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“Año de la consolidación del Mar de Grau”

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos : Eulalia Esplana Ccora

Edad : 53 años
Fecha de nacimiento : 13/12/62
Lugar de nacimiento : Huancavelica
Grado de instrucción : Superior
Ocupación : Ninguna.
Estado Civil : Soltera.
Número de hijos : 5
Lugar de residencia : Huancavelica.

N° de Historia Clínica : 777224

Motivo de evaluación : Área Pensamiento, Inteligencia,
Organicidad y Afectividad.
Evaluador : Int. Diego Almandoz Vargas
Supervisión : Lic. Edith Romero Portal
Fecha de Evaluación : 14-10-16 / 18-10-16 / 22-10-16 /
02-11-16/ 12-11-16 / 15-11-16
Fecha de Informe : 17-11-16

Técnicas Utilizadas : Observación y Entrevista

Instrumentos utilizados
: Cuestionario sobre la Historia de la Vida de
Lazarus.
Test Gestáltico vismotor de Bender.
Test de Retención Visual de Benton.
Minimental.
Escala de memoria de Weschler Forma I.
Escala de inteligencia para adultos de
Weschler.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta derivado de psiquiatría: “Necesito pasar un
proceso de evaluación para poder tener mi certificado de discapacidad con
el fin de lograr una pensión. Hace 21 años en el colegio que ejercía de
profesora tuve un accidente en el cual caí de una mesa alta hacia unas
piedras por el cual quedé gravemente fracturada de la rodilla, me tuvieron

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que operar de emergencia, sin embargo, a pesar de todo el esfuerzo de los

doctores quede parcialmente incapacitada ya que en un primer momento
no podía caminar y en la actualidad camino con mucha dificultad, además
de sentir cierto dolor al trasladarme de un lugar a otro. Hace 7 años sufrí
otro incidente, caminando por una pista un carro me atropelló, la
embestida me tiró al piso golpeándome la cabeza en esa ocasión no fui al
médico. Un año después me despidieron de mi centro de labores debido a
que presentaba pérdidas de memoria frecuente. Además, mi pareja me
dejo porque mi enfermedad le hacía gastar mucho dinero y yo era una
carga para él. Todo esto me sumió en una profunda tristeza, no tengo
ganas de hacer nada y las pocas cosas que antes me gustaban ya no me
producen placer. Se me dificulta prestar atención a las cosas y
concentrarme por lo que me tienen que repetir las cosas. Así mismo tengo
muchas preocupaciones por lo que será de mí en un futuro, tengo grandes
problemas económicos, no tengo a quien me apoye y por mi estado de
salud no puedo trabajar. Mi memoria está afectada hay veces que no
recuerdo lo que hago o lo que me dicen. No entiendo porque la vida me ha
hecho esto si yo antes era normal. Me siento cansada la mayor parte del
tiempo. En relación al sueño se me dificulta conciliar el sueño en las
noches. Así mismo mi apetito ha cambiado ahora como menos, no me da
hambre. En el pasado he intentado quitarme la vida 2 veces, utilicé yogurt
el cual lo combiné con veneno, sin embargo, uno de mis hijos me detuvo
en las 2 ocasiones. Pero aún en la actualidad pienso que mejor debería
morirme. Mis hijos no quieren saber nada de mi hasta a veces pienso que
quieren hacerme daño y matarme, que tratan de envenenarme. Así mismo
en las noches veo como un personaje sale de la televisión y le tengo que
poner una cruz en la cabeza por lo que empieza a gritar, me he comprado
un pollo para ahuyentarlo, pero no siempre funciona. A veces mi madre
muerta viene a visitarme, se sienta al borde de mi cama y conversamos,
ella intenta calmar mis penas. Por otro lado, tengo la sensación de que
algo me está destrozando la cabeza, tengo una herida abierta y hay como
un pulpo que me estruja. En ocasiones salgo a caminar, aunque estoy
muy mal de la pierna, y no entiendo cómo es que llego a lugares lejanos,
no me acuerdo de la forma en que arribo por lo que creo que vuelo o que
los extraterrestres me mandan hacia allá”.
III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA
Paciente de sexo femenino, aparenta ser mayor a su edad cronológica, de
estatura promedio y de contextura gruesa, de biotipo normosómico. Su
rostro está demacrado, un cabello negro enmarañado, de tez trigueña. Con
respecto a su aliño personal se encuentra aseada y su vestimenta va de
acuerdo a su género, edad, estación y situación socioeconómica. Antes de
entrar a consulta se le encuentra durmiendo en la sala de espera, la

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marcha con la que camina es lenta y arrítmica ya que tiene una lesión en
la rodilla, al sentarse asume una postura muy encorvada. Se evidencias
facies de tristeza y desanimo, no realiza movimientos de manos y durante
la mayor parte de la entrevista llora mientras da rienda suelta a su
discurso. Sus ademanes son infrecuentes y enlentecidos. Su contacto
visual es esporádico. Su actitud es colaboradora en todo momento
respondiendo las preguntas del entrevistador, sin embargo, muestra cierta
resistencia a agendar nuevas citas ya que desea los resultados de forma
inmediata. Por otro lado, está lúcido y orientado en tiempo, espacio y
persona ya que logra saber dónde se encuentra, que fecha es hoy y que
está sucediendo a su alrededor. Su atención es dispersa, con poca
flexibilidad y de una duración nimia por lo que en algunas circunstancias
hay que repetirle la pregunta ya que no logra escucharla sumida en sus
pensamientos. Con respecto a su memoria largo plazo se encuentra
levemente alterada, mientras la de corto plazo se encuentra seriamente
afectada, se le dificulta adquirir conocimientos nuevos y suele tener
olvidos frecuentes por lo que tiene que apuntar todo en su mano con el fin
de recordar. En relación a la percepción se encuentra alterada ya que
existen alucinaciones visuales y auditivas donde ve personajes de
televisión salir de la pantalla y a su madre muerta hablando con ella
mientras está en su cama. En relación al pensamiento es abstracto, de un
curso circunstancial ya que empieza narrando circunstancias relativas a
su anterior trabajo y termina relatando historias sobre el comportamiento
de sus hijos y de contenido delirante ya que piensa que puede volar, que
los extraterrestres la trasportan y que tiene una herida en la cabeza
producto de un pulpo. En relación a su lenguaje tiene un tono normal, es
articulado, ritmo y fluidez adecuadas. Por último, en relación a su
afectividad es lábil cambiando de un estado anímico a otro rápidamente,
muestra tristeza patológica, anhedonia y abulia. Así mismo presenta
conciencia de enfermedad.

IV. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En el área de inteligencia, la evaluada muestra un Coeficiente Intelectual
Total de 58 lo cual indica una deficiencia mental. Así mismo se evidencia
un deterioro cognitivo significativo. En el análisis cualitativo en relación a
sus capacidades verbales muestra dificultades para comprender
circunstancias sociales y responder de manera efectiva ante conflictos
cotidianos. Así misma presenta una memoria inmediata deteriorada lo que
evita que pueda evocar información recientemente aprendida, así como
una capacidad atencional pobre por lo que se tiene que repetir la consigna

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reiteradas veces. De la misma forma se afirma que posee un vocabulario

limitado por lo que utiliza muletillas y un rango menor de expresiones
verbales. Además, se le es problemático maniobrar símbolos aritméticos
debido al alto nivel de concentración que requiere la tarea, así como la
cantidad de símbolos que deben estar presente en la memoria de trabajo
para ejecutar un cálculo adecuado. En la misma medida se evidencia un
nivel cultural bajo por lo que no posee información general sobre el
contexto. Por otro lado, presenta capacidades adecuadas para poder
abstraer las características de los objetos con el fin de categorizarlos y
compararlos con otros facilitándole emparejar objetos por sus
descripciones. En relación a sus capacidades ejecutivas presenta lentitud
psicomotriz que adicionando a sus dificultades para poder aprender
información nueva muestra un deterioro realizar tareas rutinarias. Así
mismo presenta pobres habilidades de planeación y/o de anticipación por
lo que se le torna una ardua tarea el poder sintetizar la información.
Además, denota ciertos problemas para poder reconocer secuencias
lógicas temporales e interpretar adecuadamente las situaciones sociales.
De la misma manera muestra deficiencias en la coordinación visomotora y
una pobreza en la capacidad analítico-sintética. En relación a sus
capacidades generales muestra un adecuado desempeño para emprender
el cuidado personal de forma autónoma e independiente. Se encuentra
capacitada para gestionar su propia alimentación, es capaz de mantener
una limpieza y aliño personal, puede utilizar los servicios higiénicos,
comunicar sus necesidades y/o deseos propios, así mismo es capaz de
trasladarse por las calles sin perderse. Por último, cabe resaltar que los
resultados obtenidos se encuentran mermado por el estado anímico de la
evaluada que produce en consecuencia baja motivación, dificultad para
concentrarse en tareas intelectuales, así como una lentitud psicomotriz
para ejecutar ciertas tareas.

En el área de organicidad por medio del análisis de las habilidades

visoconstructivas demostradas ante los estímulos, es posible que la
evaluada presente un síndrome orgánico cerebral ya que dentro del
desenvolvimiento motor muestra trazo tembloroso, quebradizo, inmadurez
motriz, sustituye los puntos por cirulos rellenos. A nivel perceptual se
encuentran diversas deficiencias presentando distorsiones de los
estímulos, integración y perseverancia. A nivel espacial acumula errores
de rotación. Así mismo con respecto a la memoria visual inmediata tiene
dificultades significativas mostrando errores que se manifiestan en el área
perceptual teniendo un aumento considerable de omisiones distorsiones e
inexactitudes tornando la forma diferente a la presentada en el estímulo.
Con respecto a la memoria se evidencia severas dificultades para

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reproducir de manera automática información interiorizado previamente.

Igualmente, se le torna problemático evocar material verbal de contenido
lógico. De la misma manera se observa que la evaluada tiene dificultades
para atender a los estímulos y retener la información auditiva inmediata.
Además, se encuentra mermado su habilidad de aprendizaje asociado por
lo que se le problematiza evocar palabras simples y complejas
emparentadas. Cabe resaltar que la paciente manifiesta haber
experimentado caídas en donde se golpeaba la cabeza y haber sido
atropellada lo cual conllevaba una pérdida de conocimiento.

En el área del pensamiento, la evaluada presenta ideaciones delirantes ya

que explique que como tiene problemas para desplazarse y se cree incapaz
de caminar largos trayectos lo más probable es que tenga habilidades de
vuelo o que los extraterrestres la hagan cruzar de un lugar a otro. Así
mismo cuando está muy triste cree que su madre, fallecida, la visita para
calmar sus penas.

En el área de afectividad impresiona un nivel de depresión grave que se

manifiesta desde hace 6 años por tener un sentimiento de tristeza
profundo la mayor parte del tiempo que se manifiesta en su llanto
frecuente. Así mismo presenta bajos niveles de motivación para realizar
sus actividades diarias. Además, las acciones que antes le producían
satisfacción, en la actualidad no le producen placer. Tiene dificultad para
poder concentrarse por lo que se le tiene que estimular para que concluya
ciertas actividades. Su apetito se ha reducido por lo que tiene menos
hambre que antes. Con respecto al sueño se le dificulta conciliarlo por lo
que se demora entre 2 a 3 horas en lograr dormir. En consecuencia,
presenta cansancio diurno por lo que se duerme cuando se encuentra
sentada poco tiempo algún lugar. Así mismo ha intentado en 2 ocasiones
suicidarse y en la actualidad tiene pensamientos de querer morir. Todo lo
anterior narrado interfiere de forma parcial en su desenvolvimiento
laboral, social y personal. Por otro lado, cabe recabar que en el pasado ha
tenido episodios de tristeza patológica.

V. CONCLUSIONES
- En el área de inteligencia se ubica dentro de la categoría de deficiencia
mental lo que interfiere parcialmente en su desenvolvimiento laboral, social
y personal.
- En el área de organicidad presenta un posible Síndrome Orgánico Cerebral
lo que interfiere parcialmente en su desenvolvimiento laboral, social y
personal.

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- En el área del pensamiento impresiona ideaciones delirantes lo que

interfiere de forma parcial en su desenvolvimiento laboral, social y
personal.
- En el área de afectividad, impresiona un nivel de depresión grave lo cual
interfiere parcialmente con su desenvolvimiento laboral, social y personal.
VI. RECOMENDACIONES
- Terapia Cognitivo-Conductual.
- Interconsulta a Psiquiatría.
- Interconsulta a Neurología.

Lic. Edith Romero Portal Diego Almandoz Vargas

Supervisora de internado Interno I de Psicología

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PLANEAMIENTO DE LA EVALUACIÓN
Eulalia Esplana Ccora (53 años)
SIGNOS
- Sexo femenino. - Orientada en tiempo, espacio y
- Aparenta ser mayor a su edad persona.
cronológica. - Atención dispersa, poco flexible y
- Biotipo pícnico. no la mantiene en el tiempo.
- Vestimenta no acorde a su edad, - Memoria a largo plazo y memoria a
mas si a su género, estación y nivel corto plazo alterada.
socioeconómico. - Percepción alterada: alucinaciones
- Adecuado higiene y aliño personal. visuales y auditivas.
- Marcha lenta y arrítmica. - Pensamiento abstracto, curso
- Postura encorvada. circunstancias y de contenido
- Contacto visual esporádico. delirante.
- Facies de tristeza acorde a - Lenguaje articulado, tono, ritmo y
discurso. fluidez adecuada.
- Escases de movimientos - Afectividad: labilidad emocional,
espontáneos y enlentecidos. tristeza patológica.
- Actitud colaborados. - Conciencia de enfermedad.
- Lúcida.
SINTOMAS
- Tiempo de enfermedad aproximadamente 6 años.
- Hace 7 años es atropellada y tiene un golpe fuerte en la cabeza.
- Episodios de tristeza patológica en el pasado.
- Funcionalidad laboral, social y personal severamente reducida.
- Sentimiento de tristeza.
- Anhedonia.
- Abulia.
- Dificultad para concentrarse.
- Disminución del apetito.
- Dificultad para conciliar el sueño.
- Cansancio diurno.
- Preocupaciones frecuentes.
- 2 intentos de suicidio.
- Ideación suicida.
- Llanto fácil.
- Labilidad emocional.
- Alucinaciones visuales y auditivas.
- Pensamiento delirante.
- Dificultad para recordad circunstancias acontecidas hace poco.
- Dificultad para aprender información nueva.
SINDROMES
- Depresivo.
- Psicótico.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- D/C Alucinosis orgánica.
- D/C Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico.
- Trastorno depresivo recurrente episodio actual grave.

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