SIS-01/FAMILIA O FICHA FAMILIAR DATOS GENERALES Lcda.

Olga Amaya

01 APELLIDOS DE LA FAMILIA 02 CI / PASAPORTE 03 N° DE FECHA DE

CARPETA ELABORACION

07.NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD 8.APELLIDO Y NOMBRES 9.ORGANIZACION A LA

DEL(A)ENTREVISTADORA(A) QUE PERTENECE
O VOLUNTARIADO O EQUIPO
DE SALUD O COMITÉ DE SAUD
B.- UBICACIÓN GEOGRAFICA DE LA FAMILIA

10.-ESTADO 11.-MUNICIPIO 12.-PARROQUIA 13.- CENTRO POBLADO

14.-MICRO AREA 15.-ALTITUD 16.-LONGITUD 17.-LATITUD

DIRECCION
18.-URBANIZACION/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 19.- AVENIDA/CARRERA/ CALLEESQUINA 20.-DIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON

21.-PISO/PLANTA /LOCAL 22.- CODIGO POSTAL 23.-PUNTO DE REFERENCIA 24.-NUMERO DE TELEFONO

C.-DATOS SOCIO ECONOMICOSE HIGIENICO-AMBIENTALES DE LA FAMILIA

25.- TIEMPO EN EL SECTOR 26-RESIDENCIA ANTERIOR 2

O EN EL MISMO SECTOR O COMUNIDAD O OTRO SECTOR PERO MISMO DISTRITO 7
.-
O OTRO DISTRITO PERO EL MISMO ESTADO O OTRO ESTADO O SIN INFORMACION o OTRO PAIS T
( PORQUE,CUAL )-------------------------------------------------- O
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NIVEL DE EGRESO DEL HOGAR

28.-VIVIENDA 29.- ALIMENTACION 30.-SALUD 31.- SERVICIOS 32.- EDUCACION 33.- SEGUROS 34.-AHORROS 35.- OTROS

37.-TIPO DE VIVIENDA 38.-TENENCIA

O QUINTA O CASAQUINTA O CASA O APARTAMENTO EN EDIFICIO O O PROPIA O ALQUILADA O PRESTADA O
APARTAMENTO EN QUINTA,CASAQUINTA O CASA O CASA DE VECINDAD O RANCHO HIPOTECADA O OPCION A COMPRA
URBANO O RANCHOCAMPESINO OTRO ( PORQUE CUAL ) OCEDIDA O INVADIDA O
OTRA ( PORQUE )
------------------------------------------------------------
 CONDICIONES DE LA VIVIENDA

39.-TECHOS 40.-PAREDES
O PLATABANDA O TEJA O LAMINAS ASFALTICAS O O BLOQUE O LADRILLO FRISADO (ACABADO ),CONCRETO PREFABRICADO O BLOQUE O
LAMINAS METALICAS OASBESTO Y SIMILARES O LADRILLO SIN FRISAR (NO ACABADO ) O MADERA SERRADA,FORMICA,FIBRA DE VIDRIO Y
OTROS ( PALMA TABLA Y SIMILARES ) SIMILARES ODOBE,TAPIA O BAHAREQUE FRISADO OADOBE ,TAPIA O
BAHAREQUE SIN FRISAR O ZINC OOTROS ( CAÑA,PALMATABLA CARTON
Y SIMILARES)

41.- PISOS 42.- CANTIDAD 42.- CANTIDAD DE 44.-OTROS ESPACIOS

O MARMOL,MOSAICO,GRANITO,VINIL,CERAMICA,LADRILLO, DE BAÑOS DORMITORIOS
TERRACOTA,PARQUET,ALFOMBRA,Y SIMILARES O UN AMBIENTE O DOS
O CEMENTO TIERRA O GRANZON O TABLAS O AMBIENTES (CUALES)
OTROS (PORQUE CUAL ) ------------------------------------------ O TRES AMBIENTES O MAS
(CUALES) ----------------------
45.-SITUACION DE RIESGO 46.- HIGIENE
O DESLIZAMIENTO OINCENDIOS FORESTALES O INUNDACIONES O ZONA SISMICA OADYACENTEA ZONA INDUSTRIAL OCONTAMINACION DEL HOGAR
POR QUIMICOS TOXICOS OOTROS (PORQUE CUAL)---------------------------------- O LIMPIA O
SUCIA
o OTRO
----------------------
-
SERVICIOS BASICOS

47.-AGUA

47.1USO 48.AGUAS
SERVIDAS
OINTRADOMICILIARIA O PILA PUBLICA O CAMION CISTERNA
O POZO O ALJIBE ORIO O QUEBRADA 47.2 FRECUENCIA O CLOACA
O LLUVIA OOTRO (PORQUE CUAL) ------------------------------------ O CONTINUA O INTERMITENTE O POZO
O INTERDIARIA O OTRA ------------------- SEPTICO
OLETRINA
o SUELO
OAIRE
LIBRE O
AL RIO
OTRO
(PORQUE
CUAL )

49.-BASURA 50.
-
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.1 FRECUENCIA 49.2 RECOLECCION 49.3 DISPOSICION FINAL

