagnóstico. Archivos de Medicina. iMedPub Journals. Vol.8 N. 13. 2012.
mediante el HLA de clase II; los Th1 son los linfocitos secretores de interferón gamma
(IFN-g) e interleucina 2 (IL-2), y los Th2 son los linfocitos que liberan citocinas IL-4, IL-10
Th1 promovida por IL-12 y Th2 por IL-4, existe un subgrupo de linfocitos T CD4+
IL-6, que secretan IL-17 y que coordinan la respuesta inmune de un modo diferente a las
15
Th1 o a las Th2, a su vez, las Th también estimulan a los linfocitos B (LB) para producir
auto-anticuerpos (7).
promovidos fundamentalmente por el efecto proinflamatorio de la IL-17 y son las IL-23 las
es la interleucina 6 (IL-6). La IL-6 fue identificada como un factor producido por los LT y al
osteoclastos (7).
la secreción de factores solubles proinflamatorios y efectores como son IL-6, IL-10, TNF-
a, etc. Se ha demostrado que una forma de activar las células B, es por la co-ligadura de
los receptores tipo toll (TLRs) con el receptor de células B (BCR) en artritis inducida por
colágeno con destrucción de las articulaciones y el TLR9 inducido por CpG colaborando a
16
Citocinas y Artritis reumatoide
ambientales como la exposición al humo de tabaco, agentes infecciosos, entre otros que
interferón (IFN)-g e IL-6 en el tejido y líquido sino- vial de pacientes con AR (8).
localización en el cromosoma 6 en la región MHC clase III entre los genes HLA-B y HLA-
17
Interleucina - 1: La IL-1 es otra citocina que contribuye a la destrucción crónica
que tiene lugar en la AR. Se acepta que la artritis puede inducirse en ratones mediante
(IL-1α y IL-1β) y una proteína antiinflamatoria (el antagonista del receptor de IL-1
pertenece a la familia de citocinas que comprende a IL- 11, factor neurotrófico ciliar
IL-6 no se expresa por sí sola, sino que es producida por ciertos estímulos; entre ellos se
18
encuentran las infecciones virales (VIH), el virus Epstein Barr y bacterias como especies
130 (gp130). La dimerización de la gp130 traduce la señalización para activar JAK tirosina
cinasa, la cual induce la fosforilación de STAT3 para después seguir con la translocación a
nivel del núcleo de la célula y expresar un nuevo gen. También existen los receptores
solubles de IL-6 (sIL-6R), que son transportados libremente en los fluidos corporales e
regulada por una retroalimentación negativa por la vía supresora de citocinas (SOCS) y
los inhibidores de STAT activado (PIAS), los cuales suprimen la vía de señalización de
con AR. Esta interleucina promueve la proliferación de células B, que al ser estimuladas
producen anticuerpos tales como el factor reumatoide (FR). Los niveles elevados de IL-6
tipo Toll (TLRs), los cuales producen IL-6. En los linfocitos, la IL-6 induce la diferenciación
Cuando las células CD4 naïve son estimuladas, hay una producción de IL-6;
19
autoinmune. La estimulación de estas células rompe el equilibrio inmunológico y tiene
papel muy importante, pues al llegar a su destino final liberan enzimas proteolíticas, las
neutrófilos, a su vez, también secretan sIL-6R cuando llegan al sitio de inflamación, con la
las células sinoviales para formar colagenasa y otras proteasas, a los condrocitos para
ósea local y provocan las erosiones. Las prostaglandinas, formación de radicales libres,
20
D. Factores de riesgo
riesgo única, sino que está relacionada con un conjunto de elementos desencadenantes
GENERALES
AR, lo cual hace que sea mucho más probable que les diagnostiquen la enfermedad que
a los hombres.
