COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS DEL ESTADO MIRANDA

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Colegio: Miranda (C.C.P.E.M.)

Primer Segundo
Nombre: Nombre:
Primer Segundo
Apellido: Apellido: (FOTO)
Cédula: Edad: Estado Civil:
Lugar de Fecha de
Nacimiento: Nacimiento:
País: Nacionalidad:
Empresa donde Trabaja:
Dirección de Oficina:
Urb. / Sector: Ciudad:
Teléfonos: Correo Electrónico:
Dirección de su Casa:
Urb. / Sector: Ciudad:
Teléfonos: Correo Electrónico:
Dirección de un Familiar:
Urb. /
Ciudad: Teléfono:
Sector:

Título Universitario: LICENCIADO EN CONTADURIA PUBLICA

Universidad: Fecha del Título:
Registrado bajo el en la Oficina Central
número: del Registro de:
con sede en: el día:
Protocolo: Tomo: Folio: Trimestre:

DOCUMENTACIÓN ANEXA
Copia de Título Cuatro fotografías tipo Carnet (fondo rojo)

Copia de la Cédula de Identidad Título Original

Depósito Derechos de Inscripción

El suscrito, arriba plenamente identificado, declaró bajo fe de juramento que los datos y documentos arriba expresados son
ciertos y verdaderos y, de la misma manera juro que como Miembro del Colegio de Contadores Públicos de esta Entidad
federal, me comprometo a cumplir la Ley de Ejercicio de la Contaduría Pública, Los Estatutos, Reglamentos, acuerdos y
demás resoluciones emanados de la Federación de Colegio de Contadores Públicos de Venezuela en prueba de lo cual firmo
en la ciudad de Caracas,
a los días: del mes de: de 2018

Firma Autógrafa: Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

FORMA DE PAGO DATOS DE INSCRIPCIÓN

Sede Administrativa: Contador Público:
Mis Fact. Com. Colegiado Nro.:
Dirección Fecha de Inscripción:
Cobrador: de Cobro Hab.
Oficina: