MÓDULO 0908- TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL.

APLICACIONES: INTERVENCIÓN CONDUCTUAL CON ADULTOS

UNIDAD II
Introducción..................................................................................... 2
ALGUNOS PROCEDIMIENTOS DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN...................................................... 2
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS .................... 2
BASADOS EN EL PROCEDIMIENTO.......................................................................... 3
CONDICIONAMIENTO OPERANTE EVALUACIÓN ................................................................................. 6
VARIACIONES................................................................................ 7
APLICACIONES.............................................................................. 9
RESUMEN Y CONCLUSIONES................................................... 10
APENDICE .................................................................................... 10

Lectura 2

Patterson, R. (1998). La economía de fichas. En:

Caballo, V. (Comp.) Manual de Técnicas
de Terapia y Modificación de Conducta.
España:Siglo XXI. Cap. 14

UNIDAD I. ALGUNOS PROCEDIMIENTOS BASADOS EN EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE

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INTRODUCCIÓN
Afortunadamente, los creadores de la Economía de Fichas (EF,
Ayllon y Azrin, 1968) nos proporcionaron una explicación de cómo se
desarrolló la E F . Estos psicólogos, junto con sus colaboradores,
percibieron la necesidad, y una nueva vía, de motivar a los pacientes
mentales institucionalizados crónicamente para que actuaran de
modo más competente. La necesidad se encontraba ejemplificada por
la gran cantidad de personas que residían, de forma continuada, en
instituciones mentales y que parecían resistentes a cualquier forma
de terapia. La nueva vía consistía en aplicar los métodos del
condícionamiento operante para mejorar la conducta de este grupo.
A mediados de los años sesenta, una serie de estudios (p.ej., Ayllon,
1963; Ayllon y Michael, 1959; Isaacs, Thornas y Goldiamond, 1960)
habían mostrado que el condicionamiento operante podía emplearse con
psicóticos crónicos para producir cambios en una dirección terapéutica.
Sin embargo, estos estudios se dirigieron exclusivamente al área laboral
y se aplicaron sólo a conductas aisladas. Las necesidades del grupo
institucionalizado crónicamente eran tales que se requeriría que un gran
número de pacientes cambiase muchas clases de conductas, si es que
5e quería que los métodos operantes tuvieran un impacto significativo.
¿Cómo se haría esto? Estaba claro que no se podían contratar grandes
equipos de psicólogos para que viviesen en las instituciones mentales
durante las 24 horas del día, con el objeto de proporcionar dulces,
helados, cigarrillos y otros reforzadores consumibles a cada uno de los
pacientes, en el afán de emplear técnicas operantes para condicionar
conductas más deseables. Debido al trabajo creativo de Ayllon, Azrin y
sus colaboradores, se ha hecho evidente que: 1) se puede entrenar al
personal de enfermería del centro hospitalario para que emplee la
tecnología del condicionamiento operante; y 2) se pueden utilizar
reforzadores secundarios en la forma de objetos (fichas) duraderos, no
consumibles, en lugar del refuerzo primario de los consumibles, con el
fin de crear un sistema de trabajo para la aplicación a gran escala del
condicionamiento operante. Estos ingredientes, acompañados por los
esfuerzos administrativos apropiados y un adecuado entrenamiento del
personal hospitalario, les permitieron crear el primer sistema de EF.
Su trabajo fue seguido por una serie de otras publicaciones que
informaban de éxitos al emplear técnicas muy parecidas (p.ej.,
Atthowe y Krasner, 1968; Schaeffer y Martin, 1969). Una de las
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publicaciones más notables y extensas fue la evaluación
experimental, a gran escala, de un sistema de EF, por Paul y Lentz
(1977), quienes encontraron evidencias más concluyentes con
respecto a la eficacia de este enfoque con grandes grupos de
pacientes mentales crónicos. El éxito del método con estos sujetos
llevó a aplicaciones en los hogares, en las escuelas y en las
prisiones, con grupos e individuos muy diversos.
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN
Según el glosario de White (1971) sobre terminología conductual,
una economía de fichas es «un sistema de reforzamiento en el que
se administran fichas como refuerzo inmediato, fichas que son
"respaldadas" posteriormente permitiendo que se cambien por
refuerzos más valiosos» (p. 184). Kazdin (1985) cita tres requisitos
de una EF: «1) la ficha o medio de intercambio, 2) las recompensas
o refuerzos de respaldo que pueden comprarse con las fichas, y 3) el
conjunto de reglas que define las interrelaciones entre las conductas
específicas que obtienen fichas y los refuerzos de respaldo por los
que se pueden cambiar las fichas» (p. 234).
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS
El origen conceptual de la EF proviene del trabajo de Skinner sobre
el condicionamiento operante y la extensión que hizo de la aplicáción
de estas ideas de los animales a los humanos (Skinner, 1953). De
este modo, la conducta humana puede cambiarse modificando las
consecuencias de esa conducta. La tarea de la terapia, para aquellas
personas cuyas conductas se consideran inaceptables para ellas
mismas y/o para los demás, consiste en especificar cómo deberían
cambiarse esas conductas por medio del empleo adecuado del
manejo de las contingencias.
Un segundo fundamento de la EF es el concepto de refuerzo
secundario. Es decir, que los estímulos neutrales que se han
asociado directamente con los estímulos que sirven para modificar
la conducta, puedan también llegar a desempeñar esa función. Hull
(1943) introdujo este principio para explicar las conductas que se
aprendían, pero que no eran seguidas por un refuerzo primario
inmediato.
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Los primeros trabajos empíricos que condujeron directamente al
desarrollo de la EF, para su empleo con la conducta humana
anormal, consistían en demostraciones de laboratorio de que los
psicóticos podían ser condicionados de forma operante. Lindsley
(1956) llevó a cabo unas primeras demostraciones de esta
posibilidad, aunque su trabajo fue sólo una demostración de una
conducta condicionada de presión de una palanca, sin objetivos
terapéuticos determinados.
Ayllon y sus colaboradores realizaron una serie de estudios, a finales
de los años cincuenta y sesenta, que mostraban que el
condicionamiento operante, incluyendo el empleo de fichas como
reforzadores y la administración de esos procedimientos por
personal de enfermería, era positivo (ver Ullman y Krasner, 1965,
donde se hallan reimpresiones de éstas y otras publicaciones
relacionadas). Por ejemplo, Ayllon y Michael (1959) proporcionaron
ejemplos del control práctico, por parte del personal de enfermería,
del habla psicótica, de la conducta violenta, de la búsqueda de
atención verbal, de la alimentación por uno mismo, del robo de
comida, de la acumulación excesiva de objetos, y de otras conductas
no deseables. Se utilizaron importantes principios del
condicionamiento operante, incluyendo la extinción, el reforzamiento
de conducta incompatible y la saciación del estímulo, para
especificar las respuestas del personal que producían los cambios
deseados: Ninguna de estas demostraciones emplearon fichas. Sin
embargo, Haughton y Ayllon (1965) utilizaron fichas para enseñar a
una mujer psicótica a llevar una escoba con ella y luego extinguieron
dicha conducta. Posteriormente mostraron muchas aplicaciones
clínicamente exitosas de la FF.
Los métodos descritos anteriormente están muy individualizados y
requieren una pericia considerable. Por ello, puede que no sea
práctico el aplicarlos en grandes instituciones, con poco personal.
Atthowe y Krasner (1968) fueron capaces de aplicar un sistema de
economía de fichas a un grupo amplio, con una supervisión menos
intensa, empleando un sistema de «niveles». De este modo, los
pacientes que eran muy deficientes en el cuidado de sí mismos y en
la realización de las actividades esperadas, podían agruparse juntos
y aplicarse a cada uno de ellos un conjunto similar de contingencias.
Una vez que un paciente alcanzaba el nivel de actuación esperado
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para un grupo (nivel) determinado, podía pasar a grupos de nivel
superior, que ofrecían mejores condiciones (refuerzos) de vida y
requerían habilidades de un nivel superior. De esta forma, se obtuvo
el moldeamiento de habilidades por medio del reforzamiento de
aproximaciones sucesivas, con menor planificación y tratamiento
individuales.
Estas demostraciones de la aplicabilidad del condicionamiento
operante, usando reforzadores primarios y secundarios fácilmente
disponibles, junto con las demostraciones de una técnica «de
producción en masa» en su aplicación, fue lo que hizo popular el
empleo de los métodos de EF. Esta popularidad ha llevado a una
proliferación de aplicaciones, que se discutirán más adelante.
PROCEDIMIENTO
Muchos escritos sobre terapias se centran en el modo en que el
terapeuta individual aplica los procedimientos directamente a un
individuo o a pequeños grupos de individuos. Sin embargo, en una
economía de fichas, la persona o personas que diseñan y/o dirigen
la EF pueden no tener el control directo del funcionamiento de los
procedimientos terapéuticos en todas las ocasiones.
El director de la EF (normalmente un psicólogo, enfermero o
profesor con entrenamiento conductual), en el escenario habitual,
depende de que otra persona observe la conducta y entregue fichas.
Esta persona es, generalmente, un empleado institucional que está
al cuidado directo de los pacientes, uno o los dos padres o los
profesores. [En algunos casos, pueden ser otras personas que han
sido tratadas (Kazdin, 1976)]. Así, la EF y los problemas que
conlleva su aplicación son distintos de los de la psicoterapia y de
muchas otras técnicas conductuales (p.ej., la desensibilización).
Otra manera en que puede diferir la EF es que el director del
programa, dentro de cualquier clase de institución, tiene que confiar
en el apoyo administrativo. Si les administradores no entienden y no
están de acuerde con los objetivos y las técnicas de la EF, no se
puede esperar apoyo, sino, por el contrario, interferencias
administrativas.
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Cuestiones muy básicas son las tareas del personal hospitalario, de
los pacientes residentes y la determinación de plantas o espacios del
edificio, así como el suministro ininterrumpido de refuerzos de
respaldo. Muchas instituciones tienen la costumbre de trasladar al
personal hospitalario y a los pacientes residentes por razones de
organización, teniendo poco que ver con programas específicos de
tratamiento. Sin embargo, se puede dañar seriamente a un programa
de EF si se traslada al personal que ha sido entrenado y se
sustituye por personal no entrenado; o si se cambian o limitan los
refuerzos disponibles. También es destructivo para la moral del
personal y de los pacientes si aquellos que van haciendo progresos
se vuelven a destinar arbitrariamente a lugares en los que no
funciona un programa de EF.
Por estas razones, el punto de partida para desarrollar una EF en una
institución, es el trabajar íntimamente con la administración, que la
controla en el desarrollo de los planes. Tiene que haber un acuerdo
inicial sobre los objetivos. Los objetivos de un programa de EF tienen
que coincidir con, o complementar, los objetivos de la institución
general. Los detalles de las tareas del personal, de la utilización del
espacio y de tareas que se esperan de los pacientes residentes,
tienen que encajar con la política y los procedimientos existentes o
bien tiene que haber un acuerdo de la administración para
cambiarlos. Debe de haber acuerdo sobre los servicios auxiliares
(comidas, tareas de mantenimiento del lugar, etc.), que funcionarán
de modo que favorezca y no obstruya la EF. Se tiene que
proporcionar dinero para la compra de refuerzos o bien éstos deben
estar directamente disponibles. Sobre todo, tiene que haber un
acuerdo administrativo para apoyar a la EF a vencer los obstáculos
institucionales que surjan.
Una vez que se han obtenido esos acuerdos, los aspectos clave se
centran en la selección y el entrenamiento del personal hospitalario. Es
difícil determinar características específicas del personal. Sin embargo,
un buen comienzo es, a menudo, la autoselección. Es decir, si el
presunto personal de la EF tiene una idea general de que tendrán que
trabajar con los pacientes residentes utilizando procedimientos no
médicos, nuevos y diferentes que requieren estrechas interacciones
personal-residentes y una gran cantidad de registro de datos y de
«trabajo escrito», entonces aquellos que se apunten estarán más
dispuestos a aprender los procedimientos necesarios. Se necesita una
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mínima habilidad para trabajar en un escenario estructurado empleando
una estrecha observación y para rellenar con precisión hojas de datos
simples. También se necesita una cierta flexibilidad en la aceptación de
la conducta de los pacientes residentes y de los procedimientos. Por
ejemplo, alguien que exige que todas las camas estén perfectamente
hechas todos los días no será, probablemente, bueno para moldear la
conducta de hacer la cama. Puede que esa persona se concentre más
en la apariencia de la cama que en la conducta del paciente.
El entrenamiento del personal incorpora dos cuestiones inseparables: 1)
la iniciación de la conducta deseada en el personal hospitalario; y 2) el
mantenimiento de esta conducta. Un procedimiento recomendado
consiste en empezar a entrenar por medio de charlas formales,
determinadas lecturas y demostraciones. Sin embargo, esto debería dar
paso rápidamente al, o ser ampliamente completado con,
entrenamiento, utilizando la representación de papeles. Una tercera
etapa puede consistir en demostraciones por parte del personal
entrenado, ayudado por el moldeamiento cuando sea necesario, sobre
cómo llevar a cabo los procedimientos con pacientes reales. No se
debería considerar que un miembro del personal está entrenado hasta
que muestre realmente dominio de los procedimientos de reforzamiento
deseados, incluyendo la observación y el registro precisos. Se
necesitarán comprobaciones periódicas por parte de la dirección del
programa de EF, con el fin de asegurarse la ausencia de deterioro en
la actuación del personal hospitalario. Para la vigilancia de éste
serán muy útiles unos listados de las conductas esperadas del
personal, junto con una comprobación rutinaria de los datos
relativos al progreso de los pacientes.
Se ha hablado de una serie de procedimientos que pueden ser
útiles para reforzar periódicamente al personal hospitalario, con el
objetivo de moldear y mantener su conducta. Probablemente, el
refuerzo más simple, más fácilmente disponible y menos costoso,
para todos los niveles de personal (incluyendo no solamente al
personal que se encarga del cuidado directo, sino también otros
profesionales) sea también esencial y, con mucha probabilidad,
efectivo; nos referimos a la retroalimentación respecto al progreso
de los pacientes. El personal del hospital debería, de forma regular
y frecuente, intercambiar datos sobre el progreso que están
realizando los residentes a su cargo. [Patterson, Cooke y Liberman
(1972) han confeccionado un boletín útil para este propósito].
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También se deberían proporcionar datos sobre su propia conducta.
Sin duda, la mayor parte de los programas y de las instituciones
dirán que ya lo hacen. Sin embargo, en la mayoría de los programas
no operantes, la retroalimentación es muy vaga y no contiene
datos. El decir al personal que el paciente se encuentra «mejor» o
que su (del personal) actuación se halla «por encima de la media»
proporciona poca información útil, si la comparamos con datos
numéricos que le muestran cuántas tareas ha realizado sa-
tisfactoriamente y cuántos éxitos han tenido los sujetos que estaban
a tu cargo.
Al inicio del desarrollo del programa tienen que establecerse las
clases deseables de conductas objetivo y los procedimientos para
seleccionar dichas conductas objetivo. Como un procedimiento más
de control del personal hos pitalario, debería im plicarse a dicho
personal., a. los padres y a los profesores en la selección de
objetivos para individuos y grupos de pacientes.
La conducta meta que se ha de reforzar tiene que basarse en la
población correspondiente y en los objetivos de tratamiento. En el
pasado, las economías de fichas no han dado, a veces, la
importancia adecuada a las relaciones entre la conducta meta y los
objetivos del tratamiento. Así, por ejemplo, el objetivo declarado
con respecto a los pacientes puede ser su incorporación a la
comunidad, pero las únicas conductas reforzadas podrían ser
aquellas que promueven la conformidad institucional. La
«relevancia de la regla de conducta» de Ayllon y Azrin (1968)
afirma: «Enseña sólo aquellas conductas que continuarán siendo
reforzadas después del entrenamiento» (p. 49). Esta regla siempre
es importante al seleccionar las conductas meta que serán útiles y
que es probable que se mantengan después del tratamiento.
Los sistemas de registro de datos son esenciales y deberían
diseñarse de modo que los procedimientos para comunicar los
resultados sean uniformes dentro de un programa o a través de
programas relacionados. La economía de fichas debería comenzar
con la recogida de datos, como parte integral de la misma.
Una vez que se llevan a cabo los pasos anteriores, la fase siguiente
de un programa institucional consiste en organizar al personal
hospitalario, de modo que se dé una adecuada supervisión de los
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procedimientos de refuerzo y del registro de los datos. El papel del
director del programa tiene que estar claro para todos y no verse
corno algo que interfiere con los procedimientos de enfermería o
médicos, necesarios. Un experto en modificación de conducta bien
entrenado debería estar disponible continuamente, para ayudar al
personal del hospital a mejorar su técnica y para diseñar tratamientos
especializados para conductas problema resistentes o poco comunes.
Después de que se han realizado los pasos anteriores, puede
comenzar la puesta en marcha de la EF. Obviamente, es necesario
que todo el personal, maestros o padres (según sea el caso)
implicados sepan cuándo proporcionar fichas, y/o refuerzos sociales u
otros, y cuándo dejar de hacerlo. En una gran institución no es una
tarea simple. En sus libros, Patterson (1976a; Patterson y cols.,
1982) ha incluido fórmulas para llevarlo a cabo.
La figura 15.1 (ver apéndice) presenta un formato utilizado por Patterson
(1976b) para describir conductas objetivo y recompensas por medio de
fichas, que se puede emplear individualmente con pacientes
institucionalizados durante un período de una semana. Hay que señalar
que este formato contiene, al final, un apartado en el que se pueden
sugerir nuevos objetivos para el individuo. Estos procedimientos de
reforzamiento por medio de fichas fueron administrados por el personal
de enfermería del centro; y este personal podía sugerir cambios
semanalmente en el programa del individuo. Cada semana, el director
de la economía de fichas revisaba los resultados de ese período de
tiempo; y determinaba, consultando con el personal de enfermería, cómo
se tendría que administrar el programa ra semana siguiente. La
«prescripción» de la economía de fichas, desarrollada de esta manera,
se encontraba disponible para todo el personal hospitalario implicado en
el sistema de reforzamiento.
Un segundo formato, diseñado para ser utilizado en un programa diario
de tratamiento (Patterson, 1976h) aparece en la figura 15.2 (ver
apéndice). Este formato se diferencia del anterior en que incluye un
programa, desde las 8:30 a.m. hasta las 3:30 p.m., que contiene tanto
actividades programadas para grupos amplios (p.ej., Ensayo de
conducta, Bar y socialización, Grupo interpersonal) corno otras
totalmente individualizadas (p.ej., «Jugar al ajedrez con el señor M»). La
sección, en la parte superior de la hoja de registro, denominada
«Instrucciones Especiales» podría emplearse para prescribir formas de
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tratar con la conducta altamente idiosincrásicas. El apartado referente a
los «Comentarios» debería utilizarlo el terapeuta para expresar los
cambios necesarios en las actividades prescritas o en los programas de
reforzamiento. En la práctica, el terapeuta se reúne semanalmente con
la persona encargada del programa, con el fin de revisar las hojas con
los datos diarios y discutir los cambios necesarios para cada individuo.
Además de esa información escrita, tiene que darse una comunicación
verbal regular de los sistemas de manejo de las contingencia.;, entre los
responsables del personal hospitalario, cada día de trabajo. Se
deberían colocar, en lugares muy visibles para todo el personal
hospitalario implicado con pacientes determinados y para cada paciente
respectivo, listas de conductas objetivo que se encuentran
acompañadas por refuerzos de fichas (u otros). De igual manera,
pueden estar también accesibles listas de los reforzadores disponibles y
de su coste.
Se debería proporcionar retroalimentación en forma de refuerzo verbal a
los residentes, de modo que pueda tener lugar el reforzamiento social.
También es útil para los residentes tener registros gráficos o escritos de
sus realizaciones. Igualmente es necesario la retroalimentación al
personal hospitalario sobre sus realizaciones. Debería darse de dos
formas:
1. Un conteo de las actividades específicas esperadas de los
miembros del personal que han, y que no han, realizado; y
2. Retroalimentación regular de las realizaciones específicas de
los sujetos que están bajo su custodia.
Puesto que muchos pacientes ganan más de lo que gastan durante
períodos de tiempo adecuados, se hace deseable algún sistema de
operaciones bancarias para reducir la pérdida y el robo; y también
buscar alguna fórmula para reducir el atesoramiento excesivo. Por
ejemplo, la hoja mostrada en la figura 15.2 (ver apéndice) incluye un
registro diario de pagos y gastos. Corno se muestra en dicha hoja,
en la reunión matutina de planificación el paciente podía retirar
fichas de sus ahorros de los días anteriores, según se encuentra
registrado en un libro de cuentas. En la reunión vespertina de
evaluación, todas las fichas que no se habían gastado se
depositaban en el «banco» para un uso posterior. Los balances se
mantenían regularmente durante cada semana. De este modo, los
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programas diarios y el libro de cuentas proporcionaban un sistema
bancario completo.
En el sistema anterior, el conteo diario y semanal hacía que fuese
fácil que el personal hospitalario se diese cuenta y anulase los
efectos del atesoramiento y del robo. A cualquier paciente que
poseyese o que hubiese gastado más de lo que había ganado, se le
podían confiscar fácilmente dichas cantidades a través del banco.
Aquellos que tenían menos de lo que las cuentas mostraban que
deberían tener, sufrían simplemente las consecuencias de sus
pérdidas. El autor ha aplicado este sistema con adolescentes, con
una población adulta general y con ancianos, tanto en lugares de
tratamiento de día como en lugares residenciales.
Algunos autores (p.ej., Patterson y cols., 1982) insisten en que el
reforzamiento de la EF tiene que ir acompañado del refuerzo social y
de la retroalimentación positiva sobre la ejecución. La razón de esto
es el favorecer la generalización (el reforzamiento social es más
común en el ambiente normal); y la retroalimentación positiva hace
más obvio el lazo entre el refuerzo y la conducta objetivo específica.
Los comentarios anteriores se aplican, en general, a t o d a s las
economías de fichas. Sin embargo, hay que señalar que existen
algunas diferencias al aplicar los métodos de EF en la casa. La
conducta de interés corresponde normalmente a un niño, aunque
también se puede cuidar con la EF a los ancianos con problemas
mentales y a los adultos mentalmente retrasados. En estos casos, los
cuidadores (p.ej., los padres) administran el reforzamiento de la
misma manera que dirigen la casa. Afortunadamente, se han
publicado algunos métodos (p.ej., Alvord, 1973) que proporcionan
formatos ya preparados de instrucciones, evaluaciones y tratamiento
conductual. Existen también materiales preparados similares para su
uso en la escuela (ver Buckley y Walker, 1970).
EVALUACIÓN
Un componente de las economías de fichas que debería incluirse en
una discusión de los procedimientos es la evaluación, que puede
considerarse, al menos, a dos niveles (Patterson y cols., 1982). La
primera cuestión, ¿es eficaz la EF al nivel del individuo y/o de un
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grupo pequeño de sujetos?, ¿es relevante para todos las economías
de fichas?. La segunda, ¿es eficaz la EF para satisfaces objetivos
institucionales o gubernamentales?, ¿es relevante para las
instituciones?.
Los diseños de sujeto único (ver Barlow y Hersen, 1984) constituyen
el método de elección para el primer nivel de evaluación. Estos
diseños subrayan la medición fiable de conductas bien definidas de
los individuos, antes y después de añadir las fichas y otros refuerzos.
La suposición es que si la EF produce la conducta, ésta aumentará o
disminuirá concurrentemente con la aplicación de las contingencias
de reforzamiento. Por ejemplo, Patterson y Teigen (1973) mostraron
que un enfoque individualizado de EF era eficaz para reemplazar las
respuestas verbales delirantes de una mujer esquizofrénico-
paranoide por respuestas verbales que coincidían con su historia real.
Se empleó un diseño de línea base múltiple para demostrar que era
realmente la EF lo que producía el cambio, en vez de deberse a otros
factores. Empleando este diseño, se definieron cinco respuestas
delirantes dadas por la mujer, de modo que se pudieran medir de
forma fiable por medio de la entrevista estructurada. Después de que
se obtuvo la línea base para las cinco respuestas, se introdujeron de
forma secuencial las contingencias de la EF para cada respuesta. El
hecho de que cada una de las cinco respuestas cambiaba sólo
después de que se aplicaban las contingencias a dicha respuesta,
proporcionaba una clara evidencia de que el programa de E F era
eficaz. Este estudio era poco habitual en el sentido de que incluía
también un segundo tipo de diseño, un restablecimiento de las
contingencias. Es decir, después de que se modificaron las cinco
respuestas, se retiraron todas las contingencias, lo que dio corno
resultado una reaparición de la conducta. Sin embargo, en este caso,
se tuvo que informar al sujeto de que las fichas ya no se daban de
forma contingente, antes de que tuviese lugar la reaparición de la
conducta.
