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Monografía: Manejo quirúrgico y no quirúrgico en el tratamiento de la lesión aguda de dedo en

martillo

Introducción

a. Planteamiento del problema


b. Justificación
c. Objetivos
d. Alcance

Fundamentos teóricos

Marco metodológico

Conclusiones y recomendaciones

Referencias

1. Introducción:

Planteamiento del problema:

Determinar cuál es el manejo más costo-efectivo y que brinde la mejor recuperación para un
paciente con una lesión aguda de dedo en martillo

Justificación:

La lesión aguda de dedo en martillo es una lesión común de la inserción del tendón extensor
terminal que causa un retraso en la extensión de la articulación interfalángica distal. La literatura
actual describe múltiples técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas para el tratamiento de las lesiones
agudas del dedo en martillo, sin embargo, no hay consenso sobre las indicaciones para el
tratamiento quirúrgico y en qué casos este sería la mejor opción.

Objetivos:

 Determinar, a través de una revisión de la literatura, si se pueden extraer conclusiones con


respecto a las indicaciones para la cirugía en lesiones con dedos en martillo.
 Identificar los resultados del tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico.
 Conocer las complicaciones más comunes del tratamiento de las lesiones con los dedos en
martillo

Alcance:

Se planea en primera instancia llegar a los estudiantes de IX semestre interesado en las patología
de la mano y en los docentes del servicio de Cirugía de mano del Hospital Universitario de Barrios
Unidos – Méderi
2. Fundamentación teórica:

La extensión de los dedos es, sobre todo, un acontecimiento activo dependiente de la acción de los
músculos extensores. El tendón extensor se divide ligeramente en 3 porciones: un deslizamiento
central, más robusto, y 2 deslizamientos laterales.

Las fibras del extensor común se mezclan con fibras de la banda lateral para formar el fascículo
central del tendón extensor. Este fascículo central se inserta en la base de la segunda falange para
producir la extensión de la articulación IFP. El fascículo central se mantiene en su posición dorsal
gracias a las fibras mediales y lateral del ligamento transverso del retináculo.

Porciones del extensor común y las bandas laterales se combinan para formar el tendón terminal.
Estos fascículos del extensor se mantienen dorsales al eje de la articulación IFP gracias a las fibras
del ligamento triangular. El tendón terminal es el responsable de la extensión de la articulación
distal. (Lamaris & Matthew, 2017)

En los adultos, el dedo en martillo es una lesión traumática en la zona I del tendón extensor terminal
con rotura del tendón o avulsión ósea en la base de la falange distal. Los mecanismos de lesión de
alta energía generalmente ocurren en hombres jóvenes, mientras que los mecanismos de menor
energía se observan en ancianos o mujeres. El mecanismo de lesión es una flexión forzada durante
extensión activa de la articulación interfalángica distal. El dedo en martillo se diagnostica
clínicamente, pero siempre se debe realizar una radiografía (Yoon, Baek, & Kim, 2017)
El tendón extensor terminal de la articulación interfalángica distal (DIP) puede sufrir daños en
grados variables, desde un desgarro parcial hasta una ruptura completa, como lo caracteriza el
sistema de clasificación de Doyle (Lin & Samora, 2018):

El objetivo del manejo es restaurar la extensión activa de la articulación DIP y prevenir una
deformidad del cuello de cisne (retraso extensor de la articulación DIP e hiperextensión de la
articulación interfalángica proximal) (Lin & Samora, 2018).

La mayoría de las lesiones de los dedos en martillo pueden tratarse sin cirugía mediante férulas,
siendo el principal desafío el compromiso de cumplimiento por parte del paciente. Sin embargo, no
hay consenso sobre las indicaciones para la intervención quirúrgica. Tradicionalmente, los cirujanos
recomendaban la cirugía para lesiones que involucraban más de un tercio de la superficie articular
de la articulación DIP y aquellos con subluxación o desplazamiento. Mientras que otros han
propuesto un manejo no quirúrgico para casi todos los casos de lesiones con dedos en martillo,
desafiando las indicaciones quirúrgicas (Yoon, Baek, & Kim, 2017).

En cuanto al manejo quirúrgico, las técnicas más comúnmente descritas incluyeron la fijación de la
articulación K transarticular-DIP, la fijación interna de reducción abierta con la guía K, y la reparación
con sutura abierta del tendón más la fijación con agujas de Kirschner transarticular-DIP. Se reportó
como complicaciones más comunes la deformidad de las uñas (5,5%) y la infección (2,5%). Otras
complicaciones informadas fueron el desplazamiento secundario de la reducción (1,4%), la
degradación de la piel (1,2%), la artritis (0,8%), la reabsorción del fragmento óseo (0,8%), la rotura
del tendón (0,4%), necrosis avascular (0,2%), y deformidad del cuello de cisne (Lin & Samora, 2018).

Por otro lado el manejo no quirúrgico, actualmente se indica en casi todos los dedos en martillo,
incluidas las lesiones con fracturas, reservan el tratamiento quirúrgico si la subluxación no puede
reducirse mediante férulas. La duración media de la inmovilización continua entre todos los estudios
fue de 6-8 semanas (6 semanas). Después de una fase inicial de estricta inmovilización, muchos
autores han propuesto continuar el tratamiento con una férula nocturna durante dos a cuatro
semanas.

Existen varios tipos de inmovilizaciones, sin embargo, los inconvenientes de un rodamiento volar
son una hiperextensión DIPJ insuficiente y una oclusión de la pulpa que no es utilizable durante el
tratamiento. El principal inconveniente de un rodamiento dorsal o combinado es la presión en el
sitio de curación del tendón con los riesgos correspondientes de la maceración de la piel y la distrofia
ungueal. Para contrarrestar estas complicaciones, algunos autores han propuesto un rodamiento
volar en la falange media combinada con una férula dorsal pegada en la uña para evitar la presión
en el sitio de curación del tendón (Lamaris & Matthew, 2017).

La deficiente conformidad del paciente es el principal inconveniente de los tratamientos


conservadores. A pesar de las explicaciones sobre la necesidad de usar estrictamente una férula
durante un período prolongado de tiempo, algunos pacientes retiran o vuelven a colocar la férula o
abandonan el tratamiento por completo. Como complicaciones, siendo casi todas leves y
transitorias, se incluye la intolerancia al frío (4,6%) y problemas cutáneos leves (4,2%), como
irritación de la piel, infección transitoria, alergia, maceración, laceración y úlceras. Otras
complicaciones informadas incluyeron rotura de la férula, emisión de la férula y dolor persistente
(Lin & Samora, 2018).

3. Marco Metodológico:

Se realizó una búsqueda en las bases de datos de NCBI Pubmed y Clinicall key con buscadores
booleanos Mallet Finger AND treatment que arrojo 414 artículos de los cuales únicamente se
tuvieron en cuenta los artículos del 2017 al 2019, realizados en humanos, adultos (personas mayores
de 19 años o más) y escritos en inglés obteniendo 11 artículos finales para la revisión.

4. Conclusiones y recomendaciones

Las lesiones cerradas del dedo en martillo agudo, tendinoso u óseo, son frecuentes en adultos y su
tratamiento es indispensable para evitar lesiones crónicas. Sin embargo, faltan pruebas que apoyen
la idea de que el tratamiento quirúrgico es mejor que el tratamiento no quirúrgico para esta
afección. Se puede evidenciar que no se observaron diferencias significativas en los resultados
clínicos entre la fijación con bloqueo de extensión y el manejo no quirúrgico para las fracturas de
dedo en martillo que afectan a más de un tercio de la superficie articular, pero sin una subluxación
de la articulación DIP de alto grado.

Además, varios estudios encontraron resultados clínicos comparables dados por múltiples variables
entre el manejo quirúrgico y no quirúrgico, sin ninguna evidencia que indique que el tratamiento
quirúrgico sea superior, incluso la férula se prefiere a la cirugía en los casos de presentación tardía
(> 15 días). Se han demostrado tasas de complicación muy equiparables con 12,8% (no quirúrgicas)
y 14,5% (quirúrgicas).

Es por esto que podemos concluir que dados los resultados clínicos comparables entre ambos
manejos del dedo en martillo, se prefiere un manejo no quirúrgico de manera inicial en casi todas
las lesiones dado que es la opción de tratamiento menos invasiva y con resultados de rehabilitación
muy buenos para el paciente. Se deja como indicación de manejo quirúrgico únicamente pacientes
con heridas abiertas que de igual manera van a requerir alguna intervención invasiva y para
pacientes con luxaciones de alto grado irreducibles con la férula de Stack.

5. Referencias

Lamaris, G. A., & Matthew, M. K. (2017). The Diagnosis and Management of Mallet. AAHS, 12, 223
- 229.

Lin, J. S., & Samora, J. B. (Febrero de 2018). Surgical and Nonsurgical Management of Mallet
Finger: A Systematic Review. (ASSH, Ed.) Journal Hand Surgery, 43, 146-163.

Yoon, J. O., Baek, H. M., & Kim, J. K. (6 de Mayo de 2017). The Outcomes of Extension Block
Pinning and Nonsurgical Management for Mallet Fracture. (E. INC, Ed.) ASSH, 42, 394.