años de edad. Algunas personas desarrollan la AR cuando son niños o adultos jóvenes,
afección hereditaria como lo son otras enfermedades genéticas, pero se piensa que la
ESPECÍFICOS
grado con AR pueden tener de 2 a 10 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad que
21
Se sabe que todos estos alelos codifican para una misma secuencia de
epitopo reumatoide (ER) o epítopo compartido (EC). La presencia de estos alelos no solo
desarrollo de la AR aunque en menor medida que el ER. Entre ellos destaca como
molécula HLA-DR reflejan las diferencias en los aminoácidos ocurren en las tres regiones
(DRβ1*1402), contiene los mismos aminoácidos en las posiciones 67 a 74, con excepción
de un solo cambio de un aminoácido básico por otro (arginina > lisina) en la posición 71
22
de HLA-Dw4. Todas las demás cadenas β de HLA-DR muestran cambios en los
aminoácidos de esta región que alteran su carga a la hidrofobidad estos datos indican qen
estimado que el riesgo de AR en una persona con HLA-Dw4 (DRβ1*0401) o HLA- Dw14
conlleva un riesgo todavía mayor. Le falta de asociación entre HLA-DR4 es una familia de
y –Dw15. (13)
Se ha observado que los genes HLA solo contribuyen a ella. Entre estos se
encuentras los genes que controlan la expresión de los receptores antigénicos de las
desarrollo de ciertas reacciones tóxicas inducidas por los medicamentos que se utilizan al
tratar la AR. La presencia del alelo HLA-DR3 (DRβ1*0301), por ejemplo, se asocia
23
Factores de riesgo no genéticos
prolactina; los niveles altos de prolactina desencadenan tal afección, la cual puede
menopausia precoz favorecería el riesgo de AR. Por otro lado. En hombres con AR, se
verduras cocidas y fruta ha mostrado tener un papel protector frente a la AR lo que podría
«equívoco», aunque parece existir una asociación inversa entre el consumo de vitamina D
24
Infecciones: Varios agentes infecciosos han sido implicados en el desarrollo de
en líquido sinovial de pacientes con AR, sin embargo, su papel como agente
respuesta inflamatoria. El tabaco afecta la respuesta inmune tanto celular como humoral y
modula la proliferación y muerte celular de los linfocitos, esto induce nuevos epitopos ya
25
antígenos intracelulares secuestrados del sistema inmune y estimulando la población de
endógenos. Estas toxinas interactúan con el ADN y podrían causar mutación o activación
26
E. Fisiopatología y relación de los mecanismos inmunológicos
autotolerancia (4).
hecho de que se identifican a veces en los sueros de pacientes mucho antes de que
CCP. Sin embargo, los “blancos” antigénicos a los que se dirigen los anticuerpos contra
sinérgico con otros más, para inducir la inflamación en la RA. Las personas que fuman
exposición por largo tiempo al humo del tabaco podría inducir la citrulinización de
efectos “coadyuvantes” se ha vinculado también con mayor peligro de que surja artritis
27
Se conocen unas 10 variantes de TLR en seres humanos que reconocen
enfermedad (17).
surgir en la artritis reumatoide, de una selección central anormal (tímica) por defectos de
linfocitos T (4).
que inducen la respuesta inflamatoria sinovial y que destruyen el cartílago y el hueso. Los
linfocitos T CD4+ también auxilian a los linfocitos B, los cuales, a su vez, generan
por parte de TH1, obtenido de estudios que señalaban que los linfocitos cooperadores T
28
(TH) CD4+ se diferenciaban en los subgrupos TH1 y TH2 y cada uno poseía
interferón-γ (IFN-γ), linfotoxina β y TNF-α, en tanto las células TH2 secretaban sobre todo
interleucina (IL)-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13. La identificación reciente de otro subgrupo de
patogenia de la RA. En los seres humanos, los linfocitos T “vírgenes” son inducidos para
proinflamatorios, como las interleucinas 17, 21, 22, 26 y 6, el TNF-α y el factor estimulante
amación articular sino también para destruir el cartílago y el hueso subcondral (4).
respuesta inflamatoria crónica. Ellos dan origen a los plasmocitos, los cuales, a su vez,
generan anticuerpos que incluyen el de RF y los que actúan contra CCP. Los factores
complejos inmunitarios que contienen RF y también los que poseen anticuerpos contra
CCP, establecen sinergia con otros mecanismos para exacerbar la respuesta in amatoria
29
A menudo se considera que la artritis reumatoide es una enfermedad inducida
por los macrófagos sinoviales comprenden TNF-α y las interleucinas 1, 6, 12, 15, 18 y 23.
Los fibroblastos sinoviales, que constituyen el otro gran tipo celular en dicho microentorno,
generan las citocinas IL-1 e IL-6 así como TNF-α; este último es una citocina
esencial con la aparición de erosión focal de hueso. El receptor activador del ligando κB
del factor nuclear (RANKL, receptor activator of nuclear factor κB ligand) es expresado por
las células de estroma, los fibroblastos sinoviales y los linfocitos T. El RANKL después de
30
Los monocitos en la membrana sinovial actúan como precursores de los
como TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-7, intensifican la expresión de RANKL en la articulación y con
es una cisteína proteasa que degrada la matriz ósea por separación de colágeno (4).
La mayor osteólisis es sólo parte del cuadro evolutivo de AR dado que la menor
solubles que se unen a los receptores de superficie celular conocidos como proteínas
también inducen la formación de OPG y con ello anulan la resorción de hueso, situación
que destaca su participación básica como reguladores estrictos del equilibrio entre la
enfermedad más grave, lo que comprende las erosiones del hueso y la presencia de
31
manifestaciones extraarticulares. La razón por la que el FR se produce en exceso y la
32
F. Cuadro Clínico
rígidas en especial al levantarse por las mañanas o tras el reposo prolongado. Al principio
pueden estar afectadas solo una o varias articulaciones, pero progresivamente se van
sumando, más articulaciones inflamadas (poli-artritis), siendo las que con más frecuencia
se afectan las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, aunque también es
frecuente la afectación de otras articulación más grandes como los codos, los hombros,
qué articulaciones y estructuras son las más lesionadas. Son deformidades típicas de la
Como se menciona:
común el ver afectadas algunas de las articulaciones de los pequeños huesos del carpo
A menudo los pacientes se quejan de dolor de los hombros y limitación para las
actividades de la vida diaria, como vestirse, lavarse la espalda y levantar los brazos para
33
ARTICULACIONES DEL CODO:
ARTICULACIONES DE LA CADERA
Suele ser bilateral y aparece en las formas mas graves de la enfermedad, con
ARTICULACIONES DE LA RODILLA
atrofia muscular del muslo. Presentándose la cojera o la dificultad para andar (4).
Las articulaciones metatarso falángicas (donde nacen los dedos) están casi
apoyo de los dedos en la plata del pie. Los pacientes sufren a menudo dolor en dicha
zona, como sensación de tener piedrecillas o cristales, sobre todo por las mañanas (4).
dolor en el cuello coincidiendo con dolor en otras articulaciones, como las manos, sobre
todo por las mañanas, mejorando a medida que avanza el día (4).
34
Afectación de otros órganos o sistemas:
Estos nódulos pueden medir desde unos milímetros a unos centímetros y que
aparece habitualmente sobre las prominencias óseas y sobre otras zonas sometidas a
y es causada por diversos mecanismos. La anemia típica de la artritis reumatoide tiene las
inmunosupresores.
que al menos una cuarta parte de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan
afectación pulmonar.
pericarditis, (afección valvular por nódulos en las válvulas cardiacas) con o sin derrame, y
35
Hígado: La artritis reumatoide activa se asocia con alteraciones en las pruebas
carpiano causado por la compresión del nervio mediano por la inflamación a nivel de la
muñeca (3).
36
G. Diagnóstico
previo. En 2010 fueron publicados nuevos criterios de clasificación para AR en una acción
conjunta de la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR, por sus siglas en inglés) y el
criterios (7).
• Presentar al menos una articulación con sinovitis clínica y que dicha sinovitis
del FR y/o anti-CCP, aumento de los reactantes de fase aguda y la duración igual o
superior a semanas.