Patterson y cols. (1982) emplearon una evaluación mucho más
compleja, con el propósito de demostrar que un programa a gran
escala, con base institucional, era eficaz tanto para lograr objetivos
de interés inmediatos para sujetos individuales y grupos como para
lograr un objetivo gubernamental. La evaluación general era
demasiado compleja para ser presentada aquí, pero se puede
resaltar algún resultado. El Estado de Florida estaba interesado en
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desarrollar un programa para preparar a un grupo de ancianos, que
residían en hospitales mentales del Estado, a volver a reintegrarse
en la vida de la comunidad. El programa de Patterson y cols. (1982)
incluía métodos de E F . Se seleccionó un instrumento de evaluación,
la Cornmunity Adjustrnent Potencial Scale, C A P S [Escala de
Ajuste Potencial a la Comunidad]; Hogarty y Ulrich (1972), diseñado
por su autor para medir la facilitad de ajuste a la comunidad, como
una medida de los resultados. Esta escala era especialmente
relevante para el objetivo de interés político. Cambios
estadísticamente significativos en esta escala, en las mediciones
realizadas antes y durante el tratamiento, mostraron que el programa
era eficaz para producir este tipo de cambio. Las medidas realizadas
después del tratamiento reforzaron este resultado. Por ejemplo, un
estudio comparativo mostró que aquellos que fueron tratados por el
programa conductual tenían cuatro veces más probabilidades de vivir
en la comunidad que aquellos a los que se les daba un programa de
tratamiento estándar.
Otra evaluación de la E F (Frank, Kleín y Jacobs, 1982) enfatizó la
cuestión del coste-eficacia como un objetivo importante de su
evaluación. Fueron capaces de demostrar que su programa
multinivel retornaba veinte dólares por cada dólar invertido.
Probablemente la evaluación más compleja y sofisticada de todas,
que se encuentra fuera de los propósitos de este capítulo, fue
llevada a cabo por Paul y Lentz (1977). Cualquiera que le interese la
evaluación de sistemas de E F institucionales a gran escala, debería
revisar esta publicación.
Para una supervivencia a largo plazo, es necesaria la
retroalimentación positiva a los administradores y a los políticos que
controlan el destino de los programas: Por consiguiente, la
evaluación es una cuestión importante.
VARIACIONES
Las variaciones en los mecanismos de la aplicación de la EF son
numerosas y cada sistema de EF es, probablemente, único en algunos
de sus aspectos. Algunos elementos en los que se diferencian las
economías de fichas, que se considerarán en este apartado, incluyen
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las clases de fichas, la aplicación individualizada versus aplicación en
grupo y las multas. Otras variaciones que se refieren a poblaciones y
lugares específicos se tendrán en cuenta en el siguiente apartado
referente a las aplicaciones.
Una ficha puede ser cualquier símbolo u objeto que pueda otorgarse y
más tarde cambiarse por un reforzador primario. Cuando se conceden
objetos reales, deben de ser inocuos, duraderos y poder almacenarse
fácilmente por los individuos pertinentes. Algunas de las fichas más
corrientes han sido objetos tipo monedas de metal o de plástico; tiras de
plástico que se puedan atar a alguna especie de cordón que se lleve
puesto, como una pulsera o un collar; y vales canjeables o estrellas de
papel de colores que se pegan en una cartulina o en un póster para ser
exhibidos posteriormente. Algunos sistemas de EI" han utilizado dinero
corriente o vales canjeables. Con algunas poblaciones que tienen
deterioros cognitivos o sensoriales, o con niños pequeños, la
recompensa real con objetos puede ser más útil que la exhibición de
símbolos. Sin embargo, los objetos pueden perderse o ser robados
fácilmente, o incluso tragarse.
En los sistemas que emplean recompensas en forma de símbolos
es más fácil seguirles la pista tanto para el paciente corno para el
personal hospitalario. De este modo, el paciente puede llevar una
pequeña tarjeta consigo, tarjeta en la que el personal hospitalario
verifica o anota los puntos ganados por conductas específicas.
Foreyt (1976) ha descrito también un «sistema de tarjetas
taladradas», en el que el personal hospitalario lleva taladradores
mecánicos para el papel. Estos taladradores se utilizan para marcar
«tarjetas con el cómputo de fichas», tarjetas en las que se hallan
impresas las tareas objetivo junto con los posibles pagos por cada
una; y también los objetos que se pueden comprar junto con los
precios respectivos. Tanto las recompensas como las compras
pueden indicarse taladrando las tarjetas en los lugares apropiados.
El cómputo se simplifica en gran medida por el uso de símbolos
registrados, en vez del intercambio, el almacenamiento y el conteo de
los objetos. Sin embargo, si se tienen que utilizar símbolos como fichas,
es necesario que la población objetivo comprenda y valore los símbolos.
Con muchas, si no con la mayoría, de las poblaciones será necesario
alguna práctica dirigida para el intercambio de puntos o de otros
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símbolos, con el fin de establecerlos como reforzadores secundarios
eficaces.
Los reforzadores de respaldo pueden ser cualquier recompensa
práctica que permita el lugar. Se ha utilizado una amplia variedad de
comidas, bebidas, elementos de aseo, diversiones, elementos de
vestir y privilegios. Siempre es deseable tener disponible una amplia
variedad de reforzadores, con el fin de satisfacer las necesidades de
diferentes pacientes y para evitar la saciación.
Kazdin (1976) ha proporcionado una discusión buena y concisa sobre
la cuestión de la individualización de las economías de fichas. Tanto
los individuos como los grupos, dentro de una unidad de tratamiento,
pueden ser reforzados de la misma o de distintas maneras. Patterson
(1976b) ha descrito una fórmula que proporciona una
individualización total de los objetivos y de los reforzadores. Esta
fórmula fue útil en una pequeña unidad de investigación y tratamiento
(12 camas), con una población muy heterogénea. Dicho sistema
proporciona máxima flexibilidad del tratamiento y precisión en la
vigilancia del cambio, pero es un trabajo muy intenso y requiere un
personal hospitalario bien entrenado. Mucho más comunes son los
sistemas de «niveles», en los que grupos de pacientes son
considerados como relativamente homogéneos con respecto a ciertas
habilidades, como el cuidado de uno mismo y/o el manejo de la casa.
Dichos grupos se han descrito anteriormente. Patterson y cols.
(1982) describieron un tercer tipo más de individualización. Su
programa de tratamiento se dividía en componentes de entrenamiento
denominados «módulos». Cada módulo contenía su propio sistema
de reforzamiento por fichas y fue diseñado para enseñar, de forma
activa, un área de habilidades, como el cuidado de uno mismo básico
o avanzado. Aunque las ganancias de fichas eran específicas a ciertas
actividades dentro de un módulo, todas las fichas dadas en todos los
módulos eran del mismo tipo y se cambiaban en la misma tienda.
Una alternativa al reforzamiento directo de los individuos o de los
individuos dentro de grupos consiste en reforzar al grupo en vez de al
individuo. Fairweather, Sanders, Maynard y Cressler (1969) han
probado este sistema empleando dinero en vez de los reforzadores
secundarios normales.
 MÓDULO 0908- TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL. APLICACIONES: INTERVENCIÓN CONDUCTUAL CON ADULTOS
El poner multas en una EF es el procedimiento por medio del cual se
retiran las fichas a los pacientes como consecuencia de realizar alguna
conducta no deseada. Si se hace con gran cuidado y habilidad, puede
ser útil. El requisito de observar una considerable cautela se debe a
algunos importantes efectos colaterales del procedimiento. El quitarles
fichas a los pacientes puede provocar emociones negativas, que pueden
producir problemas adicionales. También se puede forzar a los pacientes
a que salgan del programa de EF si las multas exceden a los ingresos.
En este punto, las fichas no son útiles. Las multas de fichas pueden
igualmente ejercer efectos negativos sobre la conducta del personal
hospitalario. Algunos miembros de este personal pueden tener una
predisposición previa a emplear el castigo, en vez del refuerzo positivo,
para controlar la conducta. Esas personas pueden emplear en exceso
las multas si no se les vigila cuidadosamente. También es posible que el
personal hospitalario y los pacientes se enzarcen en batallas coercitivas
que implican multas. Esta situación es como si el paciente reaccionase
a las multas mostrando que no puede ser manipulado y actúa peor. El
personal hospitalario reacciona con mayores restricciones y multas,
hasta que se agotan todas las posibilidades. A pesar de esos problemas,
varios sistemas han utilizado las multas para disminuir, con éxito,
conductas no deseadas (ver Kazdin y Bootzin, 1 97 2) .
APLICACIONES
La diversidad de aplicaciones de la EF es muy larga, demasiado
larga para ser expuesta en un capítulo de esta extensión. Los lugares
en los que tiene lugar la puesta en marcha, las conductas objetivo y
la población objetivo han diferido ampliamente en los informes
publicados. Instituciones que han empleado la EF han incluido
hospitales mentales, residencias para deficientes mentales,
reformatorios para delincuentes y prisiones. También se han em-
pleado sistemas de economía de fichas en las clases y en escuelas
enteras para niños normales. Muchas clases de programas de EF se
han empleado en la casa para distintos tipos de sujetos. Los centros
de tratamiento de día constituyen lugares de más reciente aplicación.
Los tipos de individuos y las clases de conductas objetivo con los que
se han empleado las economías de fichas hasta el año 1990 son tan
variados que constituyen toda una sorpresa. Aunque no se puede
revisar todo ello aquí, seguidamente se citan algunas de las
UNIDAD II. ALGUNOS PROCEDIMIENTOS BASADOS EN EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE
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aplicaciones menos comunes, sacadas de una revisión por ordenador
de la literatura de los años 1983 1983, que servirán para ilustrar la
diversidad de las aplicaciones más recientes.
Una aplicación poco habitual fue el empleo de fichas para disminuir el
robo de comida y fomentar la pérdida de peso en una mujer adulta
que padecía el síndrome de Prader-Willi (Page y cols., 1 983) . Esta
enfermedad es una condición de supuesta base orgánica, que tiene
como síntomas una relativamente incontrolable conducta de comer y
de robar comida, asociada con una grave obesidad. Se utilizaron
fichas para reforzar toda conducta que fuese distinta a la de comer y
robar comida mientras el sujeto se encontraba en presencia de
comida durante las sesiones específicas de entrenamiento. Pos-
teriormente, este tratamiento se amplió al contexto general,
proporcionando reforzamiento con fichas por el ejercicio, el peso
corporal y el no robar comida en el pabellón de pacientes internos.
Más tarde, se mantuvieron programas similares cuando el sujeto salió
del hospital para pasar a un grupo apoyado por la comunidad y luego
a un apartamento. Este sujeto perdió un total de 3 7 kilos en un
período de tratamiento de dos años.