O DIARIA O INTERDIARIA O ASEO URBANO O ACUMULADA O RELLENO SANITARIO
O SEMANAL O QUINCENAL O QUEMADA O CONTAINER O VERTEDEROS
O MENSUAL O OTRO PORQUE ¿CUAL? O OTRO ¿ CUAL
-------------------------------- O OTRO ¿Cuál? ------------------------- ----------------------------------------------------------

51. –GAS INFORMACION ADICIONAL

O TUBERIA O BOMBONAS
O UTILIZA COCINA ELECTRICA 52. ANIMALES DOMESTICOS 53.-VECTORESY/OFAUNA NOCIVA
O KEROSENE O PERROS O GATOS O RATA Y RATONES O CUCARACHAS-MOSCAS
O FOGON DE LEÑA. O AVES O NINGUNO O ZANCUDOS O NINGUNO O TODOS
O OTRO ¿Cuál? ---------------------- O OTRO ¿CUAL? ------------------- O OTROS
¿Cual?---------------------------------------------------

--------------------------------------------------------
55.-METODO GRAFAR MENDEZ CASTELLANO 56.Consumo de
O Estrato I clase alta (0-6ptos) O Estrato II clase media alta (7-9ptos) alimentos
O Estrato de clase media baja(10-12ptos) O Estrato IV: pobreza relativa(13-15ptos) O Adecuada
O Estrato v: Pobreza critica816-20ptos) PUNTAJE------------ CLASIFICACION ----------- O Inadecuada
D.- CARACTERISTICA DEL GRUPO FAMILIAR
N°58 59. PRIMER 60. SEGUNDO 61. PRIMER 62. SEGUNDO 63. CI/ 64.ETNIA 65 66.FECHA DE
APELLIDO APELLIDO NOMBRE NOMBRE PASAPORTE (CODIGO NACIONALID NACIMIENTO
 N° 68. 69 70,SITUACION 71.NIVEL 72.PROFESION 73.OCUPACION 74.SITUACION 75. LUGAR 7
58 SEXO . CONYUGAL EDUCATIVO LABORAL DE TRABAJO 6
I
PA INC COM N
RE
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O

77.CESTA 78.COTIZA 79. 80. ENFERMEDAD 81.EL ACTOR DE 82.DISCAPACIDAD 83.POSIBLES CONTACTOS
TIKET SEG SOCIAL PROGRAMAS RIESGO DE ENFERMEDAD
SOCIALES TRANSMISION SEXUAL

SI NO SI NO

E- FAMILIOGRAMA

86. GRAFICA 8
88.TIPO DE FAMILIA POR ONTOGENESIS POR TAMAÑO : O PEQUEÑA
O NUCLEAR O EXTENSA O AMPLIADA O MEDIANA O GRANDE
F. DATOS DE LA VISITA

89.FECHA DE EJECUCION 90. FECHA PROXIMA VISITA

G.- OBSERVACIONES

H.-EVALUACION DEL ESQUEMA DE INMUNIZACIONES DEL GRUPO FAMILIAR

91.-TIPO
DE
VACUNAS
N° 91.1 -DATOS 91.2 BCG 91.3 POLIO 91.4 TRIPLE 91.5 91.6 91.7
TOMADO DE BACTERIANA PENTAVALENTE DOBLE VIRAL TRIVALENTE
(COD) VIRAL

91.-TIPO
DE
VACUNAS
91.9 91.10 ANTI 91.11 ANTI 91.12 ANTI 91.13 TOXOIDE 91.14 TOXOIDE 91.15 ANTI
HEPATITIS B AHEMOPHILUS NEUMOCOCO ROTA VIRUS TETANICO DIFTERICO INFLUENZA
INFLUENZA TIPO 23 VALENTE
B
I.-ESCALA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA (SA)
92. pensando en los últimos 6
meses, ¿con que frecuencia se
presentarlas siguientes
situaciones en su hogar
92.1 falta de dinero en el hogar para comprar alimentos 3 2 casi 1 casi
siempre siempre nunca
92.2 algún miembro del hogar come menos de lo que desea por falta de dinero en el hogar para comprar
alimentos
92.3 disminuye el numero de comidas usuales en el hogar por falta de dinero para comprar alimentos
92.4 disminuye el numero de comidas de algún adulto por falta de dinero para comprar alimentos
92.5 disminuye el numero de comidas de algún niño adulto por falta de dinero para comprar alimentos
92.6 algún adulto come menos en la comida principal porque los alimentos no alcanzan para todos
92.7 algún niño come menos en la comida principal porque los alimentos no alcanzan para todos
92.8 algún adulto queda con hambre por falta de alimentos
92.9 algún niño se queja de hambre por falta de alimentos en el hogar
92.10 se compra menos alimentos indispensable para los niños porque el dinero no alcanza
92.11 algún adulto se acuesta con hambre porque no alcanza el dinero para la comida
92.12 algún niño se acuesta con hambre porque no alcanza el dinero para la comida

93.-EVALUACION DE LA ESCALA DE SEGURIDAD ALIMENTARIA