37
Tabla 1. Criterios de clasificación para AR
Afectación articular
1 articulación grande afectada 0
2-10 articulaciones grandes afectadas 1
1-3 articulaciones pequeñas afectadas 2
4-10 articulaciones pequeñas afectadas 3
>10 articulaciones afectadas 5
SEROLOGÍA
FR y anti-CCP negativos 0
FR y/o anti-CCP positivos bajos (<3 VN) 2
FR y/o anti-CCP positivos altos (>3 VN) 3
REACTANTES DE FASE AGUDA
VSG y PCR normales 0
VSG y/o PCR elevadas 1
DURACIÓN
<6 semanas 0
≥6 semanas 1
Fuente: Oliva E, Martínez MP, Zapata M, Sánchez SH. Artritis
reumatoide: prevalencia, inmunopatogenia y antígenos
relevantes para su diagnóstico. Archivos de Medicina.
iMedPub Journals. Vol.8 N. 13. 2012.
38
Pruebas de laboratorio
inmunoglobulina de tipo IgM —pero también IgG e IgA—, dirigido contra determinantes
65 años. Puede aparecer años antes del inicio de la artritis, suele permanecer positivo
trata- miento. También puede detectarse, en títulos bajos, en otras enfermedades como
Felty (4,7,10,17).
detectarse años antes del inicio de la artritis. Aunque la sensibilidad de este marcador es
39
similar a la del factor reumatoide, posee una mayor especificidad, hasta del 95%, y es
(4,7,10,17)
sin microcristales; los recuentos celulares oscilan entre los valores 2000/ L (2 × 109/L) y
40
H. Tratamiento
Reumatoide. Los objetivos de la terapia con fármacos son conseguir la remisión, evitar el
inaceptables. Los principales tipos de fármacos usados para tratar la artritis reumatoide
son los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroideos, los corticoides y, sobre todo, los
articulación.
Tratamiento no farmacológico
evitar el sobrepeso y es fundamental dejar de fumar, pues está demostrado que este
41
Existen resultados variables con técnicas como la hidroterapia, acupuntura,
paciente con fase aguda de la enfermedad estará incapacitado para actividades que
Tratamiento Farmacológico de la AR
Analgésicos
Los analgésicos puros así como los opiodes son fármacos que tienen un rol
coadyuvante en el manejo del dolor de los pacientes con AR. No tienen un efecto
específico sobre la enfermedad por lo que nunca deben usarse como monoterapia. De los
características individuales de los pacientes. Los opiodes más comúnmente usados, solos
Los AINEs son de uso habitual en el tratamiento de la AR, ya sea como una
importante señalar que ellos no alteran el curso de la enfermedad, por lo que no deben
Los diferentes AINEs tienen eficacias similares en cuanto al alivio del dolor y la
inflamación articular que presentan los pacientes con AR. Si bien son eficaces, múltiples
estudios han demostrado que su uso se asocia a un mayor riesgo de sufrir eventos
42
gastrointestinales (GI), que van desde síntomas menores a eventos serios (úlceras,
mientras que el uso del AINE junto a un inhibidor de la bomba de protones reduce el
la búsqueda de nuevos antiinflamatorios que actúen de manera más específica sobre los
COXIBs.
cardiovasculares que los AINEs tradicionales, por lo que su uso debiera evitarse o ser
Corticoesteroides
en la AR. Sin embargo, sus múltiples efectos colaterales hacen recomendable su uso por
articular, dolor, fuerza al empuñar. El corticoide también tuvo mayor efecto que los AINEs
43
sobre la fuerza al empuñar. (8) Por tanto, la prednisona en dosis no mayores a 15 mg/día,
es mejor que el placebo y similar a la aspirina y cloroquina. Otro uso frecuente de los
menos reducir el daño articular producido por la enfermedad, y de esa manera preservar
uso precoz de FARMEs, lo cual es avalado por múltiples ensayos clínicos y algunas
paciente individual, las decisiones deben ser tomadas de acuerdo al juicio clínico del
médico tratante.