Se utilizó una sala de clase, en la que el profesor administraba el refor-
zamiento por fichas (Haring y cols_, 1986), para modificar la conducta de
dos estudiantes autistas en un instituto de los suburbios. Las conductas
meta eran las habilidades de la vida diaria. Este estudio es poco habitual
en el aspecto de que el profesor que daba la clase era quien controlaba
normalmente el programa. El procedimiento utilizado consistía en
reforzar toda conducta que fuese distinta de los movimientos
estereotipados.
En una clase se mejoró la conducta de alumnos de escuela elemental
(EGB) con problemas en las matemáticas, pero normales en las demás
áreas, usando métodos de EF (Pigott, Fantuzo y Clement, 1986). En
este estudio, los iguales eran quienes administraban las fichas. Este
tratamiento dio como resultado que los sujetos alcanzasen un nivel de
desempeño en matemáticas indistinguible de sus compañeros con un
nivel normal en esta área.
Recientemente se han empleado técnicas de EF para completar la
rehabilitación de adultos con graves daños cerebrales. Giles y Clark-
Wilson (1988), dos terapeutas ocupacionales, enseñaron, con éxito, a
 MÓDULO 0908- TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL. APLICACIONES: INTERVENCIÓN CONDUCTUAL CON ADULTOS
cuatro sujetos a lavarse y vestirse por sí mismos empleando ayudas
verbales, ayudas físicas (cuando era necesario) y reforzamiento por
medio de fichas.
La conducta de articulación de palabras en niños con problemas de
habla fue la materia de estudio en un trabajo de Mowrer y Conley (1987).
Se enseñó a niños de segundo grado (aproximadamente segundo de
EGB) en escuelas públicas, que confundían los sonidos «s» y «z» entre
sí, a pronunciar estos sonidos de acuerdo con el habla inglesa habitual,
utilizando tanto el reforzamiento por fichas como la retirada de las fichas
(coste de respuesta) por las respuestas incorrectas.
Fox, Hopkins y Angel (1987) llevaron a cabo una aplicación de la EF en
la industria. Los mineros del carbón de dos peligrosas minas a cielo
abierto podían ganar vales canjeables, por trabajar sin sufrir daños que
supusiesen una pérdida de tiempo (como individuos y como grupo), por
evitar accidentes que dañasen el equipo de trabajo, por hacer
sugerencias útiles para la seguridad y por la conducta poco habitual que
evitase accidentes. Perdían vales si ellos u otras personas de su grupo
resultaban heridos, causaban daños al equipo de trabajo o no
informaban de los accidentes o de los daños. Los resultados de este
sistema se reflejaron en notables reducciones de los daños y de los
accidentes y de los gastos asociados. Los ahorros producidos excedían
con mucho el coste del programa. También hay que señalar que estas
mejoras se mantenían durante varios años.
Una aplicación poco habitual de los métodos de EF consistió en el
control de la temperatura de la piel utilizando «biofeedback» junto con el
dinero como reforzamiento por fichas (Barrer y cols., 1987). Los efectos
de las dos contingencias de reforzamiento empleadas (reforzamiento
positivo versus reforzamiento positivo mezclado con el coste de
respuesta) no fueron concluyentes, pero los autores recomendaron
que se realizase más investigación con el fin de averiguar la eficacia
de distintos reforzadores sobre esta clase de respuesta.
Un estudio de Wolber y cols. (1987) comparó los efectos de las
fichas solas versus las fichas más el reforzamiento social. Los
sujetos eran individuos muy retrasados mentalmente y la conducta
objetivo consistía en el cepillado de los dientes. Se encontró que el
enfoque combinado era más eficaz.
UNIDAD II. ALGUNOS PROCEDIMIENTOS BASADOS EN EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE
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Además de estos estudios anteriores, otros trabajos han incluido
niños impulsivos (Schweitzer y Sulzer-Azaroff, 1988); tartamudos
(Ingham, 1982); estudiantes con problemas auditivos (Dones,
1984); personas con quejas psicosomáticas (Matson, 1984); niños
quemados (para disminuir la conducta de dolor, Kelley y cols.,
1984); drogadictos (Píckens y Thompson, 1984); personas con
sobrepeso (Colvin, Zopf y Myers, 1983); ancianos (Patterson y
cols., 1982); y personas que sufren demencia (McEvoy y Patterson,
1986).
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Las técnicas de economía de fichas, que provienen directamente del
condicionamiento operante experimental con personas psicóticas
utilizando reforzadores secundarios, se han convertido en uno de
los métodos de tratamiento conductual más versátiles que se han
desarrollado. Al principio, se pensaba que las economías de fichas
constituían programas de tratamiento sólo para las personas con
trastornos mentales o con retraso mental, que se hallaban
institucionalizadas. Se ha comprobado realmente que son muy útiles
en estos lugares. No obstante, hoy día no se piensa en las
economías de fichas como programas de tratamiento únicamente
para grupos específicos, sino más bien como una técnica de
tratamiento potencialmente útil con cualquier persona o con
cualquier grupo, para los que es aconsejable la modificación de la
conducta.
APENDICE
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