44
La sulfasalazina fue recomendada solo en aquellas situaciones sin daño
severidad (sin daño estructural, factor reumatoideo negativo y bajo nivel de actividad) el
alta, el metotrexato fue la primera elección, seguido por un fármaco anti-TNF alfa (13).
Metotrexato
que comparaban MTX con placebo (PLA) (14). El análisis de los estudios combinados
antifolatos, pero los efectos adversos serios son poco frecuentes. Seguimientos a largo
plazo han reportado que hasta 80% de los pacientes presentan algún EA asociado a la
droga y que hasta 30% de ellos abandonan el tratamiento por el EA. Los potenciales
detección precoz y minimizar riego de EA serios (15). Como una forma de prevenir efectos
adversos importantes por el MTX, se recomienda que todos los pacientes tratados reciban
45
Leflunomida
comparado con placebo, MTX y SSZ. Usando los criterios ACR20 hubo una diferencia
del beneficio clínico, hubo evidencias de menor daño radiológico a los 6 y 12 meses de
Hidroxicloroquina (HCQ)
Su eficacia y toxicidad a corto plazo fue evaluada en una revisión sistemática que
de los resultados de interés. También hubo beneficio significativo con la VHS. Los
abandonos fueron más frecuentes en los tratados con placebo, la mayoría por falta de
Sulfasalazina
adversos fueron significativamente mayores en el grupo con SSZ (OR=3.0). Los pacientes
que tomaban placebo tuvieron 4 veces más posibilidades de ser discontinuados por falta
de eficacia que los que tomaban SSZ. Según esos resultados, la SSZ tiene un beneficio
46
clínica y estadísticamente significativo. No se conoce con claridad su posible efecto sobre
sulfapiridina, como componente activo, una vez absorbida inhibe la lipooxigenasa en los
Sales de oro
estadísticamente significativas para la VHS, así como la evaluación global por el paciente
y el médico. De los tratados, 22% abandonaron por toxicidad vs 4% de los controles (20).
Azatioprina
reumatológicas. Se considera en general que tiene más riesgos asociados que otras
opciones de tratamiento por lo que en general se le usa solo en casos de AR severa. Sus
efectos a corto plazo fueron evaluados en una revisión sistemática que incluyó a todos los
EnCAs y EnCCs publicados hasta agosto del 2000 en que se comparara azatioprina con
placebo (21). Se observó un beneficio estadísticamente significativo para los tratados con
fueron mayores en el grupo de los tratados con azatioprina OR=4.56 (IC95% 1.16, 17.85).
Si bien esta evidencia apoya la eficacia, se basa en pocos estudios, con pocos pacientes,
47
Ciclosporina
respecto del dolor e índice funcional. Los efectos adversos fueron mayores en los tratados
Ciclofosfamida
fue de 0.17 (IC 95% 0.05 to 0.57). Los tratados con placebo eran 6 veces más probable
que abandonaran por falta de eficacia que los tratados con ciclofosfamida. Los abandonos
por EA fueron mayores en los tratados con ciclofosfamida, siendo los más frecuentes
e infecciones por herpes zóster. De acuerdo a esta revisión su eficacia puede ser similar a
los antimaláricos o SSZ, pero menos efectiva que MTX. Considerando su mayor tasa de
EA hace que su relación beneficio/riesgos sea limitada y por tanto su uso excepcional.
Agentes biológicos
48
daño de la AR son los denominados agentes biológicos. Entre estos se cuentan aquellos
que actúan sobre el factor de necrosis tumoral alfa (por diferentes mecanismos) y se les
Infliximab
que se une a las formas solubles y de transmembrana del TNF alfa, lo que impide que
este último se una a sus receptores. Una RS que incluyó estudios en los que se comparó
infliximab 1, 3, 5 o 10 mg/Kg. con metotrexato (MTX) vs MTX solo, o sin MTX vs placebo,
con duración mínima de 6 meses (23). A los 6 meses de tratamiento, todos los tratados
con Infliximab tenían mejores tasas de respuesta ACR 20, 50 y 70 que los controles. El
total de abandonos así como los abandonos por falta de eficacia fueron menores en los
tratados con Infliximab. Los abandonos por eventos adversos u otras razones fueron
Etanercept
meses, los índices de respuesta ACR 20, ACR 50 y ACR 70 tuvieron una diferencia
veces por semana. De los tratados etanercept 64% lograron una respuesta ACR 20 vs
15% de los controles. ACR 70 fue logrado por 15% de los tratados con etanercept vs 1%
de los controles (NNT 7). También hubo beneficios objetivos sobre el daño articular. De los
tratados con Etanercept 72% no tuvo progresión del daño vs 60% de los tratados con
MTX (24).
49
Adalimumab
Uno de ellos es la reactivación de una TBC latente. Por ello, todo paciente en el que se
plantee el uso de este tipo de fármacos deben ser clínicamente evaluado, incluyendo de
Anakinra
propiedades biológicas que el agonista del receptor. Por tanto inhibe de manera
competitiva la unión de IL1 alfa y beta al receptor, bloqueando los múltiples efectos de
una vez por día. No hay revisiones sistemáticas publicadas respecto de su eficacia y
seguridad.
reciben anakinra (2.1 vs 0.4%) en un estudio vs Farmes (26). Otros estudios han
fármacos biológicos de primera línea, y su uso pudiera ser más bien excepcional en
pacientes que tienen contraindicaciones para el uso o han fracasado a las terapias
50
Considerando que los agentes biológicos son de uso excepcional, requieren
costo (28), su uso solo debe ser realizado por médicos reumatólogos con los
51
II. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
muchos factores asociados como factores genéticos, defectos del sistema inmunológico y
articulación con sinovitis clínica y que esta no pueda explicarse por el padecimiento de
y moléculas que son liberadas en la circulación y empiezan a dañar los tejidos del cuerpo.
52
RECOMENDACIONES
enfermedad.
• Evitar tener una vida acelerada con bastante ejercicio o con estrés psíquico.
• Evitar actividades que nos obliguen a estar mucho tiempo de pie o necesiten
manos
• Las personas que les gusta hacer deporte, pues es recomendable montar
estiradas.
• Evitar el sobrepeso
reumatoide.
53
III. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Reumatologia Clinica [serial on the Internet]. (2015, July), [cited June 13,
vol14_5_98/mgi04598.pdf
4. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison:
México.
de Santos. 2003.
54
9. Contreras MG, et al. Niveles altos de IL-6 asociados a efectos sistémicos y
10. Rozman C, et al. Farreras: Medicina Interna. 17ª Edición. Elsevier. España. 2012.
Pp.
Reumatologia Clinica [serial on the Internet]. (2016, May), [cited June 13,
12. Virginia Ruiz Esquide, Raimon Sanmartí. “Tabaco Y Otros Factores Ambientales
Vinay Kumar, Abul Abbas, Nelson Fausto, Jon Aster, editores. Robbins y
14. Peter E. Lipsky. Artritis reumatoide. En: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,
Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, editores. Harrison
15. William Rojas M. Juan Manuel Anaya C. Beatriz Aristizábal B. Luz Elena Cano R.
55
17. Goldman L., Schafer A. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 24ª Edición. Elsevier.
España. 2012.
the Internet]. (2015, May), [cited June 13, 2016]; 11(3): 144-150. Available
from: MedicLatina.
Internet]. (2015, Mar), [cited June 13, 2016]; 11(2): 68-72. Available from:
MedicLatina.
3, 2005.
56
Review] Cochrane Musculoskeletal Group Cochrane Database of
24. Gomez-Reino JJ, Carmona L, Valverde VR, Mola EM, Montero MD;
27. Maetzel A.: Cost-Effectiveness Estimates Reported for Tumor Necrosis Factor
Dis 2004
57